Endokrin Aciller Adrenal yetmezlik Hipoglisemi Hipo/ hiperkalsemi

Transkript

1 Endokrin Aciller Adrenal yetmezlik Hipoglisemi Hipo/ hiperkalsemi Dr. M. Eda Ertörer Aralık 2010 Dönem 4 teorik dersi

2 Endokrinolojide kavramlar Primer (Birincil)..Sorun son organda (uyarı var - yanıt yok) Sekonder (İkincil).Sorun yönetici organda (uyarı yok - yanıt yok)

3

4 Adrenal yetmezlik Aldosteron Glukokortikoitler Zona Glomerüloza Ang2 K ACTH Zona Fasikülata ACTH Zona Retikülaris ACTH Medulla KATEKOLAMİNLER Adrenal androjenler

5 Glukokortikoitler Stres yanıtı Vasküler tonusun ayarlanması Kardiak fonksiyonların düzenlenmesi Mineralokortikoitler -Ekstraselüler volümün dengelenmesi -K dengesi Adrenal androjenler -Normal şartlarda yetmezliği değil, fazlalığı sorundur -Özellikle premenopozal kadınlarda androjenlerin %50 sinden fazlasını sağlar

6 Birincil nedenler (Addison hastalığı)-1 (ACTH yüksek) Otoimmun adrenalit (%70-90) -Poliglandüler otoimmün sendrom tip-1- (OR) çocukluk çağında- AIRE gen mutasyonu (adrenal yetm., mukokutanöz kandidiazis, hipoparatiroidizm) -Poliglandüler otoimmün sendrom tip-2 (Schmidt sendromu) erişkinde- HLA-DR3-HLA-DR4 ilintili (adrenal yetmezlik, tip 1 DM, otoimmün tiroidit, hipogonadizm) Enfeksiyöz adrenalit -Tbc (yaygın) -Sistemik fungal enfeksiyonlar (histoplazmozis, parakokkoidomiçes) -HIV enfeksiyonu ve AIDS (patolojik adrenal bez tutulumuadrenal nekroz)

7 Birincil nedenler (Addison hastalığı)-2 Adrenal hemoraji-tek venle drene olur -enfeksiyon, travma, koagulopati -Waterhouse-Frederickson send-meningokok Metastatik kanserler (AC, meme, mide, kolon kanseri ve lenfoma gibi) -adrenal bezin %90 ından fazlası hasarlanmış olmalı İlaçlar (ketokonazol, metirapon, rifampin, fenitoin, barbitüratlar, gibi) Adrenolökodistrofi VLCFA B-oksidasyonu sorunlu

8 İkincil nedenler- Adrenal Yetmezlik (ACTH düşük) Panhipopituarism -tümör basısı, hipofiz cerrahisi, RT sonrası Sheehan Sendromu -adenohipofizyal damar spazmı ve hipofiz nekrozu İzole ACTH eksikliği -t-pit gen mutasyonları Kronik yüksek doz kortikosteroid kullanımı -CRH ve POMC baskılanması ile -3 hafta veya daha fazla süre 7.5 mg/gün prednisolon alan bir kişinin HPA pratik olarak baskılanmıştır Cushing sendromu tedavisinden sonra -adrenal adenomlarda karşı taraf sağlam adrenalin baskılanması ile

9 Adrenal yetmezlik tablosu Halsizlik Bulantı, kusma, karın ağrısı İştahsızlık Ateş Hipoglisemi -glukoneogenez için yetersiz substrat Hipotansiyon, şok tablosu -vazopressör ajanlara karşı yanıtsızlık Hiponatremi, hiperpotasemi, Hiperkalsemi, azotemi Hiper/hipo pigmentasyon -ACTH melanokortin-1 reseptörlerine bağlanır

10 Adrenal yetmezlik şüphesinde ilk iş tanı amaçlı kan örneği ayırmaktır kortizol >18µg/dl-----yeterli 18< kortizol <3 µg/dl (arada değer) <3 µg/dl---kesin adrenal yetmezlik

11 Adrenal yetmezlik nasıl tedavi edilir? IV hidrasyon (serum fizyolojik) Stress dozunda glukokortikoit (IV) (3 x 100mg hidrokortizon = 3x25mg prednizolon= 3x20mg metil prednizolon) Tetikleyici nedenin tedavisi Kontrollü olarak steroid dozunu azaltıp idame dozuna geçilmesi

12

13 Hipoglisemi KŞ < 50 = HİPOGLİSEMİ EN CİDDİ ENDOKRİN ACİLDİR DAKİKALAR İÇİNDE DÜZELTİLMELİDİR

14 Glukoz beynin temel enerji kaynağıdır Kısa zincirli YA metabolitleri; Asetoasetat, B-hidroksibütirat

15 Hipoglisemiye Fizyolojik cevap: 82.8 mg/dl---insülin sekresyonu baskılanır 68.4 mg/dl---insülin karşıt hormonlar..glukagon ve Adrenalin mg/dl----semptomlar (Otonomik ve Nöroglikopenik) 50.4mg/dl----Kognitif fonksiyonlarda bozulmanın başlaması 36mg/dl------EEG anormallikleri 27mg/dl------Ciddi nöroglikopeni

16 Şuur açık ise; çay şekeri, şekerli içecekler, ekmek, bisküvi gibi gıdalar verilir Şuur konfüze/kapalı/ oral alım reddediliyorsa; 50 gm IV glukoz (%10 Dx 500cc; % 30 Dx 200cc) hemen verilir

17 Whipple triadı Düşük kan şekeri (45 mg/dl altı) Nöroglukopenik semptomların varlığı Bulguların glukoz verilmesi ve kan şekerinin yükseltilmesi ile kaybolması

18 Hipoglisemi ayırıcı tanısı AÇLIKTA (gıda alımından 5-6 saat sonra) Hiperinsülinemi ile seyreden durumlar: İnsülin veya sülfonilüre kullanımı Otoimmün hipoglisemi (insülin ya da insülin reseptör antikorları) İnsülinoma Hiperinsülinemi olmadan izlenenler: Ağır KC veya böbrek yetmezliği olanlar Hipokortizolizm Alkol -metabolizması sırasında NAD+ tüketir, glukoneogenezi inhibe eder

19 (devam) Toklukta (yemek sonrası 4 saat içinde) Alimenter hipoglisemi -tipik saat içinde -KŞ hızlı yükselir, insülin erken yükselir ve. Noninsülinoma pankreatojenik hipoglisemik sendrom Erken diabet (nesidioblastosis)

20

21 Kalsiyum % 55 proteine bağlı %45 iyonize kalsiyum Hafif hipokalsemi mg/dl Semptomatik hipokalsemi < 7 mg/dl

22 Hipokalsemi nedenleri Hipoproteinemi -her 1 gram albümin için ölçülen kalsiyum değerine 0.8mg ekleyelim Hipoparatiroidism -baş-boyun cerrahisi sonrası, otoimmün Hiperfosfatemi -rabdomyoliz, tümör lizis sendromu, fosfat infüzyonu Massif kan transfüzyonu sonrası -EDTA Respiratuar alkaloz -iyonize Ca düşer,total Ca N Akut pankreatit -nekroz bölgesindeki yağ asitlerinin ile Ca nin birleşerek cökmesi Osteoblastik tümör metastazları -Ör. Prostat kanseri Vitamin D eksikliği -intestinal Ca emiliminin azalması

23 Klinik Bulgular tetani konvülziyon paresteziler psödotümör serebri papil ödemi konfüzyon katarakt hareket bozuklukları Bradikardi Uzamış QT intervali Bozulmuş kardiak kontraktilite

24 Chwostek (+) -N toplumda %25 kadar (+) Traussau (+) -N toplumda %2-3 kadar (+) Serum Ca düzeyi ölçümü önemli

25 Tanı: HİPOKALSEMİ, acil tedavi edilmeli!!!! IV Ca (100mg) dakikada infüzyon Klinik düzelmez ise 100 mg/saat, birkaç saat devam edebilir, (0,5-1,5mg/kg/saat yavaş infüzyon) Ca düzeyi yakın takip edilmeli Hipomagnezemi varsa, acil şartlarda 50 mmol/gün IV verilmeli

26 DİKKAT!!!! Kalsiyum dekstroz ya da salin ile dilue edilmelidir Kalsiyum glukronat ekstravase olursa, doku nekrozu yapma riski daha az Solüsyon bikarbonat veya fosfat içermemeli Ca tuzları

27 Hiperkalsemi Etyoloji: PTH bağımlı Primer hiperparatiroidi -%80 adenom, %20 hiperplazi, %1 civarı paratirod karsinomu Familial hipokalsiürik hiperkalsemi -OD -Ca-sensing reseptörde inaktive edici mutasyonlar Ca PTH ı daha yüksek seviyelerde baskılayabilir Lityum toksisitesi

28 PTH bağımsız Malignensiler -PTHRP -Sitokinler (TNF-B, interlökinler) Granülomatöz hastalıklar -Mononükleer hücrelerde artmış 1-α hidroksilaz aktivitesi Milk-Alkali sendromu -saf emilimle ilgili-masif miktarda Ca ve emilebilir alkali madde alımı Vit D intoksikasyonu Hipertiroidi -Tiroid hormonu kemik rezorpsiyonunu arttırır

29 Hiperkalsemi Semptomatolojisi: Bulantı, kusma, kabızlık, iştahsızlık Hipertansiyon, bradikardi Dehidratasyon Güçsüzlük, proksimal myopati, hipertoni Nefrolithiazis, poliüri, GFR azalma, hiperkloremik asidoz, nefrokalsinozis Letarji, depresyon, psikoz, ataksi, KOMA!!!!! Ca 14 mg/dl TEDAVİ ACİLDİR!!!!!

30 Acil Tedavi Hidrasyon İzotonik SF solüsyonu furosemid

31 HİPOKALEMİ HİPOMAGNEZEMİ

32 Osteoklastik kemik rezorpsiyonunu önleyen ilaçlar Kalsitonin Osteoklast maturasyonunu önler. IM ya da SC 6-8 IU/kg/gün Nasal uygulanım SORUN: Bulantı, Hipersensitivite rxn TAŞİFLAKSİ

33 Osteoklastik kemik rezorpsiyonu önleyen ilaçlar (devam) Bisfosfonatlar Intravenöz Pamidronat (tek doz, 60-90mg) Max. etki 2-4 gün civarı başlar Ca 2-3 günde normalleşir Yan etki: Ateş, Geçici lenfopeni, Hipofosfatemi, hipomagnezemi

34 Tedaviye fosfor ekleyelim mi? Olumlu: Direkt osteoklast inhibisyonu AMA: Yumuşak dokularda Ca-P çökmesi!!!! Ciddi hipokalsemi!!! Hipotansiyon!!!

35 HEMODİALİZ hipofosfatemi

36