OLGULARLA HİPOKALSEMİ YÖNETİMİ. Dr. İbrahim Şahin İnönü Üniversitesi, Endokrinoloji ve Metab. BD..

Transkript

1 OLGULARLA HİPOKALSEMİ YÖNETİMİ Dr. İbrahim Şahin İnönü Üniversitesi, Endokrinoloji ve Metab. BD..

2 HİPOKALSEMİ Albumin düzeyleri normalken serum kalsiyum değerinin normal sınırların altına düşmesi durumudur. Etiyolojisinde PTH eksikliği veya etkisizliği, D vitamini eksikliği, ilaçlar, bazı kronik hastalıklar ve kalıtsal hastalıklar gibi değişik faktörler rol oynamaktadır. PTHrP, FGF 23, PHEX geni vb.

3 HİPOKALSEMİ NEDENLERİ/ PTH Hipoparatiroidizm Cerrahi İdiopatik Neonatal Otoimmün Metaller (Fe, Cu,Al) Fonksiyonel( hipomg) İşınlama İnfiltrasyon PHT etkisine direnç Pseudohipoparatiroidizm Renal yetmezlik Osteoklastik kemik rezorbsiyonunu inhibe eden ilaçlar Plikamisin Bisfosfonatlar Kalsitonin

4 POST-OPERATIF HİPOKALSEMİLER Postop hipokalsemiler, tiroidektominin en önemli ve potansiyel olarak da en tehlikeli komplikasyonudur Postop. hipoparatiroidiye bağlı hipokalsemi gelişmesi günlük pratikte sık karşılaştığımız klinik tablolardandır Operasyon sırasında paratiroid bezlerinin alınması veya vaskülarizasyonunun bozulması sonucu oluşur.

5 SORU 1 Tiroidektomi operasyonları sonrasında hipokalsemilerle ne kadar sık karşılaşıyoruz a) %2-5 b) %10-20 c) %20-30 d) % e) hepsi

6 TİROİDEKTOMİ SONRASI HİPOKALSEMİ SIKLIĞI Tiroidektomi operasyonları sonrasında ne hipokalsemilerle ne kadar sık karşılaşıyoruz? a) %2-5 b) %10-20 c) %20-30 d) % e) hepsi Barczynski Arch Surg Mittendorf Am Surg 2004 Thomusch Surgery 2003 Grodski, Word J Surg 208 Pattou, World J Surg 1998

7

8 10 çalışmanın kriterlerine göre %0-46 Post op hipokalsemi= Ca değerinin referans değerlerinin altına düştüğü, semptomları ya da Ca değerini normale getirmek için tedaviye ihtiyaç duyma Hisham, Head and Neck 2010

9 TANI KRİTERLERINDEN BAŞKA Cerrahın deneyimi, Operasyonun şekli: total tiroidektomi, lobektomi, istmusektomi Preop D vitamini ve Ca düzeyi Altta yatan hastalık (Tirotoksikoz, Pr. Hiperparatiroidi aç kemik sendromu)

10 OLGU S. Ö. 50 yaşında ev hanımı Boyunda şişlik nedeniyle hastaneye başvuruyor TFT ötiroid Ultrasonografi nodüller saptanıyor, TİİAB şüpheli Dış merkezde total tiroidektomi yapılıyor

11 OLGU Postop. erken dönemde ellerde ve yüzde daha belirgin olmak üzere kasılmalar başlamış Kalsiyum: 6.5 mg/dl, PTH:<5 pg/ml IV kalsiyum tedavisi başlanıyor

12 HIPOPARATIROIDIYE BAĞLI HIPOKALSEMIDE ACIL TEDAVI Ca<7.5 mg/dl ( iyonize Ca <3.2 mg/dl) ve/veya semptomatik hastalarda IV Kalsiyum a) Semptomları gidermek b) Larengeal spazm ve nöbet geçirmesini önlemek D vitamini tedavisi gerekmez Hiperfosfatemi, alkaloz ve hipomagnezemi düzeltilmelidir 1mmol=mg/dl x0.2495

13 IV KALSİYUM TEDAVİSİ Kalsiyum glukonat 10 ml ampul (1gr=93 mg elementer kalsiyum) CaCl önerilmiyor (lokal irritasyon ve aritmi yan etkisi) ml Ca glukonat İV yavaş ( en fazla 100 mg/10 dakika) verilir(etki süresi 2-3 saat) %5 dekstrozlu solüsyonlar hazırlanır. Kalsiyum solüsyonu (en fazla 100 mg/ saat hızında) infüzyon başlanır ve hastanın cevabına göre doz ayarlanır

14 DAHA SONRA.. İV kalsiyum infüzyonu sonrasında Hastanın yakınmaları azalıyor Post op 4. günde Ca oral 3x1 gr Tb e geçiliyor Post 6. günde endokrinoloji polikliniğine başvurmak üzere taburcu ediliyor Hasta ertesi gün polikliniğimize başvurdu

15 HANGI TETKIKLERI ISTEYELIM? Serum Ca Serum PTH Serum fosfor Serum Albumin Serum Mg (<1 mg/dl) Serum D vit İdrar Ca İdrar Mg

16 TETKIKLERI Ca:7.8 mg/dl P:4.1 mg /dl PTH: <5 pg/ml Üre, cre: normal Alb:3.6 gr/dl D vit: 12 ng/ml Mg: bakılmamış Kan gazı ph: pg/ml=1 ng/l=9.425 pmol/l

17 Kalsiyum Fosfor

18 KALSIYUM VE PTH NE ZAMAN ÖLÇELİM? Post op 6 ve 12. saatlerde Ca düzeyi artıyor ise normokalsemi için prediktif değeri %100 Post op 4. saatte PTH ölçülemeyecek düzeyde ise hipokalsemi için duyarlılık %48 özgünlük %83.8 Post op 6. saatte PTH ölçülemeyecek düzeyde ise hipokalsemi için duyarlılık 96.4 özgünlük %91.4 Nahas, Laringoscope 2006 Sabour,Oto Head Neck Surg 2009 Noordzij, J Am Coll Surg 2007 Aus tralian End Surgery Guideline 2007

19 SORU 2 Bu hastanın idame tedavisi için ne önerelim? a) Kalsiyum b) D vitamini (kolekalsiferol) c) Kalsiyum ve D vitamini d) PTH e) Kalsiyum ve aktif D vitamini(kalsitiriol)

20 TEDAVI Ca 1 gr 3x1 devam Kalsitriol 2x 0.5 mikrogram LT 4 1x1 50 mikrogram 1 hafta sonra kontrol

21 İZLEM/ÖNERİLER Eğer Ca düzeyi <8 mg/dl, PTH düşük ise + oral Ca1-2 gr/gün (3x) ve + kalsitiriol mikrogr / gün (2-3x) önerelim Ca düzeyi normal ve PTH>5 pg/ml ise Ca ve kalsitriolu aşağı titre edelim D vitamini preop düzeyini mümkünse >30 ng/ml olmasını sağlayalım(d vit düşük ise Ca emilimi % 15) Hipokalsemi semptom ve bulgularını mutlaka hastaya öğretelim 5-7 gün sıkı takip Ca düzeyi normalin alt sırında tutulacak şekilde verilir İdrar Ca>300mg/gün ise dozlar azaltılır

22 SORU 3 Tiroidektomi sonrası uzun dönemde kalıcı hipoparatiroidi sıklığı ne kadardır? a) %2-5 b) %10-20 c) %20-30 d) %30-40 e) >%40 Post op hipokalsemi= Ca değerinin referans değerlerinin altına düştüğü, semptomları ya da Ca değerini normale getirmek için tedaviye ihtiyaç duyma Kalıcı hipokalsemi= postop 6. ayda hala tedaviye ihtiyaç duyma

23 Geçici hipokalsemiler göreceli olarak yüksek oranda görülür Kalıcı hipoklasemi yaklaşık %2-5 Son yayınlarda 1 yıllık izlem sonrası %1

24 1. Hafta PTH düzeyleri Total tiroidektomi yapılan 271 hastanın 33 ünde (%12) hipoparatiroidi (PTH< 10 pg/ml) (postop 4. saat) 1 haftanın sonunda bu hastaların %73 ünde daha PTH>10 pg/ml, 1. yılın sonunda ise sadece 2 hastada (<%1 ) hipoparatiroidi devem ediyordu

25 PTHpg/ml

26 POST OP KALICI HİPOPARATİRODİ İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ Uygulanan cerrahinin genişliği büyüklüğü Re operasyon Tiroid kanseri cerrahisi Geniş lenf nodu disseksiyonu İnferior tiroid arterinin santral ligasyonu Tiroidin vaskularitesinin fazla olması(graves) Paratiroid bezlerinin ototransplantasyonu Khan MI, Endcr Prac. 2010

27 AYIRICI TANI / AÇ KEMIK SENDROMU Aç kemik sendromu daha çok Primer hiperparatiroidi operasyonları sonrasında ortaya çıkar. Post op erken dönemde şiddetli ve tedaviye daha dirençli hipokalsemi ile karakterizedir Paratiroid cerrahisi sonrasında fonksiyonel hipoparatiroidiye bağlı olarak, kemik resopsiyonu azalırken, kemik formasyonu dramatik bir biçimde artması Hipokalsemi, hipofosfatemi ile karakterizedir Khan MI, Endcr Prac. 2010

28 AYIRICI TANI / AÇ KEMIK SENDROMU Aç kemik sendromu Graves hastalığı için cerrahi girişim uygulanmasından sonrada oluşabilir Tirotoksikozun kemik metabolizması üzerine olan etkisi rol oynar Post operatif hipoparatiroidi aç kemik sendromunda PTH ve P düzeyleri değerlendirilerek ayrılabilir Aç kemik sendromunda : P düşük, PTH yüksek Postoperatif hipoparatiroidi :P yüksek PTH düşüktür Rodriques An Med, Khan MI, Endcr Prac. 2010

29 TIROİDEKTOMİ YAPILACAK HASTALARA RUTİN CA VE D VIT VERELIM MI?

30 PROTOKOL Perioperatif dönemde İV Ca Glukonat (1mEg/kg/saat) başlanıyor ve postop 24 saat uygulanıyor. Post op 1. günde oral kalsiyum karbonat gr/gün ve 1-25 OH Vit D mikrogram başlanıyor 2-4 haftada yavaş yavaş azaltıyor ve hipokalsemi gelişmez ise kesiliyor Hipokalsemi bulguları ögretiliyor ve oluşursa doktoru ile bağlantıya gecilmesi öneriliyor Baasam A. Prevention of hypocalcemia in thyroidektomy Head and Neck 2010

31 RUTIN CA VE D VIT SUPLEMANTASYONU Hipokalsemi riskini azaltıyor Hastanede kalış süresini azaltıyor Maliyeti azaltıyor PTH normal olan hastalın da %5-10 unda hipokalsemi gelişebiliyor Postop hangi hastanın hipokalsemi geliştireceği tam olarak öngörülemiyor VERELİM

32 RUTIN CA VE D VIT SUPLEMANTASYONU Preop rutin Ca ve D3 verilen hastaların hipokalsemi daha az ancak %4.5 inde postop hiperkalsemi gelişiyor %16 sında PTH düşük olduğu halde hipokalsemi geliştirmiyor C a ve D vitamini PTH salınımı normal olanlarda PTH salınımını süprese edebilir? VERMEYELİM

33

34 İlginiz ve sabrınız teşekkürler