ALT SOLUNUM YOLLARI ENFEKS YONLARINDA TEDAV LKELER

Transkript

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Solunum Yolu Enfeksiyonlar Sempozyumu 21 Ocak 2000, stanbul, s Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu ALT SOLUNUM YOLLARI ENFEKS YONLARINDA TEDAV LKELER Prof. Dr. Birsen Mutlu Toplumun her kesimini etkileyen ve hastane d fl nda geliflen alt solunum yolu infeksiyonlar denilince akut bronflit, kronik obstrüktif akci er hastal - nda akut alevlenme ve pnömoni akla gelmektedir. AKUT BRONfi T TEDAV S Alt solunum yolu infeksiyonu ile karfl laflan hekimin cevapland rmas gereken iki soru vard r. Birincisi; bu bir bronflit mi yoksa bir pnömoni midir? kincisi; etyolojik ajan ne olabilir? lk sorunun yan t, fizik muayene ve akci er grafisi ile verilir. Bronflitte etyolojik ajanlar n bafl nda virüsler gelir; bunlar n bafll calar influenza A ve B, parainfluenza, rinovirüs, koronavirüs ve RSV' dir. Sadece % 5-20 kadar nda primer bakteriyel infeksiyon söz konusudur. Virüsleri takiben akut bronflitin geliflmesinde en s kl kla neden olan mikroorganizmalar S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, M. pneumoniae ve C. pneumoniae'dir. Tan klinik bulgulara dayan r. Klinik tablonun a r l n hava kirlili i, maruz kal nan kimyasal maddeler, en önemlisi de sigara artt rabilir. Akut bronflitin tedavisi genellikle semptomatiktir. Akut bronflitler genellikle viral infeksiyonlara ba l gelifltikleri için antibiyotik rutin tedavide kullan lmaz, çünkü antibiyotiklerin gereksiz kullan m dirençli organizmalar n geliflimine, yan etkilere ve tedavi maliyetinin artmas na neden olacakt r. Bununla birlikte akut bronflit geçiren hastan n atefli veya 4-6 günden beri devam eden prodüktif öksürükle birlikte mukopürülan balgam varsa, kifli sigara içiyorsa, kalp yetmezli i, diabet veya efllik eden baflka bir hastal varsa antibiyotik kullan labilir. 147

2 MUTLU, B Etkeni saptamak genellikle mümkün olmad ndan antibiyotik seçimi ampirik olarak yap lmal d r. Aminopenisilin, betalaktam + betalaktamaz inhibitörü, II. kuflak oral sefalosporinler, makrolidler öncelikli seçimlerdir. KOAH AKUT ATAK TEDAV S Önemli bir sa l k sorunu olan ve 3. en s k ölüm nedeni olarak karfl m za ç kan, kronik obstrüktif akci er hastalar nda y lda ortalama 2-4 kez akut atak saptan r. Akut atak nedeniyle hastaneye yat r lan KOAH'l hastalar n trakeal aspiratlar nda %80'e varan oranlarda H. influenzae ve pnömokoklar saptanmaktad r. Akut ata a neden olan bafll ca bafll ca infeksiyon etkenleri: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis ve viruslard r. Mycoplazma ve klamidya gibi atipik etkenlerin rolü %1-5 olarak belirtilmifltir. Seyrek olarak da S. aureus, P. aeruginosa, S. pyogenes ve E. coli gibi bakteriler, ataktan sorumlu olabilir. Antibiyotik seçimi %75 oran nda H. influenzae ve S. pneumoniae etken oldu undan; bunlara etkili olacak flekilde ampirik olarak yap labilece i gibi, mümkün olursa, balgam n gram boyamas n n sonucuna göre yap lmas daha do rudur. Ampirik tedavi yap lacaksa; beta laktam + beta laktamaz inhibitörü, 2. kuflak oral efalosporin, TMP-SMX ve e er atipik etken flüphesi varsa makrolidler seçilmelidir. TOPLUM KÖKENL PNÖMON TEDAV S Günümüzde pnömoni; immun suprese hasta grubunun ortaya ç kmas, hastane infeksiyonlar, dirençli sufllar ve toplum kökenli pnömonide bile yüksek mortalite nedeniyle önemli bir sorun olarak karfl m za ç kmaktad r. Tan sal algoritm, hastaneye yat r lma kriterleri, ampirik tedavi yaklafl mlar gibi konularda hekimlerce ortak bir dil kullan lmas gereksiz antibiyotik kullan m, dolay s yla da direnç olas l n ve maliyeti azaltacakt r. Ayn zamanda hastal n derecesine uygun olarak gerekli izlem ve invaziv giriflimin programlanmas na olanak verecektir. Toplum kökenli pnömonide tan, hastal n fliddetinin de erlendirilmesi ve ampirik tedavi yaklafl mlar konusundaki ilkelere de inen son konsensus kararlar klinik yarg lar n yerini alamazlar, çünkü bu konudaki kararlar etkileyen çok say daki de iflkenin tümünü kapsayacak bir standart oluflturmak imkans zd r. 148

3 ALT SOLUNUM YOLU ENFEKS YONLARINDA TEDAV LKELER Patojenlerin saptanmas na yönelik tekniklerde geliflme (PCR gibi) ve yeni patojenlerin saptanmas (C. pneumoniae ve hantavirüs gibi) ve etkili yeni antimikrobiyal ajanlar n gelifltirilmesi, etkin afl lar; özetle bu konudaki tüm geliflmelere ra men halen yayg n ve ciddi bir durum olma özelli ini korumaktad r ve tedavisi halen tart flmal d r. Toplum kökenli pnömoni; öksürük, balgam ç karma ve/veya nefes darl gibi akut infeksiyon semptomlar ndan en az birine yol açan, akci er grafisinde akut infiltrasyona neden olan veya pnömoni ile ilgili oskültasyon bulgusu (solunum seslerinde de iflim ve/veya lokalize raller) veren ve semptomlar n bafllang c ndan önceki 14 gününü hastanede ya da uzun dönemli bak m hizmeti veren bir kuruluflta geçirmemifl kiflilerde görülen akut pulmoner parankim infeksiyonudur. K saca kiflinin günlük yaflam s ras nda ortaya ç kan pnömonidir. Dünya Sa l k Örgütü'nün 1995 y l verilerinde 17 milyon insan n infeksiyon hastal klar na ba l nedenlerden öldü ü bildirilmektedir ve bu ölümlerin yaklafl k % 25'i alt solunum yolu infeksiyonlar nedeniyledir. Amerika Birleflik Devletleri' nde pnömoni ve influenza 6. önemli ölüm nedenidir ve pnömoni ve influenzaya ba l ölümler infeksiyon hastal klar na ba l ölümler aras nda birinci s radad r. Ayn ülkede her y l 4-6 milyon kiflide toplum kökenli pnömoni saptanmakta ve her y l bir milyon hasta bu tan ile hospitalize edilmektedir. Hospitalize edilen hastalar n y ll k ekonomik yükü 1 milyon dolar n üzerindedir. Mortalite poliklinik hastalar nda < %1 iken, hospitalize edilen hastalarda % 2-30 (ortalama %14) aras nda de iflmektedir. Oran yo un bak m gerektirenlerde artmaktad r. Klinik ve radyolojik bulgular n spesifik olmamas ve etyolojik ajan n belirlenmesi için tan ya yönelik testlerin s n rl olmas nedeniyle bafllang ç tedavisi ampirik olmaktad r. deali klinik, radyolojik ve laboratuar bulgular n birlikte de erlendirilmesi ve elde edilecek klinik örneklerden (balgam, kan gibi) etkenin izole edilerek tedavinin bafllanmas d r. Ancak günümüz imkanlar nda bu her zaman mümkün olamamaktad r. Etyolojik ajan ve ampirik tedaviyi etkileyen 2 önemli faktör vard r; 1. Hastal n bafllang ç fliddeti ve efllik eden hastal n varl. 2. Yafl Bütün olas patojenleri saptayan tek bir test olmad gibi, tan ya yönelik testlerin de s n rl olmas nedeniyle yetiflkinlerde toplum kökenli pnömoniler- 149

4 MUTLU, B de etkenleri de erlendiren prospektif çal flmalarda %40-60 (ortalama %50) etkenin saptanamad belirlenmifl, %2-5 oran nda da 2'den fazla etken saptanm flt r. Ayr ca patojenlere yönelik testlerin sensitivite ve spesifiteleri aras ndaki farkl l klar nedeniyle pnömonideki etyolojik ajanlar n nisbi s kl klar karfl laflt r lamamaktad r. Ayaktan tedavi edilmesi gereken hastalardaki etkenler Mikroorganizma S. pneumoniae H. influenzae M. pneumoniae Influenza A C. pneumoniae Di er virüsler Legionella türleri Di erleri Yüzde Bu grup hastalar toplum kökenli pnömonilerin %80'ini oluflturur. Hastanede yatmas gerekenlerde etkenler Mikroorganizma S. pneumoniae H. influenzae Legionella türleri M. pneumoniae C. pneumoniae Influenza A Di er virüsler S. aureus Gram negatif basiller Di erleri Yüzde Bu gruptakiler tüm toplum kökenli pnömonilerin %20'sini oluflturur. Bu grupta %10-20 aras nda mikst infeksiyonlar saptanm flt r. 150

5 ALT SOLUNUM YOLU ENFEKS YONLARINDA TEDAV LKELER Yo un bak m ünitesine yatmas gerekenlerde etkenler Mikroorganizma S. pneumoniae Legionella türleri H. influenzae Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa S. aureus Influenza A Di er virüsler M. pneumoniae C. pneumoniae Di erleri Yüzde <2 <2 <2 Genel olarak toplumda kazan lm fl pnömonilerde y llar aras nda ngilizce literatürde yay nlanm fl 122 bildirinin meta analizindeki etkenler flu flekilde s ralanm flt r: BakteriPrevalans (%) Pnömokok Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Gram negatif çomaklar Di er ajanlar* Legionella Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Virüsler Aspirasyon Di er patojenler: Moraxella catarrhalis, A grubu streptokoklar, Neisseria meningitidis, Coxiella burnetti ve Chlamydia psittaci'yi kapsamaktad r. Toplumdan kazan lm fl pnömoninin insidans de iflik toplumlarda y lda 1000 kiflide 2-15 aras nda hesaplanm flt r. Amerika Birleflik Devletleri'nde insidans 10-15/1000'dir. 75 yafl n üzerinde ve 5 yafl n alt nda insidans daha fazlad r. 151

6 MUTLU, B nsidans mevsimsel farkl l klar gösterir. Mycoplasma pnömonisi insidans bahar ve k fl aylar nda artar ve 3-4 y lda bir epidemiler halinde görülürken, Legionella n n yaz n salg n prevalans artar, hastal k en s k k fl n görülür. Chlamydia pnömonisi tüm y l boyunca görülebilir. nfluenza epidemileri ile birlikte S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus pnömonileri k fl aylar nda artar. Baz patojenler spesifik risk faktörleri olanlarda pnömoniye daha s k neden olurlar. Örne in; Streptococcus pneumoniae; yafll, efllik eden hastal olanlarda, Pneumosistis carinii; AIDS' lilerde, Legionella; transplantasyon yap lanlarda ve böbrek yetmezli inde pnömoniye neden olan bafll ca etkenlerdir. Hastan n yafl, efllik eden hastal n varl, hastal n bafllang ç fliddeti, tedavinin poliklinik veya hastane koflullar nda yap lmas gibi etkenler tedavi yaklafl m n belirler. Ayn zamanda bu faktörler esas al narak toplum kökenli pnömoniler 4 ana gruba ayr l rlar. Bu grupland rma etyolojik ajan, hastal n prognozu ve sonucu ile de iliflkilidir. Grup 1 60 yafl n alt nda ve efllik eden hastal bulunmayan toplum kökenli pnömonili poliklinik hastalar. Mortalite % 1-5 gibi oldukça düflüktür. Etkenler: S. pneumoniae M. pneumoniae Respiratuvar virüsler C. pneumoniae H. influenzae Di er: - Legionella türleri - S. aureus - M. tuberculosis - Endemik mantarlar - Gram negatif basiller Tedavi: Penisilin veya makrolid (* Kinolon veya aminoglikozid kullan lmamal ). Grup 2 60 yafl ya da üstünde ve/veya efllik eden hastal bulunan poliklinik hastalar. Mortalite oran %5'in alt ndad r. Bu gruptaki hastalar n %20'sine hastane tedavisi gerekebilir. 152

7 ALT SOLUNUM YOLU ENFEKS YONLARINDA TEDAV LKELER Etkenler: S. pneumoniae Respiratuar virüsler H. influenzae Aerobik Gram negatif basiller S. aureus Di er: - Moraxella catarrhalis - Legionella türleri - M. tuberculosis - Endemik mantarlar Tedavi: Beta laktam/beta laktamaz inhibitörü veya oral ikinci kuflak sefalosporin veya TMP-SMX ile atipik etkenler düflünülüyorsa makrolid (eritromisin veya yeni jenerasyon makrolidler) Grup 3 60 yafl ya da üstünde ve/veya efllik eden hastal olan ve hastanede yatarak tedavi görmesi gerekenler. Mortalite oran %5-25 oran nda olup ölüm en çok ilk 7 gün içinde olmaktad r. Etkenler: S. pneumoniae H. influenzae Polimikrobial (anaeroblar dahil) Aerobik Gram negatif basiller Legionella türleri S. aureus C. pneumoniae Respiratuar virüsler Di er: - M. pneumoniae - M. catarrhalis - M. tuberculosis - Endemik mantarlar Tedavi: Beta laktam/betalaktamaz inhibitörü veya oral ikinci kuflak sefalosporin veya üçüncü kuflak non-pseudomonal sefalosporinler (oral veya parenteral) ve e er Legionella düflünülüyorsa makrolid. Grup 4 Yo un bak m gerektiren ciddi toplum kökenli pnömonili hastalar olup mortalite %50'ye kadar yükselebilmektedir. 153

8 MUTLU, B Etkenler: S. pneumoniae Legionella türleri Aerobik Gram negatif basiller M. pneumoniae Respiratuar virüsler Di er: - H. influenzae - M. tuberculosis - Endemik mantarlar Tedavi: Makrolid (Legionella kan tlanm flsa rifampisin eklenir) verilir, ek olarak antipseudomonal aktivitesi olan 3. kuflak sefalosporin veya 4. kuflak sefalosporin veya siprofloksasin veya imipenem/silastatin veya meropenem uygulan r. Antibiyotikler rifampisin hariç paranteral uygulanmal d r. Toplum kökenli pnömoni olgular nda verilmesi gereken 1. karar; ayaktan m tedavi edilmeli yoksa hastaneye mi sevk edilmeli? 2. karar; hastaneye sevk edilenlerde; tedavi ayaktan m yap lmal, yatarak m tedavi edilmeli, yo un bak m ünitesine mi yat r lmal olmal d r. Tedavi süresi; etkene göre de iflse de, efllik eden hastal klar ve/veya bakteriyemi, bafllang çtaki hastal k fliddeti ve hastanedeki seyre, özetle klinik gidifle ba l d r. Genellikle atefl düfltükten sonra bir hafta daha tedaviye devam edilir (ortalama 7-10 gün). Etken saptanamaz ve a r pnömoni ise 2-3 hafta sürebilir. Hospitalize hastalarda parenteral tedaviden orale geçmek için; hastan n ilaçlar oral yoldan alabilecek durumda olmas, gastrointestinal sistemin fonksiyon görmesi ve ilac n oral kullan mda yeterli doku ve serum düzeyi sa lamas gereklidir. Genellikle süre ortalama 3-6 gündür. Ard fl k tedavinin yarar ; maliyet ve hastanede kal fl süresini azalt r. 24 saat afebril dönem mevcutsa, klinik stabilite sa lanm flsa ve lökosit say s normale dönmüflse orale geçilebilir. Ayn ilac n oral formu ile tedavi zorunlulu u yoktur. Tedaviye ilk saatte klinik yan t al nmal d r. Belirgin klinik bozulma olmad kça ilk 72 saat de ifltirilmemelidir. Risk faktörleri ve komplikasyon yok ise atefl 2-4 günde, lökosit ilk 4 gün içinde düfler. Fizik muayene bulgular 7 gün sürebilir, radyolojik bulgular klinik bulgulara göre daha yavafl geriler, 6-8 haftay bulabilirse de genellikle 4 haftad r. Tedavi s ras nda klinik düzelme yok veya kötüleflme varsa, radyolojik bulgular progrese ediyorsa tedaviyi gözden geçirmek gerekir. Genelde hastan n yafl, efllik eden hastal k ve hastal n fliddeti klinik yan t belirler. Tedaviye yan t yetersizse flu olas l klar söz konusudur; 154

9 ALT SOLUNUM YOLU ENFEKS YONLARINDA TEDAV LKELER 1. Uygun olmayan ilaç: a- Etyolojik ajan ampirik tedavide kullan lan ilaç veya ilaçlara dirençlidir (S. aureus) b- Etyolojik ajan antibiyoti e cevap vermeyen bir etkendir (virüs, mantar) c- Etyolojik ajan bafllang çta kullan lan ilaca duyarl iken sonra direnç kazanm flt r. Bu nedenle hem bafllang çta hem de sonra kültür antibiyogram yap lmal d r. 2. Etyolojik ajan nadir görülen bir patojendir (M. tuberculosis, C. burnetti, C. psittaci). Hastaneye sevk kriterleri A - Risk Faktörleri I - Yafl > 60 II- Efllik eden hastal k ve durumlar n varl : KOAH Diabetes mellitus Konjestif kalp yetmezli i Kronik böbrek yetmezli i Pnömoni nedeniyle son bir y l içinde hastaneye yatma Aspirasyon (gastrik, orofarengeal) Splenektomi Kronik alkol kullan m ve malnütrisyon Neoplastik hastal k mmunsupresyon B - Fizik muayene bulgular Solunum say s > 30/dak Atefl > 38.5 C veya < 35 C Sistolik kan bas nc < 90 mmhg veya diastolik kan bas nc < 60 mmhg Ekstrapulmoner infeksiyon oda varl ; septik artrit, menenjit gibi Konfüzyon ve/veya bilinç kayb gibi mental de ifliklikler C - Laboratuar bulgular Lökosit < 4000/mm 3 veya > 30000/mm 3 veya nötrofil < 1000/mm 3 PaO2 < 60 mmhg veya PaCO2 > 50 mmhg (oda havas nda) Serum kreatinin > 1.2 mg/dl veya BUN > 20 mg/dl Akci er grafisinde multilober tutulum, h zl progresyon, plevral efüzyon veya kavite oluflumu Hematokrit < %30 veya Hb < 9 gr/dl Metabolik asidoz, uzam fl pt, aptt, trombositopeni gibi sepsis veya organ disfonksiyonu bulgular D - Sosyal endikasyon Hastan n kendi kendine bakamamas (evsiz, yaln z yaflayan, mental veya fiziksel özürlü) 155

10 MUTLU, B 3. nfeksiyon d fl bir hastal k söz konusudur (pulmoner emboli, akci er kanseri, BOOP, vaskülit). 4. Komplikasyon geliflmifltir (ampiyem, abse). 5. Savunma mekanizmalar yetersizdir. 6. kili infeksiyon söz konusudur. Radyolojik kontrol hastaneye yatanlarda ç kmadan önce, poliklinikte takip edilenlerde gün sonra yap lmal d r. Yo un bak m ünitesine yat r lma kriterleri Solunum h z > 30/dak PaO2 / FIO2 < 250 olan ciddi solunum yetmezli i Mekanik ventilasyon gereksinimi Radyografide: Bilateral veya multilober tutulum 48 saat içerisinde h zl progresyon (%50 den fazla art fl) fiok tablosu: Sistolik kan bas nc < 90 mmhg, diastolik kan bas nc < 60 mmhg 4 saatten daha uzun süre vazopresör gereksinimi drar miktar < 20 ml/saat veya toplam idrar miktar < 80 ml/4 saat veya dializ gerektiren akut böbrek yetmezli i tablosunun oluflmas. PNÖMON KOMPL KASYONLARI 1. Bakteriyemik pnömokoksik pnömonide metastatik infeksiyonlar (%10) Artrit Menenjit Endokardit Peritonit Ampiyem 2. Böbrek yetmezli i 3. Kalp yetmezli i 4. Pulmoner emboli 5. Akut miyokard infarktüsü 6. Sepsis ARDS Sonuç olarak gelecekteki çal flmalar: Tedavi süresi, tedavi süresi ile bafllang ç fliddeti iliflkisi, parenteral tedaviden orale geçifl ne zaman güvenilirdir, 156

11 ALT SOLUNUM YOLU ENFEKS YONLARINDA TEDAV LKELER yeni tan yöntemleri etyolojik ajan belirleme oran n art racak m, etyolojik ajan saptanamazsa etken ne olabilir sorular na yönelik olmal d r. KAYNAKLAR 1. Barnes P, Godfrey S, Y lmaz G. Klinik özellikler ve tan yöntemleri. Kronik Obstrüktif Akci er Hastal. London, Martin Dunitz Ltd, 1998; Arseven O. KOAH akut atakta infeksyonlar n rolü ve tedavisi; Umut S. Kronik Obstrüktif Akci er Hastal Seminer Notlar. stanbul, Küre bas m, 1997; Vogel F. A guide to the treatment of lower respiratory tract infections. Drugs 1995; 50: Reynolds HY. Normal and Defective Respiratory Host Defences. Respiratory Infections: Diagnosis and Management 2 nd: Pennington JE. Raven Press, New york 1988; Akova M. Hastane D fl nda Geliflen Bakteriyel Pnömoniler. Antibiyotik Bülteni 1993; 3: American Thoracic Society. Guidelines for the Initial Management of adults with Community Acquired Pneumonia: Diagnosis, Assesment of Severity, and Initial Antimicrobial Therapy. Am Rev Respir Dis : Barlett JG, Breiman RF, Mandell LA, File TM. Guidelines from the Infectious Diseases Society of America: Community- Acquired Pneumonia in Adults: Guidelines for management Clin Infect Dis 1998 (26); Akal n HE. Atipik Pnömoniler; Tan ve Tedavi. Antibiyotik Bülteni : Toraks Derne i. Pnömoniler. Tan ve Tedavi Rehberi. Toraks Bülteni 1998; 3 (Ek 1). 10. Ekim N. Toplum Kökenli Pnömonilerde Klinik ve Tan sal Yaklafl m. Uçan ES (Ed). Pnömoniler: Bir Devin Uyan fl. Saray T p Kitabevi, zmir, 1996; Eraksoy H. Toplum Kökenli Pnömonilerde ampirik tedavi yaklafl m. Uçan ES (Ed). Pnömoniler: Bir Devin Uyan fl. Saray T p Kitabevi, zmir, 1996; Marie TJ. Community- Acquired Pneumonia. Clin Infect Dis 1994; 18: Arseven O. Toplumda Edinilmifl Alt Solunum Yolu Enfeksiyonlar ; Klinik yaklafl m, ampirik tedavi ve yeni makrolidler. Ankem Derg 1991; 5: