Parkinson Hastalığında Bellek Fonksiyon Bozukluğu

Transkript

1 Journal of Neurological Sciences [Turkish] 23:(1)# 7;36-42, Araştırma Parkinson Hastalığında Bellek Fonksiyon Bozukluğu Gülbün YÜKSEL, Geysu KARLIKAYA, Hülya TİRELİ Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, II.Nöroloji, İstanbul, Türkiye Özet Yapılan nöropsikolojik çalışmalarla İdiyopatik Parkinson Hastalığında (İPH), motor semptomlarla beraber belirgin kognitif yıkım da olduğu gösterilmiştir. Nörodavranışsal yetiler içinde en çok etkilenenlerden biri bellek disfonksiyonudur. Fonksiyonel olarak farklı bellek sistemlerinin değişik oranlarda tutulduğu düşünülmektedir. Genellikle efor gerektiren bellek işlevleri etkilenmekte, otomatik bellek ise korunmaktadır. Bu disfonksiyonlarda, dopaminerjik tedavi sonrası anlamlı bir düzelme görülmemekte ve hastalık süresi ilerledikçe kognitif yıkım da artmaktadır. Biz de çalışmamızda, İPH tanısı almış demansı olmayan 21 (%70) erkek, 9 (%30) kadın toplam 30 hastada nöropsikolojik testlerle bellek yetilerindeki etkilenimi değerlendirdik. Yaş ve cinsiyet olarak eşleştirilmiş kontrol grubu ile karşılaştırdık. Parkinson hastalarında hem sözel hem de görsel belek fonksiyonlarında global bir bozulma vardı (p<0,05). Bu bozulma hastalığı ileri yaşta başlayanlarda ve dizabilite derecesi fazla olanlarda daha belirgindi. Hastalık süresi uzadıkça bellek fonksiyonları da belirgin derecede kötüleşmekteydi. Dopaminerjik tedavi alan hastalarda ise nöropsikolojik testlerde çok anlamlı bir değişiklik görmedik. Çalışmamızın sonucunda İPH da hastalığın erken devrelerinden itibaren başlayan, klinik ile beraber progresyon gösteren, antiparkinson tedavi ile anlamlı bir düzelme göstermeyen, sözel ve görsel bellek disfonksiyonu olduğunu gördük. Anahtar Kelimeler: Parkinson Hastalığı, Bellek Disfonksiyonu, Kognitif Bozukluk Memory Dysfunction in Parkinson s Disease Abstract Idiopathic Parkinson s Disease (IPD) is characterized by a triad of motor symptoms; bradikinesia, rigidity and resting tremor. Previous studies have demonstrated that, the motor symptoms are frequently accompanied by cognitive dysfunction, and memory is one of the most commonly affected cognitive function in these patients. The cognitive impairment has been shown to be related to age at onset of the disease, age at examination and disease duration. There is no consensus regarding the effects of dopaminergic treatment on cognition in IPD. In order to further analyze this subject we evaluated the visual and verbal memory functions in 30 IPD (21 male, 9 female) patients without dementia and 30 age and gender matched healthy controls. We found a global detoriation in both verbal and visual memory functions in the IPD patients (p<0.05). The memory function was worse in patients with later onset of disease, longer duration of disease an in patients with higher disability scales. As a conclusion, verbal and visual memory impairment can be an early finding in IPD, it correlates with level of motor impairment and there is no improvement with dopaminergic treatment. Keywords: Parkinson Disease, Memory Dysfunction, Cognitive Impairment 36

2 GİRİŞ İdiyopatik Parkinson Hastalığı (İPH), klinik olarak bradikinezi, istirahat tremoru, rijidite, fleksiyon postürü, postural reflekslerde bozulma ve donma fenomeninden oluşan, patolojik olarak da en fazla substansiya nigradaki pigmentli nöronlarda kayıp ve buna eşlik eden tipik eozinofilik sitoplazmik enklüzyonlarla (Lewy cisimcikleri) ortaya çıkan ilerleyici nörodejeneratif bir hastalıktır. Parkinsonizm vakalarının % 80'nini oluşturmaktadır (8,10,16,18). Hastalık, James Parkinson tarafından ilk tanımlandığında kognitif yetenekler kategorik olarak belirlenmiş, fakat önemli bir bozukluk olmadığı savunulmuştur. Bununla birlikte Charcot ve Vulpian, psişik olarak kesin bir bozukluğun varlığını göstermişler, daha sonra da Charcot ciddi bir bellek kaybı olduğuna dikkat çekmiştir. Parkinson hastalığı sadece klinik olarak motor semptomlarla karakterize değil, aynı zamanda kognitif ve diğer nörodavranışsal fonksiyonlardaki bozuklukların da görüldüğü bir tablodur (1,4,2,14). Başlıca iki tip kognitif bozukluk vardır. Bunlar; mental sürecin yavaşlaması ve bunun sonucunda oluşan çok kompleks bir kognitif disfonksiyondur (6,19). Hastalığın erken dönemlerinde de sinsi mental değişikliler olmakta, bazen motor bulgulardan önce de ortaya çıkabilmektedir. Kognitif bozukluğun şiddeti, hem hastalık süresi ve hem de motor dizabilitenin şiddeti ile önemli derecede ilişkilidir (5,6,7,13,16,23,25,27). Dikkat, bellek, öğrenme, visuospasiyal yetenekler en fazla etkilenen alanlardır. (2,8,21,22). Epizodik ve kısa süreli bellek, ilişki kurma, işitsel-verbal öğrenme ve geometrik şekillerin visual kurulmasında bozukluklar bulunmaktadır (11,13,27). Bellek yetileri incelendiğinde; bir veya birkaç beceride selektif bozulma mı olduğu, yoksa jeneralize bir yıkım mı bulunduğu net olarak açıklığa kavuşmamıştır. Fonksiyonel olarak farklı bellek sistemlerinin değişik oranlarda tutulduğu düşünülmektedir. Efor gerektiren bellek işlevleri etkilenmekte, otomatik bellek ise korunmaktadır (3,13). Hiç tedavi almayan hastalarda, kısa süreli bellek defisitlerinin olması ve antikolinerjik tedavinin bu bellek fonksiyonlarını olumsuz yönde etkileyip, dopaminerjik ilaçların ise etkilememesi ve de entellektüel yıkım gösteren hastaların serebral kortekslerinde kolinasetiltransferaz aktivitesindeki %50 azalma, bu bozuklukların nondopaminerjik mekanizmalara bağlı olarak kolinerjik sistemdeki bir yetersizliğe bağlı olabileceğini düşündürmektedir (21). Biz de çalışmamızda İPH daki bellek yetilerindeki bozukluğun natürünü ve hastalık süresi, başlama yaşı ve dizabilite derecesi ile değişkenliğini incelemeyi amaçladık. METOD Çalışma, Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi II. Nöroloji Kliniği Hareket Bozuklukları polikliniğinde takip edilen demansı olmayan 21 (%70) erkek, 9 (%30) kadın toplam 30 hasta ile yapılmıştır. Hastalar, istirahat tremoru, bradikinezi veya akinezi, rigidite ve postural instabilite bulgularından en az ikisinin olması koşulu ile İPH tanısı almışlardı. Dizabilite değerlendirmesi UPDRS ve Hoehn-Yahr skalasına göre yapıldı. Nörolojik muayene ve görüntüleme ile diğer olası hastalıklar dışlandı. Kontrol grubu olarak yaş ve cinsiyet açısından eşleştirilmiş 21 erkek, 9 kadın toplam 30 sağlıklı kişiden oluşturuldu. Hasta ve kontrol grubuna uygulanacak kognitif testlerle ilgili bilgi verilerek onayları alındı. Hasta ve kontrol grubuna mini mental test, verbal ve sözel bellek değerlendirmesini yapabilmek için oluşturulmuş bir kognitif test bataryası uygulandı. 1. Sözel bellek: Türkçeye uyarlanmış 15 kelimeden oluşan bir test kullanıldı. Kelimelerin arasında biribirini çağrıştıracak bağlantıların hatırlamayı kolaylaştıracağı, somutluğun, göz önünde canlandırılabilirlik derecesinin ve anlamlılık düzeyinin verbal belleği etkileyebileceği düşünülerek biribiriyle ilişkisiz kelimeler seçildi. (ör: anne, bahçe, şapka, çiftlik...) Kelimeler 1 sn ara ile okunduktan sonra hatırlanan kelimeler kaydedildi. Tüm kelimelerin hatırlandığı anda test durdurularak 15 puan verildi, hatırlanamaması halinde bu denemeler 10 kere tekrar edildi. Bu tekrar tamamlandıktan 37

3 40 dakika sonra öğrenilmiş kelimelerin hatırlanması istenerek kendiliğinden hatırlama belirlendi. Hatırlanamayan kelimeler ise, anlamsal olarak aynı kategoriden, sessel olarak benzerlik gösteren bazı kelimeler (ör: ev kelimesi için; ev, oda, el gibi) verilerek tanıyarak hatırlama kaydedildi. Anlık bellek: Kelime listesinin ilk verilişinden hemen sonra hatırlanan kelime sayısı; anlık bellek skoru olarak kabul edildi. Toplam bellek: Tüm denemelerde kaydedilen kelime sayısının toplamı hesaplanarak elde edildi. En yüksek bellek : Test süresince herhangi bir denemede kaydedilmiş olan, en fazla hatırlanan kelime sayısı en yüksek öğrenme olarak alındı. Kendiliğinden hatırlama (uzun süreli bellek): Testin ilk bölümünü takiben 40 dakika sonra kelime listesinin kendiliğinden hatırlanması istendi ve elde edilen değer uzun (hatırlanan kelime sayısı) süreli bellek skoru olarak kabul edildi. Toplam hatırlama: Uzun süreli bellekte elde edilen değer ile tüm kelimelerin hatırlanamaması durumunda kaydedilen tanıyarak hatırlama değerinin toplamı alındı. Test süresince listede olmadığı halde tekraralanan hatalı cevaplar kaydedildi. 2. Görsel bellek: Wechsler Memory Scale (WMS) testinin bir alt formu olan ve zorluk dereceleri giderek artan 3 geometrik şekilden oluşturuldu. Her şekil 10 saniye süre ile gösterilerek aynısının çizilmesi istendi ve 40 dakika sonra işlem tekrar edilerek puanlandırma yapıldı. Hastalar yaş, cinsiyet, hastalık başlangıç yaşı, hastalık süresi ve dizabilite skorlarına göre alt gruplara ayrılarak test sonuçlarının karşılaştırılmalı değerlendirilmesi yapıldı. İPH tanısı almış olan hastalar ile benzer yaş, cinsiyet ve eğitim düzeyinde seçilmiş eşit sayıdaki kontrol gruplarının yaş, dizabilite derecesi, mini mental durum, öğrenme skoru gibi sayısal olarak belirtilen verileri ve kognitif test sonuçları, Mann-Whitney U- Wilcoxon Rank Sum W testi, cinsiyet, lateralizasyon gibi gruplandırma yapılarak elde edilen verileri ise Student t testi kullanılarak istatistiksel olarak değerlendirildi. SONUÇLAR Hastaların yaş ortalaması, 66,3±9 (erkek: 65,6, kadın: 68,1) yıldı. Hastalık başlangıç yaşı, 60,1±11,1 (30-74) yıl ve hastalık süresi 2 ay-35 yıl (ort: 6,05±7,43) arasında değişmekteydi. Ortalama UPDRS skoru, 34,2±18,03 olan hastalar, Hoehn-Yahr skalasına göre değerlendirildiğinde; 10 tanesinin devre 1, 10 tanesinin devre 2 ve 10 tanesinin de devre 4 te olduğu görüldü. Klinik olarak 19 (%63,33) hastanın iki taraflı, 11 (%36,66) hastanın tek taraflı bulguları vardı. Ayrıca 8 (%26,66) hastada yeni tanı konmuş ve henüz tedavi başlanmamıştı. 1. Kognitif fonksiyonları global olarak değerlendirebilen mini mental durum testinde, hasta grubunun anlamlı derecede (p:0,024) daha başarısız olduğu görüldü (Tablo1). Tablo 1. Hasta ve kontrol grupların mini mental test sonuçlarının karşılaştırılması Mini Mental Durum Hasta grubu 22,13±4,79 Kontrol grubu 24,76±3,99 P (0,024) 2. Sözel bellek testleri incelendiğinde; anlık ve uzun süreli bellek, öğrenme, hatırlama, tanıma bölümlerinde Parkinson hastalarının istatistiksel olarak anlamlı derecede (p<0,05) kontrol grubundan daha kötü düzeyde olduğu tespit edildi. Ayrıca anlamlılık göstermese de hasta grubu daha fazla yanlış cevap vermişti (Tablo 2). 38

4 Tablo 2: Hasta grubunun sözel bellek test sonuçları Anlık bellek Öğrenme En yüksek Hatırlama Tanıma Hata Skoru Öğrenme Hasta 23,32 74,06 21,05 20,10 22,75 34,07 Kontrol 37,68 104,06 39,95 40,90 38,25 26,93 P(0,001) P(0,000) P(0,000) P(0,000) P(0,000) P(0,103) 3. Görsel bellek testlerinde, hasta ve kontrol grubu arasında hem anlık hem de uzun süreli görsel bellek fonksiyonları açısından ileri derecede anlamlı (p: 0,000-0,001) fark olduğu ve hasta grubunda daha düşük değerler elde edildiği gözlendi (Tablo 3). Tablo 3: Hasta grubunun görsel bellek test sonuçları Anlık görsel Bellek Uzun süreli görsel bellek Toplam bellek skoru Hasta 23,50 22,87 23,12 Kontrol 37,50 38,13 37,88 P(0,001) P(0,000) P(0,001) 4. Hastalar hastalık başlangıç yaşına göre iki gruba ayrılarak değerlendirildiğinde, hastalığı 45 yaşından önce başlamış olan grupta uzun süreli belleğin (hatırlama) anlamlı derecede daha iyi olduğu, anlık sözel bellekte istatistiksel olarak anlamlılık taşımasa da daha başarılı sonuçlar elde edildiği görülmüştür. Görsel bellek testlerinde de 45 yaş öncesi hastalık başlangıcı olanlar daha iyi performans göstermişti (Tablo 4) Tablo 4: Hastalık başlangıç yaşı ile bellek testleri arasındaki ilişki Anlık görsel Bellek Uzun süreli görsel bellek Toplam bellek skoru < > P(0.16) P(0,03) P(0,67) 5. Hastalık süresi 10 yılın üzeri ve altı olarak iki gruba ayrılan hastaların bellek test sonuçlarında anlamlı bir fark bulunamamasına rağmen, sözel ve görsel bellek test değerlerinin hastalık süresi kısa olan grupta daha iyi olduğu görüldü. Hastalık süresi uzadıkça dizabilite de artmaktaydı (Tablo 5). Tablo 5: Hastalık süresi ile bellek testleri arasındaki ilişiki UPDRS Anlık Bellek Hatırlama Görsel bellek 10 yıl yıl , P(0,00) P(0,89) P(0,10) P(0,93) 39

5 6. Hastalar UPDRS skoruna göre iki gruba ayrıldığında, genel olarak skoru 30 dan küçük olan, motor dizabilite derecesi daha hafif olan grubun bellek testlerinde daha başarılı olduğu ancak istatistiksel olarak anlamlı olmadığı bulundu (Tablo 6). Tablo 6: Dizabilite derecesi ile bellek testlerinin ilişkisi Anlık Bellek Hatırlama Görsel Bellek < >= P(0.11) P(0,90) P(0,18) 7. Henüz tanıları yeni konmuş ve tedavileri başlamamış olan 8 hastanın bellek fonksiyonları ile ilgili testlerden hafif derecede daha iyi sonuçlar almalarına rağmen, değerlerin birbirine oldukça yakın ve istatistiksel olarak anlamlı olmadığı gözlenmiştir (Tablo 7). Tablo 7: Tedavi alan ve almayan hasta gruplarındaki bellek test sonuçları Anlık Bellek Hatırlama Görsel Bellek P(0.15) P(0,32) P(0,56) TARTIŞMA Nöropsikolojik Araştırmalar, İPH da hastalığın motor semptomlarına ek olarak kognitif ve entelektüel bir yıkım olduğunu ve bunun spektrumunun da frontal bulgularla sınırlı olan formundan şiddetli bellek bozukluğunu da içeren demansif formuna kadar geniş olabileceğini göstermiştir. Bu da muhtemelen spesifik bir anatomik veya nörotransmitter sistemi ile açıklanamamış, daha çok jeneralize nörokimyasal disfonksiyonların başlangıcını yansıttığı düşünülmüştür. İPH da en fazla etkilenen kognitif alanlar, dikkat, bellek, frontal lop fonksiyonları ve visuospasiyal yetilerdir (2,5,15,18,12). İPH daki bellek disfonksiyonu kognitif defisitlerin en iyi bilinenidir ve bozukluğun kognitif ve nöronal temeli hakkındaki araştırmalar halen devam etmektedir. İki hipotez üzerinde durulmaktadır. Biri hastalıktaki varlığı kesin olarak kabul edilen bazal gangliyonların tutulumu, diğeri de dorsolateral frontal korteks ve kaudat nukleus arasındaki bağlantıdaki etkilenimdir. Antiparkinsoniyen tedavi ile düzelme olmaması da nondopaminerjik mekanizmaların da etkili olduğunu düşündürmüştür. Belek yetisindeki bozukluğun, tipik amnestik bir defisitten çok, bilgiyi aktif olarak kodlayacak ve bellekte tutacak hatırlatıcı stratejilerin düzenlenmesinin veya uygulanmasının yetersizliği sonucu ortaya çıktığı kabul edilmektedir (14,21). Hem sözel hem de görsel bellekte izole defisitler vardır. Yapılan bazı çalışmalarda spontan anlık hatırlamanın bozuk olduğu, bunun yanında uzun süreli hatırlamanın sağlam kalabildiği ve sözel stimulusu hatırlamada belirgin zorluk çekildiği, hatta daha fazla sayıda yanlış cevaplar verildiği gösterilmiştir. Genellikle sözel serbest hatırlama, hastalığın henüz tedavi başlanmamış erken evrelerinde de önemli ölçüde etkilenmektedir (9,11,12,13,20,24,26,27). Bizim çalışmamızda da sözel ve görsel bellek fonksiyonları ile ilgili tüm testlerde Parkinson hastaları anlamlı derecede daha kötü performans göstermişlerdir. Ayrıca halen tedavi altında olup, antikolinerjikler hariç olmak üzere antiparkinsoniyen ilaç kullanan ve tedavi başlanmamış olan iki grup arasında fark olmadığı yani dopaminerjik tedavinin bellek fonksiyonlarını etkilemediği görülmüştür. Bu da bilgilerimizi destekler şekilde nondopaminerjik yolların da bellek disfonksiyonunda etkili olabileceğini düşündürmüştür (21,27). Kognitif bozulmanın derecesi ile hastalığın süresi ve motor dizabilitenin şiddeti arasındaki ilişki ile ilgili çok sayıda çalışma 40

6 yapılmıştır. Motor bulguların şiddeti arttıkça ve süresi uzadıkça bellek yetilerinde belirgin olmak üzere nörokognitif performansın düştüğü ileri sürülmüştür (5,13,17,25). Biz de hastaları UPDRS skoruna göre iki alt grupta incelediğimizde, motor dizanbilite derecesi fazla olanların istatistiksel olarak anlamlılık taşımasa da kognitif testlerde daha başarısız olduğunu gördük. Hastalık süresi 10 yıldan uzun olanlar da bellek fonksiyonları da daha kötüydü. Bu bulgular, hem hastalık süresinin hem de motor dizabilitenin kognitif yavaşlama ve bellek fonksiyonlarındaki bozulma için önemli etkileyici faktörler olduğunu savunan çalışmaları desteklemiştir. Hastalık ileri yaşlarda (65 yaş üzeri) başladığında kognitif yıkımın daha belirgin ve şiddetli olduğu yapılan ayrıntılı çalışmalarla kesinlik kazanmıştır. Daha genç yaşlarda (45 yaş altı) hastalığı başlayanlarda ise sadece bellek fonksiyonlarının etkilendiğini savunan çalışmalar vardır. Bunun yanısıra diğer bazı araştırmacılar da kognitif yıkımın daha hafif olmakla beraber hastalığın erken evrelerinden, başlangıcından itibaren var olduğunu savunmuşlardır (7,8,26). Bizim çalışmamızda da hastalık başlangıç yaşı 65 in üzerinde olan grupta bellek disfonksiyonu daha belirgindi. Kontrollerle karşılaştırıldığında genç başlangıçlı grupta da önemli derecede kognitif yıkım olduğu dikkat çekmiştir. Bu çalışmadaki sonuçlar, İPH da sözel ve görsel bellek fonksiyonlarında belirgin bozulma olduğu görüşünü destekler şekildir. Hastalığı ileri yaşlarda başlayanlarda ve motor dizabilitesi fazla olanlarda bu bozulma daha fazla ve şiddetli olmaktadır. Hastalığın erken evrelerinden itibaren bellek disfonksiyonu hafif düzeyde de olsa görülebilmektedir ve dopaminerjik tedavilerle de anlamlı düzeyde etkilenmemektedir. KAYNAKLAR 1) Bedard M.A., Mason H., Perreault H. et al.: Spesific memory deficits related to lesions of the cholinergic systems in parkinson s disease. Ed: Korczy A.M., Dementia in Parkinson s Disease , Litosei- Rastignano-Bologna, Italy, ) Boller F., Marcie P.: Cognitive impairment in parkinson s disease: Role of psychiatric factors. Ed: Korczyn A.M., Dementia in Parkinson s Disease , Litosei-Rastignano-Bologna, Italy, ) Brown R.G., Marsden C.D. Cognitive function in parkinson s disease: from description to theory. TINS, 13: 21-29, ) Caparros-Lefebvre D., Pecheux N., Petit V. et al.: Which factors predict cognitive decline in the follow up study of parkinson s disease. Ed: Korczy A.M., Dementia in Parkinson s Disease , Litosei- Rastignano-Bologna, Italy, ) Caparros- Lefebvre D., Pecheux N., Petit V. et al.: Which factors predict cognitive decline in parkinson s disease. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 58: 51-55, ) Cools R., Barker R.A., Sahakian B.J. et al: Mechanisms of cognitive set flexibility in parkinson s disease. Brain, Vol. 124, 12: , ) Dubois B., Pillon B., Sternic N. et al.: Age induced cognitive disturbances in parkinson s disease. Neurology, 40: 38-41, ) Dujardin K., Defebvre L., Grunberg C.et al: Memory and executive function in sporadic familial parkinson s disease. Brain, Vol,124 2: , ) El-Awar M., Becker J.T., Hammond K.M. et al.: Learning deficits in parkinson s disease. Arch. Neurology, 44: , ) Gibb W.R.G., Lees J.: Pathological clues to the cause of parkinson s disease. Ed: Marsden C.D., Fahn S., Butterworth-Heinemann. Movement Disoders. Oxford, , ) Ivory S.J., Knigt R.G., Longmore B.E., Caradoc-Daves T.: Verbal memory in non-demented patients with idiopatic parkinson s disease. Neuropsychologia, 37(7): , ) Levin E.B., Danze F., Pillon B. et al.: Cholinergic dependent cognitive deficits at different stage of parkinson s disease. Brain, 115: , ) Levin E.B., Tomer R., Rey G.J.: Cognitive impairments in parkinson s diseasei Ed: Cedarbaum J.M., Gancher S.T., Clinics of North America , WB. Sauders Company, Philadelphia, ) Lewis S.J., Cools R., Robbins T.W. et al: Using executive ve heterogeneity to explore the nature of working memory deficits in parkinson s disease. Neuropsychologia, 41 (6):645-54, ) Lewis S.J.G., Dove A., Robbins T.W. et al: Cognitive impairments in early parkinson s disease are accompanied by reductions in activity in frontostriatal neural circuitry. The Journal of Neuroscience, 23(15): , ) Marsden C.D.: Parkinson s disease. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 57: , ) Owen A.M., James M., Leigh P.N. et al.: Fronto striatal cognitive deficits at different stage of parkinson s disease. Brain, 115: , ) Paulson H.L., Stern M.B.: Clinical manifestations of parkinson s disease. Ed: Watts R.L., Koller W.C. Movement Disorders Neurologic Principles and Practice, 14: , The McGraw-Hill Companies, Inc, ) Pillon B., Dubois B., Monnet A.M. et al.: Cognitive slowing in parkinson s disease fails to respond to levodopa treatment: The 15- Objects test. Neurology, 39: , ) Pillon B., Ertle S., Deweer B. et al.: Memory for spatial location is affected in parkinson s disease. Neuropsychologia, 34: 77-85, ) Pres D.Z., Mechanic D.J., Tarsy D. et al.: Cognitive slowing in parkinson s disease resolve after practice. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 73: ,

7 22) Sawamoto N., Honda M., Hanakawa T. et al: Cognitive slowing in parkinson s Disease: A behavioral evaluation independent of motor slowing. The Journal of Neuroscience, 22(12): , ) Stein Y.: Cognitive change in parkinson s disease. Current Opinion in Psychiatry, 3: , ) Tsai C.H., Lu C.S., Hua M-S. et al.: Cognitive dysfunction in early onset parkinsonism. Acta Neurologica Scandinava, 89: 9-14, ) Viitanen M., Mortimer J.A., Webster d.d: Association between presenting motor symptoms and risk of cognitive impairment in parkinson s disease. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 57: , ) Vingerhoets G., Verleden S., Santens P. et al: Predictors of cognitive impairment in advances parkinson s disease. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 74: , ) Whittington C.J., Podd J., Kan M.M.: Recognition memory impairment in parkinson s disease: power and meta-analyses. Neuropsychology, 14(2): , The Online Journal of Neurological Sciences (Turkish) This e-journal is run by Ege University Faculty of Medicine, Dept. of Neurological Surgery, Bornova, Izmir-35100TR as part of the Ege Neurological Surgery World Wide Web service. Comments and feedback: editor@jns.dergisi.org URL: Journal of Neurological Sciences (Turkish) ISSNe İletişim: Dr. Gülbün Yüksel Kozyatağı mah. Abdülezelpaşa Sok. Nemika Hanım Apt. 6/7 Kadıköy-İstanbul Tlf: Fax: gulbunyuksel@yahoo.com Geliş tarihi: 11-Ekim-2005 Düzeltme: 19-Ocak Kabul tarihi : 03-Şubat