I'de verildi. İstatistiksel değerlendirme kikare ve student t testi kullanılarak yapıldı, p<0,05 anlamlı kabul edildi.

Transkript

1 Journal of Neurological Sciences [Turkish] 26:(2)# 19; , Araştırma Yazısı Parkinson Hastalığında Motor Semptomların Başlama Tarafı ile Kognitif Disfonksiyon Arasındaki İlişki Pınar BEKDİK ŞİRİNOCAK, Nilgün TUNÇAY, Metin Murat ÖZÇELİK, Ufuk ŞENER, Yaşar ZORLU Ministry of Health, Tepecik Education and Research Hospital, Dept. of Neurology, Izmir, Turkey Özet Bilimsel zemin: Parkinson Hastalığı (PH) tek taraflı motor semptomlarla başlayan nörodejeneratif bir hastalıktır. Klinik süreç boyunca hastalarda kognitif fonksiyonlar bozulabilir ve demans gelişebilir. Ancak başlangıç motor semptomun tipi ve başlama tarafı ile kognitif disfonksiyon gelişmesi arasında ilişki tartışmalıdır. Amaç: Bu çalışmada PH' da ilk motor semptomun tipi ve başlama tarafı ile kognitif disfonksiyon gelişmesi arasında ilişki araştırıldı. Hastalar ve Yöntem: Bu çalışmaya 51 Parkinson hastası alındı. Hastalarda ilk motor semptomun tipi (rijidite, tremor ) ve başlama tarafı kaydedildi. Hastalara UPDRS, MMSE ve kognitif fonksiyonları değerlendirme ölçekleri uygulandı. Sonuçlar: Motor semptomları sol taraftan başlayan hastalarda vizüyospasiyal algının daha bozuk olduğu saptandı ( p: 0.02). Hastaların UPDRS ve MMSE skorları arasında ters ilişki eğilimi olduğu gözlendi. Başlangıç semptom ve tarafı ile diğer kognitif fonksiyon ölçekleri arasında ilişki saptanmadı. Yorum: Parkinson hastalığında vizüyospasiyal algılama bozukluğu, motor semptomları sol taraftan başlayan hastalarda daha sık gelişmektedir. Anahtar Kelimeler: Parkinson hastalığı, Kognitif Bozukluk, Lateralizasyon The Relationship Between Cognitive Dysfunction and The Lateralization of The Motor Functions in Parkinson's Disease Abstract Background: Parkinson's disease ( PD ) is a neurodegenerative disorder which starts with unilateral motor symptoms. During the clinical period, cognitive functions may deteriorate and dementia may occur. However, the relationship between the lateralization and the type of motor symptom and the development of cognitive dysfunction is controversial. Objectives: In this study, we investigated the relationship between the lateralization of the motor symptom and development of cognitive dysfunction in PD. Patients and Method: Fifty one parkinson patients were included to the study. The type of the motor symptom (rigidity and tremor) and the lateralization of this symptom were recorded. UPDRS, MMSE and cognitive dysfunction evaluation scales were performed. Results: Patients whose motor symptom started from the left side, had worse visuospatial perception (p: 0.02). UPDRS and MMSE scores of the patients had inverse relation. There were no relationship between the type and the lateralization of the motor symptom and the cognitive dysfunction evaluation scales. Conclusion: Visuospatial perception impairment developes more often in patients whose motor symptoms start from the left side. Keywords: Parkinson's disease, Cognitive impairment, Lateralization 179

2 GİRİŞ Parkinson hastalığı (PH) genellikle orta ve ileri yaşta görülen, rijidite, tremor, bradikinezi ve postural refleks bozuklukluğu ile karakterize nörodejeneratif bir hastalıktır. Tipik patolojik bulgular substansiya nigra pars retikülariste melanin içeren dopaminerjik hücrelerin kaybı ve intrasitoplazmik Lewy cisimciklerinin varlığıdır. Motor semptomlar sıklıkla tek taraflı başlar ve hastalığın seyri boyunca bu taraftaki etkilenme daha belirgindir (1). PH'da kognitif disfonksiyon ve demans aynı yaştaki sağlıklı kişilere göre daha sık ortaya çıkar (2,3). PH'da kognitif bozukluk temel olarak yürütücü ve vizüyospasiyal (görsel-mekânsal) fonksiyonlarda görülür. Göreceli olarak tanımanın korunması ile karakterize olan bellek bozukluğu sıklıkla ikincil olarak gelişir (4). Motor semptomların başlama tarafı ile kognitif disfonksiyon gelişmesi arasında ilişki net değildir. Bu çalışmada PH tanısı almış hastalarda motor semptomların başlama tarafı ve ilk motor semptomun tipi ile kognitif disfonksiyon arasındaki ilişki araştırılmıştır. GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışmaya Sağlık Bakanlığı İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroloji Kliniği Hareket Bozuklukları Polikliniğinde PH tanısı ile izlenen 51 hasta alındı. Kognitif fonksiyonların değerlendirilebilmesi için hastaların en az ilkokul mezunu olmasına dikkat edildi. Hastaların tümünün nörolojik muayenesi tekrarlandı ve hastalık hikayesi yeniden gözden geçirildi. Hastaların ilk motor semptomunun tipi (bradikinezi, rijidite ya da tremor) ve başladığı taraf kaydedildi. Nörolojik muayenede piramidal ve/veya serebellar bulgular, belirgin bakış paralizisi, otonomik disfonksiyon ya da hikâyesinde Lewy body demansını (LBD) düşündüren özellikleri olan hastalar çalışmaya alınmadı. Hastalar diğer demans nedeni olabilecek hastalıklar (B12 eksikliği, tiroid hastalığı vb) açısından tekrar değerlendirildi. Ek neden saptanan, psikoz/depresyonu olan, beyin görüntülemesinde anormal bulgu saptanan ve insüline bağımlı diyabeti olan hastalar çalışmaya alınmadı. Her hastaya Birleşik Parkinson Hastalığı Değerlendirme Ölçeği (UPDRS) uygulandı. DSM IV'e göre depresyon ve psikoz tanısı alanlar çalışmadan çıkarıldı. Kognitif fonksiyonların değerlendirilmesinde kullanılan testler Tablo I'de verildi. İstatistiksel değerlendirme kikare ve student t testi kullanılarak yapıldı, p<0,05 anlamlı kabul edildi. BULGULAR Hastaların demografik ve klinik özellikleri Tablo II' de verildi. Hastaların %78,4' ünde ilk semptom tremor idi. Motor semptomları sağ ya da sol taraftan başlayan hasta sayısı farklı bulunmadı. Hastaların ortalama UPDRS skoru 19,9 ±, 9,9, Mini Mental Değerlendirme Ölçeği (Mini Mental Status Examination-MMSE) skoru ise 26 ±3,3 idi. Hastaların % 84,3'ünde (43 hasta) MMSE skoru kognitif disfonksiyon varlığını gösterdi. UPDRS ve MMSE skorları arasında ters ilişki eğilimi olduğu gözlendi ise de bu eğilim istatistiksel anlamlılık sınırına ulaşmadı. Motor semptomların başlama tarafı ile vizüyospasiyal algı bozukluğu arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptandı (p= 0,02). Motor semptomları sol taraftan başlayan hastalarda vizüyospasiyal algının daha bozuk olduğu bulundu. Diğer kognitif fonksiyon değerlendirme ölçekleri motor semptomların başladığı taraf ile ilişkili bulunmadı. İlk motor semptomların rijidite ya da tremor olması ile kognitif fonksiyon değerlendirme ölçekleri arasında da ilişki saptanmadı. Nöropsikolojik değerlendirme ölçeklerinde başlangıç yönüne göre hastaların aldıkları puan ortalamaları Tablo III' de gösterildi. 180

3 Tablo I. Uygulanan testler 1.Mini Mental Durum Değerlendirme Testi (MMSE) : Bilişsel işlevlerdeki belirgin değişmeleri güvenilir bir şekilde gösterir. 2.Sayı Dizisi Öğrenme Testi : Öğrenme ve kısa süreli belleği değerlendirmek için kullanılır. Testin değerlendirildiği beyin alanları temporal lob, hipokampus, limbik sistem ve frontal lobtur. 3.Verbal Akıcılık testi : Karmaşık dikkat işlevlerinin değerlendirilmesinde kullanılır. Bir dakika içinde hayvan ve meyve isimleri saydırılır. Ayrıca K, A, S harfleri ile başlayan kelimeler üretmesi istenebilir. 4.Bostan Naming Test (BNT) : Spontan hatırlama, semantik ve fonemik hafızayı değerlendirir. 5.Benton Yüz Tanıma Testi : Arka assosiasyon korteksinin daha alt (temporal) bölümleri ile ilişkili vizüyospasiyal işlevleri değerlendirir. 6.Çizgi Yönünü Belirleme Testi : Arka assosiasyon korteksinin daha üst (pariyetal) bölümleri ile ilişkili vizüyospasiyal işlevleri değerlendirir. 7.Sözel Bellek Süreçleri Testi (SBST) : Sözel öğrenme ve anımsama sırasında kullanılan strateji ve süreçleri değerlendirir. 8.Stroop Testi : Frontal lob işlevlerini değerlendirir. Odaklanmış dikkat, tepki ketlemesi, bozucu etkiye direnç ve bilgi işleme hızı ölçülür. 9.Saat Çizme Testi : Bilişsel işlevlerin planlama yönünü değerlendirir. Tablo II. Hastaların demografik ve klinik özellikleri Kadın /erkek 18 / 33 Yaş, ortalama±sd (min-mak) 63,7 ± 7,6 (46-80) El dominansı, sağ/sol 50 / 1 Hastalık süresi, ortalama±sd (min-mak),yıl 8,5 ± 5,2 (1-20) Eğitim düzeyi, İlkokul/ortaokul/lise/üniversite 35 / 6 / 4 / 5 Baslangıç semptomu, Rijidite/tremor 11 / 40 Motor semptomların başlama tarafı, Sol / sağ 25 / 26 UPDRS, ortalama±sd (min-mak) 19,9 ± 9,9 (4-52) MMSE, ortalama±sd (min-mak) 26,0 ± 3,3 (18-30) 181

4 Tablo III. Motor semptomların başlama yönüne göre hastaların nöropsikolojik testlerde aldığı puanlar Sağ Ortalama SD Sol Ortlama SD P Basit Dikkat İleri 4,56 ± 0,82 4,52 ± 0,99 0,885 Basit Dikkat Geri 2,96 ± 0,93 2,82 ± 0,77 0,594 Kelime akıcılığı hayvan 17,03 ± 4,50 16,48 ± 5,30 0,686 Kelime akıcılığı meyve 6,88 ± 2,59 6,60 ± 2,06 0,667 Kelime akıcılığı K 9,23 ± 4,15 8,24 ± 5,59 0,475 Kelime akıcılığı A 6,23 ± 3,42 5,75 ± 4,52 0,672 Kelime akıcılığı S 6,96 ± 4,19 6,66 ± 4,21 0,805 Stroop enterferans süresi 65,48 ± 38,09 90,64 ± 51,62 0,056 Stroop hata sayısı 3,84 ± 6,52 5,20 ± 8,94 0,542 Stroop spontan düzeltme 5,52 ± 4,62 6,00 ± 3,94 0,695 Vizüyospasiyal algı: yüz tanıma 44,65 ± 3,24 45,52 ± 3,40 0,026* Vizüyospasiyal algı: çizgi yönü 8,65 ± 4,93 9,20 ± 3,77 0,660 Adlandırma spontan 23,19 ± 4,03 23,24 ± 4,24 0,967 Adlandırma semantik 2,34 ± 1,54 2,36 ± 1,52 0,974 Adlandırma fonemik 2,57 ± 1,47 2,40 ± 1,44 0,667 Anlık bellek 3,61 ± 1,57 3,68 ± 1,02 0,864 Öğrenme puanı 91,73 ± 20,43 86,00 ± 20,92 0,327 Kritere ulaşma 1,46 ± 3,10 1,16 ± 3,21 0,734 En yüksek öğrenme 12,42 ± 2,30 11,96 ± 2,62 0,505 Öğrenme yanlış puanı 1,61 ± 2,53 1,60 ± 2,21 0,982 Hatırlama 10,07 ± 3,30 9,28 ± 3,96 0,439 Tanıma 4,26 ± 2,35 4,88 ± 3,16 0,437 Yanlış tanıma 0,76 ± 1,96 1,60 ± 3,77 0,326 * P değeri anlamlı olan parametre TARTIŞMA PH'da mental değişiklikler ilk kez Charcot ve ark tarafından gözlenmiştir (10). PH'da kognitif fonksiyonlarda bozulma ve demans benzer yaş gurubuna göre daha sık görülür. Prevalansı %15 30 olarak bildirilmiştir. Hastalık süresindeki uzama ile % 50'lere dek çıkar (16). Bazal gangliyonların internal globus pallidus, substansiya nigra pars retikülaris ve ventral pallidumdan başlayan efferentleri frontal lob, inferiyor temporal lob limbik sistem ve daha az olarak korteksin tüm alanlarına yayılır (14). Erken evre PH' da iyi motor performansa rağmen gözlenen kognitif disfonksiyon frontal dopaminerjik kortikal projeksiyondaki azalmadan kaynaklanır. Kognitif bozukluk yürütücü fonksiyonlarda, çalışma belleği (working memory) ve uzamsal kavrama ve yönelimde (spatial behavior ) belirgindir. Orta evre PH' da hastalarda sıklıkla temporal lob benzeri bulgular; öğrenme ve bellek kusurları egemen olur. Bunun kaudat nükleustan başlayıp ventrolateral prefrontal korteks ve temporal loblara ulaşan projeksiyonlardaki yetmezlik sonucu geliştiği düşünülmektedir. PH'na neden olan nöronal dejenerasyon ağırlıklı dopoaminejik nöronlarda ise de otopsilerde noradrenerjik, serotonerjik ve özellikle de kolinerjik nöronlarda da saptanır (8,16). Kognitif fonksiyonlarda bozukluk yürütücü ve vizüyospasiyal fonksiyonları içerir, bellek ve tanıma daha nadir etkilenir. Uzun dönemde bellek, vizüyospasiyal algı ve kademeli öğrenme de bozulmaktadır. Erken evrede bellek bozukluğu limbik tipte değildir, daha çok bellek trasesine ulaşmada güçlük vardır (12). PH'da yeni 182

5 bilgi depolanır, ancak geri çağrılması zordur, bilgi sunulduğunda tanır. Verbal akıcılıkta bozulma, adlandırma güçlükleri gibi dil disfonksiyonları daha çok yürütücü fonksiyonla ilişkilidir. Yürütücü fonksiyonların bozulması PH'da nöropsikolojik defisitlerin temelini oluşturur. Bu fonksiyonlar planlama, organize etme ve direkt davranışı düzenleme yeteneği olarak tanımlanır. Prefrontal bölgenin hasarı ya da bazal gangliyonlarla anatomik ya da yapısal bağlantıların bozukluklarında ortaya çıkar (9). Vizüyospasiyal işlevler uzayda objelerin pozisyonlarını ayırt etmeyi ve bu objelerin uygun mekânda birleştirilmesini içerir. Orta ve ileri evre PH' da gelişen demansın diğer demanslardan en önemli farkı vizüyospasiyal yetilerde belirgin azalma olması ve davranış değişikliklerinin sıklıkla gelişmesidir (11). PH'da frontotemporal demanslar gibi ileri kognitif fonksiyon bozukluğu olmaz. Frontosubkortikal döngülerde, bazal gangliyon düzeyinde dorsolateral prefrontal devrede disfonksiyon ortaya çıkar. Giderek kognitif profil diğer dejeneratif demanslarla örtüşür. PH'da kognitif değişiklikler her zaman motor performans ile paralellik göstermez. Williams-Gray ve ark. çalışmasında hastaların %12' sinde frontostriatal yürütücü görevlerde, % 8' inde temporal lob kaynaklı görevlerde, % 15' inde de global defisit saptanmıştır (17). PH'da kognitif disfonksiyon gelişmesi ve motor özürlülük arasında ilişki olduğu da düşünülmektedir (10). İwasaki ve ark.ları idiyopatik PH'da bradikinezi ile vizüyospasiyal işlevler arasında, rijidite ile hafıza fonksiyonları arasında negatif ilişki saptamıştır (6). Hasta grubumuzda da UPDRS ve MMSE skorları arasında negatif ilişki eğilimi saptanması motor özürlülük arttıkça kognitif disfonksyonun da arttığını göstermektedir. Beyinde hemisferik dominans belirli bir işlevde beynin bir hemisferinin diğerine göre daha ön planda görev alması olarak tanımlanır. Dikkat pariyetal, temporal ve frontal loblardaki yaygın bir alanın fonksiyonu olup ağırlıklı sağ hemisfer fonksiyonu olarak bilinir. Yüz tanımada sağ inferiyor temporal korteks, lisan ile ilgili materyali tanımada ise sol inferiyor temporal korteks, depolanan bilginin kullanımında sağ frontal lob ve süperiyor temporal korteks dominanttır. Bazal gangliyonlar tüm bu kortikal alanlardan impuls alır ve efferent impulslar iletir (13). Kognitif fonksiyonların hemisferler arasında farklı temsilinin saptanması motor bulguların başlangıç tarafı ile kognitif disfonksiyonun tipi ve şiddeti arasında ilişki olabileceğini düşündürmüştür. Çalışmalarda bradikinezi rigidite ağırlıklı klinik bulgularla başlayan Parkinson hastalarında daha erken ve daha şiddetli kognitif bozulma saptanırken tremor ile kognitif fonksiyonlar arasında ilişki saptanmamıştır. Bu sonuç tremorun kognitif fonksiyonlardan daha farklı döngülerdeki bozulma ile ilişkili olduğunu düşündürmekte olup hayvan deneyleri ile de desteklenmiştir (6,7). Portin ve ark. nın çalışmasında bradikinezi ve rijiditesi olan hastalarda tremoru olan hastalara göre daha fazla kognitif fonksiyon kaybı olduğu saptanmış, ancak ilk semptomun tremor ya da rijidite olması ile kognitif disfonksiyon gelişmesi arasındaki ilişki değerlendirilmemiştir (7). Huber ve ark.ları ise bradikinezi-rijidite ya da tremor ile başlangıcın, erken evrede fark oluşturmadığını ancak ilerleyen evrelerde ilk grupta kognitif yıkımın daha belirgin olduğunu bildirmiştir (7). Bir çalışmada ise tremor ile başlayan hastalarda ilk bulgunun sağda olması hastalığın daha benign seyredeceği, motor ve kognitif fonksiyonlardaki kaybın daha yavaş olacağını belirtilmiştir (5). Hasta grubumuzda ilk semptomun tremor ya da rijitide olması ile kognitif disfonksiyon arasında ilişkili saptanmadı. Aynı şekilde ilk semptomun rijidite ya da tremor olması ile kognitif disfonksiyon gelişmesi arasında ilişki bulunmadı. 183

6 Bazı araştırıcılar kognitif disfonksiyon ile motor semptomların lateralizasyonu arasında ilişki olduğunu belirtilmiştir (1). Motor semptomları sağda belirgin olan hastalarda verbal hafıza, solda belirgin olan hastalarda ise vizüyospasiyal algı bozukluğunun daha fazla olduğu bildirilmiştir (1). İlk semptomları sağ tarafta olan hastalarda kognitif fonksiyonların daha iyi olduğu ve sağ hemisferdeki dopaminerjik sistemin PH'da görülen kognitif yıkımda sol hemisferden daha etkin rolü olduğunu belirten çalışmalar yayınlamıştır (7,15). Hasta grubumuzda önceki çalışmalara benzer olarak motor semptomu sol taraftan başlayan hastalarda vizüyospasiyal algı bozukluğunun daha belirgin olduğu saptanmıştır. Ancak hasta grubumuzda diğer kognitif değerlendirme ölçekleri ile lateralizasyon arasında ilişki saptanmamıştır. Bu çalışmaya alınan hasta sayının az olması ve hastalarımızın çoğunun ilk semptomlarının tremor olması ile ilişkili olabilir. İletişim: Pınar Bekdik Şirinocak Gönderilme Tarihi: 18 Şubat 2009 Revizyon Tarihi: 21 Nisan 2009 Kabul Tarihi: 12 Mayıs 2009 The Online Journal of Neurological Sciences (Turkish) This e-journal is run by Ege University Faculty of Medicine, Dept. of Neurological Surgery, Bornova, Izmir-35100TR as part of the Ege Neurological Surgery World Wide Web service. Comments and feedback: URL: Journal of Neurological Sciences (Turkish) Abbr: J. Neurol. Sci.[Turk] ISSNe KAYNAKLAR 1. Amick MM, Grace J, Chou KL. Body side of motor symptom onset in parkinson's disease associated with memory performance. Int J Neuropsychol Soc 2006;12: Bayles KA, Tomoeda CK, Wood JA, Montgomery EB Jr, Cruz RF, Azuma T, McGeagh A. Change in cognitive function in idiopathic Parkinson's disease. Arch Neurol 1996; 53 (11): Cooper JA, Sagar HJ, Jordan N, Harvey NS, Sullivan EV. Cognitive in impairment in early, untreated Parkinson's disease and its relationship to motor disability. Brain 1991;114: Emre M. What causes mental dysfunction in Parkinson's disease. Mov Disor 2003;18: Hoehn MM, Yahr MD. Parkinsonism onset, progression and mortality. Neurology 1967;17: Iwasaki Y, Kinoshita M, Ikeda K, Takamiya K. Cognitive function in Parkinson's disease: In Relation to motor symptoms. Int J Neurosci 1989;47: Katzen HL, Levin BE, Weiner W. Side and type of motor symptom influence cognition in parkinson's disease. Mov Disor 2006;21: Lieberman AN. Point of view. Dementia in Parkinson's disease. Parkinsonism Relat Disord 1997;3: Litvan I, Mohr E, Williams J, Gomez C, Chase TN. Differential memory and executive functions in demented patients with Parkinson's and Alzheimer disease. JNNP 1991;54: Mayeux R, Chen J, Mirabello E, Marder K, Bell K, Dooneief G, Cote L, Stern Y. An estimate of the incidance of dementia in idiophatic parkinson's disease. Neurology 1990;40: Mayeux R, Stern Y. Intellectuel impairment in parkinson's disease. Adv Neurol 1987;45: Pillon B, Boller F, Levy R, Dubois B. Cognitive deficits and dementia in parkinson's disease: In: Boller F, Cappa S. editors. Handbook of Neuropsychology. Amsterdam:Elsevier; 2001: ed:2. pp Purves D, Agustine GJ, Fitzpatrick D, Hall WC, LaMantia AS, McNamara JO, Williams SM. Neuroscience. Sinauer Associates inc Massachusetts USA, 2004:ed: 3 pp Rowe JB, Hughes L, Ghosh BC, Eckstein D, Williams-Gray CH, Fallon S, Barker RA, Owen AM.Parkinson's disease and dopaminergic therapy differential effects on movement reward and cognition. Brain 2008;131: Tomer R, Levin BE, Weiner WJ. Side of onset of motor symptoms influences cognition in parkinson's disease: Ann Neurol 1993;34: Verleden S, Vingerhoets G, Santens P. Heterogeneity of cognitive dysfunction in parkinson's Disease: A cohort study. Eur Neurol 2007;58: Williams-Gray CH, Foltynie T, Brayne CE, Robbins TW, Barker RA. Evolution of cognitive dysfunction in an incident Parkinson's disease cohort. Brain 2007;130: