NÖROLEPTİK İDAME TEDAVİS İN İN KESILMESI Doç. Dr. Oğuz ARKONAÇ, Dr. Faruk ASLANER, Dr. Arif VERIMLI

Transkript

1 NÖROLEPTİK İDAME TEDAVİS İN İN KESILMESI Doç. Dr. Oğuz ARKONAÇ*, Dr. Faruk ASLANER**, Dr. Arif VERIMLI*** ÖZET Bak ırköy Ruh ve Sinir Hastal ıkları Hastanesi'nde en az dört y ıldan bu yana yatmakta olan DSM-III kriterlerine göre şizofreni tan ısı almış 53 hasta kullanmakta olduklar ı nöroleptikler aniden kesildikten sonra 8 hafta süre ile izlenmi şlerdir. Tedaviden önce ve tedaviden sonra saptanm ış olan psikopatolojik i şaretlerin ilaç kesildikten sonra istatistik olarak anlaml ı derecede artt ığı belirlenmiştir. SUMMARY: 53 chronic schizophrenic patients who have been receiving neuroleptic treatment for at least four years were followed after abrupt discontinuation of their medication. In the following period, schizophrenic symptomatology peaked at 4'th and 5'th weeks. GIRI Ş: 1950'lerin ba şından bu yana nöroleptik (antipsikotik) ilaçlar ın tedavide kullan ım alan ın ın ve sıklığın ın artmas ı yanında, bu ilaçlarla artan bilimsel çal ışmalar etkilerini, yan etkileri gibi bir çok konuda giderek büyüyen bilgi birikimine yol açm ıştır. Şizofrenik bozukluklar ın tedavisinde anahtar olma özelliğini koruyan nöroleptik ilaçlar baz ı semptom ve sendromlar ı düzelttiği gibi hastalar ın sosyal çevresi ile ili şkilerini, huyunu ve ki şiliğini diğer bir deyimle "Dünyada olu ş" şeklini değiştirmektedir. Böylesine etkili bir tedavinin ne dozda, ne kadar sürdürülmesi gerekti ği sorusu s ık tartışılmış önemli bir konu olma özelli ğini sürdürmektedir. Yap ılan baz ı araşt ırmalarda, uzun süre ilaç kullanmış kronik hastalarda e ğer belirtiler kontrol alt ında ise ilaç almay ı sürdürmenin bir yarar ı olmayacağı ileri sürülürken (3), kar şıt olarak nöroleptiklerin kesilmesinden sonra ortaya ç ıkan ve kendine özgü belirtiler ta şıyan klinik tablolann ortaya ç ıkabileceği de belirtilmi ştir (2). ülkemizde, gerek ilaç masraflann ın büyük boyutlara erişmesi, yan etkilerden hoşnutsuzluk vb. nedenler gerekse psikiyatrik bilimsel ara ştırmalarda nöroleptik tedavisinin ne zaman kesilmesi ge- rektiği sorununun kesin s ın ırlarla belirlenmemi ş olması nedeni ile, hastanemizde en az dört y ıldan bu yana yatmakta olan ve şizofreni tan ısı almış kronik hastalarda nöroleptik tedavisinin kesildiği 8 hafta içinde ortaya ç ıkacak klinik tablolar ı incelemeyi amaç lad ık. GEREÇ VE YÖNTEM: Bu çal ışmada, Bak ırköy Ruh ve Sinir Hastal ıkları Hastanesi'nde en az dört y ıldan bu yana yatarak tedavi görmekte olan DSM-III kriterlerine göre şizofrenik bozukluk tan ısı almış 53 kronik hasta incelenmiştir. DSM-HI kriterlerine göre şizofrenik bozuklu ğu karşılamayan hiçbir hasta ara ştırmaya almmam ıştır. Araştırmaya al ınan 53 hastan ın 24% erkek, 29'u kad ınd ır. Tüm grubun yaş ortalaması 46 olup erkek hastalar ın yaş ortalamas ı 48.7, kad ın hastalar ın yaş ortalamas ı 44'tür. Hastalar dört ayr ı nöroleptik tedavide iken dosyaları ayrı ayrı incelenmi ş, yeniden psikiyatrik muayeneleri yap ılarak değerlendirilmiş olup nöroleptik kulland ıkları dönemdeki psikiyatrik ve özellikle ekstrapiramidal belirtiler teker teker kaydedilmiş tir. Tedavi altındaki bu hastalar ın kullandıkları nöroleptik ilaçlar aniden kesilerek 8 haftal ık ilaçsız bir dönem içinde haftada bir olmak üzere psikiyatrik ve özellikle ekstrapiramidal belirtiler aç ı- sından nörolojik de ğerlendirmeye tabi tutulmu ş - lard ır. Hastalar aşağıdaki 5 ya ş grubuna ayr ılarak incelenmişlerdir. a) 0-20 arasında hasta yoktur. b) arasında 3'ü kad ın toplam 4 hasta. c) aras ında 9'u kad ın toplam 13 hasta. d) aras ında 8'i kad ın toplam 17 hasta. e) 51- yukarısı 9'u kad ın toplam 19 hasta. Araşt ırman ın başlang ıc ında, grubun tedavi altında iken kulland ığı nöroleptikler haloperidol, chlorpromazine, thioridazine, fluphenazine olup anlat ım ve yorumlama kolaylığı aç ısından haloperidol eşde'ğ' er dozlar ı aşağıdaki gibi hesaplanarak gruplanm ış tır. 1 mg fluphenazine 1 mg haloperidol 100 mg thioridazine 2.1 ma haloperidol *Bak ırköy Ruh ve Sinir Hastal ıkları Hastanesi 2. Psikiyatri Birim Ş efi. **Bak ırköy Ruh ve Sinir Hastal ıklan Hastanesi Ba şasistan ı. ***Bakırköy Ruh ve Sinir Hastal ıkları Hastanesi 2. Psikiyatri Birimi Başasistan ı. 1

2 1 150 mg chlorpromazine 3 mg haloperidol. Kadın Erkek Toplam Haloperidol Chlorpromazine Thioridazine Fluphenazine Tablo: 1 Hastaların kullanmakta olduklar ı nöroleptiklerin cinse göre da ğıhmlan. Eşdeğer dozlar hesaplandığında, 27 hasta 0-10, 7 hasta 10-25, 15 hasta mg/glin, 4 hasta haloperidol veya eşdeğeri dozda nöroleptik kullanmaktayd ı. Araştırmaya al ınan kronik şizofrenik bozukluk gösteren hastalar gerek ara ştırmanın başlangıcında nöroleptik tedavisi alt ında iken gerekse nörolepti ğin aniden kesilerek izlendikleri 8 hafta içinde aşağıdaki skalaya göre de ğerlendhilmi şlerdir. 1) F İZYOLOJİK İŞLEV BOZUKLUĞU Uykuya dalmakta güçlük hafif sempt. uykunun bölünmesi, iştah azalmas ı. Uykunun olmamas ı, şiddetli semptom 2) SOSYAL / ŞLEV BOZUKLUĞU Sözle karşı gelme, huysuzluk hafif semptom hırçmlık Fiziksel kar şı gelme, şiddetli semptom sald ırganl ık 3) REHAB İLİTASYON FAALİYETİNE K ATILMA BOZUKLUĞU İsteksizlik veya devams ızl ık hafif semptom Kesinlikle kat ılmamalan şiddetli semptom 4) PSİKOPATOLOJİ a) Duygulanım ifadesinde bozukluk Oforik veya k ısıtlılığı hafif semptom Düz, kör veya öfkeli olmas ı şiddetli semptom b) Çağrışım bozukluğu Azalma veya artma hafif semptom Gevşeme veya ileri derecede şiddetli semptom gevşeme c) Sanr ı Sanrılarını kontrol hafif semptom edebilmesi Sanrıları doğrultusunda şiddetli semptom hareket d) Varsan ı Varsan ısın ı kontrol hafif semptom edebilmesi Varsan ı doğrultusunda şiddetli semptom hareket e) Hareket bozuklu ğu Hafif anormal hareketler hafif semptom Steroetipi, mannerizm, şiddetli semptom ekopraksi 5) EKSTRAPİRAMİDAL BELIRTILER a) Akut Parkinsonizm Akinezi Akatizi b) Geç Tardiv Diskinezi Diğer Araştırmada, hastalar ın nöroleptik kulland ıkları dönemde saptanan belirti ve bulgular ın görülme oranları ve şiddetleri, nörolepti ğin kesilerek belirti ve bulgulann zirveye ç ıktığı dönemde görülme oran ve şiddetleri karşılaştınlm ışt ır. Ayr ıca hastalar ın kullandıkları nöroleptik dozu ile, nörolepti ğin kesilmesinden sonra ortaya ç ıkan belirti ve bulgular arasında ilişki araştırılm ış, hangi belirti veya bulgunun, hangi dozda, ortalama kaç günde zirveye ç ıkt ığı incelenmiştir. Istatistiksel anlaml ılık kolmagorov-simirnov testi ile ara ştırılmışt ır. BULGULAR: 53 kronik şizofrenik hastan ın ele al ındığı bu araşt ırmanın bulgular aşağıda sıralanmış olan başlıklar altında toplanmışte. i) Nöroleptik tedavisinde iken aniden ilac ın kesilmesini izleyen 8 haftal ık süre içinde hastalara göre semptomlarm da ğıl ımı Tablo 2'de gösterilmiştir. Tablo 2'den de görülece ği gibi araştırmanın başlang ıc ında yani nöroleptik tedavisi alt ında iken en sık rastlanan semptomlar sırası ile duygulanım ifadesinde bozukluk, ça ğnşım bozukluğu, sosyal işlev bozuklu ğu, varsan ı, rehabilitasyon faaliyetlerine kat ılma bozuklu ğu ve sanrılard ır. Ekstrapiramidal bozukluk olarak yaln ızca 5 hastada parkinkonizm ve bir hastada akatizi hali görülmü ştür. Tablonun genel de ğerlendirilmesinde anlaşılacağı gibi nöroleptik tedavinin kesilmesini izleyen 8 haftal ık süre içinde hemen hemen tüm psikopatolojik semptomlar ın arttığı, alevlendiği görülmektedir. Bu artma fizyolojik i şlevlerdeki bozuklukta 5. hafta, sosyal i şlevlerdeki bozuklukta 4. ve 5. haftalarda, duygulan ım faaliyetlerine katılma bozuklu ğunda 4. ve 5. haftalarda, rehabilitasyon faaliyetlerine kat ılma bozukluğunda 4. ve 5. haftalarda, duygulan ım ifadesindeki bozuklukta 3, 4 ve 5. haftalarda, hareket bozukluğunda ise 3. ve 4. haftalarda zirveye ulaşmıştır. Zaten az görülen ekstrapiramidal bozukluklardan parkinsonizm, akinezi ve akatizi 3, 4, 5. haftalarda artma e ğilimi göstermi şlerdir. Tadriv diskinezi ve di ğer geç ekstrapiramidal belirtilere hiç rastlanmam ışt ır.

3 Tedavi alt ı nda Nöroleptik tedavisi kesildikten sonra I, Hafta IL III. IV. V. VL VII. VIII. Fizyolojik i ş lev bozuklu ğ u Sosyal i ş lev bozuklu ğ u Rehabilitasyon faaliyetlerine kat ı lma bozuklu ğ u Duygulan ı m ifadesinde bozukluk Ça ğ rışı m bozukluğ u Satı r ı Varsan ı Hareket bozuklu ğ u Parkinsonizm Akinezi Akatizi Tardive Diskinezi Diğ er TABLO: 2 Nöroleptik tedavisinin kesilmesinden sonraki 8 hafta içinde görülen semptomları n sayı sal dağı l ı m ı (sayı lar hasta sayı sı nı göstermektedir. x istatistiksel anlaml ı l ı k taşı yan

4 Nöroleptik kesilmesinden sonra görülen tüm semptomlardaki bu art ış genellikle 4. ve 5. haftalarda kümelenmi ş görünmektedir. istatistiksel değ erlendirmede cinsler aras ı nda bir farkl ı l ı k saptanmam ış tı r (p> 0.05) Tüm hastalar ele al ı nd ığı nda, nöroleptik tedavisi alt ı nda saptanan belirti ve bulgulann görülme nispetleri ile bu belirti ve bulgulann artarak zirveye ç ıktığı dönemde görülme nispetleri aras ı ndaki fark istatistiksel olarak anlaml ı d ı r (p < 0.05). Bu fark sosyal i ş levlerdeki bozuklukta daha belirgindir (p <0.01). ii- Nöroleptik tedavisi alt ı nda iken ve nöroleptiklerin kesilmesi ile belirti ve bulgular ı n artarak zirveye ç ı ktığı dönemde görülen belirti ve bulguları n ş iddet dereceleri Tablo 3'de gösterilmi ş tir. Nöroleptik tedavisi alt ı nda iken saptanan hafif belirti ve bulgulann ilac ı n kesilmesini takiben zirveye ç ı kt ığı dönemde ş iddetlendiğ i, nöroleptik tedavisi alt ı nda saptanmam ış belirti ve bulgular ı n ortaya ç ı ktığı ve ş iddetli olarak saptanm ış belirti ve bulgulann ise hasta say ı sal dağı l ı m ı olarak art- tığı belirlenmiş tir. Bu fark tüm hastalar ele al ı nd ı - ğı nda istatistiksel olarak anlaml ı d ı r (p 0.05). iii- Hastalar ı n nöroleptik tedavisi alt ı nda iken kulland ığı nöroleptik dozu ile ilac ı n kesilmesinden sonra artan veya ortaya ç ı kan semptomlar aras ı nda bir ili ş ki olup olmad ığı araş t ı r ı lmış tı r. Diğ er bir deyiş le semptomlar ı n görülme nispetleri doz ile ili ş kili midir? Tablo 4'de kullan ı lan nöroleptik dozu ile kesilmeden sonra semptomlar ı n zirveye ç ı ktığı dönemdeki görülme nispetleri gösterilmiş tir. Hastalar ı n kullanmakta olduklar ı nöroleptiklerin haloperidol eş değ er dozu ile semptomlar ı n görülme nisbetleri dikkati de ğ er farkl ı lı k göstermemektedir. iv- Hastaları n kullanmakta olduklar ı nöroleptiğ in haloperidol e ş değ er dozu ile nörolepti ğ in kesilmesinden sonra semptomlar ı n artarak zirveye ç ı ktığı süreler aras ı nda önemli bir farkl ı lı k bulunmuş tur (p < 0.05). Ba ş ka bir ifade ile nöroleptik dozu artt ı kça semptomlar ı n zirveye ç ı kma süreleri k ı salmaktad ı r (Tablo 5). SEMPTOMLAR Nöroleptik tedavi alt ı nda SYompt. Hafif Ş iddetli Nöroleptik tedavi kesildikten sonra Sy k t. Hafif Ş iddetli Fizyolojik iş lev bozuklu ğ u Sosyal iş lev bozuklu ğ u a Rehabilitasyon faaliyetine kat ı lma bozukluğ u Duygulan ı m ifadesindeki bozukluk l Çağ n şı m bozuklu ğ u Sann Varsan ı Hareket bozuklu ğ u Parkinsonizm Akinezi Akatizi Tardive diskinezi Diğ er TABLO: 3 53 hastada nöroleptik tedavi altı nda ve nöroleptik tedavi kesildikten sonra semptomlar ı n ş iddet dereceleri.

5 0-10 (T:27) (T:7) (T:15) mg/giin (T:4) Fizyolojik Iş lev Bozuklu ğ u Sosyal I ş lev Bozuklu ğ u Rehabilitasyon Faaliyetlerine-Kat Bozuklu ğ u ı lma Duygulan ı m İ fade Bozuklu ğ u Çağ rışı m Bozuklu ğ u Sann Varsanı Hareket Bozuklu ğ u Parkinsonizm Akinezi Akatizi Tardive Diskinezi Diğ er TABLO: 5 Hastalar ı n kullanmakta olduklar ı nöroleptiğ in dozu ile nörolepti ğ in kesilmesinden sonra saptanan semptomlar ı n zirveye ç ı kma süreleri (gün olarak) Fizyolojik iş lev Bozuklu ğ u Sosyal İş lev Bozukluğ u rtehabilitasyon Faaliyetlerine Kat ı lma Bozuklu ğ u Duygulan ı m Ifade Bozuklu ğ u Çağ nşı m Bozuklu ğ u Sanr ı Varsan ı Hareket Bozuklu ğ u Parkinsonizm Akinezi Akatizi Tardive Diskinezi Di ğ er TABLO: 5 Hastalar ı n kullanmakta olduklar ı nöroleptiğ in dozu ile nöroleptiğ in kes ıamesinden sonra saptanan semptomlar ı n zirveye ç ı kma süreleri (gün olarak)

6 SONUÇ VE TARTI Ş MA: En az dört yı ldan bu yana ş izofrenik bozukluk tan ı sı ile nöroleptik ilaçlarla tedavi edilmekte olan 53 hastan ı n ilaçları n ı n aniden kesilmesi ve sekiz hafta süre ile izlenerek değ erlendirilmesini içerir bu ara ş t ı rmamn sonuçlar ı aş ağı da özetlenmi ş tir. 1- Nöroleptik tedavisi göriirken tesbit edilen psikopatolojik belirti ve bulguları gösteren hasta sayı sı ile tedavinin kesilmesini izleyen sürede psikopatolojik belirti ve bulgu gösteren hasta say ı sı arası nda anlaml ı fark gö ıiilmüş tür. İ lac ın kesilmesi ile psikopatolojik belirti ve bulgular gösteren hasta say ı sı nda bir art ış olmuş tur. Diğ er bir anlatı m ile, ilac ı n kesilmesi ile psikopatolojide bir alevlenme olmu ş tur. Bu alevlenme ya tedavi alt ı nda görülmeyen belirti ve bulguları n ortaya ç ı k- ması ya da olan ı n daha da ş iddetlenmesi ş eklinde olmuş tur. Bu sözü edilen alevlenme ya da hastal ığı n kötüleş mesi ilac ı n kesilmesini izleyen birinci haftadan baş layarak 3, 4 ve 5. haftalarda zirveye ç ı k- m ış tı r. Ancak duygulan ı m ifadesindeki bozukluk da ayni dönemlerde hafifçe art ış gösterse de bu istatistiksel anlam ta şı mamaktad ı r. Zaten nöroleptik etkisi alt ı nda iken de hastalar ı n çoğ unluğ unda saptanan semptomdur. Nörolepti ğ in kesilmesi ile önemle izlenen belirti ve bulgulardan biri de ekstra piramidal sistem bulgular ı d ı r. Ilac ı n kesilmesi ile önceden 5 hastada görülen parkinsonizm 10 hastaya ç ı kmış, bu art ış yine 3, 5 ve 5. haftalarda olmu ş, ancak anlamlı bulunmam ış t ı r. Akinezi, akatizi de benzer bir durum göstermiş tir. 8 haftal ı k izleme süresi içinde tardive diskinezi ve diğ er geç ekstrapiramidal hiç görülmemi ş tir. K ı saca özetlenirse, ilac ı n kesilmesini izleyen 4 ve 5. haftalarda hastalarda önemli bir psikopatolojik kötüleş me olmu ş, bu kötüle ş me ekstrapiramidal yan etkiler alan ı nda olmam ış tı r. 2- Hastalar ı n tedavi s ı rası nda kulland ı kları nörolepti ğ in dozu ile kesilme sonras ı nda saptanan belirti ve bulgular aras ı nda bir ili ş ki gösterilememiş tir. Ancak yüksek doz nöroleptik kullanan hastalarda hastal ığı n kötüleş mesi ya da belirti veya bulgular ı n zirveye ç ı k ışı daha erken olmaktad ı r. Johnson ve arkada ş ları 1-4 yı l süre ile depo nöroleptik tedavisi almakta olan ş izofrenik hastalar ı ay süre ile ilaçs ı z izlemi ş ler ve bu araş t ı rman ı n sonucuna benzer ş ekilde ilaçsı z kalan hastalarda psikopatolojik alanda bir kötüle ş - meden söz etmiş lerdir. Hatta uzun izleme süresi içinde hastalar ı n ı tekrar hastaneye yat ı rmak gereğ i duymu ş lard ı r (4). Demars ve arkadaş ları 5 yı ldan önce ilaçla te- daviyi kesmek sonucunda, hastal ığı kontrol alt ı na alabilmek için daha yüksek doz ilaca gerek duyulduğ undan söz etmiş lerdir. (1) Kronik ş izofrenide tedavinin uzun süreli devam etmesi gerekti ğ i daha çok taraftar bulmaktad ı r (6, 7) Kane ve arkada ş ları ilac ı tümüyle kesmek yerine ilaçlar ı daha az dozda ve iyi bir seçimle kullanmak gerekti ğ ini ileri sürmü ş lerdir (5). Bu araş tı rmanı n sonuçlar ı sözü edilen dü ş ünce ya da sonuçlarla uygunluk içindedir. Ancak yüksek dozda ilaç kullanarak kontrol alt ı na al ı nabilen hastalarda kötüle ş menin erken ortaya ç ı kmas ı daha az dozda sürekli tedavi önerisine dikkatle bak ı lması gerekti ğ ini dü ş ündürmektedir. Nitekim Johnson ve arkadaş ları 18 ay sonunda izledikleri hastalar ı na daha etkili olmak gere ğ ini duymu ş lard ır (4). Özellikle uzun süre, yüksek dozda nöroleptik kullanan hastalarda dikkat edilmesi gereken ş ey tardive diskineziden kaç ı nmakt ı r. Tardive diskinezi ve diğ er geç ekstrapiramidal yan etkilere bu araş tı rma süresince hiç rastlanmam ış t ı r. Sonuç olarak diyebiliriz ki uzun süreli nöroleptik tedavisi uygulanan hastalar ı n kulland ı klar ı ilaçlar kesildiğ inde semptomdan semptoma değ iş mek üzere hastalar ı n %65-75 kadar ı nda önceden saptanmayan belirtiler ve bulgular ç ı kmakta ya da belirti ve bulgular ş iddetlenmektedir. Di ğ er yönden 4-5 y ı ld ır nöroleptik tedavi görmekte olan kronik ş izofrenik hastalar ı n hiç az ı msanmayacak, %25-35 gibi bir k ı sm ı ilaçsı z olarak değ erlendirilen hususlarda uyumlu bir ş ekilde yaş ayabilmektedirler. KAYNAKLAR: 1- Demars, J.C.: Neuromuscular effects of ldngterm phenothiazine medication, ECT and Leucotomy. J. Nerv. Ment. Dis. 143:73-77, Deniker, P., Ginestet, D: Neuroleptiques, Enycl. Med Chir. Psychiat. Vol p: Ey, H., Bernard P., Brisset, C.H: Manuel de psychiatrie, Masson, Paris, 1978 p: Johnson, D.A.W: The expectation of outcome for maintennance therapy in chronic schizophrenin B. J Psychiatry 128: , Kane, J. M., Rifkin, A., Ouitkin F. Nayak, D. Saraf, K: Low dose fluphenazine decanoate in maintenance treatment of schizophrenin. Psychiat Res , Leff, J. P. Wing, J.K: Trials of maintenance therapy in schizophrenin Br Med J 3: Woggen, B: Neuroleptica-Absetzversuche bei chronisch schizophrenen Patienten İ nt Pharmacopsychiat 14: