Pospartum Kanama Profilaksisinde Güncel Yaklaşımlar. Dr. Şevki ÇELEN. ZTB Kadın Sağlığı EAH Perinatoloji Kliniği

Transkript

1 Pospartum Kanama Profilaksisinde Güncel Yaklaşımlar Dr. Şevki ÇELEN ZTB Kadın Sağlığı EAH Perinatoloji Kliniği

2 Anne ölüm oranları ülkelerin en önemli sağlık ve gelişmişlik göstergelerinden biridir.

3 Maternal Mortalite 2015 yılı; anne ölümü / yıl 830/gün Gebelik-doğum kompl Her 2 dakikada 1 mortalite KANAMA ABORTUS ENFEKS PE-EC TRAVAY Kanama %25 Enfeksiyon %15 Abortus %13 PE EC %12 Travay komplike %8

4 WHO 2015 Anne ölümü verileri Anne Ölüm Oranı (Yüz binde) Dünya (300 bin) Gelişmiş Ülkeler Gelişmekte Olan Ülkeler Afrika Amerika Güney Doğu Asya Avrupa Doğu Akdeniz Batı Pasifik Bölgesi

5 Türkiye de anne ölümlerinin yıllara göre dağılımı

6

7

8 KANAMA - MATERNAL MORTALİTE DAĞILIMI Anne ölümleri zamanlaması Gebelik süresince İlk 24 saat Postpartum 2-7 gün Postpartum 2-6 hafta

9 Risk Faktörleri Tone Thrombin The Four Ts Trauma Tissue

10 Risk Faktörleri Tone (Uterin kont. anormallikleri) %80 Uterusun aşırı gerilmesi Intra-amniotik inf. Polihidramnios, Çoğul gebelik, Makrozomi Ateş, Uzamış MR Fonk/Anatomik uterus bozukluğu Hızlı/Uzamış eylem, Myom, Pl. Uterin relaksan ajanlar Mesane distansiyonu Previa, Uterin anomaliler Mg, Nifedipin, Terbutaline, Halojen Uterin kont. engelleyebilir

11 Risk Faktörleri Trauma ( Genital tract yaralanmaları) %7 Serviks/Vagina laserasyonları Uterin keside uzama ve yırtıklar Presipite doğum, Operatif doğum Malpozisyon, Çakılı baş Fonk/Anatomik uterus bozukluğu Hızlı/Uzamış eylem, Myom, Pl. Uterin rüptür Uterin inversiyon Previa, Uterin anomaliler Geçirilmiş uterin cerrahi Yüksek parite de aşırı kord traksiyonu

12 Risk Faktörleri Tissue (Gebelik materyal retansiyonu) %10 Kotiledon yada aksesuar lop retansiyonu Pıhtı retansiyonu

13 Thrombin (Koagulasyon anormallikleri) %3 Risk Faktörleri Var olan durumlar Hemofili A ITP vw hast. PPH öyküsü Gebelikte kazanılmış DIC Gest. Trombositopeni Herediter koagulopati hikayesi veya KC hastalığı Morarma Morarma Preeklampsi ile trombositopeni(hellp) TA değerleri yüksek GHT bozuklukları/iuex Ciddi İnfeksiyon Amniotik Sıvı Embolisi Teropatik Anti-koagulan Koagulopati Ateş Nörtofili/nötropeni Ani Kollaps Tromboemboli hikayesi

14

15 Risk Faktörleri OR Plasenta retansiyonu evrenin uzaması 7.60 Pre-eklampsi 5.00 Episiotomy 4.70 Çoğul gebelik 4.70 PPK hikayesi evresinin başarısızlığı 3.40 Plasenta accreta 3.30 Genel anestezi 2.90 Makrozomi 2.40 Perineal laserasyon Yetersiz Antenatal bakım Anemi İnfeksiyon Kanama bozuklukları

16 Postpartum kanama vakalarının çoğunda bilinen bir risk faktörü yoktur!

17

18 POSTPARTUM KANAMA Primer(Erken) İlk 24 st Sekonder(Geç) 24 st- 12 hft (%0.2-2) En sık; Plasenta retansiyonu Plasental yatağın subinvolusyonu İnfeksiyon

19 Postpartum kanama-tanı Postpartum ilk 24 saatte insidans %1-5 Vaginal doğum > 500 ml kanama < 500 ml + hemodinami Sezaryen > 1000 ml kanama

20 Postpartum kanama-tanı ACOG PPK Hct azalma %10< Transüzyon gereksinimi Ağır PPK >1500 ml kanama Hb düşüşü 4 gr/dl 4 Ü kan transfüzyonu

21 Postpartum kanama-tanı Kan kaybının miktarının ölçümü zor!!! Zayıf bir annede 500 ml kayıp şoka sebep olabilir. Kan volüm artışı sınırlanmış preeklamptik, eklamptik hasta ml kan kaybını tolere edemeyebilir.

22 Postpartum kanama- Nedenleri Atoni Plasenta retansiyonu Doğum kanalı laserasyonu Plasenta insersiyon anomalileri Rüptür, inversiyon Koagulopatiye bağlı kanamalar

23 PPK-Atoni önlenmesi Antenatal dönemde anemi proflaksi/tedavisi < 9 gr/dl Hb Eylemde ve PP daha fazla kan kaybı J Health Popul Nutr 2008;26:

24 PPK-Atoni önlenmesi Risk değerlendirmesi yapmak Anemi, hipovolemi düzeltilmesi Riskli hastaların donanımlı merkezde doğumu Doğum öncesi kan hazırlığı Doğum 3. evresinin aktif yönetimi

25 3. Evre yönetimi Atoniye bağlı maternal mortalite/morbidite azaltmada yönetim modeli nasıl olmalı? EKSPEKTAN YÖNETİM Uterotonik ilaç kullanımı (-) Kord klempleme: sn Plasenta doğumu: Spontan AKTİF YÖNETİM Bebek doğumu Uterotonik (+) Kord klempleme?? Kontrollü kord traksiyonu Fundal masaj

26 3. Evre Aktif Yönetim Primer Fayda; 1.Ciddi PPH riski 2.Kan kaybı > 1000ml 3.Transfüzyon oranı 4.Ek uterotonik tdv

27 3. Evre Aktif Yönetim PLASENTA Kontrollü traksiyon enerjik olmayan fundal bası FUNDAL MASAJ Masajın profilakside yayarı gösterilmemiş KLEMP < 60 sn bekle???

28 Kontrollü kord traksiyonunun PPK açısından etkisi çok az Çocuk doğar doğmaz uterotonik yapılıp uygulanabilir

29 The incidence of postpartum haemorrhage; Controlled cord traction arm (9.8%) Standard placenta expulsion arm (10.3%) RR 0.95 (CI 0.79 to 1.15).

30 Uterus masajı Uterusun mutlak kasılması sağlanana kadar 5 dakika aralar ile değerlendirmeli Masajı bıraktıktan sonra en az 15 dakika tonusun değişmediğinden emin olunmalı İlk bir saat!!

31 Erken kord klempleme 15 RCT Meta-analizi Neonatal outcomes; Early and late cord clamping groups Neonatal mortality-morbidity no significant differences ECCG - Fewer infants required phototherapy for jaundice ECCG - Hb concentration in infants at 24 to 48 hours was significantly lower ( g/dl) ECCG - twice as likely to be iron deficient at three to six months LCCG - Mean birthweight was significantly higher 101 g

32 15 RCT Meta-analizi PPH outcomes; Early and late cord clamping groups There were no significant differences for the primary outcome of severe postpartum haemorrhage (RR) 1.04 and the use of uterotonic drugs.

33 Kordu bebeğin doğumundan itibaren 1 dakikadan daha erken klemplemeyin

34 JAMA Pediatr Jul;169(7):631-8 Randomization to Delayed CC ( 180 seconds after delivery) Early CC ( 10 seconds after delivery). Geç kord klemplenen grupta; 4 yaşındaki ince motor ve sosyal gelişimleri daha iyi Bu etki erkek çocuklarda daha belirgin

35 3. Evre Aktif Yönetim OKSİTOSİN (PPH riskini % 60 ) bebek çıkınca 10 ünite IM(riski olmayan hasta) CS esnasında 5 Ü yavaş İV yapılmalıdır IV Ü/1000 ml 150 ml/st infüzyon (SOGC) ERGOMETRİNE-OKSİTOSİN (2. alternatif) Hemoraji riski yüksek olan hastalara 0.2 mg-0.5 mg IM (HT dikkat) TRANEKSAMİK ASİT CS esnasında hemoraji riski yüksek olan hastalara gr

36 ECSSIT Trial Multi-centre randomised trial 2000 women undergoing elective caesarean section > 36 weeks in Ireland 5 IU bolus and placebo infusion vs 5 IU bolus and 40 IU infusion Main Outcome PPH >1000 ml

37 No difference in major obstetric haemorrhage Bolus 15.7% Bolus & Infusion 16.0% The need for an additional uterotonic agent Bolus 18.4% Bolus & Infusion 12.2% PPH increased in women delivered by junior obstetricians Junior 19.6% Senior 13.1% OR 0.98 CI (0.77 to 1.25) P=0.86 OR 0.61 CI(0.48 to 0.78) P<0.001 OR 0.57 CI(0.35 to 0.92) P=0.02

38 3. Evre Aktif Yönetim OKSİTOSİN (PPH riskini % 60 ) bebek çıkınca 10 ünite IM(riski olmayan hasta) CS esnasında 5 Ü yavaş İV yapılmalıdır IV Ü/1000 ml 150 ml/st infüzyon (SOGC) ERGOMETRİNE-OKSİTOSİN (2. alternatif) Hemoraji riski yüksek olan hastalara 0.2 mg-0.5 mg IM (HT dikkat) TRANEKSAMİK ASİT CS esnasında hemoraji riski yüksek olan hastalara gr

39 12 RCT Meta-analizi 1 g IV ve 30 dakika sonra 1g IV C/S ve VD sonrasında TA kullanımı (diğer uterotonik tedaviye ek olarak) PPh insidansını ve kan transfüzyonu gereksinimini azaltır. Profilaktik olarak kullanımının önerilmesi için ileri çalışmalara gerek vardır.

40 PROSTAGLANDİNLER İM PG (Carboprost 15-methyl PG-F2a analoğu) Oral/sublingual PG (Misoprostol PG-E1analoğu) Her ikisinin de PPh proflaksisinde konvansiyonel uterotoniklere bir üstünlüğü yoktur KARBETOSİN

41 KARBETOSİN LA Human oksitosin sentetik analoğu (Yarılanma 40 dk) Epidural/spinal CS sonrası Uterin atoni riskini ve diğer uterotonik ihtiyacını azaltmada endike Oksitotik aktivite: yaklaşık 50 IU oksitosin/şişe IV ve IM uygulanabilir. Etkisi hızlı başlar ama oksitosine göre daha uzundur. Uygulamadan sonra uterusta önce tetanik sonra ritmik kontraksiyonlar olur Karbetosin(IV) Karbetosin(IM) Oksitosin(IV) Oksitosin(IM) Etki başlaması 1,5 dakika <2 dakika <1 dakika <2,5 dakika Yarılanma ömrü 40 dakika 3-10 dakika Kontraksiyon süresi 60±18 dak 119±69 dak 16 dak 30 dak

42 KARBETOSİN Yan etki Yan etkileri methergine göre çok daha azdır. Hızlı IV uygulamada geçici hafif hipotansiyon görülebilir. Bolus tarzı uygulanan oksitosinde görülen hiponatremi Carbetosin de bildirilmemiştir.

43 Oksitosin ve Karbetosin in TA ve Nabız üzerine etkisi

44

45

46 LOXY Çalışması Carbetocin Oxytocin P Additional oxytocics 63 (33.5%) 86 (45.5%) 0.02 Blood loss > 1000 ml 9 (4.8%) 9 (4.8%) 0.97

47 Karbetosin-Yüksek risk PPH 102 women elective CS with PPH risk factors multiple pregnancy two or more previous caesarean sections presence of uterine fibroids previous myomectomy presence of placenta praevia past history of PPH fetal macrosomia fetal malformations associated with polyhydramnios

48 Outcomes 100 µg IV Carbetocin Vs 20 IU oxytocin in 1L saline (150 ml/ hour) No significant difference in estimated blood loss or drop in Hb (p>0.05) Significantly more women needed additional uterotonic agents in the oxytocin group (23.5% vs 0%, p<0.01)

49 Karbetosin-Vaginal Doğum Carbetocin (100 microg im) vs. Syntometrine (0.5 mg ergometrine and 5IU oxytocin im) 120 women with PPH risk factors RCT Additional oxytocic agents, blood transfusion requirements p>0.05 Lower Estimated Blood Loss : ml Less haemoglobin drop ( g/dl) Intramuscular carbetocin may be more effective than intramuscular syntometrine in reducing postpartum blood loss and the drop in hemoglobin level.

50 Karbetosin-Vaginal Doğum 200 pregnant women RCT Significant improvements in Carbetocin arm: Occurrence of PPH (4 versus 16%) Need for additional uterotonics (23 versus 37%) No difference in major PPH

51 Karbetosin-Syntometrine A double-blind RCT 100 mg IV carbetocin (n:150) 5 IU oxytocin and 0.2 mg ergometrine (n:150)

52 Karbetosin-Preeklampsi Carbetocin(n:26) vs Oxytocin(n:29) Carbetocin 100 micg vs Oxytocin 20 IU/1000ml 125ml/hr iv at CS Similar efficacy for PPH No difference in oliguria No difference in hypertension

53 Karbetosin-Preeklampsi 60 şiddetli preeklampsi C/S Carbetocin, oksitosin kadar güvenle kullanılabilir

54 Carbetocin-Obesity (BMI >30) CS birth RCT

55 140 randomised trial 88,947 women

56 Side effects

57 WHO CHAMPION Trial Carbetocin Hemorrhage Prevention study June 27, 2018 Carbetocin (100 μg) vs oxytocin (10 IU) 10 countries in a randomized, double-blind, noninferiority trial 29,645 women underwent randomization. Two primary outcomes: Blood loss of 500 ml or more and/or the use of additional uterotonics (noninferiority margin for RR1.16) Blood loss >1000 ml (noninferiority margin for RR1.23)

58 WHO CHAMPION Trial June 27, 2018 Carbetocin (100 μg) vs oxytocin (10 IU) Outcomes: Blood loss of at least 500 ml or the use of additional uterotonic agents Carbetocin 14.5% Oxytocin 14.4% RR 1.01; CI 0.95 to 1.06) Carbetocin was noninferior to oxytocin for the prevention of blood loss of at least 500 ml or the use of additional uterotonic agents.

59 Imox Trial Prospective, multi-centre, double blind RCT 6285 women vaginal birth Women randomised 1:1:1 im Syntocinon (10iU) im Syntometrine (500µg/5iU) im Carbetocin (100µg)

60

61

62

63 N: 1500 C/S)

64 Oksitosin Ergot türevleri Misoprostol Karbetosin RCOG SOGC WHO Sağlık Bk 5 IU yavaş IV,CS doğum 5 IU IM, vajinal doğum 10 IU IM 10 IU IM/IV 10 IU IM veya 10 IU IV 3-5 dk veya 10 IU 500cc 10 cc/dk 0,5 mg IM 0,2 mg IM 0,2 mg IM 0,2 mg. IM μg, po/sublingual/rektal 100 μg, yavaş, IV 600 μg po 600 µg po Tüm rehberler doğumun 3. evresinde aktif yaklaşım öneriyor

65 Postpartum kanama Atoni Doğum kanalı travması Plasental retansiyon Rüptür Koagülasyon defekti Yavaş fakat devamlı olan kanamalar Gerçek kanama miktarını tahmin etmek zor Taşikardi ve hipotansiyonun geç gelişeceği unutulmamalı Gözden kaçabilecek kanamalar!! yakın izlem

66 TEŞEKKÜRLER Dr. Şevki ÇELEN ZTB Kadın Sağlığı EAH Perinatoloji Kliniği