ÇOCUKLARDA GASTROİNTESTİNAL KANAMA. Yrd.Doç.Dr.Servet YEL

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "ÇOCUKLARDA GASTROİNTESTİNAL KANAMA. Yrd.Doç.Dr.Servet YEL"

Eser Asani
9 yıl önce
İzleme sayısı:

1 ÇOCUKLARDA GASTROİNTESTİNAL KANAMA Yrd.Doç.Dr.Servet YEL

2 TANIMLAR Hematemez Melena Nazogastrik tüp Tanı ve izlem Treitz Ligamenti Hematokezya Melena Gizli kan

3 GERÇEKTEN KANAMA VAR MI? Taze kan Besinlerdeki renklendiriciler Renkli jelatin ve kırmızı şeker Pancar ve domates Antibiyotikler Melena Bizmut ve demir ilaçları Ispanak ve turp Böğürtlen ve üzüm

4 HEMATEMEZİ NE ZAMAN CİDDİYE ALALIM? Ciddi GİS kanama Başvurudan sonraki ilk 48 saatte Hgb düşüşü >2 g/dl Başvurudan sonraki ilk 48 saatte transfüzyon ihtiyacı Başvurudan sonraki ilk 4 saatte ÖGD/ cerrahi gereksinimi Ciddi GİS kanama ile ilişkili faktörler Melena, Hematokezya, Genel durumun kötü olması Kusmadaki taze kan miktarının fazla olması Freedman SB, JPGN 2011

48 saatte transfüzyon ihtiyacı Başvurudan sonraki ilk 4 saatte ÖGD/ cerrahi gereksinimi

5 GİS KANAMASI OLAN ÇOCUKTA GENEL DEĞERLENDİRME Kanamanın şiddeti nedir? Kaybedilen kan miktarı Kanın rengi Kanama hızı Hastada hemodinamik bozukluk var mı? Ortostatik değişiklikler (nabızda hızlanma >20/dk, KB düşüşü>10 mmhg) Solukluk Hipotansiyon, taşikardi Hipovolemik şok, bilinç değişikliği (uykuya meyil)

6 Kanamanın şekil ve miktarı: Kanamanın şeklinin ve miktarının bilinmesi nedeni hakkında çok değerli bilgiler verebilir. Örneğin Meckel kanamasının vişne çürüğü renginde ve bol miktarda olması, invajinasyonda çilek jölesi kanama, rektal polipte ağrısız damla damla kanama tipiktir.

Örneğin Meckel kanamasının vişne çürüğü renginde ve bol miktarda

7 Ameliyat, epistaksis veya ilaç anamnezi: Kanamalı her çocukta anamnezin çok dikkatli alınması gerekir. Bir gün önce tonsillektomi, adenoidektomi gibi bir ameliyat geçiren veya ciddi burun kanaması olan çocukta ertesi gün melena görülebilir. Aspirin, steroid ve antienflamatuar ilaç alımı da sıklıkla mide ve/veya duodenum kanamalarına yol açar.

Bir gün önce tonsillektomi, adenoidektomi gibi bir ameliyat geçiren veya ciddi burun

8 Rektal kanamanın gerçekten anüsten olup olmadığı: Çocuğun bezinde görülen ve aile tarafından rektal kanama olarak değerlendirilen kanamaların bir bölümünün, hematüriye ya da vajen patolojilerine ait olabileceği akılda tutulmalıdır.

değerlendirilen kanamaların bir bölümünün, hematüriye ya

9 Hematemez üst Gİ kanamanın göstergesiyken, parlak kırmızı veya vişne çürüğü şeklinde rektal kanama alt Gİ kanama için karakteristiktir. Gaytaya bulaşmamış çizgi şeklinde parlak kırmızı kan anorektal orjinli kanamaya delalet etmektedir. Melena hem üst hem de alt Gİ kanamaya eşlik edebilir.

Gaytaya bulaşmamış çizgi şeklinde parlak kırmızı kan anorektal orjinli

10 YENİDOĞANLARDAKİ (0-30 GÜN) GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALARININ NEDENLERİ Üst gastrointestinal traktta; En sık yenidoğanın hemorajik hastalığı, yutulmuş anne kanı, gastrit, koagulopati, stres ülseri. Daha nadir olarak vasküler malformasyonlar (hemanjiom, arteriovenöz malformasyonlar), mide-özefagus dublikasyonları, gastrik polipler sayılabilir. Alt gastrointestinal traktta; En sık nedenler anal fissür, NEC, malrotasyona bağlı volvulusdur.

Daha nadir olarak vasküler malformasyonlar (hemanjiom, arteriovenöz malformasyonlar), mide-özefagus

11 İNFANTLARDAKİ (1 AY-1 YAŞ) GİS KANAMALARININ NEDENLERİ Üst gastrointestinal traktta; Özefajit, gastrit ( gastrit sebeplerinden birisi de hypertrofik pylor stenozudur) Alt gastrointestinal traktta; Anal fissür, invajinasyon, gangrenöz barsak (malrotasyona bağlı volvulus, segmental ince barsak volvulusu, omfalomezenterik kanal kalıntısına bağlı volvulus, internal herni, sigmoid volvulus). Daha az olarak ta süt allerjisi, akkiz trombositopeniler (ilaç alımına bağlı Fe vs, DİC, sepsis)

barsak (malrotasyona bağlı volvulus, segmental ince barsak volvulusu, omfalomezenterik kanal kalıntısına bağlı volvulus,

12 İnvaginasyon: Belli bir nedeni olmaksızın barsağın bir kısmının kendi içinde ilerlemesi şeklinde tanımlanabilen invaginasyona idiopatik invaginasyon denir. Tipik olarak iyi beslenmiş, gürbüz 5-10 aylık çocuklarda görülür. Vakaların üçte ikisi 1 yaş altındadır.

13 1-2 YAŞ ARASINDAKİ ÇOCUKLARIN YAYGIN KANAMA NEDENLERİ Üst gastrointestinal traktta; Peptik ülser en yaygın hematemez nedenidir. Alt gastrointestinal traktta; Rektal kanamanın en yaygın nedeni polipler ve Meckel divertikülüdür.

14 2 YAŞINDAN BÜYÜK ÇOCUKLARIN GİS KANAMA NEDENLERİ Üst gastrointestinal traktta özefagus-mide varisleri, Alt gastrointestinal traktta polipler, inflamatuar barsak hastalıkları, travma, daha az olarak ta hemoroidler, arteriovenöz malformasyonlar, hemanjioma, Meckel divertikülü, invajinasyon (daha çok ince barsakta) olarak sıralanabilir.

hastalıkları, travma, daha az olarak ta hemoroidler, arteriovenöz malformasyonlar,

15 KANAMAYLA BAŞVURAN HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ Öykü İlk kez mi oluyor Daha önceden karın ağrısı var mıydı? Kusma ve ishal var mı? Ateş var mı? Karaciğer hastalığı var mı? NSAİİ kullanımı var mı? (NSAİİ, bebek aspirini!!) Nazogastrik takılmış mı? Yenidoğansa K vitamini uygulanmış mı? Akciğer bulguları var mı? (Hemoptizi??) Ameliyat olmuş mu? (tonsilektomi, adenoidektomi_yutulan kan??)

NSAİİ kullanımı var mı? (NSAİİ, bebek aspirini!!) Nazogastrik takılmış mı?

16 KANAMAYLA BAŞVURAN HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ Fizik muayene Cilt bulguları (polipozis sendromları, vaskülitler) Portal hipertansiyon? (splenomegali, asit) Ayrıntılı KBB muayenesi Laboratuvar Hemogram, koagülasyon testleri, üre, kreatinin, ALT, AST Görüntüleme Batın grafisi (yabancı cisim??) Sintigrafi (Meckel) Anjiyografi (kanama miktarının fazla olması gerekir) Endoskopi /kolonoskopi

(splenomegali, asit) Ayrıntılı KBB muayenesi Laboratuvar Hemogram, koagülasyon testleri, üre,

17 NAZOGASTRİK TÜP NG tüpten çekinmemek lazım (varis, trombositopeni varlığında dikkatli olunmalı) NG tüp hem tanı hem de kanamanın izleminde faydalıdır. Aşırı irigasyondan kaçınılmalı (pıhtı oluşumunu engeller) Soğuk mayi değil oda ısısında mayi (serum fizyolojik) (Hipotermi riski!!)

18 BAŞVURU ŞEKLİNE GÖRE AYIRICI TANI: HEMATEMEZ Yutulmuş kan Burun kanaması, meme başında çatlak, diş çekimi, tonsilektomi K vitamini eksikliği Erozif özofajit Mallory-Weiss yırtığı Hemorajik gastrit Travma, cerrahi, yanıklar, sistemik stres (YBÜ hastası)

K vitamini eksikliği Erozif özofajit Mallory-Weiss yırtığı

19 BAŞVURU ŞEKLİNE GÖRE AYIRICI TANI: HEMATEMEZ Reaktif gastrit NSAİİ gastropati, alkolik gastrit, kostik madde içmek, stres, mekanik travma, viral infeksiyon, Crohn hastalığı, vaskülit, radyasyon, safra reflüsü, hiyatal herni, Peptik ülser Varis kanaması Submukozal kitleler Lipom, stromal tümörler Vasküler malformasyon Anjiyodisplazi, hemanjiyom,

vaskülit, radyasyon, safra reflüsü, hiyatal herni, Peptik ülser Varis kanaması

20 BAŞVURU ŞEKLİNE GÖRE AYIRICI TANI: HEMATOKEZYA, MELENA Bağırsak iskemisi İnvajinasyon, volvulus, inkarsere herni, mezenterik tromboz Meckel divertikülü Vaskülit Henoch-Schönlein purpura Polip Bağırsak ya da kolon ülseri NSAİİ gastropatisi, Crohn hastalığı Ülseratif kolit Vasküler malformasyonlar Üst GİS kanama nedenleri

Vaskülit Henoch-Schönlein purpura Polip Bağırsak ya da kolon ülseri NSAİİ

21 BAŞVURU ŞEKLİNE GÖRE AYIRICI TANI: KOLİT VE REKTAL KANAMA İnfeksiyöz kolit Salmonella, Shigella, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni, Escherichia coli O157:H7, Aeromonas hydrophilia, Klebsiella oxytoca, Clostridium difficile, Neisseria gonorrhea, sitomegalovirüs, Entamoeba histolytica,trichuris trichiura Hemolitik üremik sendrom Nekrotizan enterokolit Eozinofilik proktit İnflamatuvar bağırsak hastalığı Ülseratif kolit, Crohn hastalığı

22 BAŞVURU ŞEKLİNE GÖRE AYIRICI TANI: NORMAL DIŞKILAMA VE REKTAL KANAMA Jüvenil polip Nodüler lenfoid hiperplazi Eozinofilik kolit İnflamatuvar bağırsak hastalığı Vasküler malformasyon

23 BAŞVURU ŞEKLİNE GÖRE AYIRICI TANI: NORMAL YA DA SERT DIŞKI ÜZERİNDE TAZE KAN Anal fissür Ülseratif proktit Rektal prolaps Soliter rektal ülser İnternal hemoroid

24 BAŞVURU ŞEKLİNE GÖRE AYIRICI TANI: GAYTADA GİZLİ KAN POZİTİFLİĞİ Özofajit Reaktif gastrit Peptik ülser Eozinofilik gastroenterit, kolit Çölyak hastalığı İnflamatuvar bağırsak hastalığı Polipozis Meckel divertikülü Vasküler malformasyon

25 TEDAVİ Destek tedavisi IV sıvı (izotonik) Kan ürünleri (ES, TDP, TS) Vazopresörler (dopamin) Spesifik tedavi Asit salgısını azaltıcı tedavi (pıhtı oluşumunu kolaylaştırır) Proton pompa inihibitörleri (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol) (1-2 mg/kg/gün) H2 reseptör antagonistleri (Ranitidin 8-10 mg/kg,en fazla 300 mg) GİS kan akımını azaltıcı tedavi Somatostatin analogları (oktreotid) 1 mcg/kg IV puşe, ardından 1-2 mcg/kg/saat hızından infüzyon Hipertansiyon, hiperglisemi, bağırsak iskemisi

26 TEDAVİ Nazogastrik tüp (melena, hematemez, hematokezya) Endoskopi Aç olmalı (sıvı için 2-3 saat, katı için 6 saat) Hastanın bilinç durumu nasıl (aspirasyon riski) Genel anestezi? Kolonoskopi Bağırsak temizliği

27 ENDOSKOPİ /KOLONOSKOPİ

28 TEDAVİ Endoskopik tedaviler (genelde hasta stabilize olduktan sonra) Enjeksiyon tedavisi (sklerozan, epinefrin, hipertonik salin) Koagülasyon Termokoagülasyon Elektrik koagülasyon Varis skleroterapisi Band ligasyonu Endoskopik klips

29 VARİS KANAMALARI: ÖZOFAGUS Skleroterapi (<4 yaş, <15 kg, önceden skleroterapi uygulanmışsa) Band ligasyonu Önlenmesi Pre-primer profilaksi (hiç varis gelişmeden)- yararlı değil Primer profilaksi (hiç kanamamış varis) Beta-bloker (propranolol 1mg/kg/gün, dinlenme kalp hızını %25 azaltacak doz) Band ligasyonu (kanama riski yüksek ise) Skleroterapi (gastrik varis yoksa prognoz daha iyi) Sekonder profilaksi Skleroterapi ya da band ligasyonu 2-4 haftada bir, varisler eradike olana dek

30 SENGSTAKEN-BLACKMORE /MıNESSOTA TÜPÜ

Benzer belgeler

ÇOCUKLARDA GİS KANAMALARINA YAKLAŞIM 5. Sınıf

ÇOCUKLARDA GİS KANAMALARINA YAKLAŞIM 5. Sınıf HEMATEMEZ Kanlı kusma Treitz ligamanının proksimalinden MELENA Siyah, pis kokulu, cıvık dışkılama Özofagus, mide, proksimal ince bağırsaktan HEMATOKEZYA Kanlı