Gastrointestinal Kanamalar

Transkript

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri ç Hastal klar nda Aciller Sempozyum Dizisi No: 29 Mart 2002; s Gastrointestinal Kanamalar Prof. Dr. Hülya Uzunismail Gastrointestinal (Gİ) kanamalar, günümüzde gelişmiş tanı, tedavi yöntemleri ve yoğun bakım şartlarına rağmen mortalitesi hala %10 olan ciddi klinik tablolardır. Kanama nedeni olan lezyonların lokalizasyonuna göre kanamalar, üst Gİ kanama, ince barsak kanaması ve alt Gİ (kolon) kanama olarak sınıflanabilir. Üst Gİ kanamalı olguların %70 inde hematemez ve melena, %30 unda ise sadece melena bulunur. İnce barsak kanamaları, postbulber bölgeden ileoçekal valve kadar olan bölümdeki kanamalardır. Treitz ligamentinin proksimalindeki kanamalarda hematemez bulunabilir. İnce barsak kanamalarında beklenen melena veya dışkının kestane renginde olmasıdır. Alt Gİ kanamalarında ise hematokezya veya kestane renginde dışkı bulunur. İnce barsak kanamalarında kanamanın şiddeti fazla ve lokalizasyonu distalde ise hematokezya olabilir hatta üst Gİ kanamada bile eğer kanama masifse, hematokezya görülebilir. Bunların yanında, kanamanın derecesine ve hızına göre hastalar farklı klinik tablolarla gelirler. Bir grubunda hafif bir halsizlik dışında yakınma olmazken, ağır kanamalı olgularda hipovolemik şok gelişebilir (sistolik kan basıncı <80 mm/hg). Hatta bazan hematemez veya melena anamnezi bulunmadan şokla hastaneye getirilebilirler. Şoktaki hastada, ekstremitelerde cild soğuk, nemli, gri mavi renktedir. Titreme ve susama hissi vardır, serebral hipoksi sonucu huzursuzluk, ajitasyon veya oryantasyon bozukluğu gelişebilir. Masif kanamalı bir grup olgu ise daha erken devrede geldikleri için hemodinamik açıdan nibeten kompanse olabilirler, bunlarda ortostatik hipotansiyon saptanır. KANAMALARDA GENEL OLARAK ZLENECEK YOL Öncelikle yapılması gereken hastanın hemodinamik durumunun, kan kaybının derecesinin değerlendirilmesi ve hemodinamik açıdan stabil olmayan gruba hemen tedavinin başlatılmasıdır. Bu amaçla, sistolik ve diyastolik kan basıncı, kalp hızı ve ortostatik değişikliklerden yararlanılır. 181

2 Hülya Uzunismail Ortostatik hipotansiyon varlığı kan volümünün %15 inden fazlasının kaybedildiğini gösterir. Taşikardi kan volümünün %15 inden fazlası, hipotansiyon ise %40 ından fazlası kaybedilince gözlenir. Ancak bu değerler her hastada aynı bilgileri vermeyebilir. Çok genç bir hastada aşırı vazokonstriksiyon kapasitesi sonucu, fazla kan kaybına rağmen hipotansiyon gelişmeyebilir, veya diyabetiklerde ve yaşlılarda çok az kan kaybına rağmen ortostatik hipotansiyon gözlenebilir. Akut kanama düşünülen hastaların damar yolu geniş çaplı bir kateter ile açılmalıdır. Bu işlemle birlikte hemogram, grup, karşılaştırma, üre nitrojen, kreatinin, Ca, glukoz, ALT, AST, total protein, albumin, protrombin zamanı, parsiyel tromboplastin zamanı için kan alınmalıdır. Bu testlerden üre nitrojen/kreatinin oranının 36 dan büyük bulunması, üst Gİ kanama tanısında yardımcı olabilir. Karaciğer testleri olası bir karaciğer hastalığı, koagülasyon parametreleri de olası bir koagülasyon defekti konusunda bilgi verecektir. Hipovolemik şokta olan hastalar yoğun bakım ünitelerinde izlenmelidirler. Hemodinamik stabilizasyonu olmayanlarda ya 2 geniş venöz kanül uygulanmalı veya sentral venöz yol açılmalıdır. Kan grubu ve karşılaştırma sonuçları alınıncaya kadar geçen süre içersinde serum fizyolojik veya laktatlı ringer volüm açığını kapatma amacı ile kullanılır. Ağır kanamalarda intrasellüler hipoksi gelişebilir. Bu durumun değerlendirilmesinde arteriyel kan gazları ve serum laktat seviyelerinden yararlanılır. Uygun oksijenasyon bulunmayan olgulara, nazal kanül veya maske ile oksijen verilmelidir. Tedavinin etkisini değerlendirmek, hipervolemiyi önlemek amacı ile hasta, sentral venöz basınç ve idrar volümü takibine alınmalıdır. 0.5 ml/kg/saat altındaki idrar volümü orta veya ağır hipovolemi lehindeki bulgulardır. Akut kanamada tüm kan (plazma ve eritrositler) kaybı vardır, bu nedenle başlangıçta hematokrit değerleri değişmez. Daha sonra saat içersinde azalan volümü yerine koymak için sıvı ekstravasküler alandan vasküler alana geçer ve hematokrit düşer. Bu yüzden hematokrit değerleri kanamanın derecesi konusunda başlangıçta tam doğru bilgi veremez. Ancak seri takiplerdeki değişiklikler kanamanın durumu konusunda bilgi verebilir. Akut kanamada beklenen normokrom, normositer bir anemidir. Hemogramda mikrositozun varlığı ya uzun süredenberi devam eden gizli kanama olasılığının veya demir eksikliğine neden olabilecek bir başka hastalığın (malabsorpsiyon gibi) veya talesemi varlığının da söz konusu olabileceğini düşündürtür. Şoktaki olgulara, hematokriti %20-25 in altında olanlara veya %25 in üzerinde olsa bile anjina gibi kötü oksijenasyona uyan semptomu olanlara kan 182

3 Gastrointestinal Kanamalar transfüzyonu yapılmalıdır. Yaşlı, sirotik, koroner arter hastalığı olanlara eritrosit süspansiyonu verilerek hemotokrit değeri %30 un üzerine çıkarılmalıdır. Genç ve kanama dışı sorunu olmayan grupta hematokrit %20 nin üzerinde tutulmalıdır. Aşırı transfüzyondan sakınılmalıdır. Kanaması durmuş olanlarda eritrosit süspansiyonu, aktif kanaması olanlarda da kan transfüzyonu tercih edilmelidir. Başlangıçta yaşlılarda hatta 50 yaşın üzerindekilerde EKG alınmalıdır. Hipovolemi iskemi hatta sesiz bir infarktüsü bile provoke edebilir. Gene hemen alınacak bir akciğer grafisi, sonradan gelişebilecek bir pulmoner aspirasyonun değelendirilmesinde yararlı olacaktır 1. KANAMANIN YER Hasta hematemez tanımlıyorsa kanama üst Gİ kanaldadır. Sadece melena varsa, büyük bir olasılıkla üst Gİ kanamadır. Melena ince barsak kanamalarında da gözlenir. Alt GİS kanamalarında ise hematokezya veya kestane renginde dışkı bulunur. Hastanın tanımladığı dışkı özelliklerini (melena, hematokezya veya kestane renkli dışkı) doktorun da değerlendirmesi gerekir. Hasta örnek veremiyorsa, rektal tuşe ile alınmalı, kan varlığı da biyokimyasal olarak araştırılmalıdır. Hematemez + melena veya sadece melenası olanlarda ilk düşünülecek kanama yeri üst Gİ kanal olmalıdır. Üst kanamada tanısında bize yardımcı olabilecek diğer bulgular, artmış barsak sesleri ve yüksek kan üre nitrojen seviyesidir. Eğer bu konuda şüpheye düşülürse nazogastrik tüp yerleştirilmelidir. Pozitif nazogastrik aspirat (kahve telvesi, pıhtı veya taze kan bulunması) kanamanın üst Gİ kaynaklı olduğunu doğrular. Pıhtı ve taze kan varlığı ayrıca kanamanın hala devam ettiğini de düşündürtebilir. Negatif nazogastrik aspirat, hatta safralı aspirat bile duodenal lezyonlardan olabilecek bir kanamayı ekarte ettirmez, %16 üst Gİ kaynaklı bir kanamada negatif aspirat alınabilir. Gastrik lavaj, buzlu su veya vazkonstriktör ilaçların sondadan verilmesinin tedavi yararı yoktur. Ama endoskopik inceleme öncesi midenin temizlenmesi, işlemin rahat yapılması ve değerlendirmenin doğru olmasını sağlar. Bu amaçla cm 3 oda sıcaklığındaki musluk suyu ile lavaj yapılır. Üst Gİ kanaması olasılığında hastada tanı amacıyla yapılacak olan işlem öncelikle özofagogastroduodenoskopidir. Bu işlem sadece tanıda yararlı olmayıp, aynı zamanda hastaya endoskopik hemostaz tedavisi şansını da verir.endoskopi hemodinamik açıdan normal olan gruba hastaneye geldikten sonra uygun olan en kısa zamanda, şok veya ortostatik hipotansiyonu olanlarda ancak hemodinamik stabilizasyon sağlandıktan sonra yapılmalıdır. Hematemezi devam edenlerde veya üst Gİ kaynaklı olduğu hematemez veya pozitif gastrik lavajla saptanmış ve hematokezyası olan ağır kanamalı olgularda endoskopik inceleme yapılamaz çünkü kanayan lezyonun değelendirilmesi yeterli olamaz

4 Hülya Uzunismail Kanamanın masif olarak devam ettiği, endoskopik değerlendirmenin tam olarak yapılamadığı durumlarda anjiografi %75 olguda kanamanın yerini belirler ayrıca cerrahi tedavi kontendike ise radyolojik tedavi olanağı sağlar. Anjiografik olarak kanayan damarın saptanması için kanama hızının dakikada 0.5 ml nin üzerinde olması gerekir. İntraarteriel vazopressin infüzyonu %50 olguda ülser kanamasını durdurur. Bu uygulama yaşlılarda miyokard iskemisi, aritmi gibi komplikasyonlara neden olabilir. Kanayan arterin embolik ajanlarla (gelatin sponge = Gelfoam, doku yapıştırıcıları, otolog pıhtı gibi) oklüzyonu kanamayı %75-80 oranında durdurur. Bu işlemin de mezenter iskemisi, infarktı, ve perforasyon gibi komplikasyonları vardır. Duodenum ülser kanamalarında embolizasyon ile %25 oranında iskemik stenoz gelişebilir. Endoskopik olarak kanama odağının saptanamadığı ve kanama durmadığı için cerrahi girişim düşünülen olgularda kanama yerinin tesbitinde, radyonüklid çalışmalardan da yararlanılır. ÜST G KANAMA NEDENLER Peptik ülser Hemorajik eroziv gastropati Özofagagastrik varisler Tümör Mallory-Weiss yırtığı Portal hipertansif gastropati Watermelon mide Anjiodisplazi Dieulafoy lezyonu Aortoenterik fistül Di erleri Özofagus: ilaçlara (tetrasiklin, K ve Fe preparatları) veya uzun süre kalmış nazogastrik tüpe bağlı ülserasyonlar, balon dilatasyon, yabancı cisim çıkarılması, özofagus divertikülü mide, duodenum: bezoar, hiatal herni, heterotopik pankreas, endoskopik papillotomi, eozinofilik gastroenterit, amiloidoz, Crohn hastalığı 3. Üst Gİ kanama nedenleri ve oranlarının, ve yıllarına ait iki devrenin değerlendirildiği, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Acil Ünitesi sonuçları Tablo 1 de görülmektedir

5 Gastrointestinal Kanamalar Tablo 1. Cerrahpafla T p Fakültesi Acil Ünitesi nde saptanan kanama nedenleri ve oranlar Hasta say s 195 (134 E, 61 K) 266 (193E, 73K) Kanama oda say s DÜ 91 (%43.8) 130 (%45.9) MÜ 36 (%17.3) 45(15.9) Eroziv gastropati 38 (%18.3) 74(%26.2) Özofagus varisi 35 (%16.8) 29 (%10.8) Di erleri 8 (%3.8) 5 (%1.8) ÜST G KANAMADA ENDOSKOP K VE TIBB TEDAV Üst Gİ kanama nedenlerinin başında peptik ülser ve özellikle de duodenal ülser gelmektedir. Endoskopik inceleme, bir ülserin özelliklerine göre tekrar kanama riski konusunda bilgi de verir 5 (Tablo 2). Tablo 2. Endoskopik inceleme bulgular Tekrar kanama Cerrahi Mortalite riski (%) gereksinimi (%) (%) Temiz taban Düz nokta Yap flm fl p ht Görünür damar Arteriyel kanama Son yıllarda yapılmış olan çalışmalar, endoskopik olarak kanama riski yüksek bulunanlarda uygulanan endoskopik hemostaz tedavilerinin, hastanede kalma süresini, tekrar kanamayı, cerrahiye gereksinimi ve mortaliteyi azaltan uygulamalar olduğunu kanıtlamışlardır. Endoskopik tedavi peptik ülserli olgularda visible damar veya kanayan damar gözlendiğinde uygulanır. Ya injeksiyon tedavisi (etanol, epinefrin veya polidokanol) veya termal koagülasyon (monopolar, bipolar, multipolar, heater problar, mikrodalga problar, argon plazma koagulatör veya lazer) tedavisi uygulanabilir. Varis kanamasında da endoskopik tedavi injeksiyon skleroterapisi veya band ligasyon teknikleriyle uygulanır. Band ligasyon uygulaması, sklerotera- 185

6 Hülya Uzunismail piye göre kısa sürede daha etkilidir ve daha az komlikasyona (perforasyon ve kanama gibi) sahiptir. Endoskopik tedavi Mallory-Weiss yırtıklarında ve diğer kanama nedeni olan damar lezyonlarında da başarılı olabilir. Ülserli olgularda mide asidini nötralize eden veya asid sekresyonunu supresse eden ajanlarla tedavinin, kanama tekrarı ve cerrahi girişim oranlarını düşürdüğü gösterilmiştir. Antasitler ve sükralfatın konstipasyon yaptığı unutulmamalıdır. Sükralfatın suspansiyon şekli, alım kolaylığı açısından tercih edilmelidir. H2 reseptör antagonistlerinden cimetidinine özellikle yaşlılarda kullanılmamalıdır. Bu ilaç nifedipine, phenytoin, propranolol, theophylline, warfarin (Coumadin) gibi ilaçların etkilerini uzattır. Eğer hastada hepatik veya renal disfonksiyon varsa, mental konfüzyona yol açabilir. Diğer H2 reseptör antagonistlerinin yan etkileri daha azdır. Proton pompa inhibitörleri de güvenle kullanılırlar. ÜST Gİ kanama nedenleri arasında peptik ülserden sonra 2. sırada yer alan patoloji eroziv, hemorajik gastropatidir (iltihab hücreleri çok az olduğu için gastrit yerine gastropati adı verilir). Bu lezyon çoğunlukla aspirin ve nonsteroidal antiinflamatuar (NSAİİ) ilaç kullanımına bağlı olarak gelişir. Mide ülser genezinde de rolü olan bu ilaçların acil ünitemizde yapılan yukardaki çalışmada duodenal ülserli, kanamalı hasta grubunda %46 ( ) ve %66 ( ) gibi giderek artan oranda kullanıldığı saptanılmıştır 4. Kardiyovasküler ve serebral hastalıklardaki koruyucu etkisi nedeniyle aspirin kullanımınındaki artışın bunda etkisi olabilir. NSAİİ alanların %60 ında Gİ yan etkileri gelişir,bunların %10 u ilacı tolere edemez ve ilaç kesilir, %2-4 ünde de kanama gelişir. Ciddi Gİ yan etkiler yaşlılarda daha fazladır. Birlikte başka ilaçların da kullanılması ve yaşa bağlı mukozal prostoglandin seviyelerinde düşmeler bunda etkili olabilir. Bu komplikasyonun önlenmesi için, ilaçların kullanımı sırasında antiülser tedavinin yapılması gerekir. Prostoglandin analoğu mizoprostol bu istenmeyen etkiyi ortadan kaldırır ama onun da diyare, karın ağrısı gibi yan etkileri olur. Bugün NSAİİ yan etkisini kaldırmada tartışmasız kabul edilen ilaçlar proton pompa inhibitörleridir. Yeni kullanıma giren cyclooxygenase 2 (COX2) inhibitörleri ile Gİ yan etkileri ve kanama komplikasyonşarında azalma bildirilmektedir 6. Varis kanamasının tıbbi tedavisinde vazopressin (posterior hipofiz hormonu) kullanılır. Yaşlılarda çok belirgin iskemik toksisiteye sahiptir, birlikte nitrogliserin verildiğinde bu yan etki azalır. Portal basıncı azaltmada daha güvenilir ve etkili tedavi somatostatin ve analoğu octreotide ile yapılır. Özofagus varis kanamalarında her yerde uygulanabilecek etkili bir işlem ise balon tamponadıdır. 186

7 Gastrointestinal Kanamalar NCE BARSAK KANAMALARI Duodenum bulbusunun altından ileoçekal valve kadar olan bölümdeki kanamamalardır. Toplam kanamaların %3-5 ini oluştururlar. Buradan kökenini almış bir akut kanamada melena veya kestane rengi dışkı olabilir. İnce barsak kanamalarında, lezyonun saptanması veya kanamanın kabaca lokalizasyonu (jejunumun distali veya ileumun ortası gibi) bile mümkün olmayabilir veya çok güç olabilir.. Bu bölgede en sık kanayan lezyonun anjiyodisplaziler olması, bu güçlüklüklerin başta gelen nedenlerindendir. Çünkü anjiodisplaziler radyolojik olarak ince barsak pasaj grafisi veya enteroklizisle gösterilemezler, İnce barsağın çok uzun olması, intraperitoneal serbest olup biribirinin üzerine kıvrımlar yapması,aşırı kontraksiyonların olması endoskopik inceleme güçlüğü ve endoskopik tedavi zorlukları yaratır. Enteroskoplar ancak jejunumun ilk cm ini inceleyebilecek uzunluktadırlar cm incelebilecek enteroskoplar yapılmıştır ama henüz ülkemizde bulunmamaktadır. Kanamayı lokalize etmek için kullanılan tekniklerden anjiografi veya eritrosit sintigrafisi de her zaman yeterli bilgi vermeyebilir. Bunların kanama bölgesini gösterebilmeleri için incelemenin yapıldığı sırada kanamanın olması ve anjiografi için belirli bir hızın da üzerinde olması gerekmektedir 7. NCE BARSAK KANAMA NEDENLER VE KANAMA T P İnce barsak kanamalarının %70-80 i vasküler lezyonlara bağlıdır (Tablo 3). Bunlar anjiodisplazi, venöz ektazi, telanjiektazi, arteriovenöz malformasyon, Dieulafoy lezyonu gibi farklı patolojik antitelerdir ve en sık rastlanılanı anjiodisplazilerdir (vasküler ektazi) ileri yaşlarda gözlenirler (sıklıkla 65 yaş ve üstü). Bunlarda dilate submukozal damarlar bulunur. Telanjiektaziler deride ve müköz memranlarda, hemanjiomlar ise deride de bulunabilirler. İnce barsak vasküler lezyonları, aşikar (%64 ve çoğunlukla da episodlar şeklinde) ve, gizli kanamalara (%36) neden olurlar. Bazı hastalıklara eşlik ederler. Aort stenozu, kronik böbrek hastalığı, von Willebrand hastalığı gibi. İnce barsak kanaması düşünülen bir hastada, yukardaki hastalıkların bulunması veya deri ve müköz membranarda vasküler lezyonların bulunması, kanamanın büyük bir olasılıkla vasküler lezyonlara bağlı olabileceğini düşündürtebilir. İnce barsak kanmalarının ikinci nedeni tümörlerdir. İnce barsak kanamamalarının da ancak %5-10 unu oluştururlar. Anjiodisplaziye göre daha genç yaşlardaa görülürler (yaş ortalaması 51). Masif kanama leiyomiyom veya sarkomda belirgin olur. Submukozal düz adeleden kökenini alan bu tümörlerin üzerini örten mukozada ülserasyon ve sentral tümör nekrozu sonucu kanama olur. 187

8 Hülya Uzunismail Tablo 3. nce barsak kanama tipi ve nedenleri Aflikar kanama Gizli kanama Melena, hematokezya %64 %36 Anjiodisplazi Leiomyom Leiomyosarkom Jejunaj divertikül Crohn hastal Aortoenterik fistül Meckel divertikülü Zollinger Ellison sendromu Hemanjiom Anjiodisplazi Adenokarsinom Lenfoma Karsinoid Crohn hastal Vaskülit laçlar nfeksiyonlar Crohn hastalığı hem aşikar hem de gizli kanama yapar. Meckel divertikülü populasyonun %2 sinde bulunan bir anomalidir. Divertikülü kaplayan ektopik mide mukozasından salınan asid, divertikül içersinde veya çevresindeki ileum mukozasında ülserlere neden olur. Zollinger Ellison sendromunda da artmış asid sekresyonu sonucu duodenum 2., 3., 4. bölümünde ve jejunumda ülserler olabilir. Daha çok gizli kanama şeklinde seyretse de K içeren ilaçların, NSAİİ ler, 6 mercaptopurin ince barsakta ülserasyonlara ve kanamalara neden olabilirler. Uzun süre NSAİİ kullananlarda %8.4 oranında postmortem ince barsak ülserleri gösterilmiştir. Bunlar daha çok Fe eksikliği anemisi ile takip edilen ve nadiren akut kanama ile ortaya çıkan hastalardır. Ayrıca tüberküloz, tifo, histoplazmosis infeksiyonları ülser ve kanamalara neden olurlar. Vaskülitler tutulan arterin çapı ile ilgili olarak farklı klinik tablolara neden olabilir. Geniş arter vasküliti gangren ve perforasyon yaparken orta ve küçük arterlerin vasküliti genellikle GIS kanama nedeni olur. Bu grupta poliarteritis nodoza, romatoid artiritis (daha çok kolonda kanama) ve sistemik lupus eritematozis sayılabilir. Radyoterapide de başlangıçta mukozal hasara bağlı olarak ülserasyon ve kanama, 6-24 ay sonra ilerleyici obstrüktif vaskülit ve kanamalar ortaya çıkar. İnce barsak divertiküllerinin (sık bulunmazlar, %1-2) çok küçük bir grubu kanayabilir. Aortoenterik fistüllerde kanama masiftir ve ölümcül olabilir. Klasik hikaye masif kanama ve aniden durması şeklindedir. Anevrizma tedavisinden sonra gelişir. Fistüller çoğunlukla grefin proksimalindedir ve duodenum da kanamanın olduğu ince barsak bölümüdür. 188

9 Gastrointestinal Kanamalar NCE BARSAK KANAMASINDA ZLENECEK YOL Akut ince barsak kanamalarında genellikle önce üst Gİ ve kolonun endoskopik incelemesi yapılır. Burada patoloji bulunmazsa ve mümkünse enteroskopik incelemeye geçilir. Kanama odağı izlenebilen bölgelerin içersinde ise tanı, ve endoskopik olarak tedavisi mümkün olan bir lezyon için de endoskopik tedavi olanağı bulunacaktır. Üst GİS ve kolonun endoskopik incelemesi normal bulunanlarda, kanamanın devam etmesi veya tekrarlaması durumunda bu incelemeler çoğunlukla ikinci kez yapılır ve gene kanamayı açıklayacak bir neden bulunmaszsa artık ince barsak kanaması düşünülür. İnce barsak kanaması düşünülen bir hasta, 60 yaşın üzerinde ise angiodisplazi, 50 yaşın altında ise diğer nedenler ve tümör düşünülmelidir. Eğer hasta genç ise veya 50 yaşın altında ise, daha çok ince barsak pasaj grafisi veya enteroklizis ile açıklanabilecek bir lezyona bağlı kanama büyük olasılık olduğu için, bu incelemeler ve tercihen enteroklizis yapılmalıdır. Yanlış negatiflik enterokliziste %7.6 iken, pasaj graisisnde %41.6 olarak bulunmuştur. Masif bir ince barsak kanamasında işaretli eritrositlerle yapılan sintigrafik inceleme veya anjiografik inceleme kanama bölgesini gösterecektir. Anjiografik inceleme kanayan lezyonun yerini gösterme yanında, embolizasyon tedavisi olanağını da verir. Bazan bu tedavi sonuçsuz kalır ve laparatomi gerekir. Laparatomide kanayan lezyonu saptamak güç olabilir. Anjiodisplazi gibi palpasyon bulgusu olamayan lezyonlara bağlı kanama odaklarını bulmak için intraoperatif endoskopik incelemeden yararlanılır. Eğer ince barsak kanaması yavaş ise veya aralıklı oluyorsa, anjiografi veya sintigrafi yapılan devrede kanama yoksa kanayan lezyonun yeri bile saptanamaz. Bazan angiodisplaziler diffüz olabilir. Bu durumda cerrahi tedavi yapılmaması gerekir. Bu hastalar östrojen tedavisinden yararlanabilirler. Somatostatin ve octreotide durmayan kanamalarda yararlı olabilirler. (splanknik kan akımını düşürerek) 7. ALT G KANAMA En sık rastlanan hemoroidlere bağlı kanmadır ve genelde intermittenttir. Forme bir dışkının çevresinde veya tuvalet kağıdında veya tuvalette taze kan olarak gözlenir. Dramatik kanamalar nadirdir. Anal fissürlerden olan kanamalar da benzer olup genelde minimal kanamalardır. Yukardaki lezyonlar dışlandığında en sık kanayan kolon lezyonları divertiküllerdir. Bunları vasküler lezyonlar, polip, kanser ve inflamatuar barsak hastalığı takip eder. 189

10 Hülya Uzunismail Masif hematokezyalı hastalarda yapılmış anjiografik bir çalışmada kolon kanamalarının %50 oranında divertikül kaynaklı olduğu ve bunların da 3/4 ünün çıkan kolon divertikülüne bağlı olduğu bildirilmiştir. Divertikül kanamaları ani başlayan, ağrısız ve çoğunlukla masif kanamalardır. Yaklaşık %80 olguda kanama kendiliğinden veya konservatif tedavi ile durur. %20-25 inde de tekrarlar. Vazopressin tedavisi yararlı olabilir. Endoskopik hemostatik tedavi uygulanmış ama etkisi tam olarak saptanamamıştır. Kanamanın yeri anjiografik, radyonüklid veya kolonoskopik olarak saptandıktan sonra durmayan veya tekrarlayan kanamalarda segmental rezeksiyon gerekebilir. Vasküler lezyonlarda endoskopik hemostaz tedavisi yararlı olur. Kanama polipten ise ve polipektomi mümkünse yapılmalıdır 2. KAYNAKLAR 1. Kupfer Y, Cappell MS, Tessler S. Acute Gastrointestinal Bleedind in the Intensive Care Unit: The Intensivist s Perspective. Gastroenterol Clin North Am 2000; 29 (2): Beejay U, Wolfe M. Acute Gastrointestinbal Bleeding in the Intensive Care Unit: The Gastroenterologist s Perspective. Gastroenterol Clin North Am 2000; 29 (2): Vreeburg EM, Snel P, Bruijine JW, Bartelsman WM, Rauws EAJ, Tytgat GNJ. Acute Upper Gastrointestinal Bleeding in the Amsterdam Area: Incidence, Diagnosis and Clinical Outcome. Am J Gastroenterol 1997; 92: Bavunoğlu I, Yirmibecik S, Altınlı E, Telaku S, Şirin F, Uzunismail H. Duodenal Ülser Komplikasyonlarında H. pylori Eradikasyonu Etkili Oldu mu? Turkish J Gastroenterol 2001; 12(supp1) P-B/ Laine L, Peterson WL. Bleeding Peptic Ulcer. N Engl J Med 1994; 331: Cappell MS, Schein J. Diagnosis and Treatment of Nonsteroidal Anti-inflammatory Drug-associated Upper Gastrointestinal Toxicity. Gastroenterol Clin North Am 2000; 29 (1): Lewis BS. Small Intestinal Bleeding. Gastroenterol Clin North Am 2000; 29(1):