İNFANTİL KOLİK. Dr. Figen Gürakan Amerikan Hastanesi Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Ünitesi

Transkript

1 İNFANTİL KOLİK Dr. Figen Gürakan Amerikan Hastanesi Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Ünitesi

2

3 İNFANTİL KOLİK: TANIM Yaşamın ilk 3-4 ayındaki bebeklerde görülen aşırı ağlama İnsidans %5-20 (3-40) Wessel e göre: (Üçler kuralı) Sağlıklı, iyi beslenmiş bebekte 3 hafta-3 (4) aylık bebeklerde Günde>3 saat süren Haftada 3 günden fazla olan >3 hafta devam eden AĞLAMA

4 Normal bebeklerde de ilk 3 ayda huzursuzluk ve ağlama normal gelişimin bir parçası Normal bebekler de günde ortalama 2.2 saat ağlar, ağlama 6. haftada pik yapar, sonra giderek azalır

5 İNFANTİL KOLİK Öğleden sonra/akşamüzeri başlayan çığlıkla yüksek perdeden ağlama nöbetleri Ani, spontan, çevresel faktörlerden bağımsız olarak başlar, önceden tahmin edilemez Yüz kızarır, ellerini yumruk yapar, bacaklarını karnına çeker,sırtını geriye atar, alnını kırıştırır, ağrılı bir yüz ifadesi vardır Karında distansiyon, regürjitasyon, gaz çıkarma olabilir

6 İNFANTİL KOLİK Hastaların %30 unda 5. aya doğru uzayabilir, bunlarda beslenme ve uyku sorunları da eşlik edebilir.gnl. prenatal, perinatal, ailesel risk faktörleri vardır; persistan bakıcı/infant distres sendromu İlk 3 ayda koliği olmayıp sonra başlayan olgular; bakıcı/infant distres sendromu.

7 KOLİK BENZERİ TABLOYLA ORTAYA ÇIKAN ORGANİK HASTALIKLAR Olguların %5 inde saptanabilir İnek sütü allerjisi İzole fruktoz intoleransı Annenin ilaç kullanımı-ilaç kesilmesi (narkotik, barbiturat, alkol, hidantoin, siklik antidepresan, amfetamin) İlaç toksisitesi (teofilin, antihistaminik, dekonjestan Metabolik bozukluklar ( hipo/hipernatremi, hipo/hiperglisemi, met. hast.lar)

8 KOLİK BENZERİ TABLOYLA ORTAYA ÇIKAN ORGANİK HASTALIKLAR Reflu ösefajit, invajinasyon, strangüle herni(?) Sarsılmış bebek sendromu,travma, kırık(?) Doğumsal glokom, korneal abrazyon, gözde yabacı cisim(??) SSS anomalileri, enfeksiyonları(??) Üriner enfeksiyon(??) Laktoz intoleransı(???) Yanık, diaper dermatit, atopik dermatit, parmak/penise saç turnikesi

9 İNFANTİL KOLİK Irk, cinsiyet, sosyoekonomik düzey, beslenme biçimi, doğum haftası, doğum ağırlığı, doğum şekli, ailenin ilk ya da sonraki bebeği olması, ailede atopi öyküsü Ebeveynlerin deneyimsizliği, annenin post partum depresyonu, gebeliğin son trimestırındaki duygusal sorunları, bebeğe gösterdiği sevgi, iletişim ve sakinleştirme çabaları kolikli ve koliksiz bebekler arasında fark göstermemiş Ebeveynlerin sigara tüketiminin etkisi hakkında karşıt sonuçlar var

10 İNFANTİL KOLİK Annenin duygusal sağlığı, kendine güveni ve bebeği algılaması açısından riskli, ebeveyn depresyonu, çocuk ihmali ve istismarı riski oluşturur Yorgunluk, çaresizlik, kaygı Yalçın S, Pediatr Perinat Epidemiol 2010 Ailede işgücü azalmasına neden olur

11 İNFANTİL KOLİK: ETYOPATOGENEZ Tam bilinmiyor; Gastrointestinal Psikososyal Nörogelişimsel Hepsinin birarada etkilemesi

12 GASTROİNTESTİNAL NEDENLER Kolonda gaz artışı - Ağlama sırasında hava yutulması -Laktoz intoleransı İnek sütü alerjisi Gastrointestinal motilite artışı Gastrointestinal sistemi etkileyen hormon düzeylerindeki değişiklikler Gastrointestinal mikroflora değişiklikleri

13 İNFANTİL KOLİK Gaz artışı -Kolon gazı bakteriler tarafından karbohidratlar sübstrat olarak kullanılarak oluşur -Kolikli ve koliksiz bebekler arasında kolondaki gaz miktarında fark bulunmamış -Grafilerde gaz artışı gösterilmemiş

14 GASTROİNTESTİNAL Laktoz intoleransı NEDENLER Bağırsaklara gelen laktozdan kolondaki laktobasiller tarafından, fermentasyonla laktik a.ve hidrojen açığa çıkar, ani oluşan hidrojen kolonda distansiyonla ağrı yapar Oral laktaz eklenmesi, ya da laktozsuz mama ağlamayı azaltmamış ancak soluk hidrojen testlerinin yüksek bulunması disakkarit malabsorpsiyonunu destekliyor

15 İNEK SÜTÜ ALERJİSİ Destekleyen veriler: Alerjen olabilecek bovin IgG anne sütünde var, miktarı anneler arasında geniş varyasyon gösteriyor, kolikli bebek annelerinin sütünde daha fazla İnek sütü bazlı mama alırken kazein/hidrolize mamayla koliğin azaldığını gösteren çalışmalar var Anne sütüyle beslenen bebeklerde anne diyetinden süt ürünlerinin çıkarılmasıyla koliğin azaldığını gösteren çalışmalar var Anne sütü + mama alan bebeklerde hidrolize mamaya geçince koliğin %40 oranda azaldığını gösteren çalışmalar var

16 İNEK SÜTÜ ALERJİSİ Desteklemeyen veriler: Kolikli bebeklerde inek sütü alerjisi bulgusu olan ishal ve kusma eşlik etmez Ailede atopi öyküsü koliklilerde daha sık değil

17 GIS MOTİLİTE DEĞİŞİKLİKLERİ Destekleyen veriler: Disiklomin hidroklorid (motilite azaltan antikolinerjik) kolikde yararlı bulunmuş, yan etki nedeniyle tedavide kulanılmıyor Antispazmodik etkili doğal bitki çayları kolikde yararlı bulunmuş Safra kesesi kontraktilitesi koliklilerde azalmış saptanmış Desteklemeyen veriler: Ağız-çekum transit zamanı ve total gastrointestinal transit zamanı koliklilerde koliksiz bebeklerle aynı bulunmuş

18 Prostaglandinler Motilin Kolesistokinin Serotonin Melatonin Ghrelin HORMONLAR Prostaglandinler: Düz kası kasar, anne sütünde bol, iv verildiğinde ishal ve kolik yapabiliyor

19 GIS HORMONLARI Motilin: İnce bağırsak peristaltizmini ve mide boşalmasını artırıyor Kolikli bebeklerde bazal düzeyleri yüksek Doğum sırasındaki düzeyleri, sonradan kolik geliştirecek bebeklerde daha yüksek Sigara içimi plazma ve intestinal motilin düzeyini artırıyor, sigara içen anne bebeklerinde koliğin daha sık olduğunu gösteren çalışmalar da var

20 GIS HORMONLARI Ghrelin: Düşük düzeylerde büyüme hormonu salgılatan, yüksek düzeylerde bağırsak motilitesini artıran, motiline benzeyen, 1999 da tanımlanmış bir hormon Kolikli bebeklerde daha yüksek Acta Paediatrica 2006:1-4, İtalya

21 GASTROİNTESTİNAL MİKROFLORA DEĞİŞİKLİKLERİ Koliklilerde lactobacillus lar az, E coli, klebsiella gibi anaerobik gram negatifler fazla Lactobacillus brevis ve lactis yalnız koliklilerde var, gaz oluşumu ile ilişkili Lactobacillus acidophilus yalnız koliksizlerde var Lactobacillus reuteri, delbrueckii ve plantarum koliformların etkilerini inhibe ederek gaz oluşumunu engellerler

22 PSİKOSOSYAL FAKTÖRLER Destekleyen Veriler; Bebek ağladığında kucağa alma, göz teması ve sesle sakinleştirme, emzik kullanma, ritmik sallama, aşırı çevresel uyaranları azaltma yaklaşımlarının yararlı olduğunu gösteren çalışmalar var Çok genç annenin babayla birlikte olmadığı, sosyal destekleri ve eğitim düzeyi düşük ailelerde kolik riski yüksek Scand J Public Health 2005;33:26-34 Desteklemeyen Veriler; Anne/bakıcının anksiyetesi, kişilik özellikleri rol oynamıyor. İleride psikolojik problemli olacak çocuklarda kolik daha sık değil.

23 NÖROGELİŞİMSEL FAKTÖRLER Ağlama paterni normal bebekler gibi 4 aylıkken bebeklerin sessiz uyanıklık dönemleri uzar, parmak emmeyle kendini sakinleştirebilir, kolik de bu dönemde düzelir Önce eksitatör, sonra inhibitör yollar olgunlaşır, inhibitör matürasyonunun gecikmesi kolik nedeni olabilir Viseral hiperaljezi = Ağrı eşiğinin düşük olması Allodini= Normalde ağrı oluşturmayacak uyarıların ağrılı algılanması; bunlar kolik etyolojisinde rol oynayabilecek ve matürasyonla ilgili faktörler

24 TANI Bebekte organik bir hastalık olduğu korkusuyla başvuran, bitkin, yetersizlik ve suçluluk duygularına sahip anne/baba İyi öykü+ Tam fizik inceleme yeterli, aileyi de rahatlatır Yeterli kilo alımı var, fizik inceleme normalse laboratuvar ya da radyolojik incelemeye gerek yok

25 ORGANİK NEDEN DÜŞÜNDÜRECEK BULGULAR Öyküde: Apne, siyanoz, solunum sıkıntısı, kusma Fizik incelemede: Letarji,ateş, siyanoz, yetersiz kilo alımı, nörolojik bulgular Travma bulguları, ekimozlar Çocuk istismarı

26 AŞIRI AĞLAYAN BEBEKTE AYIRICI TANI Enf.lar: otitis media, üriner enf., oral herpes, menenjit GIS hast.: ishal, konstipasyon, anal fissür, GER, inek sütü alerjisi, fruktoz intoleransı GÜS hast.: post.üretral valve SSS hast.: intrakraniyal kanama,subdural hematom, hidrosefali, migren, Chiari tip 1 malformasyonu Göz hast.: korneal abrazyon, glokom, yabancı cisim Diğer: supraventriküler taşikardi, narkotik çekilme sendromu, kemik kırıkları, herni, çocuk istismarı, parmaklara saç, giysi ipi dolanması

27 TEDAVİ Herkesçe kabul edilen etkin bir tedavisi yok Amaç: bebeğin ağlamasını, anne/babanın stresinin azaltılmasını sağlamak Anlayış gösterme Hastalık değil, normal gelişimin bir parçası olduğunu anlatıp ikna etme Günlük tutmayı (ağlama, kilo için) önerme Bebeğe zarar vermemenin önemini anlatma (sarsma vb) Gerekirse başka kişilerden yardım almaya ikna etme Çok nadiren, anneyi bebekten bir süre uzaklaştırma (ör: hastaneye yatırarak)

28 TEDAVİ Diyet değişiklikleri: Yalnız anne sütü alan bebekte mamaya geçmek yanlış Annenin diyetinden alerjen olabilecek süt, fındık, yumurta, buğday, çikolata çıkarılabilir Mamayla beslenen bebekte laktozsuz mama, lifi arttırılmış mama ya da laktaz eklenmesinin yararı yok Ailede atopi öyküsü varsa hipoalerjenik/hidrolize mama denenebilir

29 TEDAVİ Mama alımı sonrası ishal/kusma Kilo kaybı ya da alımında duraklama Dışkıda kan Aşırı ağlamanın 4 aydan sonra da devamı Mamayla beslenen bebekte hidrolize mamaya geçilir, anne sütü alıyorsa annenin diyetinden süt ürünleri çıkarılır

30 İLAÇ TEDAVİSİ Disiklomin hidroklorid: yararı gösterilmiş tek ilaç, anti kolinerjik, ciddi yan etkileri (apne, koma) nedeniyle <6 ayda güvenli değil Simetropium bromid (antikolinerjik): Ağlama sıklığını değil de süresini kısaltıyor, aşırı uyku yan etkisi nedeniyle bebeklerde güvenli değil Simetikon: İntraluminal gazı azaltıcı etkili, bebeklerde güvenli ama yararlı değil

31 TEDAVİ Bitki çayları: Rezene, limon, mine çiçeği, papatya çayları yüksek miktarlarda (30cc/kg/gün ya da 3x150 cc) ağlamayı azaltıyor, ancak beslenmeyi aksatabilir Hipertonik (%30) şeker (glukoz, sükroz ) solüsyonları nın yararı olduğunu gösteren çalışmalar var Akçam M, Pediatrics 2006 Arıkan D,J Clin Nursing 2008 Probiyotikler Lactobacillus reuteri koliği azaltıyor, diğerleri için yeterli veri yok Savino F, BMC Microbiology, 2011

32 TEDAVİ Bitki yağları: Nane, karanfil, zencefil, dereotu, meyan kökü, tarçın, kakule, rezene, kimyon vb. (Nurse Harvey s gripe mixture) Güvenirlik ve yararı tartışmalı Rezene intestinal spazmı azaltır, motiliteyi artırır. %0.1 rezene yağı içeren su bazlı emülsiyon 7 gün, 4 kez/gün,5-20 ml verilince,hastaların %65 inde ağlama azalmış Papatya intestinal spazmı azaltır, sedatif etkilidir, 2 ml7kg/gün 7 gün verildiğinde %85 hastada ağlamayı azaltmış Dereotu tohumu intestinal spazmı, mide asitini azaltır, kolikte etkisi gösterilmemiş

33 DAVRANIŞSAL YAKLAŞIMLAR Araba simülatörü Çamaşır, kurutma makineleri, akvaryum motoru Bebek arabasında gezdirme Profilaktik kucaklama, kucakta gezdirme Masaj,spinal manipülasyon, akupunktur Çevresel uyaranları azaltma Sonuçlar tartışmalı

34 DAVRANIŞSAL YAKLAŞIMLAR Hafifçe sallama Sürekli ritmik uyarı (pışpışlama) Müzik, ritmik ses (saat) dinletme Daha sık besleme Emzik verme Bebekten gelen sinyallere daha çabuk yanıt verme Bebekle daha yoğun iletişim kurmaya çabalama Denenebilir ancak; Tüm bunlar ağlamayı yalnızca azaltır, ortadan kaldırmaz

35 DAVRANIŞSAL YAKLAŞIMLAR Anne-babanın psikolojik stresini azaltmak için: -Olayın, sıkıntının anlaşıldığını ifade etmek -Ağlamanın normal gelişimin parçası olduğuna ikna etmek -Günlük tutulmasını önermek -Bebeğe zarar vermemenin, gerekirse yardım istemenin önemini, en iyi yardımcının baba olduğunu anlatmak

36 PROGNOZ İYİ 1 yıllık izlemde nörolojik ve fiziksel gelişim diğerlerinden farksız,uzun süreli izlemde kolikli bebekler duygusal ve fiziksel olarak farklı gelişim göstermemişler ANCAK Oyun çağında duygusal regülasyon bozukluğu, beslenme ve uyku sorunları ile ilişkili Sonradan gelişecek astım ya da alerjik hastalıklarla ilişki bulunmamış; ancak ağır infantil kolikli bebekler 10 yıl izlendiklerinde tekrarlayan karın ağrısı, alerjik rinit, konjonktivit, astma, polen alerjisi, atopik egzema, besin alerjileri, agresif kişilik, uyku bozuklukları normalden sık

37 PROGNOZ Kolik düzeldikten sonra da bir süre annenin anksiyetesi, depresyonu devam ediyor, depresyon ölçekleri hem anne hem babada koliksizlerden daha yüksek Aileye verilen destek çok önemli, aile zaten sorunluysa sarsılmış çocuk sendromu, çocuk istismarı, hatta ölümüne neden olabiliyor. Ebeveynler arası gerginlik, ilişkide zedelenme riski var

38 SONUÇ Kolik heterojen, normal nörolojik gelişimin bir parçası olarak da görülebilecek bir durum Doğru tanımlanırsa bir grup hasta uygun girişimlerden yararlanır Tüm gruba etkili, yan etkisi olmayan, sorunu yalnızca hafifletmeyip ortadan kaldıran bir yöntem yok Aileyi sakinleştirmek öncelik taşıyor

39