Bedensel hastalýðý olanlarda depresyon morbidite

Transkript

1 Bedensel Hastalýklarda Depresyon Uz. Dr. Özen ÖNEN SERTÖZ*, Prof. Dr. Hayriye ELBÝ METE* Bedensel hastalýðý olanlarda depresyon morbidite ve mortaliteyi etkileyen önemli bir klinik sendromdur (Cassem 1991, Sutor ve ark. 1998, Katon ve Ciechanowski 2002). Major depresif bozukluðun genel populasyondaki yaygýnlýðý %3.7 ile %6.7 arasýnda deðiþmektedir (Robins ve ark. 1984). Bedensel hastalýðý olan yatan hastalar arasýnda major depresyon yaygýnlýðý %5-10, ayaktan takip edilenlerde %9-16, kanserli hastalarda ise % dir (Katon 1987, Katon ve Schulberg 1992, McDaniel ve ark. 1995, Silverstone ve ark. 1996). Bedensel hastalýðý olanlarýn %41'inde olmayanlara göre ruhsal hastalýklardan herhangi birini geçirme riski vardýr. Bu grup hastada özellikle duygudurum bozukluklarý, anksiyete bozukluklarý ve madde kullaným bozukluklarý daha sýk gözlenmektedir. Çoðu kiþide yaþamý tehdit eden bir hastalýða yakalanmak depresyona neden olmaktadýr. Diabetes mellitus, kronik obstrüktif akciðer hastalýðý, kalp hastalýðý, kronik böbrek hastalýðý gibi toplumda daha yaygýn gözlenen bedensel hastalýklarda duygudurum bozukluklarý yaygýnlýðýnýn arttýðý gösterilmiþtir. 10 kontrollü çalýþmanýn gözden geçirildiði bir derlemede, 9 çalýþmada diyabetlilerde saðlýklý kontrollere göre depresif bozukluk ya da depresif semptomlarýn belirgin olarak daha sýk saptandýðý ve bu hasta grubunda major depresyonun %10-15 oranýnda gözlendiði belirtilmiþtir (Katon ve Ciechanowski 2002). * Ege Üniversitesi Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, ÝZMÝR Kronik böbrek hastalýklarýnda major depresyon en sýk gözlenen ruhsal hastalýktýr ve morbidite ve mortaliteyi önemli ölçüde etkilemektedir. Yapýlan çalýþmalarda, bu hasta grubunda major depresyon yaygýnlýðý %6.5, minör depresyon yaygýnlýðý ise %17.7 bulunmuþtur (O'Donnell ve Chung 1997). Koroner arter hastalýðý olanlarda %19-23 oranýnda major depresyon gözlendiði belirtilmektedir. Bu hasta grubunda major depresyon için risk faktörleri, kadýn olma, enfarktýn büyük olmasý, fiziksel fonksiyonlarýn belirgin olarak bozulmasý, sosyal iliþkilerin zayýf olmasý ve geçirilmiþ depresyon öyküsü olarak tanýmlanmýþtýr (Rouchell ve ark. 2002). Depresyonun sýkça gözlendiði bedensel hastalýklardan bir diðeri ise kanserdir. Kanser tipi, hasta populasyonu ve taný kriterlerine baðlý olarak bu grup hastada depresyon sýklýðý farklýlýklar göstermektedir. Kanser kliniði ve kemoterapötik ajanlarýn yan etkileri depresif semptomlara benzer yakýnmalara neden olmaktadýr. Bu nedenle hastalýða ve tedavilere baðlý oluþan semptomlarý depresyondan ayýrmak gerekir. McDaniel ve arkadaþlarý (1995), depresyon yaygýnlýðýnýn pankreas kanserinde %50, orofarinks kanserinde %22-40, meme kanserinde %13-26 olduðunu belirtmiþlerdir. Kanserli hastalarda depresyon için risk faktörleri, geçmiþ depresyon öyküsü, alkolizm, ilerlemiþ kanser, yetersiz aðrý kontrolü, eþlik eden baþka bedensel hastalýklar ve depresyon yapýcý etkisi olan kemoterapötik ajanlarýn kullanýmýdýr. Bunlarýn yaný sýra, sosyal izolasyon, eski kayýplar, 63

2 SERTÖZ ÖÖ, METE HE. karamsarlýk, sosyoekonomik durum ve geçmiþ intihar giriþimi ek risk yaratmaktadýr (McDaniel ve ark. 1997). Kronik aðrýsý olan hastalarýn %43.2'sinde major depresyon öyküsü bulunmaktadýr ve bu hastalarýn %40.5'inde alkol kötüye kullanýmý geliþmektedir. Nörolojik hastalýklardan, inmelerden (strok) sonra da depresyon çok sýk gözlenmektedir. Bu hasta grubunda inme sonrasý depresyon yaygýnlýðýnýn %30-50 olduðu belirtilmektedir. Ýnme hastalarýnýn %26'sý hastaneye ilk baþvurduklarýnda major depresyon, %20'si ise minör depresyon tanýsý almaktadýr. Altý aylýk izlem sonunda hastalarýn %60'ý depresif bozukluk tanýsý almaktadýr. "Zaten yürüyemiyor ve konuþamýyor" mantýðý ile yola çýkan yaklaþýmlarda, bu hastalarda gözlenen depresif semptomlar hastalýða karþý doðal bir tepki olarak kabul edildiðinden depresyon tanýsý atlanmaktadýr. Oysa pek çok çalýþmada inme sonrasý geliþen depresyonun tedavi edilmesi ile morbidite ve mortalitenin oldukça azaldýðý belirtilmektedir (Rouchell ve ark. 2002). Bedensel hastalýðý olan bireylerde depresyon çok sýk gözlenmesine raðmen, taný ve tedavisi çoðu kez gözden kaçmaktadýr (Hirschfeld ve ark. 1997). Bunun en sýk nedeni bedensel hastalýða baðlý ortaya çýkan semptomlar ile depresif semptomlarýn birbiri üzerine örtüþmesidir. Özellikle somatik semptomlarýn, yakýnmalarýn büyük bir kýsmýný oluþturmasý alttaki depresyonun atlanmasýný kolaylaþtýrmaktadýr (Creed 1997). Bu hastalarda depresyonun atlanmasýna neden olabilecek faktörler aþaðýda belirtilmiþtir. 1. Birinci basamak saðlýk hizmetinin verildiði saðlýk ocaklarýna baþvuran hastalar genellikle ruhsal ve biliþsel semptomlarýný inkar ederek, sadece somatik yakýnmalarýný dile getirirler. Bazý hastalar da hafif ya da spesifik olmayan depresif yakýnmalarýnýn olduðunu bildirirler. 2. Birinci basamak saðlýk hizmetlerinde çalýþan hekimlerin bir kýsmý fiziksel bulgu ve semptomlara odaklanýp, hastalarýný stigmatize etmekten çekindikleri için mümkün olduðunca psikiyatrik taný koymaktan kaçýnýrlar (Docherty 1997). 3. Hekimler, depresyon tedavisinde kullanýlan ilaçlarýn, özellikle trisklik antidepresanlarýn yan etkilerinin fazla olmasýndan dolayý bu ilaçlarý bedensel hastalýðý olan hastalarda kullanmak istemedikleri için depresyon tanýsýný gözardý edebilmektedirler (Freedland ve ark. 1991). 4. Saðlýk çalýþanlarý tarafýndan bedensel hastalýðý olanlarda gözlenen depresyonun çevresel koþullara baðlý (hastalýk-iliþki sorunlarý gibi) oluþtuðu, bu nedenle çok anlaþýlabilir ve nedeni açýklanabilir bir durum olduðu düþünüldüðünden hastalýk olarak kabul edilmemekte ve tedaviye gerek duyulmamaktadýr. 5. Birinci basamak saðlýk hizmeti veren saðlýk ocaklarýnda hasta sayýsýnýn fazla olmasýndan kaynaklanan nedenlerden dolayý, doktorlar hastalarýna yeterli süre ayýramadýklarý için hastalardaki depresyonu atlayabilmektedirler. 6. Pratisyen hekimlerin major depresif bozukluk hakkýnda yetersiz eðitim almalarý depresyon tanýsýný atlamalarýna neden olabilmektedir. Depresyonun Mortalite ve Morbidite Üzerine Etkileri Bedensel hastalýðý olanlarda major ya da minör depresyonun morbidite ve mortalite üzerine belirgin etkileri olmaktadýr (Rouchell ve ark. 2002). Yapýlan bir çalýþmada koroner arter hastalýðý olanlarda major depresif bozukluðun, kardiyak kataterizasyondan sonraki 12 ay içerisinde, myokard enfarktüsü, anjiyoplasti ve ölüm riskinin en iyi göstergesi olduðu belirtilmiþtir (Carney ve ark. 1988). Ayrýca, depresyonu olan koroner arter hastalarýnda olmayanlara oranla 24 saatlik holter monitorizasyonunda 6 kat daha fazla ventriküler taþikardi epizodu gözlenmiþtir (Carney ve ark. 1993). Baþka çalýþmalarda da miyokard enfarktüsü ya da kalp krizi geçiren hastalarýn 6 ve 18 aylýk izlemlerinde major depresif bozukluðun mortalite açýsýndan baðýmsýz bir risk faktörü olduðu belirlenmiþtir (Frasure-Smith ve ark. 1993, 1995). Bu grup hastada artmýþ mortalite riskini açýklayacak patofizyolojik mekanizmalarýn trombosit aktivasyonunda artma ve kalp hýzý deðiþimlerinin olduðu belirtilmiþtir (Musselman ve ark. 1996, 1998, Nemeroff ve ark. 1998). Morris ve arkadaþlarý (1993a) inme sonrasý major ya da minör depresyonu olan hastalarýn, olmayanlara göre 10 yýllýk izlem döneminde 3.4 kat daha fazla ölüm riski taþýdýklarýný bildirmiþlerdir. Ýnme sonrasý depresyonu olan ve sosyal iliþkileri azalan hastalarýn %90'dan fazla ölüm riski taþýdýklarý belirtilmiþtir (Morris ve ark. 1993b). Silverstone (1990) akut olarak yaþamý tehdit eden bedensel hastalýðý olanlarda (miyokard enfarktüsü, subaraknoid kanama, pulmoner emboli, üst gastrointestinal sistem kanamasý gibi) depresif duyguduru- 64

3 BEDENSEL HASTALIKLARDA DEPRESYON mun mortalite ve morbiditeye etkilerini araþtýrdýðý çalýþmasýnda, depresif hastalarýn %47'sinde ölümcül komplikasyonlarýn ya da ölümlerin olmasýna raðmen, depresif olmayanlarda bu tür komplikasyon ya da ölümlerin %10 oranýnda gözlendiðini belirtmiþtir. Diyalize giren hastalarda da depresif duygudurum ölüm riskini arttýrmaktadýr. Bu hastalarda depresif duygudurumun yanýsýra, bedensel hastalýðýn semptomlarý ile daha fazla uðraþma, benlik saygýsýnda azalma, kötümserlik, umutsuzluk sýkça gözlenmektedir (Rouchell ve ark. 2002). Yüksek mortalite oranlarýnýn yaný sýra kanserli hastalarda depresyon, yaþam kalitesini azaltmakta, bu hastalarýn týbbi tedaviden daha az yakýnmalarýna neden olmakta ve hastanede yatýþ sürelerini uzatmaktadýr (Newport ve Nemeroff 1998). Bedensel hastalýðý olanlarda artmýþ mortalite ve morbidite oranlarý muhtemelen nöroendokrin ve immun sistemdeki deðiþimlere baðlýdýr. Depresyonda mitojen uyarýsýna azalmýþ lenfosit cevabý, öldürücü hücre (killer cell) aktivitesinde azalma ve nötrofil aktivitesinde bozukluk gözlenmiþtir. Ayrýca immunsupresyon depresyonun þiddeti ile yakýndan iliþkilidir. Biyolojik parametrelerin yaný sýra bedensel hastalýðý olan depresif hastalarda morbidite ve mortalitenin artmasýnda depresif hastanýn týbbi tedaviye motivasyon ve kompliyansýnýn azalmasý da katkýda bulunmaktadýr. Bedensel hastalýðý olanlarda depresyonun gözlenmesi ile baðlantýlý olarak ortaya çýkan tedaviye uyum zorluðu, yeni komplikasyonlarýn geliþmesi ve morbidite oranlarýnýn artmasý, tedavi maliyetlerinin artmasýna neden olmaktadýr (Rouchell ve ark. 2002). Bedensel Hastalýklarda Depresyonun Deðerlendirilmesi Bedensel hastalýklarda depresyon, üzüntü gibi semptomatik bir yakýnma ya da klinik bir sendrom olarak karþýmýza çýkmaktadýr. Psikiyatristler birincil olarak bu klinik sendromu belirlemeye özen gösterirler. Kathol ve arkadaþlarý (1990a) psikiyatristlerin antidepresan tedaviden faydalanacak depresif hastalarý belirlemeleri gerektiðini önermiþlerdir. Bununla birlikte, major depresyon tanýsý koydurmaya yetmeyen depresif bulgularýn da bedensel hastalýðýn gidiþini etkilediði yönünde birtakým kanýtlar vardýr. Örneðin ilerlemiþ koroner arter hastalýðý ve depresif semptomlarýn birlikteliði, tek baþýna hastalýðýn neden olacaðý sosyal ve mesleki iþlevsellik kaybýnýn iki katýna neden olmaktadýr (Creed 1997). Depresyon varlýðýný deðerlendirmek amacýyla Genel Saðlýk Anketi-28, Hamilton Depresyon Ölçeði, Beck Depresyon Envanteri, Zung Depresyon Ölçeði, Geriyatrik Depresyon Ölçeði, Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeði ve DSM taný sistemlerinden yararlanýlmaktadýr. DSM-III-R taný kriterlerine göre major depresyon tanýsý koyarken bedensel hastalýða baðlý semptomlar dýþlanmaktadýr. DSM-IV taný kriterlerine göre major depresyon tanýsý koymak için, bedensel hastalýðýn ya da madde kullanýmýnýn direkt fizyolojik etkilerine baðlý oluþan semptomlar dýþlanmaktadýr. Bu nedenlerden dolayý DSM-IV'e göre depresyon tanýsý koyarken klinisyene iki nokta sýkýntý yaratabilmektedir. 1. Bedensel hastalýk ile depresyon arasýnda etiyolojik ya da neden-sonuç iliþkisinin var olup olmadýðýnýn tespiti, 2. Bedensel hastalýðý olanlarda depresyon tanýsý koyduran kriterlerin sýnýrlandýrýlmýþ olmasý. Bu nedenlerden dolayý sekonder depresyon terimi ortaya atýlmýþtýr. Sekonder depresyondan kastedilen, daha önce psikiyatrik hastalýk öyküsü olmayan bireyde bedensel hastalýklara ya da yaþam olaylarýna baðlý oluþan depresyondur. DSM-III-R'deki organik duygudurum bozukluklarý, DSM-IV'deki genel týbbi duruma baðlý duygudurum bozukluklarý ve madde kullanýmýna baðlý duygudurum bozukluklarý, tanýmlarý gereði sekonder depresyona uymaktadýrlar. Genel týbbi duruma ya da madde kullanýmýna baðlý duygudurum bozukluðu - depresif özellikler gösteren tanýsý koymak için, depresif duygudurum, ilgi istek kaybý ya da anhedoni gibi az sayýda depresyon kriteri yeterlidir. Taný koyma sistemlerinin yetersizliðine baðlý olarak konsültasyon liyezon psikiyatristleri bedensel hastalýðý olanlarda depresif sendromlarý kategorize etmek amacýyla alternatif klinik yaklaþýmlar geliþtirmiþlerdir. Bu amaçla Cohen-Cole ve Stoudemire (1987) 4 farklý yaklaþým tanýmlamýþlardýr. 1. Ýçleyici (inclusive) yaklaþým: Bu yaklaþýmda depresyona ait tüm semptomlar bedensel hastalýktan kaynaklanýp kaynaklanmadýðýna bakýlmaksýzýn deðerlendirmeye alýnmaktadýr. Örneðin; halsizlik, bitkinlik, iþtahsýzlýk, uyku bozukluðu gibi belirtilerin depresyondan mý yoksa bedensel hastalýktan mý kaynaklandýðý sorgulanmamaktadýr. Bu yaklaþým biçiminde "yanlýþ pozitif" sonuçlara varýlmasý olasýlýðý yüksektir. 2. Etiyolojik yaklaþým: DSM-III-R ve DSM-IV yak- 65

4 SERTÖZ ÖÖ, METE HE. laþýmý kullanýlarak depresyon tanýsý konmaktadýr. Bu yaklaþýma göre bedensel hastalýðýn etiyolojide rol oynadýðý depresyonlar dýþlanmaktadýr. Ancak semptomun bedensel hastalýða baðlý olmadýðý kesinlik kazanmýþsa ya da bedensel hastalýk için olmasý gerekenden fazla ise depresyon belirtisi olarak kabul edilmektedir. Burada "olmasý gerekenden" ya da "normalden fazla"nýn ifade ettiði anlam tartýþmalýdýr. Bir anlamda bedensel hastalýktan kaynaklanmayan semptomlar deðerlendirmeye alýnarak depresyon tanýsý konmaktadýr. Ayrýca bu yaklaþýmla depresyon tanýsý uzman kiþilerin yakalayabileceði ince noktalardan yola çýkarak konabilmektedir. Bu yaklaþýmýn da geçerliliði düþüktür (Rouchell ve ark. 2002). 3. Yedek koyma (substitutive) yaklaþýmý: Endicott (1984) bedensel hastalýðý olanlarda depresyon tanýsý koyabilmek amacýyla alternatif depresyon taný kriterleri olan Endicott Kriterleri'ni geliþtirmiþtir. Bu yaklaþýmda bedensel hastalýða baðlý olabileceði düþünülen yorgunluk, iþtahsýzlýk, uykusuzluk gibi somatik belirtilerin listeden çýkarýlýp yerlerine, kararsýzlýk, ümitsizlik, kendine acýma, karamsarlýk gibi depresyonun biliþsel yönüyle ilgili semptomlarýn konmasý önerilmektedir. 4. Dýþlayýcý (exclusive) yaklaþým: Bu yaklaþýmda bedensel hastalýða ait olabileceði düþünülen yorgunluk, iþtahsýzlýk, uykusuzluk gibi tüm belirtiler dýþlanarak geri kalan belirtilerle taný konmaktadýr. Bu yaklaþýmýn "yanlýþ negatif" sonuçlar verme olasýlýðý yüksektir. Kathol ve arkadaþlarý (1990b) kanser hastalarýnda içleyici yaklaþým ve yedek koyma yaklaþýmý ile benzer oranlarda depresyon yaygýnlýðýnýn bulunduðunu bildirmiþlerdir. Yapýlan çalýþmalarýn çoðunda bildirilen depresyon yaygýnlýklarýnýn farklý olmasýnýn metodolojik farklýlýklardan kaynaklandýðýný belirten Sharma ve arkadaþlarý (2002) yanlýþ pozitif sonuçlarý önlemek amacýyla bedensel hastalýklarda depresyon yaygýnlýðýný saptamak amacýyla iki aþamada depresyonu deðerlendirdikleri çalýþmalarýnda, ilk aþamada Beck Depresyon Envanteri nden 10'un üzerinde puan alan hasta (depresif hasta) oranlarýný %32 bulmuþken, ikinci aþamada hastalarý Nöropsikiyatride Klinik Deðerlendirme Çizelgesi (Schedule for Clinical Assessment in Neuropsychiatry) ile deðerlendirdiklerinde, depresyon oranlarýnýn %17' ye düþtüðünü bulmuþlardýr. Bedensel hastalýðý olanlarda depresyon yaygýnlýðýnýn farklý bulunmasýnýn nedenlerini kýsaca þu þekilde özetleyebiliriz: 1. Bedensel hastalýklarda depresyon tanýmýnýn net olmamasý, 2. Depresyon tanýsý için farklý eþik deðerlerinin kullanýlmasý (Major depresyon, distimi, minör depresyon, uyum bozukluðu gibi), 3. Bedensel hastalýklarda uygulanmak üzere depresyon için geçerliliði gösterilmiþ spesifik deðerlendirme ölçümlerinin bulunmamasý, 4. Tedavi merkezlerine göre deðiþen bedensel hastalýðý olan hasta popülasyonunun seçiminde hatalarýn (bias) olmasý, 5. Sosyodemografik deðiþkenlerin heterojen olmasý, 6. Uygun kontrol gruplarýnýn olmamasý. BEDENSEL HASTALIKLARDA DEPRESYONUN KLÝNÝK GÖRÜNÜMLERÝ Major Depresyon Bedensel hastalýklarda ortaya çýkan depresyonun primer major depresyondan farklýlýklarý vardýr. Bedensel hastalýðý olanlardaki depresyon geç yaþta ortaya çýkmakta, elektrokonvulziv terapiye daha iyi yanýt vermekte, taburculuðu takiben iyileþme daha hýzlý olmakta, mental durum bakýsýnda biliþsel semptomlar tabloya daha hakim olmakta, ailede daha az alkolizm ve depresyon öyküsü bulunmakta, intihar düþünceleri ve eylemi daha az gözlenmektedir (Rouchell ve ark. 2002). Bedensel hastalýðý olanlarda depresyon göstergelerinin genelde ölmüþ olmayý dileme ya da intihar düþünceleri, suçluluk duygularý, disfori, distraktibilite, ümitsizlik, içe kapanma olduðu belirtilmektedir (Hinrichsen ve ark. 1989). Ghatovi ve arkadaþlarý (2002) depresif hastalar, bedensel hastalýðý olanlar ve saðlýklý kontrollerde suçluluk duygularýnýn olup olmamasý ve suçluluk duygularýnýn doðasýný karþýlaþtýrdýklarý araþtýrmalarýnda, suçluluk duygularý, benlik saygýsýnda azalma ve utanç duygularýnýn, depresif kiþileri diðerlerinden ayýrt ettirdiðini bulmuþlardýr. Genel týbbi duruma ve madde kullanýmýna baðlý duygudurum bozukluðu-depresif duygudurumla giden ya da major depresif benzeri epizodla giden Bedensel hastalýðý olan hastalarda depresif yakýnmalarýn bedensel hastalýk ya da madde kullanýmýnýn doðrudan fizyolojik bir sonucu olduðuna iliþkin kanýt- 66

5 BEDENSEL HASTALIKLARDA DEPRESYON lar varsa bu taný konmaktadýr. Rundell ve Wise (1989) DSM-III-R taný kriterlerini kullanarak yaptýklarý çalýþmalarýnda, bedensel hastalýðý olan depresif hastalarýn üçte birinde organik duygudurum bozukluðu olduðunu bulmuþlardýr. Yates ve arkadaþlarý (1991) genel týbbi duruma baðlý duygudurum bozukluðu tanýsý alan hastalarýn %70'inde santral sinir sistemi lezyonu saptamýþlardýr. Genel týbbi duruma ya da madde kullanýmýna baðlý depresyon, standart tedavi rejimlerine cevap vermemesi, açýklanamayan kiþilik deðiþiminin ortaya çýkmasý, kognitif bozukluða iþaret eden bulgularýn tabloya eklenmesi gibi atipik klinik görünüm sergilemesiyle primer major depresyondan ayrýlmaktadýr. Depresif Duygudurumla Giden Uyum Bozukluðu Hastalýk, hastaneye yatma ve uygulanan tedavilerin her biri hasta için birer stres kaynaðýdýr. Bu gibi durumlarda bireyde çaresizlik, umutsuzluk ve kayýp duygularý uyanabilmektedir. Baþlangýçta hasta bu stresörlerle baþa çýkma becerileri geliþtirmeye gayret gösterir. Bu yeterli olmazsa ruhsal anlamda regresyon geliþir, olgunlaþmamýþ savunma mekanizmalarý devreye girer ve öfke, güvensizlik ve aþýrý baðýmlýlýk özellikleri belirginleþir. Bu þekilde hastalýða, hastaneye yatýþa tepki olarak ortaya çýkan depresif duygudurum uyum bozukluðu olarak adlandýrýlmaktadýr. Bu taný bedensel hastalýðý olan bireylere major depresif bozukluk tanýsý kadar sýk konmaktadýr. Özellikle bu bireylerin psikoterapiden oldukça faydalanacaklarý düþünülmektedir (Smith ve ark. 1998, Wise ve Rundell 1994). Bedensel hastalýðý olanlarda uyum bozukluðunu depresyondan ayýrt etmek oldukça güç olabilmektedir. Uyum bozukluðu tanýsý koymak için distresin beklenenden daha fazla olduðuna ikna olmak gerekmektedir. Emosyonel cevabýn beklenenden daha fazla olduðunu belirlemek ise oldukça güçtür. Bu nedenlerden dolayý depresif bozukluk ile uyum bozukluðu hastanýn ruhsal tablosunu tanýmlamada birbirlerinin yerine sýkça kullanýlmaktadýrlar. TANI KOYMA Öncelikle hastanýn týbbi hastalýk öyküsü alýnmalý ardýndan mevcut hastalýk öyküsü ayrýntýlý bir þekilde deðerlendirilmelidir. Kabaca yapýlan fizik muayene sonrasý ayrýntýlý bir psikiyatrik baký yapýlmalýdýr. Hastada depresyon tanýsý düþünülüyorsa, depresyonun diðer psikiyatrik bozukluklardan ayýrýcý tanýsýnýn yapýlmasý gerekmektedir. Depresyona neden olabilecek hipotroidi ve diðer endokrin sistem hastalýklarý, nörosifiliz, kardiyovasküler, karaciðer, böbrek ve sinir sistemi hastalýklarý gibi organik nedenler ve madde kullanýmý dýþlanmalýdýr. Antihipertansifler, antikonvülzanlar, betablokörler, steroidler, kanser kemoterapisi, levodopa, benzodiyazepinler depresyon yapabilmektedirler. Bu nedenle hastaya reçete edilen ya da edilmeyen tüm ilaçlarýn kaydedilmesi oldukça faydalý olacaktýr. Aðýr major depresyonda %15 oranýnda intihar ederek ölme riski olmasýndan dolayý, depresyon tanýsý koyduðumuz her hastada intihar riskinin olup olmadýðý hastaya açýk bir þekilde sorularak belirlenmelidir. Depresyon geliþiminde rol oynayabilecek psikososyal faktörlerin belirlenmesi hastayý daha ayrýntýlý bir þekilde deðerlendirmemiz ve tedavi planý oluþturmamýz için faydalý olacaktýr (Solnek ve Seiter 2002). Bedensel hastalýðý olanlarda depresyon tanýsýný netleþtirmeden önce hastalýklara baðlý oluþabilecek depresyonlarý dýþlamak amacýyla laboratuvar incelemesi istenmelidir. Bu amaçla faydalý olabilecek laboratuvar tetkikleri tam kan sayýmý, kan biyokimyasý, tiroid fonksiyon testleri, sedimentasyon ve toksikoloji tahlilleridir. TEDAVÝ YAKLAÞIMLARI 1. Psikofarmakolojik yaklaþýmlar a) Trisiklik antidepresanlar (TSA): Depresyon tedavisinde en etkin tedavi seçeneklerinden biri olmalarýna karþýn bu gruptaki ilaçlarýn aðýz kuruluðu, konstipasyon, idrar tutukluðu, görme bulanýklýðý, taþikardi, konsantrasyon güçlüðü gibi antikolinerjik etkilerinin olmasý, histamin reseptörlerinin blokajýna baðlý sedasyon yapýcý etkilerinin olmasý ve alfa-1 adrenerjik reseptör blokajýna baðlý ortostatik hipotansiyon yapýcý etkilerinin olmasý ve kinidin benzeri antiaritmik etkilerine baðlý QRS uzamasý, Q-T ve P-R intervallerini uzatýcý etkilerinin olmasýndan dolayý bedensel hastalýðý olan özellikle yaþlý hastalarda kullanýmý kýsýtlanmaktadýr. Kullanýldýklarý zaman düþük dozlarda ve yakýn monitorizasyonla kullanýlmalarýnda fayda vardýr. b) Seçici serotonin geri alým inhibitörleri (SSGÝ): SSGÝ'lerinin etki ve yan etki profilleri birbirlerinden çok az farklýlýk göstermektedir. Özellikle yarýlanma ömürleri ve aktif metabolitleri açýsýndan aralarýnda farklýlýk bulunmaktadýr. Kullanýmlarý ile en sýk gözlenen yan etkiler aðýz kuruluðu, diyare, bulantý, sinirlilik, cinsel iþlev bozukluklarý ve uykusuzluktur. Yan etkilerinin az olmasý ve kolay tolere edilmesi ve 67

6 SERTÖZ ÖÖ, METE HE. terapötik pencerelerinin geniþ olmasýndan dolayý bedensel hastalýðý olanlarda ilk tercih nedeni olacak ilaçlar olmuþlardýr. Bu ilaçlarla ilgili en büyük sorun sitokrom P450 sistemini, özellikle CYP2D6'yý inhibe etmeleridir. Fluoksetin, paroksetin, sertralin, sitalopram bu sistemi ayný derecede etkilerler. Bu nedenle bedensel hastalýðý olanlarda SSGÝ kullanýmý bu hastalarýn kullandýklarý ve sitokrom P450 ile metabolize olan ilaçlarýn kanda birikmelerine neden olabilmektedir. Klinisyenin bu açýdan dikkatli olmasý gerekmektedir. c) Diðer antidepresanlar: Bupropion: Özellikle psikomotor retardasyonu belirgin depresif hastalarda tercih edilebilir. Cinsel yan etki oluþturmaz ve uyku fizyolojisini bozmamaktadýr. Yüksek dozlarda epileptik nöbet oluþturabilmektedir. Bu nedenle bölünmüþ dozlarda verilmesi önerilmektedir. Venlafaksin: Yan etki profili SSGÝ'lerine benzemektedir. Özellikle aðrýnýn eþlik ettiði depresyonda kullanýmý yeðlenmektedir. Yüksek dozlarda ani tansiyon yükselmesine neden olabilmektedir. Mirtazapin: Uyku bozukluðu ve anksiyetenin ön planda olduðu depresyonlarda tercih edilebilir. Kilo alma, sedasyon ve agranülositoz en önemli yan etkileridir. Cinsel yan etki daha az oluþturduðu belirtilmektedir. Nefazodon: Kullanýmýnda cinsel yan etkinin az gözlendiði belirtilmektedir. Özellikle uykusuzluk ve anksiyete yakýnmasý ön planda olan depresif hastalarda tercih edilebilir. Monoamin oksidaz inhibitörleri: Fazla uyuma ve iþtah artýþýnýn eþlik ettiði atipik özellikler gösteren depresyonda tercih edilebilir. Yan etki profili dardýr. Gece alýndýðýnda uykusuzluk yapabileceðinden en geç akþamüzeri alýnmasý gerekmektedir. TSA, SSGÝ ve diðer antidepresanlarla birlikte alýndýðýnda serotonin sendromu açýsýndan dikkatli olmak gerekir. Sempatomimetiklerle birlikte alýndýðýnda hipertansif krize neden olabilmektedir. Psikostimülanlar: Hýzlý etki profillerinin olmasý, yan etkilerinin az ve hastalar tarafýndan iyi tolere edilmeleri yaný sýra, yaþlý ve bedensel hastalýðý olanlarda kullanýmlarýnýn güvenilir olmasýndan dolayý aðýr depresif hastalarda antidepresan etki baþlayana kadar tercih edilebilecek ilaçlardýr. Bu amaçla kullanýlan metilfenidat ve dekstroamfetamin arasýnda etki gücü açýsýndan fark yoktur. Ýlaç alýndýktan sonra 1-3 gün içinde antidepresan etkinin ortaya çýkmasý önemli avantajlarýndandýr. 2. Elektrokonvulzif terapi (EKT): Oldukça etkin bir tedavi seçeneði olan EKT ilaç tedavisine yanýtsýz hastalarda ikinci seçenek olarak yerini almýþtýr. Özellikle tedaviye dirençli olgularda denenmektedir. 3. Psikoterapiler: Bu amaçla kýsa, soruna odaklý psikoterapi, biliþsel davranýþçý terapiler ve grup terapileri uygulanmaktadýr. Psikoterapinin amaçlarý arasýnda hastanýn düþük benlik saygýsýný artýrmak, hastalýkla ilgili yanlýþ anlamalarý düzeltmek, hastalýðýn neden olduðu kýsýtlamalarý hastanýn kabul etmesine yardýmcý olmak, hastanýn izolasyonunu azaltmak, hastanýn kayýp ve hastalýklý olma duygularýyla baþ etmesinde onun yanýnda olmak, kaygý ve korkularýn hasta tarafýndan ifade edilmesini yüreklendirmek yer almaktadýr. Özellikle kanser hastalarýnda grup terapileri destek saðlama, kiþiler arasý iliþkileri geliþtirme, yanlýzlýk hissini azaltma ve hastada yaþamýn bir anlamý olduðu duygusunu yeniden geliþtirmesi açýsýndan faydalýdýr. Carney RM, Rich MW, Freedland KE ve ark. (1988) Major depressive disorder predicts cardiac events in patients with coronary artery disease. Psychosom Med, 50: Carney RM, Freedland KE, Rich MW ve ark. (1993) Ventriculer tachycardia and psychiatric depression in patients with coronary artery disease. Am J Med, 95: Cassem NH (1991) Depression, in Massachusetts General Hospital Handbook of General Hospital Psychiatry, 3. Baský, NH Cassem (Ed), St. Louis, MO, Mosby Year-Book, s Cohen-Cole SA, Stoudemire A (1987) Major depression and physical illness: special considerations in diagnosis and biologic treatment. Psychiatr Clin North Am, 10:1-17. KAYNAKLAR Creed F (1997) Assessing depression in the context of physical illness. Depression and Physical Illness, Perspectives in Psychiatry, 6. Cilt, MM Robertson, CLE Katona (Ed), West Sussex, John Wiley and Sons Ltd, s Docherty JP (1997) Barriers to the diagnosis of depression in primary care. J Clin Psychiatry, 58(Supll 1):5-10. Endicott J (1984) Measurement of depression in patients with cancer. Cancer, 53: Frasure-Smith N, Lesperance F, Talajic M (1993) Depression following myocardial infarction: impact on 6-month survival. JAMA, 270:

7 BEDENSEL HASTALIKLARDA DEPRESYON Frasure-Smith N, Lesperance F, Talajic M (1995) Depression and 18-month prognosis after myocardial infarction. Circulation, 91: Freeland KE, Lustman PJ, Carney RM ve ark. (1991) Underdiagnosis of depression in patients with coronary artery disease: the role of nonspecific symptoms. Int J Psychiatry Med, 22: Ghatavi K, Nicolson R, MacDonald C ve ark. (2002) Defining guilt in depression: a comparison of subjects with major depression, chronic medical illness and healthy controls. J Affect Disord, 68: Hinrichsen GA, Lieberman JA, Pollack S ve ark. (1989) Depression in hemodialysis patients. Psychosomatics, 30: Hirschfeld RM, Keller MB, Panico S ve ark. (1997) The national depressive and manic-depressive association consensus statement on the undertreatment of depression. JAMA 277: Kathol RG, Noyes R, Williams J ve ark. (1990a) Diagnosing depression in patients with medical illness. Psychosomatics, 31: Kathol RG, Mulgi A, Williams J ve ark. (1990b) Diagnosis of Major depression in cancer patients according to four sets of criteria. Am J Psychiatry, 147: Katon W (1987) The epidemiology of depression in medical care. Int J Psychiatry Med, 17: Katon W, Ciechanowski P (2002) Impact of major depression on chronic medical illness. J Psychosom Res, 53: Katon W, Schulberg H (1992) Epidemiology of depression in primary care. Gen Hosp Psychiatry, 14: McDaniel JS, Musselman DL, Porter MR ve ark. (1995) Depression in patients with cancer: diagnosis, biology, and treatment. Arch Gen Psychiatry, 52: McDaniel JS, Musselman DL, Nemeroff CB (1997) Cancer and depression: theory and treatment. Psychiatric Annals, 27: Morris PL, Robinson RG, Andrzejewski P ve ark. (1993a) Association of depression with 10 year post-stroke mortality. Am J Psychiatry, 150: Morris PL, Robinson RG, Samuels J (1993b) Depression, introversion, and mortality following stroke. Aust NZJ Psychiatry, 27: Musselman DL, Tomer A, Manatunga AK ve ark. (1996) Exaggerated platelet reactivity in major depression. Am J Psychiatry, 153: Musselman DL, Evans DL, Nemeroff CB (1998) The relationship of depression to cardiovascular disease: epidemiology, biology, and treatment. Arch Gen Psychiatry, 55: Nemeroff CB, Musselman DL, Evans DL (1998) Depression and cardiac disease. Depress Anxiety, 8(Suppl 1): Newport DJ, Nemeroff CB (1998) Assessment and treatment of depression in cancer patient. J Psychosom Res, 45: O'Donnell K, Chung JY (1997) The diagnosis of major depression in end-stage renal disease. Psychother Psychosom, 66: Robins LN, Helzer JE, Weissman MM ve ark. (1984) Lifetime prevalence of specific psychiatric disorders in three sites. Arch Gen Psychiatry, 41: Rouchell AM, Pounds R, Tierney JG (2002) Depression. Textbook of Consultation-Liaison Psychiatry, 2. Baský, 1. Cilt, MG Wise, JR Rundell (Ed), Washington DC American Psychiatric Publishing, Inc, s Rundell JR, Wise MG (1989) Causes of organic mood disorder. J Neuropsychiatry Clin Neurosci, 1: Sharma P, Avasthi A, Chakrabarti S ve ark. (2002) Depression among hospitalised medically ill patients: a two stage screening study. J Affect Disord, 70: Silverstone PH (1990) Depression increases mortality and morbidity in acute life threatening medical illness. J Psychosom Res, 34: Silverstone PH, Lemay T, Elliott J ve ark. (1996) The prevalence of major depressive disorder and low self-esteem in medical inpatients. Can J Psychiatry, 41: Smith GC, Clarke DM, Handrinos D ve ark. (1998) Consultation-liaison psychiatrists management of depression. Psychosomatics, 29: Solnek BL, Seiter T (2002) How to diagnose and treat depression. Nurse Pract, 27: Sutor B, Rummans TA, Jowsey SG ve ark. (1998) Major depression in medically ill patients. Mayo Clin Proc, 73: Wise MG, Rundell JR (1994) Concise Guide to Consultation and Psychiatry, 2. Baský, Washington DC, American Psychiatric Press, s.3. Yates WR, Wesner RB, Thompson R (1991) Organic mood disorders: a valid psychiatry consultation diagnosis? J Affect Disord, 22: