Depresif Duygudurumdan Major Depresyona Klinik Spektrum

Transkript

1 DERLEME Depresif Duygudurumdan Major Depresyona Klinik Spektrum From Depressive Symptamotology to Major Depression: Clinical Spectrum Aslý Akýn Aslan 1, Burcu Akýn Sarý 2, Aslý Kuruoðlu 3 1 Uz.Dr., Batman Bölge Devlet Hastanesi Psikiyatri Bölümü, 2 Uz.Dr., Batman Kadýn Doðum ve Çocuk Hastalýklarý Hastanesi Çocuk Psikiyatrisi Bölümü, Batman, 3 Prof.Dr., Gazi Üniversiresi Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, Ankara ÖZET Günümüzde DSM-IV'te tanýmlanmýþ depresyon haricinde de hüzün, yas, moral bozukluðu gibi deðiþik depresif duygular yaþanmaktadýr. Bu duygularýn bir kýsmý yazýlý kaynaklarda yer almýþken bazýsý tanýmlanmamýþtýr. Bununla birlikte DSM-IV major depresyon taný ölçütlerini karþýlamayan ve Baþka Türlü Adlandýrýlamayan (BTA) depresif bozukluklar içinde sýnýflandýrýlan eþikaltý depresyon hastalarýnda, psikososyal bozulma ve belirgin iþlevsellik kaybý olduðu gösterilmiþtir. Buna raðmen standart bir tedavi yaklaþýmý bulunmamaktadýr. Disfori veya anhedoni belirtilerinden birinin olmamasý durumunda diðer depresif belirtileri olan hastalar bir taný sýnýfýna sokulamamaktadýr. Bununla birlikte yapýlan kýsýtlý çalýþmalarda bu hastalarýn da iþlevselliklerinin azaldýðýnýn gösterilmesi eþikaltý depresif bozukluklarýn taný ve tedavisinin önemini vurgulamaktadýr. Eþikaltý depresyonlar pek çok psikiyatrik ve týbbi bozukluk durumlarýnda izlenebilmektedir. Bununla birlikte, birçok yaþam olayýna eþlik edebilmekte ve major depresyon geliþtirme riskinde artýþa neden olabilmektedir. Eþikaltý depresif belirtilerin taný ve tedavisine yönelik ileri yaþ grubu ve týbbi hastalýðý olanlar gibi özgül örneklem gruplarýnda çalýþmalar yapýlsa da genel toplum için kabul edilebilecek sonuçlara ulaþýlamamýþtýr. Eþikaltý depresif belirtilerin hangi ölçeklerle tanýmlanacaðý, ne zaman ve nasýl ele alýnacaðý konusunda standart bir yaklaþým olmamasý nedeniyle bu konuda yapýlacak ileriki çalýþmalara ihtiyaç vardýr. Bu derlemede eþikaltý depresyonlarý tanýmlanmaya ve klinik önemi vurgulanmaya çalýþýlmýþtýr. Anahtar Sözcükler: Depresif spektrum, distimi, eþikaltý depresyon. SUMMARY In recent days some depressive moods as sadness, mourning and enervation that aren't defined in DSM-IV, have been sensed by plenty of people. Some of these feelings have mentioned in literature. With this fact subthreshold depressive symptoms that do not meet the DSM IV diagnostic criteria for major depressive disorder and classified as Depressive Disorder Not Otherwise Specified (DD-NOS) was associated with significant functional impairments and risk for future major depressive episode. After all there is still no standard treatment for subthreshold depression. In the absence of dysphoria or anhedonia, the patient with other depressive symptoms does not fit any category of depressive disorders. However, limited studies show the reduction of functioning in these patients highlight the importance of diagnosis and treatment of depressive spectrum disorders. Subthreshold depression may seen in many cases of psychiatric or medical disorders which also can be associated with life events and increasing risk of developing major depression. Altough there are some studies about diagnosis and treatment of subthreshold depressive symptoms in specific sample groups such as elderly population or the people with other medical illness; the results are not suitable for general population. Further well-designed studies are needed to determine suitable scales for diagnosis of subthreshold depressive symptoms as well as when and how to interfere these symptoms to standardize the treatment. This review aims to define and focus on clinical significance of subthreshold depressions. Key Words: Depressive spectrum, dysthymia, subthreshold depression. () 56 Makalenin geliþ tarihi: , Yayýna kabul tarihi:

2 Depresif Duygudurumdan Major Depresyona Klinik Spektrum GÝRÝÞ Son dönemlerde ruhsal durumlarý, hastalýk gibi kabul ederek ilaç tedavisi uygulama eðilimi artmýþtýr (Summerfield 2006). On yýl önce normal insan davranýþý olarak deðerlendirilen durumlar artýk týbbi bir durum olarak ele alýnmaktadýr (Van Praag 2000). Normal dýþý kabul edilen duygudurumlarýna yönelik bu týbbi yaklaþýmlar, anormal olanýn ne olduðunun deðerlendirilmesi noktasýnda etik tartýþmalara yol açmaktadýr. Depresif duygudurumunun literatürde net bir tanýmý yoktur. Depresif duygudurumu genel olarak mutsuzluk, çaresizlik, umutsuzluk ve karamsarlýðýn hissedildiði bir tablo olarak tanýmlanmýþtýr. Geleneksel olarak depresif duygudurum, çökkünlük ile ayný anlamda kullanýlsa da klinik uygulamada tek bir duygudan fazlasýný tanýmlamaktadýr. Pridmore yaptýðý çalýþmayla depresif duygudurumunu; hüzün, yas ve moral bozukluðu adý altýnda tanýmlamaya çalýþmýþtýr (Pridmore 2009). Pridmore'un yaptýðý bu sýnýflamanýn depresif duygulanýmý tanýmlamada ve müdahale zamanýný belirlemede yardýmcý bir sýnýflama olacaðý düþünülmektedir. Pridmore'un sýnýflamasýna göre: Hüzün; her insanýn deneyimlediði, arzu edilmeyen olaylar sonunda gerçekleþen ve yine arzu edilmeyen bir duygudurumudur. Bu olay özel bir nesne kaybý ya da beklenen bir hedefe ulaþamamak olabilir. Saðlýklý insanlarýn da hiçbir sebep yokken kendilerini hüzünlü hissettikleri günlerin olduðu belirtilmiþse de saðlýklý insanlarýn belirgin hüznü, sadece olaylar sonucu yaþadýðý düþünülmektedir. Duygudurum bozukluklarýnda ise; küçük olaylara baðlý ya da olaylardan baðýmsýz olarak duygudurum aþýrý olarak deðiþebilmekte ve bu olay baðýmsýz patolojik durum bir kere geliþtikten sonra varlýðýný korumaktadýr (Pridmore 2009). Yas; kiþi için özel bir kaybýn gerçekleþmesinden kaynaklanan olumsuz duygulanýmdýr. Bu durum genellikle kiþi için özel bir insanýn kaybýnda görülürken, deðerli çalýþmalarýn veya nesnelerin kaybýnda da görülebilir. Yas tutan kiþide duygusal acý, boþluk, eksiklik hissi ile birlikte aðlama ataklarý, uykusuzluk ve iþtahsýzlýk da görülebilmektedir. Bu tabloya bazen kaybolan nesnenin yokluðunda hala hayatta olmaktan suçluluk duyma ve kaybolan nesne ile ilgili varsanýlar da eklenmektedir. Yas tutma ve duygularýn dýþa vurumu kültürden kültüre deðiþmektedir. Bazý kültürlerde yas süresince giyilecek kýyafetler, ritüeller, davranýþlar hatta yas süresi de tanýmlanmýþtýr. Batý kültürlerinde yaygýn olmayan ayrýntýlý yapýlandýrýlmýþ yas tutma süreçlerinin gecikmiþ yas ya da patolojik yas görülme ihtimalini azalttýðý düþünülmektedir. Yas DSM-IV'te ruhsal bozukluk olarak tanýmlanmamýþtýr. Fakat sevilen insanýn kaybý, insan hayatýndaki büyük travmalardan biridir ve bir çok patolojik ruhsal durumu tetikleyebildiði görülmüþtür (Pridmore 2009). Yas süreci, beklenenden uzun sürdüðünde ya da beklenmeyen sorunlar eklendiðinde patolojik yas olarak tanýmlanmaktadýr (Nakamura 1999). Yas sürecinin kayýptan birkaç ay sonra azalmaya baþlamasý ve genellikle 6-12 ay sürmesi beklenmektedir. Moral Bozukluðu; Son on yýlda yapýlan çalýþmalar moral bozukluðunun depresyondan farklý olduðunu ve depresyonla karýþabildiðini göstermektedir (Clarke ve Kissane 2002). De Figueiredo (1993) depresyonu moral bozukluðundan ayýrarak, depresyonda görülen anhedoninin moral bozukluðunda görülmediðini, moral bozukluðunun öznel yetersizlik ve acizlikle karakterize olduðunu belirtmiþtir. De Figueiredo'ya göre moral bozukluðu olan hastalar ne yapacaklarýný bilemezken, depresif hastalar ne yapmalarý gerektiðini bilmelerine karþýn bunu yapacak motivasyonu bulamamaktadýrlar. Clarke ve ark. (2000) psikiyatri dýþý kliniklerde yatarak tedavi gören hastalarla yaptýklarý çalýþmada farklý boyutlarda moral bozukluðu, yas ve anhedoni belirtilerini saptamýþlardýr. Moral bozukluðu olan hastalarda anhedoni görülmezken intihar düþüncesine rastlanmýþtýr. Bu durum intihar davranýþýnýn depresif duygu durumdan çok, acizlik ve yabancýlaþma ile ilgili olduðu görüþüyle de tutarlýdýr (Patfield 2000). Gutkovich ve ark. (1999) Amerika'daki göçmenler üzerinde yaptýðý çalýþmada, büyük bir oranda depresif ancak moral bozukluðu bulunmayan ve moral bozukluðu bulunan ancak depresif belirtiler göstermeyen hastalarýn olduðunu bildirmiþlerdir. Klinik bozukluk olarak kabul edilmiþ eþikaltý depresyonlar Kraepelin erken dönemlerde "duygudurumlarýn 57

3 Aslan AA, Sarý BA, Kuruoðlu A. hafif renklendirmeleri" adýný verdiði, tam geliþmemiþ veya prodromal depresif belirtiler tanýmlamýþtýr. Diðer araþtýrmacýlar hafif duygudurum belirtilerini; nörovejetatif belirtilerin eþlik ettiði döngüsel farklý bir durum olarak tanýmlamýþtýr (Paskind 1930). Yapýlan bir çok gözlem sonucu klinisyenler, depresyonun sadece hafif formlarda deðil; ayný zamanda hiçbir afektif belirti olmadan da kendini gösterebileceðini fark etmiþlerdir. Örneðin, yaþlýlarda ve bazý etnik nüfusta somatizasyon, klinik afektif belirtilerle yer deðiþtirebilmektedir. Bu depresyonun farklý formlarý çoðunlukla maskeli depresyon olarak tanýmlanmaktadýr (Keilholz 1973). DSM-I ve III gibi eski taný sistemlerinde, depresyon tanýsý ancak katý kriterleri karþýlamasý durumunda konulabilirdi (Belirti sayýsý (9 belirtiden 5'i olacak), süresi (en az 2 hafta sürecek) ve semptom þiddeti) (APA 1987). Ne var ki yýllar içinde klinisyen ve araþtýrmacýlar katý DSM kriterleri uygularken taný koyma ve tedavide yetersiz kalmýþlardýr. Sýklýkla sosyal iþlevselliðinde belirgin bozulma gösteren depresyon hastalarýnýn DSM-III taný kriterlerinde bulunan belirti sayý ve süre kuralýný karþýlamadýðý gösterilmiþtir (Wells ve ark. 1989, Sherbourne ve ark. 1994, Olfson ve ark. 1996). DSM-III kriterlerini karþýlamayan, hastalardaki bu belirti kümesi, eþikaltý depresif durum olarak tanýmlanmýþtýr. Sonuç olarak üç ek depresyon kategorisi bu eþikaltý formlar için belirtilmiþtir. DSM- III-R'de ilk olarak distimi, hemen ardýndan minor depreyon (MinD) ve "rekürren kýsa depresyon" (RKD) eklenmiþtir. DSM-IV'te bu eþikaltý durumlar Depresif Bozukluklar-BTA tanýsý altýnda toplanmýþtýr. MinD; 5'den az ama 2'den fazla depresyon belirtisinin en az 2 hafta süre ile olduðu durumlar için tanýmlanmýþtýr. RKD, Major Depresyon (MD) tanýsý koymaya yetecek sayý ve þiddette depresyon belirtisinin tekrarlandýðý dönemleri olan, ama 2 hafta süreyi karþýlamayan hastalarýn aldýðý tanýdýr. Bu epizodlar 1 yýl süresince en az ayda 1 kez olmaktadýr. Týpký MD gibi çökkün duygudurum ve anhedoni; bu tanýlarýn konulmasý için olmasý zorunlu tutulan 2 belirtidir. Yeni eþikaltý taný kategorileri eklenmesine karþýn depresif belirtileri devam eden eþikaltý depresyon hastalarýnýn birçoðunun (belirgin psikososyal bozukluða yol açan) hala DSM -IV taný sisteminde bir taný alamadýðý belirtilmiþtir (Judd ve ark ve 1997). Genel olarak bu hastalar anhedoni veya çökkün duygudurum yakýnmasý olmadýðýndan tüm DSM-IV depresyon kategorileri için gerekli olan kriterleri karþýlamamýþ olarak kabul edilmektedir (Judd ve ark ve 1997). Tanýmlama Eþikaltý depresyon terimi, klinisyenler arasýnda MD için DSM-IV taný kriterlerini karþýlamayan sayý, süre ve þiddetteki depresif belirti kümesine sahip hastalar için kullanýlmaktadýr. Bu yüzden eþikaltý depresyon, MinD ve RKD gibi MD'nin ana kriterlerini karþýlamayan hastalarla beraber, 5'ten fazla sayýda veya 2 haftadan uzun belirti süresi olan ama diðer kriterleri karþýlamayan hastalarý da kapsamaktadýr. Unipolar depresyonun resmi alt gruplarý ortaya çýktýktan sonra yukarýdaki tanýmlamanýn aksine sadece MinD ve RKD, eþikaltý depresyon sýnýfýnda kabul edilmiþtir. Bu durumda da örneðin, anhedonisi veya disforisi olmayan depresif belirtileri olan hastalar, eþikaltý depresyon tanýsý alamamaktadýr yýlýnda Judd ve ark. bu durumu subsendromal semptomatik depresyon (SSD) olarak tanýmlamýþlardýr. Onlar SSD'yi 2 ya da daha fazla depresif belirtiyi MD'deki þiddette karþýlayan fakat depresif duygudurum ve anhedonisi olmayan hastalar için kullanmýþlardýr. Bu belirtiler 2 haftadan daha uzun süre ve sosyal iþlev bozukluðu ile iliþkili olmalýdýr. Ek olarak MD, mind ve distimi mutlaka dýþlanmalýdýr. SSD'nin eklenmesi ile eþikaltý depresyon þu alt gruplarý içermektedir: Distimi, RKD, MinD ve SSD. Sadece bir depresyon belirtisi olanlar (disfori veya anhedoniden birini içeren) veya 2 semptomdan fazla ama 2 haftadan kýsa süreli þikayeti olanlar adý geçen altgruplarda yer almamaktadýr. Bu özgül taný kategorilerinin ortaya çýkmasýna raðmen eþikaltý depresyonun kullanýmý ile ilgili klinisyen ve araþtýrmacýlarýn kafa karýþýklýklarý devam etmektedir. Bu çeliþkiler yapýlan çalýþmalardaki hasta özelliklerinde de gözlenmektedir. Bir çok araþtýrmada farklý alttiplere alýnan depresif kiþilerin klinik özelliklerinde belirgin bir farklýlýk olmadýðý gösterilmiþtir (Chen ve ark. 2000, Judd ve Akiskal 2000, Sadek ve Bona 2000). Ayrýca major depresyon ile diðer depresif bozukluklar arasýndaki farklýlýðý ortaya koymak için anketlere dayalý çalýþmalar yapmak, bu sendromlar arasýnda geçiþken bir 58

4 Depresif Duygudurumdan Major Depresyona Klinik Spektrum iliþki bulunmasý ve bu hastalýklarda yüksek nüks ve süregenlik oranlarýnýn olmasý nedeniyle oldukça güçtür (Klein ve ark. 2000, Paykel 1992). Bununla birlikte bazý araþtýrmacýlar depresif duygudurumu olan hastalar için de SSD tanýsý koyabilmektedir (Maier ve ark. 1997). Distimi Distimi DSM-IV'te ve ICD-10'da tanýmlanmýþ, iki yýldan uzun süren (çocuklar için bu süre bir yýldýr), majör depresif bozukluk tanýsý için yetersiz seviyede bulgularýn görüldüðü kronik depresif bozukluktur. Çocukluk baþlangýçlý olabilen bu bozuklukta major depresyon görülme oraný yüksektir. Distimik bozukluðun MD'den farký, bu kiþilerin genellikle iþe devam edebilmesi ve günlük aktivitelerine katýlabilmesidir (Boratav 2000). Major Depresyon DSM IV'e göre bir ya da birden fazla depresif epizottan oluþan; en az iki hafta süren depresif duygudurumu ya da ilgi kaybýnýn yaný sýra diðer depresif semptomlardan en az dördünün bulunmasý ile tanýmlý bozukluktur. Bozukluðun sosyal ya da iþ yaþamýnda bozulmaya neden olmasý ya da hastada belirgin sýkýntý oluþturmasý gerekmektedir (Yüksel 2006). Depresif Duygudurum Ýle Giden Uyum Bozukluðu Uyum bozukluðu, bir ya da daha çok psikososyal stresör varlýðýnda geliþen, duygusal veya davranýþsal belirtilerle karakterize psikiyatrik bir tablodur. DSM-IV taný ölçütlerine göre, belirti örüntüsü iþlevsellikte yitime yol açmalý, ya da geliþen öznel sýkýntý, stresörden beklenenden daha fazla olmalýdýr (APA 1994). Stresörün doðasý ve þiddeti özgün deðildir. Stresörler doðal afetler ve saldýrýya uðrama gibi yýkýcý nitelikteki olaylardan çok, genellikle günlük yaþamda sýk görülebilen sevgiliden ayrýlma, iþ deðiþikliði veya ekonomik zorluklar gibi sýradan olaylarý içermektedir. Uyum bozukluðu klinik uygulamada sýk karþýlaþýlan bir tablo olup yaygýnlýðý %7-35 arasýnda deðiþmektedir (Doruk 2008). Uyum bozukluðunun alt tipleri, baskýn olan belirti görünümüne göre tanýmlanmaktadýr; depresif duygudurum, uyum bozukluklarýnýn en sýk rastlanan tipidir (Doruk 2008). Uyum bozukluklarýnda artmýþ intihar riski gösterilmiþtir (Portzky 2005). Genel medikal durumun seyrinde geliþen uyum bozukluklarýnýn, mevcut hastalýðý daha karmaþýk hale getirdiði bilinmektedir. Bireysel yatkýnlýk, uyum bozukluðu geliþmesinde büyük role sahiptir. Uyum bozukluðu zaman içinde düzelebilen bir durum olduðundan herhangi bir spesifik müdahale gerekmemektedir. Yine de bazý hastalarda baþlangýçta akut olarak intihar düþünceleri yoðundur ki bunlara tedavi baþlanabilmektedir (Kaplan ve ark. 1994). Eþikaltý Depresyon Epidemiyolojisi SSD prevelansý genel toplumda %8.4, mind %3.5, bir yýllýk SSD ve mind birlikte yaygýnlýðý %11.8 olarak belirlenmiþtir ve bu, DSM-III'deki duygudurum bozukluklarý kombinasyonundan fazladýr (%9.5) (Judd ve ark. 1994). Baþka bir çalýþmada yaþlýlarda minor depresyonun nokta prevelansý %5.2 olarak bulunmuþtur, bu kabaca MD ile karþýlaþtýrýlabilir bir orandýr (Lyness ve ark. 1999a, Lyness ve ark. 2007). Rucci ve ark. (2003) toplum örnekleminde eþikaltý depresyon prevelansýný %9.9 bulmuþtur. Backenstrass ve ark. (2006) yaptýðý çalýþmada ise bu oran %6.2 olarak bulunmuþtur. Bu sonuçlar eþikaltý depresyon formlarýnýn genel popülasyonda fazla olduðunu desteklemektedir yýlýnda araþtýrmacýlarýn yaptýðý literatür tarama analizinde Amerikan toplumunda distiminin yaþam boyu prevelansýný %3.6 olarak bildirmiþlerdir (Waraich ve ark. 2004). Baldwin geniþ çaplý uluslararasý araþtýrmalarýn sonucunu deðerlendirdiði çalýþmasýnda distiminin birinci basamak kurumlarda belirtilen yaþam boyu prevelansýný % olarak özetlemiþtir (Baldwin 2000). Ýspanya'da yapýlan bir çalýþmada birinci basamakta görülen hastalarda distimi prevelansý ise %4.8 olarak bildirilmiþtir (Aragones ve ark. 2004). Farklý yöntemler kullanýlsa da pek çok epidemiyolojik araþtýrmada mind sýklýðýnýn 30'lu yaþlarda arttýðý, orta yaþ döneminde azalýrken, 65 yaþýndan sonra giderek artarak 80 yaþ sonrasýnda en yüksek düzeylere ulaþtýðý gösterilmiþtir (Lavretsky 2002). 59

5 Aslan AA, Sarý BA, Kuruoðlu A. Demografik ve Klinik Özellikler Kadýnlarda erkeklere göre belirgin olarak daha fazla SSD geliþmektedir (Judd ve ark. 1994). Broadhead ve ark. çalýþmalarýnda disforisi olmayan mind hastalarýnýn iþsizlik, bekarlýk ve düþük sosyoekonomik düzey oranlarýnýn normal bireylere göre daha yüksek olduðunu bildirmiþlerdir. Bu özellikler diðer depresyon kategorileri ile (mind, distimi, MD) benzer düzeydedir. SSD ile MD ve mind'nin sýk görülen 5 belirtisinden 4'ü ortaktýr: uykusuzluk, yorgunluk, sýk ölüm düþünceleri, konsantrasyonda azalma (Judd ve ark. 1994). Normallerle karþýlaþtýrýldýðýnda intihar riski SSD'de yükselmekle beraber MinD ve MD hastalarýndan daha düþük bulunmuþtur. SSD'de mind'den farklý olarak belirgin kilo alma, düþünce yavaþlamasý ve hipersomnia vardýr. SSD'de iþtah azalmasý prevelansýnýn düþük olmasý SSD'nin atipik depresyonla bir baðýntýsýnýn olabileceðini düþündürmektedir (Judd ve ark. 1994). Seyir ve Prognoz MD ve eþikaltý gruplarýnýn klinik seyri ve farklý depresyon alttipleri arasýndaki dinamik iliþkiyi araþtýran pek çok ileriye dönük çalýþma yapýlmýþtýr (Broadhead ve ark. 1990, Angst 1990, Maier ve ark. 1997, Judd ve ark. 1997, 1998). Ýlginç olarak bu çalýþmalarda belli bir süre içinde alttipler arasýnda geçiþ olduðu görülmüþtür. Örneðin, baþlangýçta MD olarak taný konan hasta belli bir iyileþme ile MD kriterlerini karþýlamayýp eþikaltý tanýsý alýrken; eþikaltý depresyonda da ileride MD epizod geliþme riski yüksek bulunmuþtur (Angst 1990, Horwath ve ark. 1992, Judd ve ark. 1997) yýlýnda Judd ve ark. 4 depresyon alttipi seyrini (mind, MD, distimi, SSD) 1 yýl süre ile incelemiþtir. Taný Koydurucu Görüþme Ölçeði (Diagnostic Interview Schedule) kullanarak yapýlan deðerlendirmede; baþlangýçta SSD tanýsý alan hastalarýn %48'inin 1 yýl sonra belirtisinin kalmadýðý, %4'ünün ise MD geliþtirdiði bulunmuþtur. Bu sonuçlara dayanýlarak SSD'nin MD öncülü olabileceði öne sürülmüþtür. Broadhead ve ark. yaptýðý diðer bir çalýþmada duygudurum bozukluðu olmayan mind hastalarýnýn sadece %1.8'inin 1 yýl içinde MD geliþtirdiði, buna raðmen disforisi olanlarýn %10'unun MD'ye dönüþtüðü belirtilmektedir. MD riski açýsýndan bu farklýlýðýn çalýþmalardaki subsendromal taný kriter farklýlýklarýndan kaynaklanabildiði ileri sürülmüþtür. Horwath ve ark. tarafýndan 1992 yýlýnda yapýlan disforisi olmayan, depresif belirtileri olan hastalar, þizofrenler ve distimi hastalarýnýn 1 yýl boyunca izlendiði çalýþmada, MD geliþtirme riskinin, eþikaltý depresyon grubunda 4.4, distimide 5.5, þizofrenide 2.9 olduðu belirlenmiþtir. Dahasý Judd ve ark yýlýnda MD döneminin kalýntý formu olarak da SSD'nin gözlenebildiðini, MD hastalarýnýn %13'ünün 1 yýl içinde SSD tanýsý aldýðýný göstermiþlerdir. Yine bu çalýþmada önceden MD ataðý geçirenlerde SSD geliþtirme riski daha yüksek bulunmuþtur. Forsell ve ark.'nýn yaptýðý çalýþmada da MD/Distimi, mind veya SSD tanýsý alan hastalarýn yarýsý 3 yýl sonra yine bu taný kriterlerinden birini karþýlamakla beraber tanýlarý izlem sýrasýnda deðiþmiþtir. Angst ve ark. (2000) MD hastalarýnýn %51'inin diðer depresyon alttipi için belirlenen kriterleri karþýladýðýný göstermiþtir. SSD tanýsýný karþýlayan hastalarýn yarýsýnýn 3 yýl sonra 1 veya daha az semptom gösterdiði bildirilmiþtir. Sonuç olarak bu çalýþmada depresyonun boyutsal bir bozukluk olduðu ve etkilenen kiþinin altgruplar arasýnda yer deðiþtirebileceði sonucuna varýlmýþtýr. Bununla birlikte taný sýnýfýnýn 3 yýllýk prognoz için bilgi verebildiði düþünülmektedir. MD/Distimi taný kriterlerini karþýlayan grubun prognozu daha kötü olmakla birlikte mind/ssd grubunda MD/Distimi geliþme riski 4-5 kat artmaktadýr. Yapýlan bir çok toplum örnekli çalýþmada da Major Depresyon tanýsý konulan kiþilerin birçoðunun diðer depresyon alttiplerinin taný kriterlerini de karþýladýðý gösterilmiþtir (Chen ve ark. 2000, Angst ve ark. 2000, Sadek ve Bone 2000, Forsell 2007). Baþka bir çalýþmada subsendromal depresyonu olan hastalarýn %8'inin MD geliþtirme riski taþýdýðý gösterilmiþ, hiçbir semptom göstermeyen bireylerde ise bu oran %1.8 olarak bildirilmiþtir (Cuijpers ve ark. 2004). Distimik hastalarýn on yýllýk izlemini kapsayan kohort analizlerine göre; bu kiþilerde uzamýþ belirti süresi ve yüksek nüks oranlarýnýn olduðu gösterilmiþtir. Katýlýmcýlarýn neredeyse tümünde gözlenen komorbid major depresyonun kötü prognoza neden olduðu bildirilmiþtir (Klein ve ark. 2006). 60

6 Depresif Duygudurumdan Major Depresyona Klinik Spektrum MinD/SSD'si olan kiþilerin, depresif belirtilerinin süregenlik kazanmasý veya MD'ye dönüþmesi yönünde yüksek risk taþýdýðý ileri sürülmekle birlikte, MinD hastalarýnýn yaklaþýk yarýsýnýn iyileþtiði belirtilmiþtir (Lyness ve ark. 2002). Özet olarak; SSD'nin MD gibi ciddi depresif bozukluklarýn prodromal ya da rezidüel fazý olarak izlenebildiði görülmektedir. SSD ayný zamanda eþikaltý depresyonun kronik seyri olarak da kendini gösterebilir, örneðin, SSD ve mind hastalarýnýn %27'sinin 1 yýl sonraki izlemde de semptomatik olduðu gösterilmiþtir (Judd ve ark. 1997). Bununla birlikte yaþam olaylarýna ikincil olarak taný alan SSD hastalarýnýn 1 yýl sonra %48'inin asemptomatik olduðu gözlenmiþtir (Judd 1997). Tüm bunlar ýþýðýnda unipolar depresif bozukluk seyrinde ortaya çýkan SSD ile genel toplumda spontan olarak izlenen SSD arasýnda farklý özellikler olabileceði belirtilmekle birlikte seyir ve prognozu öngören özellikler þu anda bilinmemektedir. Hiçbir DSM-IV depresyon alttipi taný kriterini karþýlamayan, hafif depresyon belirtileri de psikososyal bozulmaya neden olabilmektedir. SSD, acil servis veya ayaktan poliklinik gibi diðer saðlýk servislerine baþvurunun artmasý, iþ üretiminin azalmasý ve sosyal izolasyonun artmasý gibi nedenlerle psikosoyal bozulmalara yol açmaktadýr. Buna ek olarak SSD'ye baðlý bozulma, dolaylý olarak psikiyatrik ek taný ve MD geliþme riskindeki artýþla da iþlevselliði etkilemektedir. Tüm bunlarýn ýþýðýnda eþikaltý depresyon özellikle SSD'nin yaygýnlýðýnýn yüksek olmasý nedeniyle, MD'ye benzer bir ekonomik yüke neden olabilmektedir (Sadek ve Bona 2000). Eþikaltý Depresyonlara Yaklaþým Eþikaltý depresyonlarýn yüksek morbiditesine raðmen; net taný sýnýflamalarýnýn olmamasý standart tedavi yaklaþýmýný oluþturmamýzý zorlaþtýrmaktadýr. Bir çok kiþinin yaþadýðý depresif duygulanýmýn diðer belirtilerden baðýmsýz iþlevsellik kaybýna neden olabilmesi yanýnda çökkün ruh hali veya anhedoni olmaksýzýn yaþanan depresif belirtilerin iþ gücü kaybýna yol açmasý ve bu durumlarýn MD dahil tüm depresif bozukluklar içinde birbirine dönüþebilir olmasý sýnýflandýrma güçlüðüne neden olmaktadýr. Eþikaltý depresyonu tanýmlamaya ve tedavi seçeneklerini deðerlendirmeye yönelik yapýlan çalýþmalarda sonuçlarý yorumlamadaki güçlükler nedeniyle kýsýtlýlýklar mevcuttur. Çalýþmalarýn örneklem gruplarýný birinci basamak tedaviye baþvuranlardan genel topluma kadar geniþ bir yelpazede alýnmasý karþýlaþtýrma güçlüklerine yol açmaktadýr. Çalýþmalarda kullanýlabilecek ölçeklerin altgruplarý ayýrmaya yönelik olmayýþý, araþtýrmacýlarýn standart tarama anketlerini kullanmasýna engel olmuþtur. Ayrýca kullanýlan ölçeklerde de araþtýrmacýya göre kesme deðerleri kullanýlarak hasta seçimleri yapýlmýþtýr. Yaþlý popülasyonda eþikaltý depresyon çalýþmasý diðer yaþ gruplarýna göre daha fazla yapýldýðýndan sonuçlarý genel topluma uyarlanmasý mümkün olamamaktadýr. Geriatrik depresyonlarda artmýþ eþikaltý depresyon ve kronisite insidanslarýnýn, çalýþmalarýn bu yaþ grubunda daha sýk yapýlmasý ile iliþkili olabileceði düþünülmüþtür. Eþikaltý depresyonlara yaklaþým Eþikalti depresif durumlarýn taný ve sýnýflama karmaþasý ile beraber bu duruma yaklaþým ile ilgili olarak da fikir birliði bulunmamaktadýr. Bir taraftan depresif duygudurumu olan hastalarýn yaygýn olarak depresyon tanýsý ile takip edildiðini düþünen Parker ve ark. 242 öðretmenle yaptýklarý 15 yýllýk izlem çalýþmasýnda katýlýmcýlarýn %95'inde belirgin çökkün ruh hali ve bir kýsmýna eþlik eden suçluluk, ümitsizlik, acizlik ya da kendine güven kaybý yaþadýðý depresif epizod (ortalama yýlda 6 kez) olduðunu bildirmiþtir. Bu çalýþma sonucunda depresif duygulanýmýn bir bozukluk olmadan hayatýn içinde olduðu savunulmaktadýr. Depresif duygudurumu olan hastalarýn tedavi edilmesinin, normal duygulanýmý hastalýk olarak görerek, var olan tedavi yönteminin güvenilirliðini azalttýðý ileri sürülmüþtür (Parker 2007). Ian Hickie ise Parker'ýn çalýþmasýna karþýt olarak; bu artmýþ tedavi oranlarýnýn ve 15 yýldýr süren tedavi yöntemlerinin daha düþük intihar oranlarý ve daha yüksek üretkenlik saðladýðýný belirtmiþtir. Ayný zamanda saðlanan bu ilaç ve psikolojik tedavi yöntemlerinin maliyetlerine göre daha çok kar saðladýðýný bu yüzden gereðinden fazla depresyon tanýsý konulmadýðýný, hatta hayat kurtaran bu tedavi yönteminin hala birçok insana ulaþmadýðýný belirtmiþtir (Hickie 2007). 61

7 Aslan AA, Sarý BA, Kuruoðlu A. Depresif duygudurumunun evrimsel süreçte ortaya çýkan bir savunma mekanizmasý olduðu ileri sürülmektedir. Kazanýlamayacak rekabet koþullarýnda (Nesse ve ark. 2000) ve geliþtirilen çözümlerin yetersizliðinde ortaya çýkan depresyonun, kaynaklarýn ve enerjinin doðru koþullar oluþana kadar saklanmasýna yönelik bir mekanizma olabileceði bildirilmektedir. Bu durumda depresif duygudurumunun tedavi edilmesi organizmanýn hedefe yönelik kaynak kullanýmýný önlemektedir (Gilbert 2006). Bir taraftan eþikaltý depresyona baðlý belirgin bozulma olduðunun gözlenmesi klinisyenleri bu duruma müdahale etmeye yönlendirmektedir. Sadece ilaç tedavisi, çoðu zaman hastanýn yaþam olaylarýna, strese ve kendilik algýlarýna yönelik tutumunu deðiþtirmede yeterli olmamaktadýr. Psikoterapi ve ilaç tedavisinin kombine uygulanmasýnýn daha etkin olacaðý düþünülmektedir. SONUÇ Depresyon MD, mind, RKD, SSD ve distimi gibi farklý þiddetlerde ortaya çýkabilir. Çalýþmalar depresyon belirtilerinin 5'ten az veya sürenin 2 haftadan kýsa olduðu durumlarda da kiþinin iþlevsel kapasitesinde belirgin bozulmaya neden olacaðýný göstermiþtir, bu bozulmayý MD geliþme riskini artýrarak da saðlamaktadýr (Kendler ve Gardner 1998). SSD belirgin olarak psikososyal ve mesleki bozulmalara yol açabilmektedir. Dahasý intihar ve MD geliþme riskini de arttýrmaktadýr. Depresif durumlarýn her biri (SSD, RKD, mind, distimi, MD) ortak altyapýyý paylaþan, psikososyal bozulma yoðunluðunda, seyrinde ve büyük olasýlýkla etiyolojide farklý olan durumlardýr. Judd ve ark. unipolar depresyonun, bir spektrum olduðunu ve farklý þiddetlerde ortaya çýkabileceðini belirtmiþtir. SSD bu spektrumun en hafif formu iken, bunu mind, distimi, MD ve en aðýr form olan çifte depresyon izlemektedir. Bu alttipler arasýndaki sýnýrlarýn esnek olduðu ve zaman içinde deðiþebileceði unutulmamalýdýr. SSD ayný zamanda MD'nin prodromal veya rezidüel formu olarak da karþýmýza çýkabilmektedir. Burada her bir depresif alttipi için farklý tedavi algoritmasý var mý sorusu akla gelmektedir. Spektrumun hafif formlarýný psikososyal müdahalelerle tedavi etmenin yeterli olmadýðý durumlarda nasýl bir farmakolojik yaklaþýmýn uygun olacaðý ile ilgili bir çok çalýþma yapýlmýþtýr. Çalýþmalarýn genel deðerlendirilmesi sonucunda SSD gibi hafif hastalýk grubunun bir kýsmý (özellikle MD geliþtirme riski yüksek olan) kuvvetli tedavi almayý gerektirmektedir; bu grup daha önce MD öyküsü veya MD aile öyküsü olan hastalarý veya komorbid hastalýðý olanlarý içermektedir. Yine de unutmamak gerekir ki normal duygularýmýzý patolojik olarak yorumlama artmasýna baðlý olarak artan antidepresan kullanýmý, doðal baþa çýkma yollarýmýzýn geliþmesini önleyebilmekte, ilaçlarýn duygusal duyarsýzlaþtýrma etkisi ile sorunlara çözüm bulmak yerine görmezden gelme eðilimini arttýrabilmektedir. Bu durumlarýn daha iyi tanýnabilmesi ve etkin tedavi yöntemlerinin bulunmasý için uluslararasý kabul gören standart taný ölçeklerinin kullanýldýðý, homojen örneklemin ve uzun dönem izlemin bulunduðu, biyokimyasal ve nörogörüntüleme incelemelerinin yer aldýðý çalýþmalara gereksinim vardýr. Yazýþma adresi: Dr. Burcu Akýn Aslan, Batman Bölge Devlet Hastanesi Psikiyatri Bölümü, Batman, aslias@gmail.com American Psychiatric Association (1987) Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 3. Baský,. Washington, DC: American Psychiatric Association. American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4. Baský, Washington, DC: American Psychiatric Association. Angst J, Sellaro R, Merikangas KR (2000) Depressive spectrum KAYNAKLAR diagnoses. Compr Psychiatry, 41(Suppl 1): Angst J, Merikangas K, Scheidegger P ve ark. (1990) Recurrent brief depression: a new subtype of affective disorder. J Affect Disord, 19(2): Aragones E, Pinol JL, Labad A ve ark. (2004) Prevalence and determinants of depressive disorders in primary care practice in Spain. Int J Psychiatry Med, 34:

8 Depresif Duygudurumdan Major Depresyona Klinik Spektrum Backenstrass M, Frank A, Joest K ve ark. (2006) A comparative study of nonspecific depressive symptoms and minor depression regarding functional impairment and associated characteristics in primary care. Compr Psychiatry, 47: Baldwin DS (2000) Dysthymia: options in pharmacotherapy. Managing Depressive Disorders, Palmer KJ (ed). Philadelphia, Lippincott, Williams, & Wilkins, s Boratav C (2000) Duygudurum bozukluklarý ve nozoloji: Eleþtirel bir inceleme. Duygudurum Dizisi, 1: Broadhead WE, Blazer DG, George LK ve ark. (1990) Depression, disability days, and days lost from work in a prospective epidemiologic survey. JAMA, 264: Chen L-S, Eaton WW, Gallo JJ ve ark. (2000) Empirical examination of Current depression categories in a population-based study: Symptoms, course and risk factors. Am J Psychiatry, 157: Clarke D, Kissane D (2002) Demoralization: its phenomenology and importance. Aust N Z J Psychiatry, 36: Clarke D, Mackinnon A, Smith G ve ark. (2000) Dimensions of psychopathology in the medically ill. Psychosomatics, 41: Cuijpers P, de Graaf R, Van Dorsselaer S (2004) Minor depression: risk profiles, functional disability, health care use and risk of developing major depression. J Affect Disord, 79 : De Figueiredo J (1993) Depression and demoralization: phenomenologic differences and research perspectives. Compr Psychiatry, 34: Doruk A, Çelik C, Özdemir B ve ark. (2008) Uyum bozukluðu ve yaþam olaylarý. Anadolu Psikiyatri Dergisi, 9: Forsell Y (2007) A three year follow-up of major depression, dysthymia, minor depression and subsyndromal depression: Results from a population-based study. Depress Anxiety, 24: Gilbert P (2006) Evolution and depression: Issues and implications. Psychol Med, 36: Gutkovich Z, Rosenthal R, Galynker I ve ark. (1999) Depression and demoralization among Russian-Jewish immigrants in primary care. Psychosomatics, 40: Hickie I (2007) Is depression overdiagnosed? No. BMJ, 335:329. Horwath E, Johnson J, Klerman GL ve ark. (1992) Depressive symptoms as relative and attributable risk factors for first-onset major depression. Arch Gen Psychiatry, 49: Judd LL, Akiskal HS, Maser JD ve ark. (1998a) A prospective 12-year study of subsyndromal and syndromal depressive symptoms in unipolar major depressive disorders. Arch Gen Psychiatry, 55: Judd LL, Akiskal HS, Maser JD ve ark. (1998b) Major depressive disorder: a prospective study of residual subthreshold depressive symptoms as predictor of rapid relapse. J Affect Disord, 50: Judd LL, Akiskal HS, Paulus MP (1997) The role and clinical significance of subsyndromal depressive symptoms (SSD) in unipolar major depressive disorder. J Affect Disord, 45:5-18. Judd LL, Akiskal HS (2000) Delineating the longitudinal structure of depressive illness: Beyond clinical subtypes and duration thresholds. Pharmacopsychiatry, 33:3-7. Judd LL, Rapaport MH, Paulus MP ve ark. (1994) Subsyndromal symptomatic depression: a new mood disorder? J Clin Psychiatry, 55(Suppl 4): Judd LL, Rapaport MH, Yonkers KA ve ark. (2004) Randomized, placebo-controlled trial of fluoxetine for acute treatment of minor depressive disorder. Am J Psychiatry, 161: Kaplan Hl, Sadock BJ, Grebb JA (1994) Adjustment Disorders. Synapsis of Psychiatry, 7. Baský, New York, Williams & Wilkins, s Keilholz P (1973) Masked depression. Bern, Hans Huber Publishers, s Kendler KS, Gardner CO (1998) Boundaries of major depression: an evaluation of DSM-IV criteria. Am J Psychiatry, 155: Klein DN, Schwartz JE, Rose S ve ark. (2000) Five-year course and outcome of dyshtymic disorder: A prospective, naturalistic follow-up study. Am J Psychiatry, 157: Klein DN, Shankman SA, Rose S (2006) Ten-year prospective follow-up study of the naturalistic course of dysthymic disorder and double depression. Am J Psychiatry, 163: Lavretsky H, Kumar A (2002) Clinically significant non-major depression: old concepts, new insights. Am J Geriatr Psychiatry, 10: Lyness JM, Caine ED, King DA ve ark. (1999) Cerebrovascular risk factors and depression in older primary-care patients. Am J Geriatr Psychiatry, 7: Lyness JM, Kim J, Tang W ve ark. (2007) The clinical significance of subsyndromal depression in older primary care patients. Am J Geriatr Psychiatry, 15: Lyness JM, King DA, Cox C ve ark. (1999) The importance of subsyndromal depression in older primary care patients: prevalence and associated functional disability. J Am Geriatr Soc, 47: Maier W, Gansicke M, Weiffenbach O (1997) The relationship between major and subthreshold variants of unipolar depression. J Affect Disorders, 45: Nakamura Y (1999) Grief reactions treated in a psychiatric outpatient clinic. Psychiatry Clin Neurosci, 52: Nesse RM (2000) "Is Depression an Adaptation?". Arch Gen Psychiatry, 57: Olfson M, Broadhead WE, Weissman MM ve ark. (1996) Subthreshold psychiatric symptoms in a primary care group practice. Arch Gen Psychiatry, 53: Parker G (2007) Is depression overdiagnosed? Yes. BMJ, 335:328. Paskind HS (1930) Manic depressive psychosis in private practice. Arch Neurol Psychiatry, 23: Patfield M (2000) Creeping custodialism. Australas Psychiatry, 8:

9 Aslan AA, Sarý BA, Kuruoðlu A. Paykel ES (Ed) (1992) Handbook of affective disorders. 2. Baský, Newyork, Guilford Press. Portzky G, Audenaert K, van Heeringen K (2005) Adjustment disorder and the course of the suicidal process in adolescents. J Affect Disord, 87: Pridmore S (2009) Download of Psychiatry, Chapter 8. Last modified: January, Rucci P, Gherardi S, Tansella M ve ark. (2003) Subthreshold psychiatric disorders in primary care: prevalence and associated characteristics. J Affect Disord, 76: Sadek N, Bona J (2000) Subsendromal symptomatic depression: A new concept. Depress Anxiety, 12: Sherbourne CD, Wells KB, Hays R ve ark. (1994) Subthreshold depression and depressive disorder: Clinical characteristics of general medical and mental health specialty outpatients. Am J Psychiatry, 151: Summerfield D (2006) Depression: epidemic or pseudo-epidemic? J R Soc Med, 99; Van praag HM (2000) Nosologomania: a disorder of psychiatry. World J Biol Psychiatry, 1(3): Waraich P, Goldner EM, Somers JM ve ark. (2004) Prevalence and incidence studies of mood disorders: a systematic review of the literature. Can J Psychiatry, 49: Wells KB, Stewart A, Hays RD ve ark. (1989) The functioning and well-being of depressed patients. JAMA, 262: Yüksel N (2006) Ruhsal Hastalýklar. Duygudurum Bozukluklarý. 3. Baský, MN Medikal ve Nobel, s