Major depresif bozukluk tam olarak iyileþebildiði

Transkript

1 Depresyonun Seyri Uz. Dr. Figen Çulha ATEÞCÝ* Major depresif bozukluk tam olarak iyileþebildiði gibi, sýklýkla yineleme ve bazen de kronik gidiþ gösteren bir hastalýktýr. Baþlangýç yaþý genellikle 20'li yaþlarýn ortalarýdýr. En riskli gurup olarak ile yaþlarý arasý kabul edilmekle birlikte, herhangi bir yaþta hatta küçük çocuklarda bile görülebilmektedir (Hirschfeld 1994, Burke ve ark. 1990). Major depresif atak geçiren hastalarýn yaklaþýk %50'sinde atak baþlamadan önce önemli düzeyde depresif semptomlarýn olduðu prodromal bir dönem vardýr. Bu dönemde semptomlar tanýnýr ve tedavi edilirse tam bir major depresif ataðýn geliþimi önlenebilir. Major depresif ataðýn süresi deðiþkendir. Tedavi edilmeyen bir atak 6 ile 13 ay kadar sürerken, tedavi edilen ataklar yaklaþýk üç ayda sonlanýr. Ataklarýn süresi hastalýðýn doðal seyrine, psikososyal streslere ve tedavinin etkinliðine baðlý olabilir. Major depresif bozukluðun birinci ataðýnda hastaneye yatýrýlarak tedavi edilen hastalarýn yaklaþýk %50'si, ilk bir yýl içinde iyileþmektedir (Kaplan 1998, Angs ve ark. 1997). Bir çalýþmada major depresyonlu hastalarýn %54'nün altý ay içinde, %70'inin bir yýl içinde, %88'inin beþ yýl içinde düzeldiði bulunmuþtur (Keller ve ark. 1992). Shea ve arkadaþlarýnýn (1992) çalýþmasýnda ise daha * Pamukkale Üniversitesi Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, DENÝZLÝ düþük oranlar bildirilmektedir. Bu çalýþmada hastalar 16 ay boyunca izlenmiþ ve kognitif davranýþçý terapiyle %30, bireysel terapiyle %26, imipramin tedavisiyle de %19'luk iyileþme oranlarý saptanmýþtýr. Depresyonun seyrini olumsuz yönde etkileyen faktörler arasýnda, erken yaþta veya 60 yaþýn üzerinde baþlama, aðýr ya da fazla sayýda major depresif atak geçirme, aile desteðinin yetersizliði, komorbid anksiyete bozukluðu, double depresyon, madde baðýmlýlýðý ve ailede affektif bozukluk bulunmasý gibi deðiþkenler bildirilmiþtir (Hirschfeld 1994, Warner 1992). Depresyonun seyri ve sonucu açýsýndan çok farklý terim ve tanýmlarýn kullanýlmasý, sonuçlarý deðerlendirmede zorluklar çýkarmakta, yanlýþ anlamalara neden olmaktadýr. Bu konuyla ilgili, Frank ve arkadaþlarý (1991) depresif hastalýklarýn seyrine yönelik bir kavramlaþtýrma giriþiminde bulunmuþ ve "5R" yaklaþýmýný önermiþlerdir. Response (yanýt), remission (düzelme), relapse (depreþme), recovery (iyileþme) ve recurrence (yineleme). Düzelme (remission), hastalarda kýsmi veya tam düzelme olarak gözlenebilir. Kýsmi düzelme, hastalarýn depresyon belirtilerini tam olarak göstermedikleri, ancak minimal belirtilerin devam ettiði bir dönemdir. Yanýt (response), kýsmi düzelmenin baþladýðý nokta olarak düþünülebilir. Tam düzelme, 99

2 ATEÞCÝ FÇ. hastada depresyon belirtilerinin olmadýðý ve yeterli miktarda iyileþmenin görüldüðü bir dönemdir. Depreþme (relapse), bir depresif ataðýn düzelme döneminde farklý nedenlerden dolayý depresyon belirtilerinin yeniden ortaya çýkmasýdýr. Ýyileþme (recovery), bir ataktan sonra uzun bir süre hastada depresyon belirtilerinin olmamasý yani ataðýn tam olarak geçmesidir. DSM-IV'de en azýndan ardýþýk iki ay süreyle major depresif ataðýn taný ölçütleri tam karþýlanamazsa o ataðýn sonlandýðý kabul edilir. Yineleme (recurrence) ise, iyileþmeden sonra ortaya çýkan yeni bir major depresif ataktýr (APA 1994, Frank ve ark. 1991, Hirschfeld 1994). Bu yaklaþým ayný zamanda uzun süreli tedavi planýnýn çerçevesini de oluþturur. Depresyonun tedavisi akut (acute), idame veya sürdürüm (continuation) ve izlem (maintenance) dönemleri olmak üzere üçe ayrýlýr. Akut dönem, yaklaþýk üç ay ( 6-12 hafta) ya da daha kýsa sürer. Tedavide belirtilerinin stabilizasyonu saðlanýr. Ýdame dönemi, depresyon ataðýnýn sonuna kadar sürer. Genellikle üç-altý ay devam eder. Bu dönemde amaç ilk depresyon ataðýnýn depreþmesini önlemektir. Depreþme riskinin en yüksek olduðu dönem akut tedavinin býrakýlmasýndan hemen sonraki dönemdir. Bunu izleyen aylarda aþamalý olarak azalýr. Ýzlem dönemi, hastanýn yeni bir ataða (yineleme) girmesini engellemek için bir yýl ya da daha fazla süren dönemdir. Bu dönemde klinisyen tedaviyi kesebilir veya yeni bir depresyon ataðýný önlemek için tedaviye devam kararý alabilir. Amaç yeni ataklarýn önlenmesi, yani koruyuculuktur. Depresyonda depreþme ve yineleme arasýndaki farklýlýk önemlidir. Yineleme genellikle 4-6 aylýk bir iyileþme döneminin ardýndan yeni bir depresif ataðýn ortaya çýkmasý olarak tanýmlanýr. Buna karþýn depreþme ise akut atak belirtilerinin önce düzelmesi ve ardýndan ilk 4-6 ay içerisinde tekrar ortaya çýkmasýdýr (Hirschfeld 1994, Goodnick ve ark. 1998). Major depresif bozukluðun beþ yýllýk bir izleme çalýþmasýnda, dokuz ay sonra hastalarýn %49'unda tam düzelme, %45'inde ise kýsmi düzelme olduðu saptanmýþtýr. Takip süreci boyunca hastalarýn %82'sinde tam düzelme olup bunlarýn %60'ý ikinci yýlda veya daha önce tam düzelme dönemine girmiþtir. Beþ yýl içinde hastalarýn %41'inin depreþme veya yinelemeler geçirdiði saptanmýþtýr. Özellikle düzelmeden sonraki ilk dört ay içinde, minimal depresyon belirtili hastalarda depreþme görülürken, belirtileri olmayan hastalarda düzelmeden sonraki 12 ayýn sonunda yinelemeler ortaya çýkmýþtýr. Bu çalýþmada önceki ataklarýn sayýsý ve psikotik özelliklerin varlýðý depreþmenin habercisi olarak bildirilmektedir (Van Londen ve ark. 1998). Prien ve arkadaþlarýnýn (1986) plesebo kontrollü çalýþmalarýnda ise akut yanýttan sonraki ilk dört ay içinde görülen depreþme oraný %44 olarak bildirilmektedir. Yaþlý hastalarda depresyon daha yavaþ iyileþmekte fakat iyileþme oranlarý daha yüksek olmaktadýr. Düzelme dönemlerinde daha fazla depreþmeler görülmekte, izlem tedavileri kesilince de yeni bir atak için yüksek risk taþýmaktadýrlar. Fakat yeni atak için baþlanan tedaviye iyi yanýt verirler. Yeni ataklar için spesifik bir göstergenin olmamasý tedavinin uzun süre devam etmesini gerektirebilir. Ancak burada zarar-yarar oraný göz önünde bulundurularak uygun tedavi seçilmelidir (Reynolds ve ark. 1996). Flint ve arkadaþlarýnýn (1999) 60 yaþ ve üzeri depresyonlu hastalarda yaptýklarý bir çalýþmada, hastalarda depresyonun yineleme olasýlýðý tedavi almadýklarý dönemde %61 olarak saptanmýþtýr. Yeni ataklarýn %58'i 6 ay içinde, % 92'si 12 ay içinde ilaç tedavisinin kesilmesini takiben ortaya çýkmýþtýr. Warner ve arkadaþlarý (1992) ebeveynleri deprese olan bireyleri izlemiþler ve bu durumun depresyonun seyrini olumsuz yönde etkilediðini saptamýþlardýr. Bu hastalarýn iki yýllýk yineleme oranlarýný %16.1 olarak saptamýþlardýr. Yineleme habercileri, daha önceden distimi tanýsýnýn olmasý ve sosyal iþlevsellikte yaþanan sorunlardýr. Ýki yýl sonra bu hastalarýn %87'si iyileþmiþtir. Ortalama iyileþme süreleri 54 haftadýr ve ebeveynleri deprese olmayan gruba (23 hafta) göre daha uzun sürede iyileþme göstermiþlerdir. Depresif hastalýklarýn uzun dönem sonuçlarýný araþtýran bir çalýþmada 145 hasta ortalama 15 yýl takip edilmiþtir. Hastalar nörotik depresyon (ND) ve endojen depresyon (ED) olarak iki gruba ayrýlmýþlardýr. ND'li hastalarýn belirgin olarak daha genç olduklarý, ED'lilerin ise tekrar baþvuru oranlarýnýn yüksek olduðu tespit edilmiþtir. ND'li hastalarýn tekrar baþvuru oranlarý ve hastanede kalýþ süreleri daha azdýr. Bu da ED'de hastalýðýn ataklar 100

3 DEPRESYONUN SEYRÝ þeklinde ve aðýr bir gidiþ gösterdiðini, ND'de ise daha hafif ve kronik bir gidiþ olduðunu ortaya koymaktadýr. Fakat yýllar içinde hastalýðýn aðýrlýðý ve iþlev kaybý açýsýndan hastalar arasýnda anlamlý bir fark kalmamaktadýr. Depresyon ataðý akut dönemde hastanede etkili þekilde haftalar içinde tedavi edilebilir. Fakat asýl önemli olan uzun dönem sonuçlarýdýr. Bu hastalarýn yalnýzca 1/5'i sürekli olarak iyi kalmakta ve yaklaþýk 1/5'i intihar giriþimiyle yaþamlarýna son vermekte (%7) veya iþlev kaybýna uðramaktadýrlar. Ýntiharlar sýklýkla ilk ataktan sonraki altý hafta içinde gerçekleþmekte, alkolik ve kiþilik bozukluðu olanlarda depresyonun seyri daha kötü olmaktadýr (Kiloh ve ark. 1988). Major depresif bozuklukta psikotik özelliklerin olmasý hastalýðýn seyrini olumsuz yönde etkilemektedir. Yine psikotik gidiþ gösteren hastalarda, atak süresinin uzun olmasý, önceki ataklarýn kronikliði, ergenlikte arkadaþlýk iliþkilerinin bozuk olmasý, iþlev düzeylerinin yetersizliði ve evlenmemiþ olma hastalýðýn seyrini kötüleþtirmektedir (Coryell ve ark. 1990). Bazen major depresif atak distiminin üzerine geliþebilir. Distimik bozukluðu olan bireylerin yaklaþýk %10'u major depresif atak geçirebilmektedir. Bu kiþilerin baþka ataklar geçirme olasýlýklarý daha yüksektir ve ataklar arasýnda daha az bir düzelme gösterirler. Distimide kiþilik patolojisi yaygýndýr. Hastalarýn kendiliðinden düzelme þanslarý düþüktür. Ayrýca depreþen ve yinelenen major depresif atak riskine sahiptirler. Distiminin ve bununla iliþkili olarak kronik depresif hastalýklarýnýn prognozunu ilaç tedavilerinden etkilenmektedir (Thase 1998, Kovacs ve ark. 1994). Major depresif atak geçiren hastalarýn yaklaþýk %50-60'ý ikinci bir depresif atak, %5-10 kadarý ise manik atak geçirmektedir. Major depresif bozukluðun bipolar bozukluða dönüþmesiyle ilgili kesin veriler olmamakla birlikte, psikotik özellikler ve psikomotor retardasyon gösteren, akut baþlangýçlý aðýr bir depresyonun bipolar gidiþ göstermesi daha olasýdýr. Unipolar hastalarda kronisitenin anlamlý bir þekilde daha yaygýn olduðu, hem unipolar hem bipolar hastalarda kronisitenin zamanla azaldýðý bulunmuþtýr. Unipolar hastalarda çok ataklý gidiþi (yineleme) öngören deðiþkenler, kadýn olma, hastalýðýn erken yaþta baþlamasý, önceki ataklarýn sayýsýnýn fazla olmasý, hiç evlenmemiþ olma ve uzun depresif ataklarýn varlýðý olarak saptanmýþtýr (Winokur ve ark. 1993, Mueller ve ark. 1999). Cinsiyet ve atak arasýndaki iliþkiyi araþtýran bazý çalýþmalarda ise cinsiyetin depresyonun seyri üzerine özellikle iyileþme ve yineleme sayýlarýna önemli bir etkisi olmadýðý saptanmýþtýr (Kessing 1998, Simpson ve ark. 1997). Berlanga ve arkadaþlarý (1999) depresif atak tedavisine verilen yanýtýn yavaþ baþlamasýný yinelemeler için önemli bir belirleyici olarak bildirmiþlerdir. Ayný çalýþmada hastalarýn kiþilik sorunlarýnýn bulunmasý ve tedavi süresinin kýsa tutulmasý da yinelemeler için risk faktörü olarak saptanmýþ ve bunlarýn kronik depresyon eðilimini arttýrdýðý gözlenmiþtir. Unipolar depresif bozuklukta ilk ataðýn ortaya çýktýðý yaþ arttýkça yineleme oranlarý artmakta (her on yaþta %2), ikinci ataktan sonra ise yineleme oranlarý azalmaktadýr. Yine hiç evlenmeyenlerde yineleme oranlarý yüksektir. Ýlk ataktan önce ayrýlan ya da boþananlarýn ikinci ataðý geçirme olasýlýðý yüksekken sonraki ataklarda olabilen boþanma yada ayrýlmalarýn diðer atak oranlarýný etkilemediði saptanmýþtýr. Unipolar bozuklukta sosyodemografik özelliklerin baþlangýç döneminde daha önemli olduðu, hastalýðýn zamanla kendi ritmine girmesiyle belirleyiciliðinin azaldýðý görülmektedir (Kessing ve ark. 1998). Major depresif bozuklukta ilk depresif ataðýn süresi yaklaþýk 5.5 hafta olup, sonraki atak sürelerinden daha uzundur. Genç yaþta baþlayan ve atak süreleri uzun olan unipolar bozukluklarda iyileþme hýzýnýn yavaþ olacaðý tahmin edilmektedir. Atak sayýsý arttýkça yineleme riski artarken hastalýk ilerledikçe ataðýn ciddiyeti de artmaktadýr (Kessing ve ark. 1999). Depresif bozukluklarýn mevsimsel özellik göstermesi yineleme riskini arttýrmaktadýr. Ataklarýn yavaþ iyileþmesi, kiþiliðin nörotisizm göstermesi ve hastalýk süresi ile ataklarýn ayný sayýda olmasý (beþ yýla beþ atak olmasý gibi) mevsimselliði gösteren belirleyicilerdir. Siklotimik kiþilik mevsimsel depresif bozukluklara yatkýnlýk saðlayabilmektedir (Hirschfeld 1994, Tompson ve ark. 1995). Mevsimsel depresif bozuklukla ilgili üç yýllýk bir izleme çalýþmasýnda, özellikle kýþ aylarýnda depreþmelerin görüldüðü, neþeli, iyimser, etkinliklere katýlan bireylerde düzelmelerin daha çok olduðu saptanmýþtýr. Bu hastalarýn %30'u izleme 101

4 ATEÞCÝ FÇ. döneminde mevsimsel özellik göstermeye devam ederken, %18 i tam düzelme dönemine girmiþtir (Tompson ve ark. 1995). Major depresif ataklar bazý hastalarda tümüyle sonlanabilir, bazý hastalarda kýsmen geçer, bazýlarýnda ise (%5-10) depresif atak taný ölçütlerini karþýlayacak düzeyde, iki yýl veya daha uzun bir süre devam eder. Bu durum kronik major depresyon olarak tanýmlanýr (APA 1994). Major depresyonlu hastalarýn yaklaþýk, %50'sinde tam, %30'unda kýsmi iyileþme olabilmekte ancak %20 kadarý kronikleþmektedir. Kronik deprese hastalar kronik olmayanlarla karþýlaþtýrýldýðýnda daha yaþlý ve daha fazla depresif atak geçiren hastalardýr. Uzun süreli izleme çalýþmalarý, kronik ve düzelmediði düþünülen hastalarýn da iyileþebileceðini göstermiþtir. Bu hastalarda iyileþme, hastalýðýn ilk dönemdeki þiddetinin az olmasýna, psikotik özelliklerin olmamasýna, ergenlik döneminde iyi arkadaþlýk iliþkilerinin varlýðýna ve hastalýktan önceki dönemde fonksiyonlarýn yüksek düzeyde olmasýna baðlýdýr (Rush ve ark. 1995, Coryell ve ark. 1990). Depresyonun sýklýkla yinelenen ve bazen de kronik seyir gösteren özelliklerinden dolayý, klinisyenlerin tedaviyi sonlandýrma konusunda çok dikkatli olmalarý gerekmektedir. Ýlaç tedavisinde genel prensip idame tedavinin, akut tedaviye yanýt alýnmýþ olan dozla devam edilmesi ve tam bir iyileþme olmadýkça kesilmemesidir. Tedavi sonlandýrýlmaya karar verildiðinde ise ilaçlar yavaþ kesilmelidir. 1984'te Prien ve arkadaþlarýnýn yaptýklarý iki yýllýk bir izleme çalýþmasýnda, tedavi birden kesilmiþ ve çalýþmaya katýlanlarýn %37'sinde sekiz hafta içinde yineleme gözlenmiþtir. Frank ve arkadaþlarýnýn yürüttüðü bir çalýþmada ise tedavi azaltýlarak sonlandýrýldýðýnda yalnýzca %4 oranýnda yineleme izlenmiþtir (Hirschfeld 1994, Frank ve ark. 1990, Prien ve ark. 1984). American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4. baský (DSM-IV), Washington, DC. Angss J, Merikangas K (1997) The depressive spectrum: diagnostic classification and course. J Affect Disord, 45: Berlanga C, Heinze G, Torres M ve ark. (1999) Personality and clinical predictors of recurrence of depression. Psychiatr Serv, 50: Burke KC, Burke JD, Regier DA ve ark. (1990) Age at onset of selecter mental disorders in five community populations. Arch Gen Psychiatry, 47: Burke RMA (1994) Guidelines for the long- term treatment of depression. J Clin Psychiatry, 55 (Suppl 12): Coryell W, Endicott J, Keller M (1990) Outcome of patient with chronic affective disorder: A five- year follow -up. Am J Psychiatry, 147: Coryell W, Keller M, Lavori P ve ark. (1990) Affective syndromes, psychotic features, and prognosis. Arch Gen Psychiatry, 47: Flint AJ, Rifat S (1999) Recurrence of first-episode geriatric depression after discontinuation of maintenance antidepressants. Am J Psychiatry, 156: Frank E, Kupfer DJ, Perel JM ve ark. (1990) Three- year outcomes for maintenance therapies in reccurrent depression. Arc Gen Psychiatry, 47: Frank E, Prien R, Jarrett B ve ark. (1991) Conceptualization and rationale for consensus definitions of terms in major depressive disorder. Arch Gen Psychiatry, 48: KAYNAKLAR Goodnick PJ, Goldstein (1998) Selective serotonin reuptake inhibitors in affective disorders-ii. Efficacy and quality of life. J Psychopharmacol, 12 (Suppl B): Kaplan HI (1998) Mood disorder. Synopsis of Psychiatry, HI Kaplan, BJ Sadock, Baltimore, Williams and Wilkins, s Keller MB, Lavadi PW, Mueller TI ve ark. (1992) Time to recovery, cronicity, and levels of psycopathology in major depression. Arch Gen Psychiatry, 49: Kessing LV (1998) Recurrence in affective disorder. Br J Psychiatry, 172: Kessing LV, Andersen PK, Mortensen PB (1998) Predictor of recurrence in affective disorder: A case register study. J Affect Disord, 49: Kessing LV, Mortensen PB (1999) Recovery from episodes during the course of affective disorder: a case -register study. Acta Psychiatr Scand, 100: Kiloh LG, Andrews G, Neilson M (1988) The long term outcome of depressive illness. Br J Psychiatry, 153: Kovacs M, Akiskal HS, Gatsonis ve ark. (1994) Childhoodonset dysthymic disorder. Clinical features and prospective naturalistic outcome. Arch Gen Psychiatry, 51: Mueller TI, Leon AC, Keller MB ve ark. (1999) Recurrence after recovery from major deppresive disorder during 15 years of observational follow-up. Am J Psychiatry, 156: Prien RF, Kupfer DJ, Mansky PA ve ark. (1984) Drug teraphy in the prevention of recurrences in unipolar and bipolar affective disorders: report of the NIMH collaborative study group comparing lithium carbonate, imipramine, and a lithium 102

5 DEPRESYONUN SEYRÝ carbinate imipramine combination. Arch Gen Psychiatry, 41: Prien RF, Kupfer DJ (1986) Continuation drug treatment for major depressive episodes: how long should it be maintained? Am J Psychiatry, 143: Reynolds CF, Frank E, Kupfer DJ ve ark. (1996) Treatment outcome in reccurrent major depression: a post comparison of elderly (young old) and midlife patients. Am J Psychiatry, 153: Rush AJ, Laux G, Giles DE ve ark. (1995) Clinical characteristics of outpatients with chronic major depression. J Affect Disord, 34: Shea MT, Elkin I, Imber SD ve ark. (1992) Course of depressive symptoms over follow. Findings from the National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program. Arch Gen Psychiatry, 49: Simpson HB, Nee JC, Endicott J (1997) First-episode major depression. Few sex differences in course. Arch Gen Psychiarty, 57: Thase M (1998) Antidepressant treatment of dsythimia and related chronic depressions. Curr Opinion Psychiatry, 11: Thompson C, Raheja SK, King EA (1995) A follow-up study of seasonal affective disorder. Br J Psychiatry, 167: Warner V, Weissman MM, Fendrich M ve ark. (1992) The course of major depression in the offspring of depressed parents. Incidence, recurrence, and recovery. Arch Gen Psychiatry, 49: Winokur G, Coryell W, Keller M ve ark. (1993) A prospective follow-up of patients with bipolar and primary unipolar affectice disorder. Arh Gen Psychiatry, 50: Van Londen L, Molenaar RP, Goekoop JG ve ark. (1998) Threeto 5-year prospective follow-up of outcome in major depression. Psychol Med, 28: