Eflzamanl Bilateral Lentikülostriat Arter Alan nfarkt na Ba l Pür Mutizm

Transkript

1 Nöropsikiyatri Arflivi, 2002; 39(2-3-4): Eflzamanl Bilateral Lentikülostriat Arter Alan nfarkt na Ba l Pür Mutizm Dilek Evyapan Akkufl * Bu yaz da, psödobulber paralizi ve di er nörolojik bulgular efllik etmeksizin pür mutizm tablosu gösteren ve radyolojik incelemelerinde bilateral eflzamanl lentikülostriat arter alan infarkt bulunan bir olgu sunulmaktad r. Bilateral lentikülostriat arter alan infarktlar oldukça nadir klinik tablolardand r ve literatürde eflzamanl bilateral lentikülostriat infarkt geliflimine ait yaln zca tek bir bildiri bulunmaktad r. Bugüne dek bildirilmifl tüm subkortikal vasküler kökenli mutizm olgular nda, psödobulber bulgular ve de iflik derecelerde motor defisitler de sözkonusudur. Bunun yan nda sorumlu lezyonlar ço unlukla ard fl k geliflimlidir. Di er yandan, motor ya da sensorimotor defisitler striatokapsüler infarktlar n tipik özelli idir. Burada sunulan olgu, baflka nörolojik bulgular efllik etmeksizin pür vasküler mutizm göstermesi bak m ndan literatürdeki ilk örne i oluflturmaktad r. Ayr ca, olas embolik kökenli eflzamanl bilateral lentikülostriat arter alan infarktlar n n varl, oldukça ilginç ve nadir rastlanan bir di er özelliktir. Anahtar sözcükler: Vasküler mutizm, lentikülostriat arter alan infarkt Pure Mutizm Due To Simultaneous Bilateral Lenticulostriate Artery Territory Infarction In this report, a case of pure mutism without pseudobulbar palsy and other neurological findings resulting from simultaneous bilateral lenticulostriate artery territory infarction is presented. Bilateral lenticulostriate artery territory infarctions are of quite rare clinical pictures and in literature, there is only one report of simultaneous bilateral lenticulostriate infarction. In all cases with mutism of subcortical vascular origin which reported by now, there are also pseudobulbar signs and motor deficits in different degrees and, the responsible lesions are mostly consecutive. On the other hand, motor or sensorimotor deficits are typical features of striatocapsular infarctions. The case presented here is the first in the literature that showing pure vascular mutism without other neurological findings. Furthermore, the existence of simultaneous bilateral lenticulostriate artery territory infarctions due to a possible embolic origin is another interesting and rare encountered feature. Key words: Pure vascular metism, lenticulostriate artery infarction * Doç. Dr., Ege Üniversitesi, T p Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dal, zmir. Yaz flma Adresi: Dr. Dilek Evyapan Akkufl 454. Sokak No: 1, B Blok, D: 5 Bornova zmir, e-posta: dilekevyapan@yahoo.com 58

2 Girifl Mutizm, verbal ç k flta kay p ya da belirgin yetersizlikle sonuçlanan, konuflamama ya da konuflmaya karfl isteksizlik halidir. Mutizm terimi genellikle konuflma ve nonverbal ifadelerin tam veya tama yak n yoklu unu belirtir. 1 Mutizm hem nörolojik hem de psikiyatrik olmak üzere, çok çeflitli bozukluklara ba l d r. Nörolojik bozukluklar aras nda tutuk afazinin akut evresi, psödobulber paralizi, afeminin akut evresi, akinetik mutizm, abulia eflli inde frontal lob sendromlar, epileptik postiktal dönem, herpes ensefaliti ve posttravmatik ensefalopati mutizm nedeni olarak say labilir. 1,2 Ancak bunlar n hemen tümünde mutizme efllik eden baflka nörolojik bulgular da sözkonusudur. Bu yaz da bilateral lentikülostriat arterlerin t kanmas na ba l, akut subkortikal vasküler kökenli pür bir mutizm olgusu sunulmaktad r. Olgunun lezyonlar n n geliflimi ve lokalizasyonu temelinde, pür vasküler mutizmin olas mekanizmalar ve etiyopatogenezi tart fl lmaktad r. Olgu F. G. 45 yafl nda bayan hasta. Özgeçmiflinde koroner arter hastal öyküsü bulunan olgu, gece saatlerinde aniden geliflen konuflamama ve sa yan güçsüzlü- üyle baflvurmufltu. Yaklafl k ikinci saatte görülen olguda arteriyel tansiyon 130/80 mmhg, nab z 72/dk. olarak bulundu. Nörolojik muayenede tutuk tipte bir afazi ve l ml derecede bir sa hemiparezi saptand. Bu bulgular ilk muayeneden bir saat kadar sonra tümüyle kaybolmufltu. Rutin incelemelerinde l ml bir hiperkolesterolemi bulunan hastan n karotis ve vertabral arter Doppler ultrasonografisi normaldi. Serebral bilgisayarl tomografi (BT) incelemesi tümüyle normal saptanan olgu, olas küçük damar hastal na ba l geçici iskemik atak düflünülerek antiagregan tedaviyle poliklinik izlemine al nd. Alt ay sonra, hastada sabah saatlerinde ani olarak bir konuflamama tablosu geliflti. Acil olarak görülen olguda arteriyel tansiyon 135/70 mmhg, nab z 84/dk. olarak saptand. Hasta müt tablodayd ; sözcük ya da ses biçiminde hiçbir spontan konuflma aktivitesi gözlenmiyordu. Ayr ca hastada konuflma çabas da sözkonusu de ildi. Ancak hasta yak nlar baz emosyonel ifadelerin ortaya konabildi ini bildiriyorlard (aman, yeter, öf gibi). Hatta bu durum nedeniyle hastan n kas tl olarak konuflmad düflünülüp hasta yak nlar nca öncelikle psikiyatrik muayeneye götürülmüfltü. Bir kan ya var lamayan olgu, öyküdeki serebrovasküler hastal k nedeniyle nörolojik muayeneye gönderilmiflti. Muayene süresince hastada gülümseme eylemi gözlendi. Sözlü emirlere uyumu tamd ; ancak olgu objeleri adland ram yor ve tekrarlayam yordu. Olgunun e itimsizli i nedeniyle yaz l iletiflim denenemedi. Bu bulgular d fl nda nörolojik muayene tümüyle normaldi. Kardiyolojik bak sonucunda EKG de inferior iskemi, ekokardiyografide ise mitral stenoz bulundu u belirtildi. Üçüncü günde çekilen serebral BT de her iki lentikülostriat arter alan nda subakut infarkt alanlar yan s ra, sol kaudat kronik infarkt saptand (Resim 1). Manyetik rezonans (MR) anjiyografide damarsal patoloji izlenmezken, T2 kesitlerde hem sa hem de sol lentiform nukleus alanlar nda hiper ve hipointens alanlar içeren infarktlar saptand. Bu görünümler hemorajik infarktla uyumluydu (Resim 2). Transkraniyel Doppler ile yap lan mikroembolik sinyal kay tlamas nda (MES) bilateral olarak orta serebral arterden (OSA) embolizasyonla uyumlu MES geçifli gözlendi. Serebral kan ak m yön ve h zlar ola and. MR ve BT görünümü yan s ra, kardiyoembolik bir kökenin varl, MES pozitifli i ve baflka damarsal patoloji bulunmamas, bilateral eflzamanl lentikülostriat infarkt n embolik nedenli oldu u görüflünü güçlü bir biçimde destekliyordu. Antikoagulan tedavi ile bir y l süresince izlenen olguda mutizm tablosu hiçbir de ifliklik göstermedi. Resim 1. Olgunun serebral BT sinde her iki lentikülostriat arter alan nda subakut infarkt alanlar yan s ra, sol kaudat bölgede kronik bir infarkt görülmektedir. 59

3 Resim 2. Manyetik rezonans görüntülemede, T2 kesitlerde hem sa hem de sol lentiform nukleus alanlar nda hiper ve hipointens alanlar içeren infarktlar. Tart flma Lentikülostriat arter infarktlar kaudat bafl ve putameni içermek üzere bazal ganglionlar, internal ve eksternal kapsüllerin lateral parçalar n ve bazen de kapsüla ekstremay lezyona u rat r. Rostral olarak, infarkt korona radiataya uzanabilir. Anatomik da l mdaki de- iflkenlik kaudat bafl, medial pallidum ve kapsüla interna genusunda tutulmaya ya da korunmaya yol açabilir. 3 Akut evrede, pür striatokapsüler infarkt n tipik klinik sendromu a r motor ya da sensorimotor defisittir. nternal kapsülün kaç n lmaz hasar nedeniyle, striatokapsüler infarkt n tümüyle asemptomatik oluflu bildirilmifl de ildir. 3 Nadir bilateral striatokapsüler infarkt olgular nda tetrapleji ve akinetik mutizm, sonuçta da komplet ba- ml l k ve a r depresyon gözlenmifltir. 3,4 Ancak ço u bildiride bu lezyonlar n ard fl k m yoksa eflzamanl m oldu u yeterince aç k de ildir. Sundu um olguda önceki vasküler mutizme ait bildirilerin 2,3,4,5,6,7 aksine, tabloyu a r psödobulber bulgular ve kuadriparezi olmaks z n pür mutizm oluflturmaktad r. Bunun nedeni anatomik da l mdaki bir varyasyonla kapsülan n korunmas olabilir. Striatokapsüler infarktlar tüm inmelerin ve geçici iskemik ataklar n (G A) %1 ini, supratentoriyel beyin infarktlar n n ise %6 s n oluflturmaktad r. 8,9,10 Bu de- erler göz önüne al nd nda bilateral lentikülostriat arter infarkt s kl oldukça düflük olmal d r. Di er yandan, literatürde eflzamanl bilateral lentikülostriat arter alan infarkt na ait De Smet ve arkadafllar n n (1990) bildirdi i tek bir olgu bulunmaktad r ve bu olguda klinik tablo akinetik mutizm yan nda, a r tetrapareziyi de içermektedir. 4 Daha önce bildirilmifl subkortikal vasküler mutizm olgular nda sorumlu lezyonlar ço unlukla ard fl k geliflimlidir. 5,6 Ayr ca psödobulber paralizi ya da di er nörolojik bulgular n efllik etmedi i, subkortikal lezyonlara ba l pür vasküler mutizm olgusu da literatürde bulunmamaktad r. Bu özelli iyle, sunulan olgu bildirilmifl ilk örne i oluflturmaktad r. Anterior koroidal arter alan infarktlar için tipik olarak tan mlanm fl psödobulber mutizm olgular nda, etiyolojiden tromboembolik arteriyel patolojinin ya da küçük damar hastal n n sorumlu oldu u ileri sürülmüfltür. 5,6 Ard fl k geliflimli lezyonlarda bu mekanizmalar aç klay c olabilir; bununla birlikte etiyopatogenez konusunda yine de fikir birli ine var lamam flt r. Buna karfl l k eflzamanl lentikülostriat arter infarktlar sözkonusu oldu unda baflka mekanizmalar da göz önüne al nmal d r. Klasik olarak, unilateral striatokapsüler infarktlar orta serebral arterin (OSA) M1 köken segmentindeki oklüziv büyük damar hastal na ba l d r; bu da simültane olarak lentikülostriat arterler demetinin orifislerini etkiler. 3 Burada sunulan olguda oldu u gibi, ekstremitelerde parezi bulunmaks z n mutizm tablosunun geliflmesi, seçici olarak belirli dallar n t kanmas sonucu olabilir. Orta serebral arterin büyük damar hastal yan nda, kortikal hasar olmaks z n tipik bir striatokapsüler infarkt n görülüflü, leptomeningeal anastomozlar arac l - yla yeterli bir retrograd kollateral ak m n varl n ya da M1 oklüzyonunun h zla lizisini veya her ikisini gerektirir. 3 Bu infarkt paterni, ister arteriyoarteriyel ister kardiyoembolik olsun, embolik bir inme mekanizmas için oldukça tipiktir ve proksimal OSA in embolik oklüzyonuyla görülür. 8,10,11,12,13,14 Nadiren ise, lentikülostriat infarktlar OSA in in situ trombozuna ba l d r. 3 Sundu um olguda infarktlar n eflzamanl oluflu, kardiyak bir emboli kayna n n varl ve MES pozitifli i kardiyojenik embolizmi kuvvetle destekleyen kan tlard r. Klinik tabloda psödobulber ve piramidal bulgular n 60

4 yer almamas arteriyel da l m paternindeki varyasyonlar, embolik materyalin lizisi ve distale yer de ifltirmesi, selektif olarak kapsüladan uzak dallar n tutulmas gibi birçok faktöre ba ml olabilir. Etiyolojik olarak lentikülostriat infarktlar için kardiyak embolizm %33 olarak bildirilmektedir. 3 Bilateral ve eflzamanl infarktlar için ise bu olas l k oldukça yüksek oranda akla gelmelidir. Psödobulber paralizinin efllik etti i tipte bir mutizm nadir olarak bilateral kapsüler infarkta ba lanm flt r. Helgason ve arkadafllar (1988), ard fl k olarak anterior koroidal arterin bilateral olarak t kand olgular bildirmifller; motor konuflma korteksinden bulber aparata giden efferent yollar n kesintisiyle mutizm ortaya ç kt - n belirtmifllerdir. 5,6 Bu bildiride sunulan olguda ise, psödobulber paralizinin bulunmamas etkilenen arter alan n n ve tutulan anatomik alanlar n fark ndan kaynaklanmaktad r. Marie (1906), unilateral lentiform nukleus hemorajisine ba l olarak, afazi bulunmaks z n akut anartri tan mlam flt r. Destrüksiyonu halinde konuflman n kayb - na yol açan beynin anartrik alan, insüla ve lentiform nukleus aras ndaki beyaz cevheri, ayr ca lentiform nukleusun d fl parças n içerir. Bu olguda kaudato-putaminal-kapsüler hemoraji vard r. 5 Sundu um olgudaki lezyonlar n lokalizasyonu da benzerdir ve kapsüladan, dolay s yla da bulber ve piramidal yollardan uzakt r. Helgason ve arkadafllar n n (1988) bilateral anterior koroidal arter infarkt na ba l psödobulber mutizm olgular nda dikkati çeken özellik, olgular n ço unda özellikle de solda lezyonlar n periventriküler kaudat nukleus ve inferior korona radiatay tutacak biçimde superior yay l m göstermesidir. 5,6 Bu bildiride sunulan olgunun ek olarak bulunan sol kaudat lezyonu da uzun süreli izlemlere karfl n mutizm tablosunda hiçbir düzelme gözlenmemesinden sorumlu bir faktör olabilir. Subkortikal yap lar n lisan süreçlerine kat ld bilinen bir özelliktir. 15,16,17 Ancak afazi ya da di er lisan bozukluklar na yol açan diaflisisten olas l kla sorumlu olabilecek kesin bir alan belirlenmemifltir. Diaflizis, yetersiz transkortikal kollateral kan ak m sonucunda, uzun süreli OSA oklüzyonunun bir sonucu da olabilir. Çünkü, görünüflte infarkta u ramam fl kortekste persistan bir bölgesel serebral kan ak m azalmas saptanm flt r. 3,18 Ayr ca kortikal defisit bulunan hastalarda OSA rekanalizasyonu geç ve parsiyeldir; kollateral dolafl m ya hiç yoktur ya da hiç geliflmez. Kortikal defisit bulunmayan olgularda ise OSA rekanalizasyonu h zl d r. 3,12,19 Striatokapsüler infarkt bulunan olgularda gerçeklefltirilmifl klinik, 10,13,20 elektroensefalografik, 20 patoanatomik 21 çal flmalar ile BT11 ve SPECT 12,13,19 çal flmalar, serebral korteksin s kl kla tutuldu una iflaret etmektedir. Lentikülostriat infarktl olgular n bir y la uzanan MR ve SPECT incelemelerinde, kortikal semptomlu olgular için bölgesel serebral kan ak m n n düflük kald görülmüfltür ve belirgin fokal kortikal atrofi de gözlenmifltir. 19 Striatokapsüler infarktlarda, kortikal nöronlarda morfolojik olarak da %50 nin üzerinde kay p saptanm flt r. 21 Oldukça uzun süreye dayanan bir izlem sonucunda hiçbir klinik düzelme göstermeyen burada sunulan olgu için perfüzyon incelemeleri bu tür bir mekanizmay ayd nlat c olabilir. Sözkonusu olguda psödobulber bulgular ve hemiparezi olmad ndan, mutizmin temelinde kapsüla ön baca n n ya da bazal ganglionlar n korteksle ba lant lar ndaki bir etkilenmenin yer ald düflünülmelidir. Pür mutizm yan s ra hastan n indiferan tutumu, daha çok bir frontal lob disfonksiyonunun sözkonusu olabilece ini, bunun da diaflizis mekanizmalar yla ortaya ç kabilece ini düflündürmektedir. Çünkü Broca alan, bunun subkortikal alan ve suplementer motor alan (SMA) gibi spontan konuflmadan sorumlu frontal lisan alanlar infarkt ile do rudan etkilenmemifltir. Striatokapsüler infarktlarda, striatotalamokortikal döngünün projeksiyon alanlar ndaki kortekste kan ak m nda azalma da görülmüfltür ve bu da bir tür fonksiyonel deaktivasyona iflaret etmektedir. 22 Bu deaktivasyon alanlar n n sürekli nöropsikolojik defisitlere karfl l k geldi i ileri sürülebilir. Bu durumda fonksiyonel görüntüleme yöntemleri burada sunulan olgu için bir gereklilik olarak görünmektedir. Bu olguda emosyonel vokalizasyon ve fasiyal ekspresyon korunmufltur; ancak istemli konuflma kay pt r. Anatomik çal flmalar istemli konuflma ve fasiyal hareketlerin neokortikal alanlardan inifl gösteren kortikobulber yollarla, emosyonel vokalizasyon ve emosyonel fasiyal ekspresyonun ise limbik sistem ba lant lar na ba ml oldu unu göstermifltir. 23 Olguda da bu tür bir diaflizis ve frontal hipometabolizma sözkonusu olabilir. Bilateral lentikülostriat lezyonun neden oldu u mutizmde geçerli olan etiyopatogenetik mekanizmalar konusunda, lisan bozukluklar temelindeki gözlemlerle bir analoji kurulabilir. Transkortikal motor afazi bulunan birçok hastan n bafllang çta müt oldu u ve müt tabloda kalabildi i bilinmektedir. Klasik olarak burada lezyon 61

5 tipik olarak derin frontal beyaz cevhere uzanan, genifl dorsolateral frontal yerleflimlidir. 7,24 Lateral ventrikülün frontal boynuzuna bitiflik beyaz cevher lezyonlar da benzer klinik tablolara yol açar. 25 Özellikle dorsolateral kaudat ve komflu paraventriküler beyaz cevheri tutan kapsülostriatal lezyonlarda da benzer olgularla karfl lafl labilir. 26 Bu farkl lezyonlara efllik eden afazinin benzerli i, lezyon bölgesine ba l olmaks z n dorsolateral frontal kortekste kan ak m azalmas ile paraleldir. 27 Bu gözlemler lisan ç k fl süreçlerinde bölgesel bir frontalkaudat a n bulundu unu akla getirmektedir. Medial frontal lobun, özellikle SMA n hasar nda mutizm daha uzun sürelidir. 28 Transkortikal motor afazide temel defisit konuflma aktivasyonunda azalmad r. Medial frontal hasarla ortaya ç kan belirgin mutizm, bu aktivasyon azl n n asendan dopaminerjik yollar n kayb na ba l oldu unu düflündürmektedir. Medial frontal bölgeler nonnigral dopaminerjik sistemin primer hedefleridir. 29 Bu sistemin üst mezensefalondan frontal kortekse kadar herhangi bir düzeyde bilateral hasar mutizmle sonuçlan r. 1,2,7 Bazal ganglionlar n fokal lezyonlar yla da konuflman n bafllat lmas nda bozukluk s kl kla rastlanan bir özelliktir. 25,30 Hipokinetik hareket bozukluklar bazen mutizme de yol açabilir. 30 Bazal ganglionlarla iliflkili davran flsal çemberlerden biri olan anterior singulat çember anterior singulat girustan köken al p ventromedial kaudat ve putamene projekte olur. Bu döngü ventral striatumdan globus pallidus, substantia nigra ve talamusun medial dorsal nukleusu arac l yla yeniden anterior singulat kortekse geri döner. 30,31 Bilateral anterior singulat lezyonlarda apati eflli inde akinetik mutizm bildirilmifltir. 32 Son zamanlarda singulat girusun kaudal ve rostral motor alanlar ay rt edilmifltir. Bu alanlar dorsolateral prefrontal korteks ve pre-sma ile ba lant içindedir. 33 Suplementer motor alan lezyonlar - n n akineziye ve mutizme yol açabildi i bilinmektedir. 34 Bu yönden bazal ganglionlar n majör ç k fl yolu talamus arac l ile SMA a yönlenmifltir. Suplementer motor alan n konuflma üretimindeki rolü, fonksiyonel görüntüleme çal flmalar ve elektriksel uyar mlar ile de desteklenmifltir. 33 Anterior singulat girus, bazal ganglionlar ve SMA aras ndaki bu döngünün hershangi bir yerindeki kesinti benzer biçimde mutizmle sonuçlanabilir. Bazal ganglionlar n her birinin fonksiyonel alt bölümleri bulunmaktad r. Bu alt bölümler de, ayn fonksiyonelli e sahip kortikal ve talamik alanlarla ba lant lar ve fizyolojik özellikleri temelinde ayr mlaflm flt r. 33 zlenen olguda mutizmin hareket bozuklu u bulunmaks z n tek bafl na ortaya ç kmas nedeniyle, striatumun SMA ya da singulat girusla ba lant l bir fonksiyonel divizyonunun etkilendi i ileri sürülebilir. Eflzamanl bilateral lentikülostriat arter infarkt na ba l olarak, baflka nörolojik bulgular bulunmaks z n geliflmifl pür vasküler mutizmin literatürde daha önce tan mlanmam fl olmas nedeniyle, bir olgu arac l yla bu yaz da sorumlu lezyonlar n geliflimi üzerine etkili olas etiyopatogenetik mekanizmalar tart fl lm fl, mutizmin temelindeki etkilenmesi mümkün nöral ba lant lar gözden geçirilmifltir. Kaynaklar 1. Cummings JL, Trimble MR. Aphasia and related syndromes. Cummings JL, Trimble MR, editörler. Concise Guide to Neuropsychiatry and Behavioral Neurology içinde. Washington: American Psychiatric Press; s Altshuler LL, Cummings JL, Mills MI. Mutism: differential diagnosis and report of 22 cases. Am J Psychiatry 1986; 143: Ringelstein EB, Weiller C. Lenticulostriate arteries. Bogousslavsky J, Caplan L, editörler. Stroke Syndromes içinde. New York: Cambridge University Press; s De Smet Y, Rousseau JJ, Brucher JM. Bilateral, symmetrical and simultaneous putamino-capsulo-caudal infarction. Rev Neurol 1990; 146: Helgason C, Wilbur A, Weiss A ve ark. Acute pseudobulbar mutism due to discrete bilateral capsular infarction in the territory of the anterior choriodal artery. Brain 1988; 111: Helgason CM. A new view of anterior choroidal artery territory infarction. J Neurol 1988; 235: Alexander MP. Aphasia: clinical and anatomic aspects. Feinberg TE, Farah MJ, editörler. Behavioral Neurology and Neuropsychology içinde. New York: McGraw-Hill; s Bladin PF, Berkovic SF. Stritocapsular infarction. Neurology 1984; 34: Levine RL, Lagreze HL, Dobkin JA ve ark. Large subcortical hemispheric infarctions. Arch Neurol 1988; 45: Boiten J, Lodder J. Large striatocapsular infarcts. Clinical presentation and pathogenesis in comparison with lacunar and cortical infarcts. Acta Neurol Scand 1992; 86: Ringelstein EB, Zeumer H, Angelou D. The pathogenesis of strokes from internal carotid artery occlusion. Diagnostic and therapeutic implications. Stroke 1983; 14: Ringelstein EB, Biniek R, Weiller C ve ark. Type and extent of hemispheric brain infarctions and clinical outcome in early and delayed middle cerebral artery recanalisation. Neurology 1992; 42: Weiller C, Ringelstein EB, Reiche W ve ark. The large striatocapsular infarct. A clinical and pathophysiological entity. Arch Neurol 1990; 47: Santamaria J, Graus F, Rubig F ve ark. Cerebral infarction of the basal ganglia due to embolism from the heart. Stroke 1983; 14:

6 15. Damasio AR, Damasio H, Rizzo M ve ark. Aphasia with nonhaemorrhagic lesions in the basal ganglia and internal capsule. Arch Neurol 1982; 39: Naeser MA, Alexander MP, Helm-Estrabrooks N ve ark. Aphasia with predominantly subcortical lesion sites. Arch Neurol 1982; 39: Brunner R, Kornhuber HH, Seemüller E ve ark. Basal ganglia participation in language pathology. Brain Lang 1982; 16: Sgouropoulos P, Baron JC, Samson Y ve ark. Sténoses serrées et occlusions persistantes de l artere cérébrale moyenne. Rev Neurol 1985; 141: Weiller C, Wilmes K, Reiche W ve ark. The case of aphasia or neglect after striatocapsular infarction. Brain 1993; 116: Donnan GA, Bladin PF, Berkovic SF ve ark. The stroke syndrome of striatocapsular infarction. Brain 1991; 114: Lassen NA, Olsen TS, Hojgaard K ve ark. Incomplete infarction: a CT negative irreversible brain lesion. J Cerebral Blood Flow Met 1983; 3 (Suppl 1): Weiller C, Chollet F, Friston KJ ve ark. Functional reorganisation of the brain in recovery from striatocapsular infarction in man. Ann Neurol 1992; 31: Cummings JL, Benson DF, Houlihan JP ve ark. Mutism: loss of neocortical and limbic vocalization. J Nerv Ment Dis 1983; 171: Freedman M, Alexander MP, Naeser MA. Anatomic basis of transcortical motor aphasia. Neurology 1984; 34: Alexander MP, Naeser MA, Palumbo CL. Correlations of subcortical CT lesion sites and aphasia profiles. Brain 1987; 110: Mega MS, Alexander MP. Subcortical aphasia: the core profile of capsulostriatal infarction. Neurology 1994; 44: Démonet JF, Puel M. "Subcortical" aphasia: some proposed pathophysiological mechanisms and their rcbf correlates revealed by SPECT. J Neuroling 1991; 6: Rubens AB. Transcortical motor aphasia. Studies Neuroling 1976; 1: Lindvall O, Bjerklund A, Moore RY ve ark. Mesencephalic dopamine neurons projecting to neocortex. Brain Res 1974; 81: Foti DJ, Cummings JL. Neurobehavioral aspects of movement disorders. Watts RL, Koller WC, editörler. Movement Disorders. Neurologic Principles and Practice içinde. New York: McGraw- Hill; s Cummings JL. Frontal-subcortical circuits and human behavior. Arch Neurol 1993; 50: Barris RW, Schuman HR. Bilateral anterior cingulate gyrus lesions. Neurology 1953; 3: Alexander GE. Anatomy of the basal ganglia and related motor structures. Watts RL, Koller WC, editörler. Movement Disorders. Neurologic Principles and Practice içinde. New York: McGraw-Hill; s Damasio AR, Van Hoesen GW. Structure and function of the supplementary motor area. Neurology 1980; 30: