Transkript

1 ANKARA ÜNİVERSİTESİ BİLİMSEL ARAŞTIRMA PROJESİ KESİN RAPORU Proje Başlığı Gerçek Zamanlı Üç Boyutlu Ultrasonografi ve Üç Boyutlu Power Dopplerin Riskli Gebeliklerin Yönetimi ve Konjenital Fetal Anomalilerin Saptanmasındaki Yeri. Proje Yürütücüsünün İsmi Prof. Dr. Sevgi TEZCAN Yardımcı Araştırmacıların İsmi: Prof. Dr. Lügen Cengiz, Prof. Dr. Gülay Kurtay Prof. Dr. Feride Söylemez, Prof. Dr. Acar Koç, Prof.Dr. Murat Sönmezer, Prof.Dr. Cem Atabekoğlu, Prof. Dr. Bülent Berker, Dr. Murat Gözüküçük, Dr. Tolga Taşçı Proje Numarası08A Başlama Tarihi: Bitiş Tarihi: Rapor Tarihi: Ankara Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Ankara - " 2012 "

2 RAPOR FORMATI Bilgisayarda 12 punto büyüklüğünde karakterler ile, tercihan "Times New Roman" stili kullanılarak yazılacak ve aşağıdaki kesimlerden (alt kesimler de dahildir) oluşacaktır. I. Projenin Türkçe ve İngilizce Adı ve Özetleri II. Amaç ve Kapsam III. Materyal ve Yöntem IV. Analiz ve Bulgular V. Sonuç ve Öneriler VI. Kaynaklar VII. Ekler a) Mali Bilanço ve Açıklamaları b) Makine ve Teçhizatın Konumu ve İlerideki Kullanımına Dair Açıklamalar c) Teknik ve Bilimsel Ayrıntılar (varsa Kesim III'de yer almayan analiz ayrıntıları) d) Sunumlar (bildiriler ve teknik raporlar) (Altyapı Projeleri için uygulanmaz) e) Yayınlar (hakemli bilimsel dergiler) ve tezler (Altyapı Projeleri için uygulanmaz) NOT: Verilen kesin rapor bir (1) nüsha olarak ciltsiz şekilde verilecek, kesin rapor Komisyon onayından sonra ciltlenerek bir kopyasının yer aldığı CD ile birlikte sunulacaktır. Kesin raporda proje sonuçlarını içeren, ISI nın SCI veya SSCI veya AHCI dizinleri kapsamında ve diğer uluslar arası dizinlerce taranan hakemli dergilerde yayınlanmış makaleler, III. Materyal ve Yöntem ve IV. Analiz ve Bulgular bölümleri yerine kabul edilir.

3 Projenin Türkçe ve İngilizce Adı : Gerçek Zamanlı Üç Boyutlu Ultrasonografi ve Üç Boyutlu Power Dopplerin Riskli Gebeliklerin Yönetimi ve Konjenital Fetal Anomalilerin Saptanmasındaki Yeri. The use of Real-Time Three-Dimensional and Three-Dimensional Power Doppler Ultrasound for the management of high risk pregnancies and for the diagnosis of fetal congenital anomalies. Özet: Rutin ultrason kullanımının en önemli yararlarından birisi konjenital fetal anomalilerin saptanabilmesidir. Majör fetal anomaliler yaklaşık olarak %2-3 oranında görülür ve en önemli yenidoğan mortalite ve morbidite nedenleri arasında yer almaktadır. Doğum defektleri nedeni ile olan yenidoğan ölümlerinin 1/3 ünü kardiak anomaliler, %45 ini ise merkezi sinir sistemi, solunum sistemi ve kromozomal anomalileri oluşturmaktadır (1,2). Temel obstetrik ultrasonografik incelemenin bir parçası olarak sistematik bir şekilde fetal bölümlerinin incelenmesi ile bu aomaliler büyük oranda saptanabilmektedir. Geniş kapsamlı bir çalışmada rutin ultrasonografinin sensitivitesi %52.9, pozitif prediktif değeri ise %95.9 olarak bulunmuştur (3). İki boyutlu ultrasonografi ile sadece cross-sectional görüntüleme yapılabildiğinden dolayı fetal malformasyonları tanıyabilme olasılığı düşüktür. Üçüncü düzey merkezlerde dahi 2 boyutlu ultrason kullanılarak fetal anomalilerin ancak %40-50 sine tanı konulabilmektedir. Rutin ultrason kullanımının perinatal sonuçlar üzerine önemli etkileri olduğu bildirilmiştir. Anomalilerin (4,5,6). Üç boyutlu ultrasonografik incelemenin temeli, 2 boyutlu görüntülerin hemen hemen aynı açı ve uzaklıkta ardışık olarak elde edilerek 3 boyutlu data sistemi üzerinde doğru bir şekilde yerleştirilmesine dayanmaktadır (7). Üç boyutlu ultrasonografi yapay faktörlerden etkilenmez ve fetal yapılar arasındaki iyi belirlenmiş spasiyel ilişkiler ile birlikte temiz görüntüler sunar. Ayrıca 3 boyutlu ultrasonografi ile herhangi bir bölge herhangi bir alandan incelenebilir. Özellikle obstetrikte fetal kemik yapılar, yumuşak dokular ve plasental yapılar ile amniyon sıvısı arasındaki belirgin gray-scale kontrast nedeni ile 3 boyutlu ultrasonografi özellikle yararlı gözükmektedir. Üç boyutlu ultrason kullanılarak elde edilen 3 boyutlu görüntülerin fetal anomalilerin tanısını kolaylaştırdığı öne gösterilmiştir (8,9,10). Konvansiyonel 3 boyutlu ultrasonografi ile karşılaştırıldığında gerçek zamanlı 3 boyutlu ultrasonografi (dört boyutlu-4d), yeterli miktarda amniyon sıvısı ile çevrelenmiş olan fetal bölümlerin daha kısa zamanda daha gerçekçi 3 boyutlu görüntülerinin alınmasına olanak

4 tanımaktadır. Genel olarak yüz, kulaklar ve parmaklar gibi 2 boyutlu ultrasonografi ile görüntülenmesi kolay olmayan vücut parçaları gerçek zamanlı 3 boyutlu ultrasonografi ile daha doğru bir şekilde görüntülenebilmektedir. Anormal ciddi fleksiyon, clubfoot gibi anotomik aksın distorsiyona uğradığı durumlar ve anormal ekstremite kurvatürü gerçek zamanlı 3 boyutlu ultrasonografi ile daha kolay bir şekilde tanınabilir. Ayrıca gerçek zamanlı 3 boyutlu ultrasonografi ile üst üste binen parmaklar ve ciddi ektremite fleksiyonu gibi gerçek anormaliler ile geçici durumlar fetusun tekrar tekrar izlenmesi ile ayırt edilebilmektedir (11). Başka araştırmacılar tarafından da gerçek zamanlı 3 boyutlu ultrasonografinin fetal kardiyak anomalilerin tanısı için uygun bit yöntem olduğu gösterilmiştir (12). Fetal vasküler sistemin malformasyonları oldukça komplekstir ve sadece konvansiyonel gray-scale ile görüntülenmeleri zordur. 2 boyutlu renkli veya power Doppler incelemesi ile fetal anomaliler daha iyi tanınmakla birlikte, sadece bir doğrultu izleyen, ya da 2 planlı bir görüntüde olan damarların görüntülenmesine olanak tanır. İncelenen damarların 3 boyutlu rekonstrüksiyon görüntüleri ile vasküler ağaç daha iyi bir şekilde izlenebilir. Üç boyutlu Power Doppler ultrason, damarların Power Doppler ile görüntülenmesini takiben, 3 boyutlu yeniden yapılandırmasını sağlayan yeni bir ultrason teknolojisidir (13,14) ve konvansiyonel Power Doppler ile karşılaştırıldığında 3 boyutlu Power Doppler in belirgin avantajları vardır. Doppler frekans değişimi yerine, Doppler amplitüd sinyallerinin analiz edildiği bu modalite, küçük damarları ve yavaş dalgaları görüntülemede konvansiyonel Power Doppler e göre 3-5 kat daha sensitif olarak bulunmuştur (15, 16). Üç boyutlu Power Doppler ile fetal portosistemik ve umlikal venöz sistem anomalileri, kardiayak anomaliler, Galen ven anevrizması, fetal böbrek aomalileri ve plasental vasküler anomalileri gibi birçok fetal ve plasental anomalilerin tanısında kullanılabieceği belirtilmiştir (17, 18,19) Konjenital kardiak anomalilerin prevalansı 1000 canlı doğumda 4 ile 11 arasında değişmektedir (20, 21) Konjenital kalp hastalıkları en önemli yenidoğan mortalite nedenleri arasında yer almaktadır ve prenatal tanı bazı konjenital anomalilerde neonatal sonuçlar üzerinde iyileştirici etki yapabilmektedir (22,23). Ultrasonografi, kardiak anomalilerin prenatal tanısında tek modalite olmakla birlikte tanısal doğruluk oranı düşüktür. Operatör bağımlı olarak birincil merkezlerde düşük, üçüncü merkezlerde ise orta dereceli sensitivite oranları bildirilmiştir. Üç boyutlu ultrasonografi ile fetal kardiak anomalilerin daha kolay tanınabileceği belirtilmiş olsa da, hızı bir şekilde atan fetal kaplte hareket artefaktı nedeni ile sınırlı kullanım alanına sahiptir (24,25,26). Yakın zamanlarda yapılan çalışmalarda fetal kardiyak anomali tanısında 4 boyutlu ultrasonografinin 3 boyutlu ultrasonografiye üstün olduğu bildirilmiştir. Özellikle spatiotemporal image correlation teknolojisi ile elde edilen

5 dinamik multiplanar dilimleme ve yüzey dönüştürülmüş fetal kalp görüntülerinin kardiak anomalilerin tanısında kullanılabileceği gösterilmiştir (27, 28) Plasenta maternal ve fetal sistem arasında besin ve oksijen transportunun gerçekleştiği özelleşmiş bir organdır. Transplasental değişim uterin ve umblikal kan akımı ile yakından ilgilidir. Plasental direnç maternal ve fetal dolaşım arasındaki değişimi önleyen majör faktörler arasında yer alır. Klasik olarak umblikal arter impedansının direnci plasental akım direnci için bir indeks olarak kabul edilir. İntraplasental renkli Doppler sinyallerinin yokluğunun intrauterin gelişme geriliği ve fetal distres ile ilişkili olduğu bulunmuştur (29). Bazı araştırmacılar tarafından erken gebelik haftalarında (18-24) yapılan uterin arter Doppler incelemesinin yüksek riskli gebeliklerin öngörülmesi be takibinde değeri olduğu gösterilmiştir (30-31). Azalmış plasental villöz gelişimin anormal umblikal kan akımına katkıda bulunduğu gösterilmiştir. Power Doppler düşük hızlı kan akımının olduğu durumlarda frekans bazlı renkli Doppler sonografiden üstündür ve plasental intervillöz aralıktaki kan akımının izlenmesinde daha değerlidir. Yakın zamanda 3 boyutlu Power Doppler ile ölçülen plasental hareket eden kan akım hacminin gestasyonel hafta ve fetal büyüklük ile değiştiği gösterilmiştir (32) Insummary One of the most important benefits of routine use of ultrasound is the detection of congenital fetal anomalies. Major fetal anomalies seen in approximately 2-3% and these anamolies are among the most important causes of neonatal mortality and morbidity. Neonatal deaths because of birth defects are 1 / 3 consist of cardiac anomalies and remainig 45% consist of the central nervous system, respiratory system and chromosomal anamolies. (1.2) As a part of basic obstetric ultrasound examination, great proportion of these anomalies can be detected by the systematic examination of the fetal parts. The sensitivity of routine ultrasonography in a comprehensive study was 52.9% and the positive predictive value was 95.9% (3). By using two-dimensional ultrasonography only "cross-sectional" imaging can be carried out so the fetal malformations are less likely to be recognized. Even at the third-level centers, by using 2-dimensional ultrasound fetal anomalies can be diagnosed by 40-50%. Routine use of ultrasound has been reported to be a significant impact on perinatal outcome. The basis of three-dimensional ultrasound examination based on obtaining consecutive 2- dimensional images in almost at the same angle and distance and placement on the accurate 3-D data system (7). Three-dimensional ultrasonography and fetal structures is not affected

6 by artificial factors, together with the every time special relations between the welldefined and clean images. Also, the 3-dimensional ultrasonography can be examined with any area of any region. Especially in obstetrics the reason of 3-dimensionalultrasonography seems to be useful is with the obvious gray-scale contrast between the fetal bone structures, soft tissues, amniotic fluid and placental structures. Threedimensional images obtained by using 3-D utrasound is shown to facilitate the diagnosis of fetal abnormalities (8,9,10). By comparing 3- dimensional ultrasonography with conventional real-time 3- dimensional ultrasonography (four-dimensional-4d),when fetal parts are surrounded by a sufficient amount of amniotic fluid, more realistic 3-D images can be taken in less time enabling manner. In general, by using 2-dimensional ultrasound, body parts such as; face, ears and fingers, are not easy to display, on the other hand with real-time 3- dimensional ultrasonography these parts can be viewed in a more accurate way. Abnormal serious flexion conditions, such as "clubfoot", anatomical axis, and abnormal limb curvature distortion are more easily recognizable by the real-time 3-dimensional ultrasonography. In addition, with the monitoring of real-time 3-dimensional ultrasonography over and over again serious abnormalities of the fetus such as overlapping fingers and flexion of the extremity and transient states can be distinguished (11). By other researchers, real-time 3-dimensional ultrasonography are shown to be an appropriate method, for the diagnosis of fetal cardiac anomalies (12). Malformations of the fetal vascular system are highly complex and difficult to demonstrate only with the conventional gray-scale. With 2-dimensional color or power Doppler assessment of fetal anomalies is recognized better, but it is useful only for the assessment of single line vessels or 2 planned vessels. Examination in a 3-dimensional manner, reconstruction images of blood vessels and vascular tree can be monitored in a better way. Three-dimensional power Doppler ultrasound is a new technology by displaying blood vessels first with power Doppler then re-configurate the images with 3 dimensional manner (13,14). Compared with conventional power Doppler, 3-dimensional power Doppler has obvious advantages. Instead of the Doppler frequency variation, amplitude of Doppler signals are analyzed in this modality. Imaging of small vessels and slow waves was found to be 3-5 times more sensitive with 3-dimensional power Doppler(15, 16). In the diagnosis of many fetal and placental abnormalities such as fetal portosystemic and umlikal venous system anomalies, cardiac anamolies, vein of Galen aneurysm, fetal renal ananolies and placental abnormalities three-dimensional power doppler ultrasound can be used(17, 18,19). The prevalence of congenital cardiac anomalies varies between 4 and 11 per 1000 live births (20,

7 21). Congenital heart diseases are among the most important causes of perinatal mortality and prenatal diagnosis of congenital anomalies can have a positive effect on neonatal outcome (22,23). Ultrasonography, is a single modality for the prenatal diagnosis of cardiac anomalies,but the diagnostic accuracy is low. The sensitivity rates are primarily dependent on the clinician and differ among centers, in the primary centers low sensitivity levels, in the tertiary centers medium sensitivity levels were reported. Fetal cardiac abnormalities can be identified more easily by three-dimensional ultrasonography however, in a rapidly beating fetal heart the limited field of use was reported because of high artifact rates (24,25,26). More recent studies show that, in the diagnosis of fetal cardiac anomalies 4 dimensional ultrasonography have been reported to be superior to the 3-dimensional ultrasonography. In particular, "Spatiotemporal image correlation" technology obtained by dynamic multiplanar slicing and surface converted in fetal heart images are shown to be used in the diagnosis of cardiac abnormalities (27, 28). Placenta, is an organ that nutrient and oxygen transport takes place between maternal and fetal circulation. Transplacental exchange is closely related with uterine and umbilical blood flow. Placental resistance is among the major factor that prevents the exchange between maternal and fetal circulation. Classically, umbilical artery flow resistance impedance can be used for the placental resistance index. Absence of İntraplacental color Doppler signals was found to be associated with intrauterine growth retardation and fetal distress (29). By some researchers in the early weeks of gestation (18-24 weeks), uterine artery Doppler examination has been shown to be valuable in the prediction and follow-up of the high-risk pregnancies (30-31). Reduced placental villous development has been shown to be have a contribution on the abnormal umbilical blood flow. In cases of low speed blood flow, Power Doppler is superior to frequency based color Doppler sonography and Power Doppler is more valuable in monitoring the placental intervillous blood flow range. Recently, it was shown that the measured values of placental blood flow by 3-dimensional power Doppler are shown to be changed with gestational age and fetal size (32). Amaç ve Kapsam: Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı gebe polikliniğine başvuran hastalarda 2 boyutlu ve gerçek zamanlı 3 boyutlu ultrasonografi kullanarak fetal anomali taraması yapmak ve iki boyutlu ultrasonografi ile tanınamayan anomalilerin fetus viabilite kazanmadan tanınabilmesini sağlamak. Ayrıca 3 boyutlu power Doppler ile ölçülen uterin arter Doppler değerleri ile plasental kan akım hacminin ilerde

8 gelişecek gebelik patolojilerinin öngörülmesindeki değerini belirlemek. Fetal anomalilerin prenatal tanısının yapılması ile birlikte, yaşam ile bağdaşmayan anomali saptanan fetusların viabilite kazanmadan terminasyonu yapılarak bu bebeklerin doğumu önlenecek, yaşam ile bağdaşan anomalilerin saptanması durumunda bebeğin uterus dışı ortama en iyi şekilde adaptasyonun sağlanması amacı ile doğumun planlı, donanımlı ve multidispliner bir şekilde gerçekleştirilmesi sağlanacaktır. Ayrıca uterin arter Doppler değerleri ve plasental kan akım hacmi ile ilerde gelişebilecek gebelik patolojileri arasında bir ilişki saptanabilir ise, bu patolojiler ile ilgili tedaviye erken dönemde başlanabilecek ve maternal ve fetal morbidite ve mortalite üzerinde olumlu bir etki yaratılabilecektir. Materyal ve Yöntem: Çalışmaya Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı gebe polikliniğine rutin gebelik takibi nedeni ile başvuran 500 kadın dahil edilecektir. Bütün gebeler birinci ikinci ve üçüncü trimesterlerde konvansiyonel 2 boyutlu ultrasonografi ile değerlendirildikten sonra 3D Power Doppler ve gerçek zamanlı 3 boyutlu ultrasonografi ile incelenecektir. Araştırma gerçek zamanlı 3 boyutlu ultrasonografi ve 3 boyutlu Power Doppler özelliği olan bir ultrasonografi cihazı ile yapılacaktır. Ultrasonografi sisteminde 1 adet abdominal volumetrik prob, 1 adet abdominal konveks prob ile 1 adet transvaginal volumetrik prob (software programları ile birlikte) bulunacaktır. Ayrıca veri kaydetmek ve bu verileri doğum sonrası elde edilen verilerle karşılaştırmak amacı ile 1 adet DVD yazıcı, 1 adet renkli ve siyah-beyaz printer bulunacaktır. Bütün fetuslarda santral sinir sistemi, fetal yüz (mikroftalmi, mikrognati, hipertelorizm, hipotelorizm, yarık damak, yarık dudak, ense derisi kalınlığı ve nuchal translucency ), plasenta, kalp ve büyük damarlar, genitoüriner sistem (böbrekler ve mesane), fetal hepatik ve umblikal venöz sistem, ektremiteler, abdominal duvar ve spinal kord ayrıntılı olarak değerlendirilecektir. Gebeliği sonuçlanan bütün hastaların neonatal değerlendirmesi yapılarak anomali açısından ayrıntılı olarak değerlendirilecektir. Doğum sonrasında elde edilen yenidoğan bulguları prenatal dönemde yapılan 2 boyutlu ve gerçek zamanlı 3 boyutlu ultrasonografi ile karşılaştırılarak; her bir yöntemin sensitivite, spesifisite, pozitif ve negatif prediktif değerleri hesaplanacaktır. Ayrıca doğum sonrasında ve prenatal dönemde kardiyovasküler sistem anomalilerinden şüphelenilen tüm yenidoğanlarda postnatal dönemde fetal ekokardiyografi yapılarak 3 boyutlu Power Doppler in fetal kardiyak anomalilerin saptanmasındaki yeri değerlendirilecektir. Yüksek riskli gebeliklerin belirlenebilmesi amacı ile 200 hasta çalışmaya dahil edilecektir. Bu hastalarda haftalar, haftalar ve haftalar arasında üç kez 3D

9 power Doppler kullanılarak palasental kan akım miktarı (intervillöz kan akımı) hesaplanacaktır. Bu amaç ile plasentada vaskülarizasyon indeksi, akım indeksi ve vaskülarizasyon-akım indeksleri hesaplanacak ve normal/anormal gebelikler (intrauterin gelişme geriliği, preeklampsi, oligo-anhidramniyoz) arasında farklılık olup olmadığı değerlendirilecektir. Ayrıca erken gebelik haftalarında elde edilen verilerin ilerde gelişebilecek patolojileri öngörmedeki değeri araştırılacaktır. Aynı zamanda, aynı gebelik haftalarında uterin arter 3D power Doppler değerleri (sistolik/diastolik oran, resistans indeksi, pulsatilite indeksi) hesaplanacak ve gebelik patolojilerinin öngörülmesindeki değeri ve plasental akım ile olan ilişkisi değerlendirilecektir. Yüksek riskli gebelik olarak tanımlanan grupta yer alan hastalarda doğum zamanlaması ve şeklinin belirlenmesinde plasental arter ve uterin arter 3D Power Doppler değerlerinin önemi araştırılacaktır. Analiz ve Bulgular: Araştırma kapsamında gebe polikliniğimize başvuruda bulunan 500 gebe çeşitli gebelik haftalarında hem 2 boyutlu hem de 3 boyutlu power doppler özelliği olan ultrason ile değerlendirildi. Bütün fetuslarda santral sinir sistemi, fetal yüz (mikroftalmi, mikrognati, hipertelorizm, hipotelorizm, yarık damak, yarık dudak, ense derisi kalınlığı ve nuchal translucency ), plasenta, kalp ve büyük damarlar, genitoüriner sistem (böbrekler ve mesane), fetal hepatik ve umblikal venöz sistem, ektremiteler, abdominal duvar ve spinal kord ayrıntılı olarak değerlendirildi. Değerlendirme neticesinde hafta arasında 3 gebede yaşamla bağdaşmayacak 2 boyutlu ultrasonda saptanamayan santral sinir sistemi anomalileri izlendi. Bu anomalilerden 2 si anensefali diğeri ensefalosel olarak belirlenmiştir. 1 gebede 18. haftada bilateral renal agenezi saptanmış olup erken haftada tanı alması sağlanmıştır. Ayrıca yapılan kardiyak değerlendirme neticesinde 2 hastada kardiyak patoloji saptanmıştır. Bu patolojilerden birisi hipoplastik sol kalp diğeri ise trunkus arteriosustur. Yüksek riskli gebeliklerin belirlenebilmesi amacı ile 200 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Bu hastalarda haftalar, haftalar ve haftalar arasında üç kez 3D power Doppler kullanılarak palasental kan akım miktarı (intervillöz kan akımı) hesaplanmıştır. Bu amaç ile plasentada vaskülarizasyon indeksi, akım indeksi ve vaskülarizasyon-akım indeksleri hesaplanıp, normal/anormal gebelikler (intrauterin gelişme geriliği, preeklampsi, oligo-anhidramniyoz) arasında farklılık olup olmadığı değerlendirilmiştir. Ayrıca erken gebelik haftalarında elde edilen verilerin ilerde gelişebilecek patolojileri öngörmedeki değeri araştırılmıştır. Yapılan değerlendirmeler neticesinde 3d power Doppler özelliği kullanılarak haftasına göre küçük gebelikler ile gelişme geriliği olan

10 fetusların ayrımının yapılması olanağı bulunmuştur. Yüksek riskli gebeliklerde 3D power Doppler ile doğum zamanlaması için karar verme imkanı ortaya çıkmıştır. Sonuç ve Öneriler Proje kapsamında 3D gerçek zamanlı ulrason ve power doppler kullanımı üniversitemiz perinatoloji biriminde erken haftada prenatal tanı koyabilme, riskli gebeliklerin yönetiminde daha doğru karar verme olanağına imkan tanımıştır. Ayrıca referans hastanesi hüviyetinde olan üniversitemiz kadın doğum kliniğinde dış merkezlerden yönlendirilen prenatal tanısı yapılamamış fetal anomali ön tanısı olan olguların değerlendirmeleri daha rahat olarak yapılmıştır. Ayrıca asistan eğitimi veren kliniğimizde, eğitim sürecinde 3D power Dopplerin asistan eğitimine önemli katkıları olmuştur.