Birinci Basamak Hekimlerinin Akciğer Tüberkülozu Konusunda Bilgi, Tutum ve Davranışları ile Tedavi Yaklaşımları #

Transkript

1 Birinci Basamak Hekimlerinin Akciğer Tüberkülozu Konusunda Bilgi, Tutum ve Davranışları ile Tedavi Yaklaşımları # S. Erhan DEVECİ*, Teyfik TURGUT**, Yasemin AÇIK*, Figen DEVECİ**, M. Hamdi MUZ** * Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı, ** Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ELAZIĞ ÖZET Elazığ il merkezinde birinci basamak hizmeti veren hekimlere yönelik yapılan bir tüberküloz (Tbc) eğitimi öncesinde; ülkemiz koşullarında bu hizmeti veren hekimlerimizin Tbc ile ilgili bilgi, tutum ve davranışları ile tedavi yaklaşımlarını değerlendirmek amacıyla, katılımcılara bir anket uygulanmıştır. Ortalama çalışma süreleri ± ay olan 66 hekimin 2 (%3.0) si Verem Savaş Dispanseri (VSD) nde, 64 (%97.0) ü sağlık ocağında çalışmaktaydı. Hekimlerin yılda Tbc li hasta ile karşılaşma oranı VSD de çalışan iki hekimin haricinde ortalama 7.30 ± 9.77 (0-50) idi. Tbc nin, %21.2 si sadece solunum yoluyla, %77.3 ü ise solunum yolu dışında başka bir yolla da bulaşabileceğini ifade etmiş ve %59.1 i bulaşmada en önemli faktörün Tbc li bir hastayla aynı mekanda yaşamak olduğunu, %75.8 i kesin tanı için balgam ARB pozitifliğinin yeterli olduğunu belirtmiştir. Ankete katılanların %80.3 ü ülkemiz şartlarında tanı için PPD nin mutlaka yapılması gerektiğini söylemiş, en önemli dört Tbc ilacı sorulduğunda hekimlerin sadece %16.7 si morfazinamidi ilk seçenek Tbc ilaçları grubuna dahil etmiştir. Hekimlerin %48.5 i tedavi süresinin en az altı ay olması gerektiğini, %74.2 si Tbc takibinin balgam + diğer bir yöntemle yapılmasını, %93.9 u Tbc hastalarının mutlaka VSD ye bildirilmesi gerektiğini belirtmişlerdir. Hepatotoksisite geliştiğinde hekimlerin sadece %27.3 ü gereken uygulamayı yapmakta, %74.2 si ülkemizdeki Tbc kontrolü konusunda en önemli sorunun; tanı, tedavi ve takip konusunda olduğunu belirtmektedir. Directly Observed Treatment Short Course (DOTS) stratejisi sorulduğunda %16.7 si doğru bilgi vermiştir. Ayrıca, birinci basamak hekimlerinin %34.9 u Tbc kontrolünde VSD leri birinci derecede sorumlu merkez olarak görmekte, fakat %53 ü VSD lerin bu konuda yetersiz kaldığını düşünmektedir. Sonuç olarak, Elazığ il merkezinde birinci basamakta görev yapan pratisyen hekimlerin Tbc konusunda bilgilerinin yeterli olmadığı ve mezuniyet sonrası eğitimlerin periyodik olarak gerekliliği kanısına varılmıştır. Anahtar Kelimeler: Tüberküloz, eğitim, birinci basamak hekimler. Yazışma Adresi (Address for Correspondence): Dr. Figen DEVECİ, Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ELAZIĞ - TÜRKİYE drfigen@hotmail.com 40

2 Deveci SE, Turgut T, Açık Y, Deveci F, Muz MH. SUMMARY The Knowledge, Attitude and Behavior Related to the Tuberculosis and Approaches of Tuberculosis Therapy by the Physicians Providing First Step Service Before a performed education of tuberculosis for physicians who give first step treatment in our city center, a questionnaire was applied to the participians to evaluate the knowledge, attitude, behavior and approach to the treatment. The 66 practicing physician having an employment period of ± months were coming from tuberculosis eradication dispensers at the rate of 3%, and from heath center at the rate 97%. The persentage of facing with tuberculosis patients in physicians, exclude who work in tuberculosis eradication dispensers, per year was median 7.30 ± 9.77 (0-50). 21.2%, of the physicians determine that disease could be spread by only with respiratory tract, 77.3% of them consider that other than respiratory tract and 59.1% of them deemed that the most important factor is living in the same place with a tuberculosis patient and 75.8% of them determine that for a certain diagnosis the sputum examination is enough. 80.3% of the participants said that in our country conditions PPD must be done for the diagnosis. When the most important 4 tuberculosis drugs are asked only 16.7% of the physicians include morphozinamide as a first choice tuberculosis therapy. 48.5% of the physicians deemed that the therapy duration must be at least 6 months. 74.2% of them determine that follow up the disease must be made by sputum plus another examination, 93.9% of them indicated that the tuberculosis patients must be reported to tuberculosis eradication dispensers. When the hepatotoxicity is occured, only 27.3% of the physicians could interfere the necessary implementation. 74.2% of them determine that the most important problem in control of tuberculosis is about diagnosis, therapy and follow up. When the directly observed treatment short course (DOTS) strategy is asked 16.7% of them gave correct answer. 34.9% of the first step physicians think that tuberculosis eradication dispensers is the primary responsible center in the control of tuberculosis but 53% of them think that tuberculosis eradication dispensers is inadequate in this subject. In conclusion, the first step practice physicians who work in Elazığ city center have insufficient knowledge and it is needed periodically postgraduate education. Key Words: Tuberculosis, training, first step physicians. # Bu çalışma, Toraks Derneği 4. Yıllık Kongresi (30 Mayıs-2 Haziran 2001, İzmir) nde bildiri olarak sunulmuştur. Tüberküloz (Tbc) kontrolünün etkin bir hale gelebilmesi için özellikle az ve orta gelişmiş ülkelerde birinci basamak halk sağlığı hizmetleri sistemi içine entegre edilmesi gereklidir. Türkiye deki Ulusal Tüberküloz Kontrol Programı (UTP) örgütlenmesi içerisinde hekimlerin önemli bir yeri vardır (1). Ülkemizde Tbc kontrolünün periferik birimi Verem Savaş Dispanserleri (VSD) dir ve Verem Savaş Daire Başkanlığı (VSDB) na bağlı 872 hekim vardır (2). Ayrıca, ülkemiz çapında 5167 sağlık ocağında çalışan ve Tbc kontrolüne katılan birinci basamak hekimler de verem savaşına katkıda bulunmaktadır (3). Düzenli bir hizmet içi eğitim almayan bu hekimler konuyla ilgili gelişmeleri izleyememektedirler. Doğu Anadolu Bölgesi nde verilerine göre Tbc prevalansı %3.73 olarak bulunmuştur (4). Dolayısıyla tüm Türkiye de olduğu gibi bölgemizde de Tbc hala önemli bir sağlık sorunudur yılı Şubat ayında, Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı ve Elazığ İl Sağlık Müdürlüğü tarafından, birinci basamak hekimlere yönelik Tbc hakkında bir eğitim toplantısı düzenlenmiş, toplantı öncesi uygulanan anketle hekimlerimizin Tbc ile ilgili bilgi, tutum, davranış ve çözüm önerilerinin saptanması amaçlanmıştır. MATERYAL ve METOD Eğitim öncesi toplantıya katılan hekimlere 30 soruluk bir anket formu dağıtılmış ve isimsiz olarak doldurmaları istenmiştir. Anket formundaki, çalışılan kurum, doktor olarak hizmet süresi, günlük ortalama poliklinik sayısı ve yılda yaklaşık olarak karşılaşılan Tbc li hasta sayısı açık uçlu; hastalığın bulaşma yolu, bulaşmada etkili faktörler, hastaya öneriler, semptomlar, tanı, tedavi, tedavi süresi ve takibi, yan etki ve Tbc nin toplumdaki kontrol metodu çoktan seçmeli; yine kombine ilaç kullanımının nedenleri, sağlık ocakları ve VSD lerin Tbc kontrolündeki yeri, kısa süreli doğrudan gözetimli tedavi [Directly Observed Treatment Short Course (DOTS)] stratejisi ile ilgili sorular açık uçlu olarak sorulmuştur. Doldurulan anket formları değerlendirilerek elde edilen veriler bilgisayara kaydedilmiş, hata kontrolleri, tablolar ve istatistiksel analizler SPSS programı aracılığıyla yapılmıştır. 41

3 Birinci Basamak Hekimlerinin Akciğer Tüberkülozu Konusunda Bilgi, Tutum ve Davranışları ile Tedavi Yaklaşımları BULGULAR Anketi, 64 (%97.0) ü sağlık ocağında, 2 (%3.0) si VSD de görev yapan 66 pratisyen hekim cevaplamıştır. Hekimlerin yaş ortalamaları ± 3.69 yıl olup, ortalama çalışma süreleri ± (1-156) ay idi. Ankete katılan hekimlerin, günlük ortalama poliklinik sayısı ± (7-130), yılda Tbc li hasta ile karşılaşma oranı VSD de çalışan iki hekimin haricinde, ortalama 7.30 ± 9.77 (0-50) olarak bulunmuş, VSD de görev yapan iki hekim ise yılda ortalama 150 Tbc hastası ile karşılaştıklarını ifade etmişlerdir. Tbc nin bulaşma yollarını; hekimlerin %21.2 (14/66) si sadece solunum yoluyla, %77.3 (51/66) ü solunum yoluna ek diğer yollarla olduğunu belirtmiş, %1.5 (1/66) i cevapsız bırakmıştır. Bulaşmada en önemli faktör nedir? sorusuna hekimlerin %59.1 i Tbc li bir hastayla aynı mekanda yaşamak, %1.5 i stres, %34.9 u düşük sosyoekonomik düzey, %4.5 i hem Tbc li bir hastayla aynı mekanda yaşamak hem de düşük sosyoekonomik düzey cevabını vermişlerdir. Hekimlerin %47 si Tbc nin gelişmesinde sigaranın rol oynadığını, %45.4 ü rolü olmadığını belirtmiş, %7.6 sı ise yorum yapmamıştır. Tbc li bir hastaya önerileriniz nelerdir? sorusuna verilen cevapların dağılımı Tablo 1 de verilmiştir. Tbc semptomlarını ankete katılanların tümü doğru olarak yanıtlamıştır. Kesin tanı için hangisi yeterlidir? sorusuna ankete katılanların verdiği cevaplar, Tablo 2 de belirtilmiştir. Çalışmaya alınan hekimlerin %80.3 (53/66) ü ülkemiz şartlarında tanı için PPD (tek başına veya diğer yöntemlerle) mutlaka yapılmalıdır cevabını verirken, %16.7 (11/66) si PPD ye gerek olmadığını belirtmiştir. Ankete katılanların Tbc tedavisinde kullanılan en önemli dört Tbc ilacı hangileridir? sorusuna verdikleri cevapların dağılımı Tablo 3 te verilmiştir. Çalışmaya alınan hekimlerin %95.5 (63/66) i Tbc tedavisinde kombine ilaç kullanılması gerektiğini belirtmiş, bunların %55.6 (35/66) sı direnç gelişimini engellemek, %6.3 (4/66) ü tedavinin tam etkinliği, %4.8 (3/66) i hem direnç gelişimini önlemek hem de tedavinin tam etkin olması için kombine ilaç kullanımı gerektiğini belirtirken, %33.3 (21/66) ü gerekçe belirtmeksizin kombine tedavi verilmesi gerektiğini ifade etmiştir. Problemsiz Tbc de tedavi süresi en az ne kadar olmalıdır? sorusuna verilen cevaplar Tablo 4 te görülmektedir. Tbc tedavi takibinde kullanılması gereken yöntemler sorulduğunda; %15.2 (10/66) si sadece balgam takibi yeterlidir, %7.6 (5/66) sı sadece radyolojik takip yeterlidir, %74.2 (49/66) si balgam + diğer bir yöntem daha olmalıdır cevabını vermiş, %3 (2/66) ü bu soruyu cevapsız bırakmıştır. Tablo 1. Çalışmaya alınan hekimlerin Tbc li bir hastaya önerileriniz nelerdir? sorusuna verdikleri cevaplara göre dağılımı. Öneriler n % Odasının iyi bir şekilde havalandırılması Kullandığı eşyaların ayrılması Odasının havalandırılması + kullandığı eşyaların ayrılması Odasının havalandırılması + odasının yeterli güneş görmesinin sağlanması Odasının havalandırılması + odasının yeterli güneş görmesinin sağlanması + kullandığı eşyaların ayrılması Bunlara ek olarak; beslenme, tedaviye devamlılık, hasta ve çevresinin eğitimi, stressiz yaşam, profilaksi, temizlik önerileri

4 Deveci SE, Turgut T, Açık Y, Deveci F, Muz MH. Tablo 2. Çalışmaya alınan hekimlerin, Kesin tanı için hangisi yeterlidir? sorusuna verdikleri cevaplara göre dağılımı. Kesin tanı yöntemi n % Balgamda ARB pozitifliği Balgamda ARB pozitifliği + PA akciğer grafisi Balgamda ARB pozitifliği + toraks BT Balgamda ARB pozitifliği + PPD PA akciğer grafisi ARB: Aside dirençli basil, BT: Bilgisayarlı tomografi, PPD: Pürifiye protein derivesi. Tablo 3. Çalışmaya alınan hekimlerin Tbc tedavisinde kullanılan en önemli dört Tbc ilacı hangileridir? sorusuna verdikleri cevaplara göre dağılımı. İlaçlar n % IRSE IRSPAS IRSM IREPAS 2 3 Cevapsız I: İzoniazid, R: Rifampisin, S: Streptomisin, E: Etambutol, PAS: Paraaminosalisilik asit, M: Morfazinamid. Tablo 4. Çalışmaya alınan hekimlerin Problemsiz Tbc de tedavi süresi en az ne kadar olmalıdır? sorusuna verdikleri cevaplara göre dağılımı. Tedavi süresi n % Dört ay Altı ay Dokuz ay Oniki ay Cevapsız Tedavinin yolunda gitmediğini gösteren en önemli bulgu hangisidir? sorusuna %66.8 (44/66) i balgam pozitifliğinin devam etmesi, %4.5 (3/66) i radyolojik kötüleşme olması, %3 (2/66) ü sedimentasyon yüksekliğinin devam etmesi, %1.5 (1/66) i semptomların devam etmesi şeklinde cevap vermiş; %19.7 (13/66) si birden fazla seçenek işaretlemiş, %4.5 (3/66) i ise bu soruyu cevapsız bırakmıştır. Tedavi yolunda gitmiyorsa ne yaparsınız? şeklinde sorulduğunda; %75.8 (50/66) i öncelikle ilaçlarını düzenli alıp almadığını sorgularım, %16.7 (11/66) si hastayı bir üst merkeze sevk ederim, %1.5 (1/66) i ilaçlarını değiştiririm şeklinde cevaplamış ve %6 (4/66) sı bu soruyu cevapsız bırakmıştır. Çalışmaya alınan hekimlerin %93.9 (62/66) u Tbc tedavi ve takibinde hastaların mutlaka VSD ye bildirilmesi ve yönlendirilmesi gerektiğini belirtmiştir. Bunların %48.4 (30/66) ü, VSD ye yönlendirdikleri hastaların VSD ye gidip gitmediğini kontrol ettiklerini belirtmişlerdir. Kontrollerin kim tarafından yapıldığı sorulduğunda; %6.5 i hekim tarafından, %16.1 i ebe tarafından ve %3.2 si hemşire tarafından yapıldığını belirtirken, %74.2 si kontrollerin kim tarafından yapıldığını belirtmemişlerdir. Tbc tedavisi sırasında hepatotoksisite geliştiğinde ne yaparsınız? sorusuna verdikleri cevaplar Tablo 5 te görülmektedir. Tbc nin bir toplumda en iyi kontrol metodu sorulduğunda; %14.5 (9/66) i tüm olgular saptanıp tedavi edilmeli, %8.1 (5/66) i aşılama yapılmalı, %77.4 (52/66) ü hem tüm olgular saptanıp tedavi edilmeli hem de aşılama yapılmalıdır cevabını vermiştir. Tablo 5. Çalışmaya alınan hekimlerin Tbc tedavisi sırasında hepatotoksisite geliştiğinde ne yaparsınız? sorusuna verdikleri cevaplara göre dağılımı. Hepatotoksisite oluştuğunda davranış n % Sadece I yı tedaviden çıkarırım Sadece R yi tedaviden çıkarırım Tüm ilaçları keserim, toksisite geçince yeniden başlarım Hemen bir üst kuruma sevk ederim Cevapsız I: İzoniazid, R: Rifampisin. 43

5 Birinci Basamak Hekimlerinin Akciğer Tüberkülozu Konusunda Bilgi, Tutum ve Davranışları ile Tedavi Yaklaşımları DOTS stratejisi nedir? diye sorulduğunda; hekimlerin sadece %16.7 (11/66) si doğru bilgi, %16.7 (11/66) si eksik bilgi, %9.1 (6/66) i yanlış bilgi vermiş ve %57.5 (38/66) i bu soruyu cevaplamamıştır. Türkiye de Tbc tedavisi konusunda en önemli engel sizce nedir? sorusuna %74.3 (49/66) ü çeşitli nedenlerle tanı, tedavi ve takipte sorunlar olduğunu, %9.1 (6/66) i Tbc kontrolü için yeterli bütçe olmadığını, %12.1 (8/66) i ise hem bütçe yetersizliği hem de tanı, tedavi ve takipteki sorunların en önemli engeller olduğunu vurgulamış, %4.5 (3/66) i ise bu soruyu cevaplamamıştır. Sağlık ocaklarının Tbc kontrolündeki yeri açık uçlu olarak sorulmuştur. Cevapların dağılımı Tablo 6 da görülmektedir. Tablo 6. Çalışmaya alınan hekimlerin Sizce sağlık ocaklarının Tbc kontrolündeki yeri nedir? sorusuna verdikleri cevaplara göre dağılımı. Cevaplar n % VSD lere yönlendirme, ilaç kullanımının takibi Hasta tespiti ve yönlendirme Hastaların bilinçlendirilmesi Fazla önemi yok Takip Sadece VSD ye yönlendirme Önemli fakat yeteri kadar kullanılmamakta Cevapsız Tablo 7. Çalışmaya alınan hekimlerin Sizce VSD lerin Tbc kontrolündeki yeri nedir? sorusuna verdikleri cevaplara göre dağılımı. Cevaplar n % Hastayı bilinçlendirme, aktif takip Tanı ve takip Önemi çok fazladır Tanı, tedavi, takip ve bilgilendirme Takip ve tedavi Olanakları yetersiz Cevapsız Yine VSD lerin Tbc kontrolündeki yeri açık uçlu olarak sorulmuş olup, verilen cevaplar Tablo 7 de görülmektedir. Çalışmaya alınan hekimlerin %34.9 (23/66) u VSD lerin çalışmalarını yeterli bulduklarını belirtirken, %53.0 (35/66) ü yetersiz bulduğunu belirtmiş ve %12.1 (8/66) i ise bu soruya cevap vermemiştir. Hekimlerin %34.9 (23/66) u Tbc tedavisinin VSD tarafından yapılmasını, %15.2 (10/66) si hastane, %10.6 (7/66) sı VSD + hastanede yapılması gerektiğini ifade etmiş, %39.3 (26/66) ü cevap vermemiştir. Tbc tedavisinin kim tarafından yapılması gerektiği sorulduğunda; %34.9 (23/66) u uzman hekim, %6 (4/66) sı bu konuda eğitimli pratisyen hekim tarafından yapılması gerektiğini ifade ederken, %59.1 (39/66) i bu soruya cevap vermemiştir. TARTIŞMA Tbc son yıllarda dünyada yeniden artış eğilimine geçmiştir. Ülkemiz için de bugün ulaştığımız sosyoekonomik, bilimsel ve teknik gelişmelere rağmen Tbc, dev bir halk sağlığı sorunudur. Sorunun bu boyutlara ulaşmasında, Tbc savaşında rol alan tüm birimlerin, bireylerin, özellikle hekimlerin ve hatta hastaların hataları inkâr edilemez. Ülkemizde yılları arasında kazanılan başarı, sonraki yıllarda başarısızlığa dönüşmüş ve insidans VSDB verilerine göre 34.9/ olarak bulunmuştur (1). Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), 1990 lı yılların başından beri etkin bir Tbc kontrolü için, hastaların ilaçlarını gözetim altında içecekleri ulusal bir stratejiyi her gelişmişlik düzeyindeki ülkeye önermektedir (5). Ayrıca, bu stratejinin her kesimden hekime ulaştırılmasını önermektedir. Bu amaçla, 1997 yılında Tüberküloz ve Tıp Fakülteleri başlığı altında Roma da düzenlediği toplantıda, tıp fakülteleri ders programlarının, Tbc kontrolünün en geniş şekilde öğretilmesi ve UTP ile koordine olacak şekilde düzenlenmesi için önerilerde bulunulmuştur (6). Ülkemizde Tbc kontrolünün her basamağında (olgu bulma, tedaviye uyum, kür...) sorunlar mevcuttur. Her şeyden önce hekimlerimizin bu konuya doğru yaklaşmaları ve bir fikir birliği içe- 44

6 Deveci SE, Turgut T, Açık Y, Deveci F, Muz MH. risinde hareket etmeleri gerekmektedir. Tıp eğitimi ve sonrasında Tbc eğitim faaliyetleri konusuna gereken önem verilmelidir. Ankete katılan hekimlerin %77.3 ü akciğer Tbc sinin solunum yoluna ek diğer yollarla bulaşabileceğini, %21.2 si sadece solunum yolu ile bulaşmanın olduğunu belirtmiştir. Tbc nin solunum yoluna ek diğer yollarla da bulaşabileceği doğrudur. Ancak özellikle akciğer Tbc sinde bulaşma daha çok solunum yoluyladır. Yanıtlarda özellikle, solunum yoluna ek olarak diğer yollarla bulaşır, şeklinde cevap veren grubun yüzdesinin yüksek olması, bulaşmada solunum yolunun esas olduğu konusunun hekimlerce net bir şekilde bilinmediğini düşündürtmüştür. Hastalığın bulaşmasında en önemli faktör nedir? sorusunu hekimlerimizin %59.1 i, Tbc li bir hasta ile yakın temas olarak cevaplamış olmasına rağmen, %39.9 unun düşük sosyoekonomik düzeyin etkili olduğunu belirtmesi düşündürücüdür. %47 sinin sigaranın hastalığın gelişmesinde rol oynadığını belirtmiş olması, bu konuda da net ve doğru bir bilginin olmadığının bir göstergesi olarak kabul edilebilir. Sigara ile Tbc arasında ilişki olmadığını gösteren çok az sayıda yayın olmasına rağmen, özellikle son yıllarda yapılan çalışmalarda sigara ile Tbc arasında kesin bir ilişki olduğu bildirilmektedir (7,8). Solunum yoluyla bulaşma ve hasta ile yakın temasın bulaşmada önemli olduğunu ifade edenlerin oranı yüksek olmasına rağmen, hekimlerimizin %25.8 i, hastanın odasının havalandırılması ve yeterli güneş görmesinin sağlanması ile beraber hastanın kullandığı eşyaların ayrılmasını önermiştir ki bu da net ve doğru bilginin eksikliği olarak değerlendirilebilir. Ankete katılan hekimlerin tümünün Tbc semptomlarını doğru yanıtlaması ve %75.8 inin kesin tanı için balgam ARB pozitifliğinin gerekli olduğunu söylemesi, oldukça olumlu bulunmuştur. Hekimlerimizin %80.3 ü, ülkemiz şartlarında tanı için pürifiye protein derivesi (PPD) nin mutlaka yapılması gerektiğini belirtmiştir. BCG nin rutin olarak yapıldığı ülkemizde PPD nin tanısal değer taşımadığını dikkate almamaları düşündürücüdür. PPD; kişinin Tbc basili ile karşılaşıp karşılaşmadığını, yani infekte olup olmadığını gösteren bir testtir, hastalık aktivitesi hakkında bilgi vermez. BCG nin yaygın olarak kullanıldığı durumlarda testin spesifitesi düşük olacaktır (9). Tbc tedavisinde hekimlerin sadece %16.7 si pirazinamidi ilk dört ilaç grubuna dahil etmiştir. Bu da kısa süreli kemoterapi rejimlerinin sterilizan etki gösteren bu ilacının yeterince bilinmediğini göstermiştir. Hatta hekimlerimizin %12.1 i paraaminosalisilik asidi ilk seçenek ilaçlar grubuna dahil etmiştir. Sağlık Bakanlığı VSDB, 1990 yılında yayınladığı yönergede tedavinin başlangıç fazında izoniazid, rifampisin ve pirazinamid ile beraber streptomisin veya etambutol kullanılmasını önermektedir (10). Ayrıca, yine 1998 yılında Tüberküloz Hastalarının Tanı-Tedavi ve İzlenmesi konulu VSDB nin yayınladığı kitapçıkta ve 1999 yılında hazırlanan kılavuzda kısa süreli kemoterapi rejimleri yer almaktadır (11,12). Ortalama çalışma süreleri ± ay olan hekimlerimize bu yönerge ve kılavuzların ulaşmadığı sonucu çıkarılabilir. Pirazinamid ya da ülkemizde kullanılan şekli ile morfazinamid genellikle göz ardı edilen ilaç durumundadır. Oysa yapılan bir çalışmada, tedavi yetmezliği saptanan olgularda başlangıç rejimlerinde pirazinamidin olmadığı, bir diğer çalışmada ise çok ilaca dirençli tüberküloz (ÇİDT) gelişen hastaların %40.5 inde, başlangıç rejimlerinde izoniazid, rifampisin veya pirazinamidden en az birisinin bulunmadığı gösterilmiştir (13,14). Hekimlerimizin %99.5 inin tedavide kombine ilaç kullanılması gerekliliğini, bunların %55.6 sının bunun direnç gelişimini önlemek için olduğunu belirtmeleri, konunun oldukça net şekilde bilindiğini göstermektedir. Tedavi süresini hekimlerin %81.8 i altı ya da dokuz ay olarak belirtmiştir. Yönergede tedavi süresi dokuz ay olarak belirtilmesine karşın, son gönderilen kılavuzlarda altı ay olarak önerilmektedir (11,12). Bu nedenle hem altı hem de dokuz ay doğru olarak kabul edilirse, hekimlerimizin büyük çoğunluğu tedavi süresini doğru olarak işaretlemiştir. Tedavi takibinde hekimlerin %15.2 si sadece balgam takibi yeterlidir derken, büyük çoğunluğu (%74.2) balgam + diğer bir yöntemin beraber kullanılması gerektiğini belirtmişlerdir. Hekimlerimizin büyük çoğunluğunun, takipte bakteriyo- 45

7 Birinci Basamak Hekimlerinin Akciğer Tüberkülozu Konusunda Bilgi, Tutum ve Davranışları ile Tedavi Yaklaşımları lojinin esas olduğu bilgisine sahip olduğu görülmüştür. Sağlık Bakanlığı VSDB nin yayınladığı Tüberküloz Hastalarının Tanı-Tedavi ve İzlenmesi kitapçığında da tedavi takibinde bakteriyolojik takibin esas olduğu belirtilmektedir. Ancak yayma negatif pulmoner Tbc li olgularda ve basilin izole edilemediği ekstrapulmoner Tbc li olgularda, radyolojik ve klinik bulgularla hasta takip edilmelidir (11,15). Hekimlerimizin %66.8 i, balgam pozitifliğinin devam etmesi durumunda tedavinin yolunda gitmediğini düşündüklerini ifade etmişler, Bu durumda ne yaparsınız? sorusuna ise %75.8 i tedavi başarısında en basit fakat belki de en önemli faktör olan, ilaçlarını düzenli alıp almadığını sorgularım diye cevap verirken, %16.7 si hemen bir üst merkeze sevk ederim şeklinde cevaplamıştır. Tbc tedavisinde ve özellikle ÇİDT gelişiminde önemli hata bu basamakta yapılmaktadır. Her şeyden önce, Tbc tedavisinde hastaların düzenli olarak ilaçlarını kullanmalarını sağlamak gerekir (12). ÇİDT ye yol açan faktörlerin araştırıldığı çalışmalarda dirence neden olan hataların başında, başarısız bir rejime ilaç eklenmesi sonrasında tedavi başarısızlığını zamanında saptamada yetersizlik, başlangıç tedavisinin yetersiz seçilmesi ve hasta uyumsuzluğunun fark edilmemesi bulunmuştur (14,16). Hekimlerimizin sadece %1.5 i, tedavi yolunda gitmediğinde ilaçlarını değiştiririm şeklinde yanıt vermiştir. Bu oranın oldukça düşük bulunması sevindiricidir. Tedavi başarısızlığı ve/veya ilaç direnci gelişmesi durumunda, hastalara bu konuda uzmanlaşmış merkezlerde müdahale edilmesi gerekir. Ayrıca, bu konuda yasal bir gereklilik vardır. Ülkemizde birinci basamak sağlık hizmetleri, 1961 yılında 224 sayılı yasa ile kurulmuştur (17). Buna göre hastaların mümkün olduğunca ayaktan tedavi edilmesi, tedavide güçlük durumunda veya uzmanlık gerektiren konularda bir üst basamağa sevk edilmesi gerekmektedir. Hepatotoksisite oluştuğunda, hekimlerin %27.3 ü izoniazidi, %22.7 si rifampisini tedaviden çıkararak oldukça hatalı bir tutum sergilemekte, ilaç direncine direkt davetiye çıkarmaktadır. Hekimlerimizin sadece %27.3 ü bu konuda doğru bir yaklaşım olan, tüm ilaçları keserim, toksisite geçince yeniden başlarım cevabını vermiştir. Çalışmamızda hekimlerin %93.9 u, Tbc tedavi takibinde hastaların mutlaka VSD lere bildirilmesi ve yönlendirilmesi gerektiğini belirtmişlerdir. Ayrıca, bunların %48.4 ü de hastaların VSD ye gidip gitmediklerini kontrol ettiklerini belirtmişlerdir. Tbc kontrolünde merkez birim VSDB, ara birim Sağlık Müdürlüğü İl Tüberküloz Koordinatörü ve uç birim VSD lerdir. Bakteriyolojik inceleme yapabilen, ücretsiz ilaç dağıtabilen, hastaların tedavilerini sonuna kadar takip edebilen ve en önemlisi de hasta kayıt sistemine sahip kurumlardır. VSDB tarafından 1998 yılında yayınlanan kitap bu konuda bir basamak oluşturmuş, 1999 yılında hazırlanan Türkiye de Tbc nin kontrolü için kılavuz (tartışma için taslak) da ise bir UTP çerçevesinde formlar ve kayıt sistemi yeniden hazırlanmıştır (11,12). Verilerin net bir şekilde ortaya çıkabilmesi için kayıt sisteminin tam olarak uygulanması, bunun için de tüm Tbc olgularının VSD ye yönlendirilmesi gereklidir. Hekimlerimizin bu konudaki yaklaşımları tarafımızca doğru olarak nitelendirilmiştir. En iyi Tbc kontrol yöntemi olarak hekimlerimizin %85.5 i bağışıklamayı içeren seçenekleri işaretlemişlerdir. Ülkemizde BCG, bazı sağlık ocaklarında uygulanmakla beraber, bu işlemin yaygınlaştırılması ve düzenli olarak yapılması planlanmıştır (18). Genel olarak infeksiyon hastalıklarının kontrolünde bağışıklama, temel bir kavramdır. Bu nedenle hekimlerimiz arasında bağışıklama, hastalığı kontrol eden iyi bir yöntem olarak kabul edilmiş olabilir. Oysa bağışıklamanın postprimer Tbc oluşması üzerine çok az koruyucu etkisi vardır. Tbc infeksiyonu esas olarak balgam yayma pozitif, reaktivasyon Tbc li olgular tarafından yayıldığından dolayı, BCG aşısı Tbc infeksiyonunun yayılmasını önlemekte etkili olmamaktadır (1). DOTS konusunda hekimlerin sadece %16.7 si doğru bilgi vermiştir. DSÖ ve ilgili tüm uluslararası kuruluşların önerdiği gibi, hastaların yeterli süre ve düzenli ilaç kullanmaması olarak özetlenebilecek başlıca sorunun ancak DOTS ile aşılabileceği, bu konuda birinci basamak sağlık hizmetleri veren kurumların göz ardı edilemeyeceği bildirilmektedir (19). Bu sorunu aşmada DOTS nin etkili bir yaklaşım olduğu bir gerçektir. Hastaların erken tanısı, etkili-düzenli tedavi ve takibi, herhangi bir Tbc kontrol programının en önemli ögesidir. Ankete katılan hekimlerin %74.3 ünün verdiği cevaplar bu görüşle uyumlu- 46

8 Deveci SE, Turgut T, Açık Y, Deveci F, Muz MH. dur. Türkiye de hastaların %50 den azı VSD lerce saptanabilmekte ve saptanan hastaların da ancak %40-50 sinin tedavi edilebildiği bildirilmektedir (20). Birinci basamak birimler, Tbc savaşında; 1. Tbc şüpheli hastayı saptama ve tanı koyabilecek merkeze yönlendirme (halen yürütülüyor), 2. BCG aşılaması (kısmen yürütülüyor), 3. DOTS programının uygulanmasında, rol alabilir (19). Çalışmamızda, sağlık ocaklarının Tbc kontrolündeki yeri konusunda hekimlerimizin çoğunluğu; fazla önemi yoktur (%19.7), sadece VSD ye yönlendirmede rol alabilir (%18.2), sadece takip (%22.8) olarak cevap vermiştir. Bu da sağlık ocaklarımızın yeteri kadar sorumluluğunun bilincinde olmadığını göstermektedir. Hekimlerimize VSD lerin Tbc kontrolündeki yeri açık uçlu olarak sorulduğunda; %55.1 i tanı, tedavi ve takibi içeren seçenekler sunmuşlardır. %53.0 ü VSD lerin bu konuda yetersiz olduğunu düşünmektedir. VSD ler Tbc kontrolünün uç birimidir (12). Özellikle Tbc li hastayı teşhis ve takip eden çok çeşitli kurumlar arasında koordinasyon oluşturmalıdır. Hekimlerimizin %34.8 i Tbc tedavisinin VSD, %10.6 sı ise VSD + hastanede yapılmasını ve özellikle tedavinin uzman hekim (%34.9) tarafından yapılması gerektiğini ifade etmiş, sadece %6.0 sı bu konuda eğitim görmüş pratisyen hekim tarafından yapılabilir şeklinde görüş belirtmiştir. Birinci basamak hekimlerimizin Tbc kontrolünde fazla gönüllü olmadıkları görülmektedir. Sonuç olarak; Tbc kontrolünde özellikle hastalığın saptanması, tedavi sürekliliğinin sağlanması ve tamamlanması, DOTS stratejisinde çok önemli rol oynayabilecek birinci basamak hekimlerin Tbc ile ilgili temel bilgilere genellikle sahip olduğu, ancak son gelişmeler konusunda net ve doğru bir bilgiye sahip olmadıkları kanısına varılmıştır. Dolayısıyla tıp fakültelerinde yeterli bir Tbc eğitimi yanı sıra özellikle mezuniyet sonrası eğitimlere de ağırlık verilmesi gerektiğini düşünmekteyiz. KAYNAKLAR 1. Kılıçaslan Z. Dünyada ve Türkiye de tüberküloz epidemiyolojisi ve kontrolü. İnfeksiyon Hastalıkları 2001; 4: T.C. Sağlık Bakanlığı, Verem Savaş Daire Başkanlığı verileri Sağlık İstatistikleri 1996, Araştırma, Planlama ve Koordinasyon Kurulu Başkanlığı, Kasım Bilgiç H. Tüberküloz epidemiyolojisi. Kocabaş A (editör). Tüberküloz Kliniği ve Kontrolü. Ankara: Emel Matbaası, 1991: Kochi A. The global tuberculosis situation and the new control strategy of the World Health Organization. Tubercle 1991; 72: TB A Crossraoads. WHO Report on the Global Tuberculosis Epidemic Tuberculosis control and medical schools. Report of a WHO Workshop. Rome, Italy, October Alcaide J, Altet MN, Plants P, et al. Cigarette smoking as a risk factor for tuberculosis in young adults: A case control study. Tuberc and Lung Disease 1996; 77: Çavdar T. Tüberkülin testi. Kocabaş A (editör). Tüberküloz Kliniği ve Kontrolü. Ankara: Emel Matbaası, 1991: Verem Savaşı Hizmetleri ile İlgili Yönergeler. T.C. Sağlık Bakanlığı Verem Savaş Dairesi Başkanlığı Tüberküloz Hastalarının Tanı-Tedavi ve İzlenmesi. T.C. Sağlık Bakanlığı Verem Savaşı Daire Başkanlığı Türkiye de Tüberkülozun Kontrolü İçin Kılavuz. T.C. Sağlık Bakanlığı Verem Savaşı Daire Başkanlığı Çalışır HC, Ulukavak T, Türker G ve ark. Tüberkülozda tedavi başarısızlığına neden olan etkenler. Solunum Hastalıkları 1997; 8: Tahaoğlu K, Hitapoğlu T, Sevim T ve ark. Edinsel çok ilaca dirençli tüberküloz olgularının önceki tedavi kararlarında hatalar. Solunum Hastalıkları 1998; 9: Aktoğu S. Tüberküloz tedavisi ve temel ilkeleri. İnfeksiyon Hastalıkları 2001; 4: Mahmudi A, Iseman MD. Pitfalls in the care of patients with tuberculosis. Commonerrors and their association with the acquisition of drug resistance. JAMA 1993; 270: Sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi hakkında kanun Kanun No: Koçoğlu F. Birinci Basamakta Verem Savaşı Hizmetleri. T.C. Sağlık Bakanlığı, Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü, T.C. Sağlık Bakanlığı Verem Savaş Daire Başkanlığı. Ankara: Aydoğdu Ofset, Ocak Kılıçaslan Z. Tüberküloz kontrol programında ara kademe örgütlenmesi gerekli midir? Birinci basamak sağlık hizmetleri ile entegrasyon nasıl kurulabilir. Aktüel Tıp Dergisi 1997; Tüberküloz özel eki: Gürses H ve ark. Ulusal tüberküloz kontrol programı değerlendirme komisyon raporu. Aktüel Tıp Dergisi 1997; Tüberküloz özel eki: