Tc-99m MIBI myokard pefüzyon sintigrafisinin koroner arter hastalýðýndaki yerinin görsel ve yarý sayýsal analiz yöntemleri ile deðerlendirilmesi

Transkript

1 Týp Araþtýrmalarý Dergisi 2005: 3 (2): 1-7 ARAÞTIRMA Tc-99m MIBI myokard pefüzyon sintigrafisinin koroner arter hastalýðýndaki yerinin görsel ve yarý sayýsal analiz yöntemleri ile deðerlendirilmesi Mustafa Serdengeçti 1, Emre Entok 2, Oktay Sarý 1, Seyfettin Ilgan 3, Hikmet Bayhan 3 1 Selçuk Üniversitesi Meram Týp Fakültesi Nükleer Týp Anabilim Dalý 2 Osmangazi Üniversitesi Týp Fakültesi Nükleer Týp Anabilim Dalý 3 Gülhane Askeri Týp Akademisi Nükleer Týp Anabilim Dalý Özet Amaç: Bu çalýþmada Tc-99m MIBI myokard Pefüzyon SPECT görüntüleme metodunun koroner arter hastalýðý tanýsýndaki deðeri retrospektif olarak araþtýrýldý. Görsel ve yarý sayýsal analiz teknikleri kendi arasýnda karþýlaþtýrýldý. Yarý sayýsal analiz skorlarý ile koroner arter stenoz yüzdeleri arasýnda anlamlý bir korelasyon olup almadýðýna bakýldý. Gereç ve Yöntem: Hem selektif koroner anjiorafi ve hem de Tc-99m MIBI myokard perfüzyon SPECT görüntülemesi yapýlmýþ 90 olgu saptandý. Olgularýn SPECT görüntüleri görsel ve yarý sayýsal analiz yöntemleri ile deðerlendirildi. Koroner anjiografi sonuçlarý "altýn standart" olarak kabul edilerek Tc- 99m MIBI myokard perfüzyon SPECT görüntülemesinin duyarlýlýk ve özgüllüðü saptandý. Görsel ve yarý sayýsal analiz yöntemleri kendi arasýnda ve yarý sayýsal analiz yöntemi ile elde edilen skorlar, koroner anjiografide saptanan stenoz yüzdeleri ile karþýlaþtýrýldý. Bulgular: Görsel ve yarý sayýsal deðerlendirme yöntemleri arasýnda koroner arter hastalýðý tanýsýnda istatiksel bir fark bulunamazken, yarý sayýsal analiz yöntemleri ile elde edilen skorlar ile koroner Yazýþma Adresi: Yrd. Doç.Dr. Mustafa Serdengeçti SÜMTF Nükleer Týp Anabilim Dalý Akyokuþ Meram Konya mserden@selcuk.edu.tr anjiografide saptanan stenoz yüzdeleri arasýnda istatiksel olarak korelasyon olduðu bulundu. Sonuç: Yaptýðýmýz bu çalýþmada Tc-99m MIBI myokard perfüzyon SPECT görüntülemesinin koroner arter hastalýðý tanýsýnda yüksek duyarlýlýk ve özgüllüðe sahip olduðu, görsel ve yarý sayýsal analizleri arasýnda belirgin bir fark olmadýðý ve yarý sayýsal analiz skorlarý ile koroner arter stenoz yüzdeleri arasýnda istatiksel olarak anlamlý bir korelasyon olduðu gösterilmiþtir. Anahtar kelimeler: Tc-99m MIBI, Koroner arter hastalýðý, Yarý sayýsal analiz The evaluation of Tc-99m MIBI myocardial perfusion scintigraphy by visual and semi quantitative analysis methods in the diagnosis of coronary artery disease Purpose: The importance of Tc-99m MIBI myocard perfusion SPECT imaging in the diagnosis of coronary artery disease was evaluated and significant difference between visual and semi quantitative analysis and istatistically significant correlation between semi quantitative values and percentage of coranary artery stenosis was inquired. Materials and Methods: Doksan patients who were applied both selective coronary angiography and Tc- 99m MIBI myocard perfusion SPECT were included into study. SPECT imaging were assesed by visual and semi quantitative analysis. The sensitivity and specificity of SPECT were defined by assuming selective coronary angiography as"gold standart".

2 2 Serdengeçti ve ark It was compared that SPECT analysis methods each other and percentage of stenosis determined by selective coronar angiography and semi quantitative values. Results: There was no significant difference between visual and semi quantitative analysis in the diagnosis of coronary artery disease but there was istatistically significant correlation between semi quantitative values and percentage of coranary artery stenosis. Conclusion: It is concluded that Tc-99m MIBI myocard perfusion SPECT imaging has high sensitivity and specificity in the diagnosis of coronary artery disease and there is no significant difference between visual and semi quantitative analysis but there is istatistically significant correlation between semi quantitative values and percentage of coranary artery stenosis. Key words: Tc-99m MIBI, Coronary artery disease, semi quantitative analysis Koroner arter hastalýðý (KAH), endüstrileþmiþ toplumlarda en önde gelen ölüm nedenidir. Yüzyýlýmýzda KAH mortalite hýzýnýn dramatik bir yükselme göstermiþ olmasý nedeniyle taný ve tedavisinde önemli ilerlemeler izlenmiþtir. KAH tanýsýnda kullanýlan yöntemlerin bir çoðunun duyarlýlýk ve özgüllükleri düþüktür. Duyarlýlýk ve özgüllüðü nisbeten yüksek invaziv yöntemlerin ise kullaným alanlarý kýsýtlýdýr (1,2,3,4,5,6). Tc-99m MIBI egzersiz myokard perfüzyon görüntülemeleri noninvaziv, tekrarlanabilir, fizyolojik, yüksek duyarlýlýk ve özgüllüðe sahip olmalarý nedeniyle yaygýn olarak kullanýlmaktadýr (7,8,9,10). Myokard perfüzyon sintigrafileri (MPS) daha önceleri iki boyutlu planar görüntüler olarak yapýlmaktaydý. SPECT (Tek foton emisyon tomografisi) tekniðinin geliþtirilmesi ile bu konuda önemli bir aþama kaydedilmiþtir. SPECT çalýþmalarýyla perfüzyon defektlerini doðru lokalizasyonda gösterebilmek daha kolay olmaktadýr (11,12). SPECT görüntüleri genellikle görsel olarak deðerlendirilir. Doðru görsel deðerlendirme, büyük ölçüde görüntünün kalitesine ve yorumcunun deneyimlerine baðlýdýr (13). Yorumlayan kiþi ve kiþiler arasý (intraobserver ve interobserver) farklýlýklar testin duyarlýlýk ve özgüllüðünü düþürmektedir. SPECT deðerlendirmesini objektif kriterlere oturtmak amacýyla sayýsal analiz seçeneði gündeme gelmiþ ve bu amaçla bir çok yöntemler geliþtirilmiþtir. SPECT görüntelerini segmentlere ayýrýp perfüzyon derecesini skorlamaya dayanan yarý sayýsal analiz yöntem bu baðlamda kullanýlmýþtýr (14,15,16,17). Bu çalýþmanýn amacý, GATA Nükleer Týp Anabilim Dalýnda (AD)'da gerçekleþtirilen MPS'leri retrospektif olarak araþtýrarak en geç 6 ay içerisinde selektif koroner anjiografi (SKA) yapýlan olgularda, SKA sonuçlarý gold standart kabul edilip MPS'leri görsel ve yarý sayýsal analiz ile tekrar deðerlendirmek ve bu yöntemlerin duyarlýlýk ve özgüllük üzerine olan etkilerini araþtýrmaktýr. Gereç ve Yöntem GATA Nükleer Týp AD'da yýllarý arasýnda Tc-99m MIBI MPS çalýþmasý yapýlan olgularýn optik disk kayýtlarý, ayný yýllar arasýnda GATA Kardiyoloji AD'da yapýlmýþ SKA kayýtlarý ile karþýlaþtýrýldý. 6 ay içerisinde her iki testi de yaptýrmýþ olgular seçilerek çalýþmaya alýndý. Seçilen olgularýn ayný kiþiler olup olmadýðýna hastanýn adý soyadý, doðum yeri ve tarihi ve sosyal statülerine bakýlarak karar verildi. Hastalarýn bazýlarý SKA'yý, bazýlarý da MPS çalýþmasýný daha önce yaptýrmýþlardý. Bu iki test arasýnda herhangi bir anjioplasti uygulamasý veya koroner by pass operasyonu yaptýrmýþ olan hastalar çalýþmadan çýkarýldý. Bu þekilde yaþ ortalamasý 49.7 yýl, MPS ve SKA arasýnda geçen süre ortalamasý 1.9 ay ve 33'ü kadýn, 57'si erkek olmak üzere 90 olgu çalýþmaya dahil edildi. GATA Nükleer Týp AD'da 1993 ve 1997 yýllarý arasýnda Tc-99m MIBI MPS çalýþmalarý stres ve istirahat görüntüleri farklý gün protokolu ile yapýlmýþtýr(12). Stres görüntüleri Bruce protokolü ile yapýlan egzersiz testi veya egzersiz testi yapýlamayan hastalara 300 mg dipridamolun oral olarak verilmesi ile yapýlan farmakolojik egzersiz ile elde edilmiþtir(18,19). Maksimum egzersiz anýnda veya oral dipridamolun 45. dakikasýnda yapýlan yaklaþýk 20 mci Tc-99m MIBI enjeksiyonu sonrasý 1.saatte SPECT görüntüleme yapýlmýþtýr. Ýstirahat görüntüleri bir gün sonra, istirahat halinde yapýlan yine yaklaþýk 20 mci Tc-99m MIBI enjeksiyonundan 1 saat sonra alýnan SPECT görüntüleme ile elde edilmiþtir. SPECT görüntüleme 180 derece ve 32 frame olarak yapýlmýþtýr. Tablo 1. Hasta bazýnda hesaplanmýþ Tc-99m MIBI deðerleri: Duyarlýlýk Özgüllük P.öngörü N.öngörü Grafik 1: Hasta bazýnda hesaplanmýþ Tc-99m MIBI deðerleri.

3 Tc-99m MIBI myokard pefüzyon sintigrafisi 3 GATA Nükleer Týp AD'da yapýlan MPS çalýþmalarýnýn raw(ham) datalarý optik disklerde kayýtlý tutulmaktadýr. Retrospektif olarak yaptýðýmýz bu çalýþmada seçilen olgularýn optik disklerdeki ham datalarý çýkartýldý. Cequal adlý bir software proðram ile rekonst-riksiyon ve prosesleri yapýldý. Tamamen proðram tarafýndan otomatik olarak yapýlan rekonstriksiyon iþlemi sonrasý stres ve istirahat ham datalarý short axis, vertical long axis ve horizontal long aksis olarak adlandýrýlan koronal, sagittal ve transvers tomografik kesitlere ayrýldý. Stres ve istirahat görüntüleri alt alta getirilerek görsel ve yarý sayýsal deðerlendirmeleri yapýldý. Görsel ve yarý sayýsal deðerlendirmeler iki ayrý nükleer týp uzmaný tarafýndan ayrý oturumlarda, birbirlerinin yorumlarýndan habersiz ve hastalarýn SKA raporlarýný bilmeden yapýldý. Ýki uzmanýn deðerlendirmesi sonrasý uyumsuz çýkan sonuçlar birlikte tekrar deðerlendirilerek ortak bir sonuca varýldý. Görsel deðerlendirme: MPS çalýþmalarýnýn stres ve istirahat tomografik kesitleri alt alta getirilerek görsel olarak perfüzyon defektleri olup olmadýðýna bakýldý. Perfüzyon defekti olmayan olgular normal olarak deðerlendirilirken, saptanan perfüzyon defektleri 3 kategoriye ayrýldý; a-revesible defekt: Stres görüntülerinde görülen fakat istirahat görüntülerinde reperfüze olan perfüzyon defekti olup myokard iskemisi olarak yorumlandý. b-ýrreversible defekt: Hem stres hem de istirahat görüntülerinde izlenen perfüzyon defekti olup diyafragma veya meme atenuasyonu dýþýnda genellikle myokard infarktüsü olarak yorumlandý. c-revesible + irreversible defekt: Her iki tip defektin birlikte bulunduðu durumlardýr. Genellikle myokard infarktüsü ve periinfarkt iskemik canlý doku olarak yorumlandý. Yarý sayýsal deðerlendirme: Bu amaçla skorlama yapýldý. Skorlama için MPS çalýþmasý stres ve istirahat tomografik kesitlerinden short axis kesitleri apikal, mid ve basal olarak 3 gruba ayrýldý. Vertical long ve horizontal long axis kesitlerinden sol ventrikül kavitesini en iyi gösteren birer kesiti alýndý. Short axis kesitleri 18, vertical long axis kesitleri 6 ve horizontal long aksis kesitleri 5 segmente olmak üzere toplam 29 segmente ayrýldý. Bu segmentleri lokalizasyon ve beslendikleri arterler yönünden polar haritasý yapýldý (14). Skorlamada 0 ile 4 arasýnda puanlar kullanýldý. 4 aperfüzyonu (hiç perfüzyon olmadýðýný), 0 ise normal perfüzyonu gösteriyordu. Bu iki sýnýr arasýnda perfüzyon düzeyiyle doðru orantýlý olarak 1-3 arasýnda puanlar kullanýldý. Puanlama hem stres, hemde istirahat görüntüler için ayrý ayrý verildi. Perfüzyon defekti saptanan segmentler ve bu segmentlerdeki stres ve istirahat görüntelerin perfüzyon puanlarý arasýndaki deðiþiklik dereceleri kaydedildi. Selektif Koroner Anjiografi Raporlarýnýn Analizi: Her olgunun selektif koroner anjiografi raporlarý incelenerek koroner arterlerde stenoz, kollateral veya herhangi bir konjenital anomali olup olmadýðýna bakýldý. Stenoz var ise proksimal, orta veya distal lokalizasyonu ve stenoz yüzdesi, kollateral var ise hangi artelerler arasýnda ve yönünün ne þekilde olduðu ve ayrýca var ise konjenital anomalinin tipi ve lokalizasyonlarý kaydedildi (20). Koroner arterlerde %50'nin üzerindeki stenoz ciddi darlýk olarak kabul edilip pozitif olarak deðerlendirildi. Koroner arterlerde izlenen plaklar ve konjenital anomalilerin (kýsa sol ana koroner arter, muscle bridge ve ektazi) perfüzyon üzerine önemli etkilerinin olmadýðý düþünülüp negatif olarak deðerlendirildi (21). Sol kontrastlý ventikülografi sonuçlarýndaki duvar hareket bozukluklarý karþýlaþtýrmalarda infarkt/iskemi ayýrýmlarýnda yardýmcý olmak üzere kaydedildi. MPS çalýþmalarýnýn selektif koroner anjiografi ile karþýlaþtýrýlmasý: 1-Hasta bazýnda karþýlaþtýrma: Çalýþmaya dahil edilen tüm olgularýn MPS sonuçlarý ile selektif koroner anjiografi sonuçlarý karþýlaþtýrýldý. Perfüzyon defekti saptanýrsa, ayný bölgeye uyan ciddi stenoz olup olmadýðýna bakýldý. Hasta bazýnda, doðru veya yanlýþ olarak saptanan pozitif ve negatif sonuçlar kaydedildi. 2-Koroner arter bazýnda karþýlaþtýrma: MPS çalýþmasý ile perfüzyon defekti veya defektleri saptanýrsa, selektif koroner anjiografi raporlarýndaki bu bölgeye uyan arterlere bakýldý. Anomali, stenoz veya kollateral olup olmadýðý, stenoz varsa stenoz yüzdesi ve varsa kollateralin yönü ve anomalilerin tipi kaydedildi. Koroner arterler bazýnda doðru veya yanlýþ olarak saptanan pozitif ve negatif sonuçlar kaydedildi. Böylece MPS çalýþmalarýnýn hasta ve koroner arter bazýnda doðru pozitif (DP), doðru negatif (DN), yanlýþ pozitif (YP) ve yanlýþ negatifliði (YN) belirlendi. Ýstatistiksel Deðerlendirme: KAH tanýsýnda görsel ve yarý sayýsal analiz metodlarý arasýnda bir fark olup olmadýðýna ve ayrýca doðru pozitif olgularda, yarý sayýsal deðerlendirmede elde edilen skorlar ile defektin bulunduðu alaný besleyen koroner arterdeki stenozun yüzdesi arasýnda istatistiksel olarak bir korelasyon olup olmadýðýna bakýldý. Bulgular Tc-99m MIBI MPS Bulgularýnýn Hasta Bazýnda Deðerlendirilmesi: Tc-99m MIBI MPS çalýþmalarýnýn hasta bazýnda SKA sonuçlarý ile karþýlaþtýrýlmasý sonrasý 90 olgunun 51 tanesi DN (%56), 3 tanesi YN (%3.3), 6 tanesi YP (%6.6) ve 30 tanesi DP (%33.3) olarak saptandý. Buna göre Tc-99m MIBI SPECT'in duyarlýlýðý: %90, özgüllüðü: %89, pozitif öngörü deðeri: %83 ve negatif öngörü deðeri: %94 olarak saptandý (tablo 1 ve grafik 1). Tc-99m MIBI SPECT Bulgularýnýn Koroner Arter Bazýnda Deðerlendirilmesi: Koroner arter bazýnda deðerlendirme yapmak amacýyla önce tüm olgularýn anjio ve sintigrafi sonuçlarý karþýlaþtýrýlarak her koroner arter için sintigrafik tanýnýn

4 4 Serdengeçti ve ark Tablo 2: 117 arter bölgesinin istatiksel anlamda deðerlendirilmiþ þekli. Lad Cx Rca Total DN YP YN DP Total Tablo 3:: Koroner arter bazýnda hesaplanmýþ deðerler: Lad Cx Rca Ortalama Duyarlýlýk Özgüllük Pozitif öngörü deðeri Negatif öngörü deðeri doðruluðu veya yanlýþlýðý saptandý. DN olarak saptanan 51 olgunun 35'inde (%38.8) hem anjio hem de sintigrafi sonuçlarý tam normal iken 16'sýnda (%17.7) anjio veya sintigrafilerinde sonucu etkilemeyen çeþitli anomali ve görüntü artefaktlarý bulunmaktaydý. Bu 16 olgunun 4'ünde görüntü artefaktlarý, 9'unda koroner arter anomalisi, birinde kapak anomalisi ve 2'sinde % 50'nin altýnda arter stenozu bulunmaktaydý. Artefaktlarýn 3'ü diyafragma atenuasyonu, biri ise diyafragma atenuasyonu + apikal incelme idi. Damar anomalileri arasýnda kenar düzensizliði, muscle bridge, ektazi, klerens düþüklüðü ve distal ondülasyon mevcuttu. Kapak anomalisi aort kapaðýna aitti. Anjiografileri normal olup veya pozitif olarak kabul edilmeyen küçük darlýklar bulunmasýna raðmen sintigrafileri belirgin bir þekilde anormal olan 6 YP sonuç elde edildi. YP olarak deðerlendirilen 6 olgunun 5'inde tek baþýna lad lezyonu ile uyumlu görünüm mevcut iken bir olguda lezyon, her üç koroner arter ile de uyumlu idi. YP olarak deðerkendirilen lad lezyonlarýndan 2'sinde, anjiografide lad tamamen normal iken 1'inde ektazi, 1'inde 1. diagonal dalýnda nonkritik darlýk, 1'inde ise 1. diagonal dalýnda kenar düzensizliði ve distal kesiminde %50'in altýnda stenoz saptandý. Her üç arter ile YP sonuç veren olguda ise rca tam normal iken lad ve cx'de nonkritik darlýklar izleniyordu. 3 olguda YN sonuç elde edildi. YN olarak deðerlendirilen 3 olgunun 2'sinde anjiografide %50'nin üzerinde cx lezyonu, diðer 1 olguda da lad orta kesiminde tam kesik bir stenoz ve rca'dan lad'e gelen bir kollateral bulunmaktaydý. 30 olgu ise DP olarak deðerlendirildi. Bu 30 olgunun 18' i iskemi (reversible defekt), 12'si ise infarkt (irreversible defekt veya irreversible+reversible defekt) olarak yorumlandý. Ýskemik olup DP olarak deðerlendirilen 18 olgunun 7'si tek damar, 9'u 2 damar ve 2 'si 3 damar hastasý idi. Tek damar hastasý olan 7 hastanýn 4'ü lad, 3'ü cx hastasý iken tek baþýna rca olgusuna rastlanmadý. 2 damar hastasý 9 olgunun 3'ü lad+cx, 3'ü lad+rca, 3'ü cx+rca hastasý idi. Myokard infarktüsü geçirmiþ olgularý koroner arter bazýnda deðerlendirirken anjiografilerinde koroner arterler ile birlikte sol kontrast ventrikülografilerine de bakýldý. DP olarak deðerlendirilen 12 olgudan 4 tanesinde koroner arterler normal iken ventrikülografilerinde sintigrafide saptanan infarktüs ile uyumlu bulgular izlenmekteydi. Bunlar, myokard infarktüsü geçirdikten sonra koroner arterlerdeki stenozlarý tekrar açýlan, fakat duvar hareketlerindeki bozukluklarý devam eden olgular olarak kabul edildi. Geri kalan olgularýnýn 3'ünde tek damar, 1'inde 2 damar ve 4'ünde 3 damar patolojisi bulunmaktaydý. Tek damar hastalarýnýn 1' i lad ve 2'si cx olgusu, 2 damar hastasý ise lad+cx olgusu idi. Sintigrafileri iskemi veya infarkt olarak deðerlendirildiði halde anjiografi ve ventrikülografilerinde bu bölgeye uyan bir patoloji saptanmaz ise bu arter YP olarak kabul edildi. Hastanýn kaç damar hastasý olduðuna karar verilirken bu arter sayýlmadý. Koroner arter bazýnda genel deðerlendirmeyi yapmak amacýyla toplam 90 olgudan DN olan 51 olgu çýkarýldýktan sonra geriye kalan 39 olgu, her 3 arter için ayrý ayrý deðerlendirilmek üzere 117 bölgeye ayrýldý. Bu arterlere karþýlýk gelen bölgelerin anjiografik ve sintigrafik sonuçlarý karþýlaþtýrýldý. Anjiografide % 50'nin üzerindeki stenozlar ve ventrikülografideki her türlü duvar bozukluklarý pozitif, konjenital veya akkiz damar anomalileri ve kapak anomalileri negatif olarak deðerlendirildi (tablo 2). Bu bulgular ile her 3 arter için ayrý ayrý duyarlýlýk, özgüllük. pozitif öngörü ve negatif öngörü deðerleri hesaplanmýþtýr (tablo 3 ve grafik 2). Tc-99m MIBI MPS'si Görsel ve Yarý sayýsal Analiz Bulgularýnýn Ýstatiksel Olarak Deðerlendirilmesi: KAH tanýsýnda görsel ve yarý sayýsal deðerlendirme arasýnda belirgin bir farklýlýk saptanmadý. Stenoz yüzdeleri ile yarý sayýsal analiz skorlarý arasýndaki korelasyonu araþtýrmak için koroner arter bazýnda doðru pozitif ve iskemik bulgu veren 18 olgunun toplam 27 arteri seçildi. Yarý sayýsal analiz ile elde edilen perfüzyon deðiþikliði skorlarý ile koroner arterdeki stenoz yüzdeleri arasýnda istatiksel olarak anlamlý korelasyolar bulundu (r=0.892, p<0.001). Tartýþma Koroner arter hastalýðýnýn deðerlendirilmesinde kullanýlan bütün testlerin olduðu gibi MPS'lerinde

5 Tc-99m MIBI myokard pefüzyon sintigrafisi 5 Grafik 2:: Koroner arter bazýnda hesaplanmýþ Tc-99m MIBI deðerleri: duyarlýlýk ve özgüllüðü mevcut gold standart olarak koroner anjiografi ile karþýlaþtýrýlarak belirlenmektedir. Mutlak myokard perfüzyonunu deðerlendirebilen ve yaygýn olarak kullanýlabilen bir yöntem olmamasý nedeniyle, koroner anjiografi bu iþlevi yerine getirmektedir. Ancak koroner anjiografinin de belirli limitasyonlarý vardýr (20,21,22,23,24,25,26). Öncelikle koroner anjiografi, koroner arter anatomisi hakkýnda bilgi verir. Fakat MPS, doku düzeyinde perfüzyonu gösteren fizyolojik bir testtir. IV olarak uygulanan radyonüklidin myokard hücrelerinde lokalize olabilmesi için iki temel þart gerekmektedir; a. Kan akýmýnýn intakt olmasý b. Kan akýmý ile myosite ulaþan radyonüklidin hücre tarafýndan uptake edilebilmesi Koroner arter bütünlüðü ve lümen açýklýðýnýn koroner anjiografi ile ortaya konmasý mümkün iken myositin uptake'i ancak myokard perfüzyon sintigrafisi ile gösterilebilir. Koroner anjiografi ile ancak 100 mikron üzerinde çapý olan damarlarýn deðerlendirilmesi mümkündür. Koroner sirkülasyonun önemli bir kýsmýný oluþturan 100 mikrondan daha küçük çaplý damarlardaki patolojilerin myokard perfüzyonu üzerine etkisi ancak myokard perfüzyon sintigrafisi ile ortaya konabilir. Myokard perfüzyonunu bozmayan ancak normale göre oldukça farklý çap, þekil ve boyutta kendini gösterebilen konjenital koroner arter varyasyonlarýna koroner anjiografide "anormal" koroner arter tanýsý konulabilmektedir (23,24). Koroner arterler normal olmasýna karþýn myokard pefüzyonunun bozulduðu kardiyomyopati, aort stenozu, syndrome x, hipertansiyon ve sol dal bloðu gibi fizyopatolojik durumlarýn oluþturduðu "iskemik kalp hastalýðý" ancak myokard perfüzyon sintigrafisi ile teþhis edilebilir (27). Koroner anjiografi görsel deðerlendirmeye dayanan bir tetkik yöntemidir. Kantitatif koroner anjiografi henüz klinikte yaygýn olarak kullanýlmamaktadýr (28). Görsel deðerlendirmeye dayalý koroner anjiografi yorumlarýnýn deðerlendirmeyi yapan kiþiler arasý farklýlýklar göstermesi kaçýnýlmazdýr (23,24,25,26). Zir ve arkadaþlarýnýn yaptýðý bir incelemede deneyimli 4 anjiografi yorumcusu 20 olgunun sadece 13'ünde fikir birliðine varabilmiþlerdir (24). Detre ve arkadaþlarý, deneyimli 22 anjiografi yorumcusu üzerinde yaptýðý araþtýrmada; ikinci yorumlama seansýnda, ayný hastalar üzerinde ayný yorumcunun birinci yorumu ile ancak %9-72 oranýnda uyuþabilecek bir yorum yaptýðýný göstermiþtir (23). Baþka bir çalýþmada ise koroner anjiografi sonuçlarý ile otopsi bulgularýnýn yarýsýnýn uyuþmadýðý ortaya çýkmýþtýr (28). Koroner arterdeki diffüz, uniform bir daralma anjiografide patolojik olarak deðerlendirilmeyebilir. Spontan olarak veya kateter temasý ile ortaya çýkan koroner arter spazmý proksimalindeki segmentte dilatasyona sebep olurken distalindeki olasý bir stenozun olduðundan daha büyük olarak yorumlanmasýna yol açabilir. Stenotik bir segmente kollaterallerle gelen kan akýmý miktarý stenozun distalindeki arter çapýnýn daha geniþ olarak algýlanmasýna neden olabilir. Bu da stenozun yüzdesinin daha yüksek olarak belirlenmesine neden olur Ayrýca lezyonun eksantrik ve asimetrik oluþu da anjiografi yorumunda yanýlgýlara yol açabilir. Yorum ve tekniðe yönelik limitasyonlar dikkate alýndýðýnda koroner anjiografi ile belirlenen stenoz derecesinin sadece tahmini bir deðer olduðu ortaya çýkmaktadýr. Stenozun myokard perfüzyonu üzerine olan fizyopatolojik etkisinin anjiografi ile ortaya konmasý mümkün deðildir. Buna karþýlýk, stenoz lokalizasyonu yalnýz koroner anjiografi ile belirlenebilir. Bazen koroner anjiografide, tek bir arterde %50'nin üzerinde stenoz saptanmasýna karþýlýk myokard perfüzyon sintigrafisi normal olarak deðerlendirilmektedir. Koroner anjiografi altýn standart olarak kabul edildiðinde olgunun yanlýþ negatif olarak yorumlanmasý gerekmektedir. Ancak bu olguda koroner anjiografi ile saptanamayan bir kollateralin varlýðýný veya stenoz yüzdesinin olduðundan daha yüksek yorumlandýðýný ekarte ettirebilecek bir yöntem mevcut deðildir. Diðer taraftan % 50'nin altýndaki stenozlarda myokard sintigrafisinde perfüzyon defekti izlenebilmektedir. Bu tür olgularýn da sadece anatomik detay veren koroner

6 6 Serdengeçti ve ark Tablo 4: Tc-99m MIBI SPECT'in multicenter klinik çalýþmalarda saptanan duyarlýlýk deðerleri Genel duyarlýlýk Damar Bazýnda duyarlýlýk Kiat et al.(33) 14/15(%93) 31/35(%87) Kahn et al.(34) 36/38(%95) 59/75(%79) Ýskandrian et al.(35) 23/28(%82) - Larock et al.(36) - 36/41(%88) Toplam 73/81(%90) 126/151(%83) Tablo 5: Tc-99m MIBI SPECT'in multicenter klinik çalýþmalarda saptanan özgüllük deðerleri Genel özgüllük Normal angiografi Düþük olasýlýklý anjiografi Damar bazýnda özgüllük Kiat et al.(33) 3/4(%75) 17/17(100) 19/22(%86) Kahn et al.(34) --28/39(%72) Ýskandrian et al.(35) 11/11(100) -- Larock et al.(36) - -- Toplam 14/15(%93) 17/17(100) 47/61(%77) anjiografi altýn standart alýnarak yanlýþ pozitif olarak deðerlendirilmesi doðru deðildir (29,30). Myokard perfüzyon sintigrafilerinin yalancý pozitif ve yalancý negatif sonuçlarý, bu testin eksikliklerine baðlý olabileceði gibi, koroner anjiografinin altýn standart olarak sahip olduðu limitasyonlara da baðlý olabileceði dikkate alýnmalýdýr. Myokard perfüzyon sintigrafisinin duyarlýlýk ve özgüllüðünü düþüren bütün bu eksikliklerine raðmen retrospektif olarak yaptýðýmýz 90 adet Tc- 99m MIBI MPS olgusunu içeren bu çalýþmada; ortalama duyarlýlýk, ortalama özgüllük olarak bulunmuþtur. Literatürlerde geçen Tc-99m MIBI'nin duyarlýlýk ve özgüllük deðerlerine göre, bizim sonuçlarýmýzda özgüllüðün düþük olduðu dikkati çekmektedir. Bu durum, doðru negatif olgularýn fazlalýðý nedeniyledir. Çünkü hasta grubunda normal koroner arter sayýsý artýkça duyarlýlýk ve özgüllük düþer. Özellikle asemptomatik hastalarda duyarlýlýk ve özgüllük kabul edilemeyecek kadar düþük olabilir. Hastalarýn KAH prevalansý düþük ise yalancý pozitiflik oraný artar. Bu da özgüllüðü düþürür. Eðer sadece anjiografide % 50'nin üzerinde stenozlarý olan olgular çalýþmaya dahil edilselerdi, duyarlýlýk ve özgüllük % 100'e yaklaþýrdý. Eðer sadece genç ve asemptomatik hastalar seçilseydi testin duyarlýlýk ve özgüllüðü sýfýra yaklaþýrdý. Tc-99m MIBI MPS deðerlendirmesinde kullanýlan görsel ve yarý sayýsal deðerlendirmeler arasýnda ve yarýsayýsal analiz deðerleri ile stenoz yüzdeleri arasýnda istatiksel olarak anlamlý bir korelasyon alduðunun saptanmasý literatür bulgularý ile uyumludur (31,32). (tablo 4,5) Sonuç olarak yaptýðýmýz bu çalýþmada Tc-99m MIBI MPS'nin KAH tanýsýnda yüksek duyarlýlýk ve özgüllüðe sahip olduðu, görsel ve yarý sayýsal analizleri arasýnda belirgin bir fark olmadýðý ve yarý sayýsal analiz skorlarý ile koroner arter stenoz yüzdeleri arasýnda istatiksel olarak anlamlý bir korelasyon olduðu gösterilmiþtir Kaynaklar 1. Zaret Barry L.,Beller George A. Nuclear cardiology, state of the art and future directions. St Louis: Mosby- Year Book,Inc.; Murray I.P.C., Ell P.J. Nuclear medicine in clinical diagnosis and treatment. Edinburgh: Longman Group Lim; Early Paul J., Sodee D.Bruce. Principles and practice of nuclear medicine. St Louis: Mosby-Year Book,Inc.; Harbert John C.,Eckelman William C.,Neumann Ronald D. Nuclear medicine diagnosis and therapy. New York: Thieme Medical Publishers,Inc.; Braunwald E(ed.). Heart disease, A textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia: W.B. Saunders Comp; Palmer EL, Scott JA, Strauss HW. Cardiovascular

7 Tc-99m MIBI myokard pefüzyon sintigrafisi imaging. Bralow L(ed.): Practical nuclear medicine. Philadelphia: W.B.Saunders Comp.; Berman DS, Kiat H, Leppo Jeffery et all. Tc-99m myocardial perfusion imaging agents. Seminars in Nucl Med 1991; Vol XXI, No 3: Berman DS, Kiat H, Van Train K, et all. Tc-99m sestamibi in the assesment of coronary artery disease. Seminars in Nucl Med 1991; Vol XXI, No 3: Piwnica-Worms D, et all. Uptake and retension of hexakis (2-methoxyisobutyl isonitrile) technetium(i) in cultured chick myocardial cells. Mitochondral and plasma membrane potential dependence. Circulation 1990; 82: Beller GA, Watson DD. Physiological basis of myocardial perfusion imaging with the technetium-99m agents. Seminars in Nucl Med 1991; Vol XXI, No 3: Borges-Neto S, Coleman RE, Jones RH. Perfusion at rest and treadmill exercise using technetium-99m sestamibi: comparision of one and two day protocols in normal volunteers. J Nucl Med 1990; 31: Heo J, Kegel J, Iskandrian As, et all. Comparision of same day protocols using technetium-99m sestamibi myocardial imaging. J Nucl Med 1992; 33: Cramer MJ, Van Der Wall EE et all. SPECT versus planar Tc-99m MIBI scintigraphy. Q J Nucl Med 1997 Mar;41(1): Berman DS, Kang X et all. Comparative prognaostic value of automatic quantitative analysis versus semiquantitative visual analysis of exercise myocardial perfusion SPECT. J Am Coll Cardiol,1998 Dec;32(7): Niemeyer MG, Laarman GJ, et all. Is quantitative analysis superior to visual analysis of planar Thallium- 201 in evaluation of CAD? Eur J Nucl Med 1990;16: Hassan IM, Moohammed MM et all. Segmental analysis of SPECT Tc-99m MIBI and Tl-201 myocardial imaging in ischemic heart disease. Eur J Nucl Med 1990;16(8-10): CohenY, Acio E et all. Comparision of the prognostic value of qualitative versus quantitative stress tomographic perfusion imaging. Am J Cardiol 1999 Mar15;83(6): Picanon E, Simonetti I, et all. Transient myocardial dysfunction during pharmacologic vasodilation as an index of reduced coronary reserve: a coronary hemodynamic and echocardiograhpic study. J Am Coll Cardiol 1986; 8: Günalp B, Dokumaci B,Uyan C, et all. Value of dobutamine Tc-99m sestamibi SPECT and echocardiography in the detection of CAD compared with coronary angiography. J Nucl Med 1993; 34: Baim DS, Grossman W. Coronary Angiography. In Grossman W(ed): Cardiac catheterization and angiography 3rd ed. Philadelphia: Lea and Rebiger; 1986.DeRouen TA, Murray JA, Owen W. Variability in the analysis of coronary angiograms. Circulation 1977; 55: Kubicka RA, Smith C. How to interpret coronary arteriograms? Radiographics 1986;6(4): Murphy ML, Galbraith JE, DeSoyza N. The reliability of coronary angiogram interpretation. Am Heart J 1979; 97: Detre KM, Wright E, et all. Observer agreement in evaluation coronary angiograms. Circulation 1975; 52: Zir LM, Miller SW, Dinsmore RE, et all. Interobserver variability in coronary angiography. Circulation 1976;53: Galbraith JE, Murphy NL, DeSoyza N. Coronary angiogram interpretation: interobserver variability. JAMA 1978;240(3): Proudfit WL, Brushke AVG, Sones FM. Clinical course of patients with normal or slightly or moderately abnormal coronary angiograms:ten year follow-up of 521 patients. Circulation 1980; 62: Rosen SD, Camici PG. Syndrome x: radionuclide studies of myocardial perfusion in patients with chest pain and abnormal coronary arteriogram. Eur J Nucl Med 1992; 19: Brown BG, Bolson E, et all. Quantitative coronary arteriography: estimation of dimensions, hemodynamic resistance and atheroma mass of coronary artery lesions using the arteriogram and digital computation. Circulation 1977;55(2): Eng C, Patterson RE, Horowitz SF, et all. Coronary colateral function during exercise. Circulation 1982; 66(2): Channer KS, Bukis E,et all. Myocardial bridging of coronary arteries. Clinical Radiol 1989;40: Kaul S, Chesler DA, Boucher CA. Quantitative aspects of myocardial perfusion imaging. Seminars in Nucl Med 1987;XVII(2): Van Train KF, Berman DS, et all. Quantitative analysis of stres Thallium-201 myocardial scintigrams:a multicenter trial. J Nucl Med 1986;27: Kiat H, Maddahi J, Roy L, et all. Comparison of Tc- 99m MIBI with T1-201 imaging by planar and SPECT techniques for assesment of coronary disease. Am Heart J 1989;117(1): Kahn JK, McGhieI, Akers MS, et all. Quantitative rotational tomography with thallium-201and Tc-99m methoxy isobutyl-isonitrile: A direct comparision in normal individuals and patients with coronary artery disease. Circulation 1989;79: Iskandarian AS, Heo J, et all. Use of Tc-99m isonitrile (RP-30A) in assesing LV function and comparison with arteriography and Tl-201 SPECT. Am J Cardiol 1989;64: Larock MP, Cantineu R, et all. Tc-99m MIBI to define the extent of myocardial ischemia and evaluate ventricular function. Eur J Nucl Med 1990;16(4-6):