Primer total kalça protezi uygulamalar nda protez tipinin hastane içi fonksiyonel düzey ve hastanede kal fl süresi üzerine etkileri

Transkript

1 Eklem Hastal klar ve Cerrahisi Joint Dis Rel Surg Joint Diseases and Related Surgery Çal flma - Araflt rma / Original Article 2006;17(3): Primer total kalça protezi uygulamalar nda protez tipinin hastane içi fonksiyonel düzey ve hastanede kal fl süresi üzerine etkileri The effect of the prosthesis type on inpatient functional status and length of hospitalization in primary total hip arthroplasties Bayram Ünver, 1 Birgül Dönmez, 1 Vasfi Karatosun 2 1 Dokuz Eylül Üniversitesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokulu; 2 Dokuz Eylül Üniversitesi T p Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal Amaç: Bu çal flmada total kalça protezi (TKP) uygulamas sonras nda protez tipinin ameliyat sonras hastane içi fonksiyonel düzey ve hastanede kal fl süresi üzerine etkisi araflt r ld. Hastalar ve yöntemler: Çal flmaya koksartroz nedeniyle TKP uygulanan 54 hasta al nd. Hastalar n 27 sine (16 kad n, 11 erkek; ort. yafl 64±12) konvansiyonel çimentosuz TKP, 27 sine (22 kad n, 5 erkek; ort. yafl 60±15) plakl kalça protezi (thrust plate prosthesis- TPP) uyguland. Hastalar n fonksiyonel ba ms zl k düzeyleri, ameliyat öncesinde ve taburculuk s ras nda Fonksiyonel Ba ms zl k Ölçümü (FBÖ) kullan larak belirlendi. Bulgular: Her iki grupta da hastalar n FBÖ skorlar taburculuk döneminde ameliyat öncesi döneme göre anlaml düflüfl gösterdi (p=0.000). Ameliyat öncesi ve taburculuk döneminin her ikisinde de TPP uygulanan hastalarda FBÖ skorlar daha yüksek bulundu; ancak, iki grup aras ndaki fark anlaml de ildi (p>0.05). Hastanede kal fl süresi TPP uygulanan hastalarda daha k sa bulundu (konvansiyonel TKP grubunda 14.3±5.3 gün; TPP grubunda 13.2±6.9 gün; p<0.05). Sonuç: Protez tipinin hastane içi fonksiyonel sonuçlar üzerine etkili olmad ; bununla birlikte, TPP uygulanan hastalar n daha k sa sürede hastaneden taburcu oldu u saptand. Her iki grupta da, taburculuk s ras nda FBÖ skorlar nda anlaml düflüfl meydana gelmektedir. Anahtar sözcükler: Günlük yaflam aktivitesi; artroplasti, replasman, kalça/yöntem/rehabilitasyon; erken ambulasyon; kalça protezi; protez tasar m ; rehabilitasyon/yöntem. Objectives: We investigated the effect of prosthesis type on inpatient functional independence levels and length of hospitalization in patients undergoing total hip arthroplasty (THA). Patients and methods: The study included 54 patients who underwent THA with a diagnosis of coxarthrosis. Conventional uncemented THA was performed in 27 patients (16 females, 11 males; mean age 64±12 years), and thrust plate prosthesis (TPP) was used in 27 patients (22 females, 5 males; mean age 60±15 years). Functional independence levels of the patients were determined with the use of the Functional Independence Measure (FIM) preoperatively and at the time of discharge. Results: Compared to preoperative levels, FIM scores significantly decreased postoperatively in both groups (p=0.000). Patients undergoing TPP exhibited higher FIM scores both preoperatively and postoperatively than those treated with conventional THA, but these did not reach significance (p>0.05). However, the length of hospitalization was significantly shorter in the PPP group (conventional THA 14.3±5.3 days; TPP 13.2±6.9 days; p<0.05). Conclusion: Our results show that the type of prosthesis does not affect inpatient functional results, with a slight difference of earlier discharge in TPP applications. Regardless of the prosthesis type, FIM scores significantly decrease following THA. Key words: Activities of daily living; arthroplasty, replacement, hip/methods/rehabilitation; early ambulation; hip prosthesis; prosthesis design; rehabilitation/methods. Gelifl tarihi: Kabul tarihi: letiflim adresi: Dr. Bayram Ünver. Korutürk Mah., Mefle Sok., Çam Apt., No: 7/3, Balçova, Izmir. Tel: Faks: e-posta: bayram.unver@deu.edu.tr (Ünver, Karatosun) Doç. Dr.; (Dönmez) Asist. Dr.

2 124 Eklem Hastal klar ve Cerrahisi - Joint Dis Rel Surg Kalça protezi vücutta en çok uygulanan endoprotez tipidir ve fizyoterapistlerin yo un olarak tedaviye ald bir hasta grubudur. [1,2] Kalça protezi cerrahisi ve sonras nda uygulanan rehabilitasyonla, a r azalmas, fonksiyonun artmas ve normal aktiviteye geri dönüfl kategorilerinde baflar oran yüksektir. [3,4] Kalça protezindeki tüm geliflmelere karfl n, komponentlerin aseptik gevflemesi hala en önemli sorun olma özelli ini korumaktad r. [5,6] Femoral komponentteki gevfleme sorunlar n azaltmaya yönelik olarak son y llarda, yük aktar m normal femura benzeyen çimentosuz ve ekstramedüller yerlefltirilen plakl kalça protezi (thrust plate prosthesis-tpp) kullan lmaya bafllanm flt r. [5,7,8] Plakl kalça protezi uygulamalar n n radyografik ve klinik sonuçlar ümit vericidir. [9,10] Biyomekaniksel yük transferindeki farkl l k nedeniyle, TPP erken dönemde mobilizasyon ve yük vermeye olanak sa lamaktad r. [10] Erken yük tafl tman n rehabilitasyonu h zland rd ve protezin fiksasyonu üzerine olumsuz etkisi olmad gösterilmifltir. [11] Koksartroz nedeniyle total kalça protezi (TKP) uygulanan hastalar genellikle 65 yafl n üzerindedir. [12] lerleyen yafl n do al getirisi olarak fonksiyonel düzeylerde düflüfl olmaktad r. [3,4,13] Özellikle derin ven trombozu, pulmoner emboli, dekübitüs ülserleri gibi ameliyat sonras komplikasyonlar n önlenmesi için, hasta ameliyat sonras en erken dönemde aktif olmal ve hastaneden ç k fltan sonra ba ms z flekilde evde yaflam n sürdürecek hale gelmelidir. [2,4] Bu yüzden, ameliyat sonras bak m n önemli bir bilefleni fizyoterapidir. [2-4,14] Ameliyat sonras dönemde hastanede kal fl süresince hastan n fonksiyonel düzeyindeki de iflimlerin belirlenmesi, hastan n beklenen iyileflme süreci hakk nda bilgilendirilmesine, tedavisi için ihtiyaçlar n belirlemeye ve klinisyenlerin hastane kaynaklar n uygun ve etkili kullanabilmesine yard mc olmaktad r. [15] Genel sa l k durumu, cinsiyet, obezite, hastan n yaln z yaflamas, medeni durumu, günlük yaflam aktiviteleri performans, yafl, ameliyat öncesi tan ve fonksiyonel düzey, gecikmifl cerrahi, efllik eden hastal klar, mobilite düzeyi, yard mc cihaz kullan - m, uygulanan fizyoterapi e itimi ve tedaviye bafllang ç süresi hastanede kal fl sürecini ve fonksiyonel sonucu etkiler. [16-25] Ameliyat sonras hastane içi fonksiyonel düzeyi etkileyen bu parametrelerin birço u araflt r lmas na ra men, protez tipinin ameliyat sonras hastane içindeki fonksiyonel düzey üzerine ve hastanede kal fl süresi üzerine etkileri bilinmemektedir. Çal flmam zda, TKP uygulanan hastalarda protez tipinin (konvansiyonel veya TPP) ameliyat sonras hastane içi fonksiyonel düzey ve hastanede kal fl süresi üzerine etkileri incelendi. HASTALAR VE YÖNTEMLER Çal flmaya koksartroz nedeniyle kalça protezi uygulanan 54 hasta al nd. Hastalar n 27 sine (16 kad n, 11 erkek; ort. yafl 64±12) konvansiyonel çimentosuz TKP, 27 sine (22 kad n, 5 erkek; ort. yafl 60±15) TPP uyguland. Fonksiyonel ba ms zl k seviyeleri, ameliyat öncesinde ve taburculuk s - ras nda Fonksiyonel Ba ms zl k Ölçümü (FBÖ) kullan larak belirlendi. [26] Günlük yaflam aktivitesine ait 18 adet ba ms zl k durumu, yedi seviye üzerinden puanland r larak de erlendirildi (7 ba ms z, 1 ba ml ). Fonksiyonel Ba ms zl k Ölçümü, iki alt bölümde motor (kiflisel bak m, mobilite, lokomosyon ve sfinkter kontrolü fleklinde 13 fonksiyonel aktivite) ve kognitif (5 iletiflim aktivitesi) aktivitelerini de erlendirmektedir. [27] Fonksiyonel Ba ms zl k Ölçümü nde hasta en az 18 puan, en çok 126 puan alabilir. Hastan n ald puan artt kça ba ms zl k seviyesi artmakta, ald puan 18 puana yaklaflt kça ba ml l k düzeyi artmaktad r. Verilerin istatistiksel analizinde SPSS 11.0 program ile Mann-Whitney U-testi ve Wilcoxon iflaretli s ralar testi kullan ld. Tüm analizler için anlaml l k düzeyi olarak p<0.05 kabul edildi. [28] BULGULAR Yap lan de erlendirmede gruplar aras nda vücut a rl ve hastanede kal fl süresi aç s ndan anlaml fark görüldü. Hastanede kal fl süresi TPP uygulanan hastalarda daha k sa bulundu (p<0.05; Tablo I). Her iki grupta da hastalar n FBÖ skorlar taburculuk döneminde ameliyat öncesi döneme göre anlaml düflüfl gösterdi (p=0.000; Tablo II). Ameliyat öncesi ve taburculuk döneminin her ikisinde de TPP uygulanan hastalar n daha yüksek FBÖ skorlar na sahip oldu u; fakat, aradaki fark n anlaml olmad görüldü (p>0.05; Tablo II).

3 Kalça protezi uygulamalar nda protez tipinin hastane içi fonksiyonel düzey ve hastanede kal fl süresi üzerine etkileri 125 TABLO I Hastalar n demografik özellikleri Konvansiyonel total kalça protezi Plakl kalça protezi Say Yüzde Ort.±SS Say Yüzde Ort.±SS p Yafl 64±12 60± Vücut a rl (kg) 74.6± ± Boy (cm) 164.4± ± Hastanede kal fl süresi (gün) 14.3± ± Cinsiyet Kad n <0.05 Erkek TARTIfiMA Total kalça protezi uygulamas sonras rehabilitasyon sonuçlar n birçok faktör etkilemektedir. Genel sa l k durumu kötü olanlarda, kad nlarda, obezlerde, yaln z yaflayanlarda, yafll larda (65 yafl üzeri), elektif TKP ile karfl laflt r ld nda k r k sonras TKP uygulananlarda, primer TKP ile karfl laflt r ld nda revizyon TKP uygulananlarda, hibrid veya çimentolu TKP uygulamalara göre çimentosuz TKP uygulananlarda, efllik eden hastal bulunanlarda, ameliyat öncesinde fizyoterapi uygulanmayanlarda ve ameliyat sonras fizyoterapiye geç bafllayanlarda, fonksiyonel kazan mlar n daha yavafl ve geç oldu u, hastanede kal fl sürelerinin daha uzun oldu u gösterilmifltir. [3,4,16,25] Bu parametrelerin fonksiyonel sonuçlar ve hastanede kal fl süresi üzerine etkileri incelenmesine karfl n, protez tipinin (intramedüller-ekstramedüller) etkisi incelenmemifltir. Plakl kalça protezi ekstramedüller ve çimentosuz olarak uygulanmaktad r ve erken yük tafl tmaya izin vermektedir. [10,11] Çimentosuz uygulamalarda k smi a rl k ile veya hiç yük tafl tmadan mobilizasyon yapt r lmaktad r. [3,4,29] Bu tür mobilizasyon yöntemi, tam yük tafl tmaya göre daha fazla enerji harcanmas n gerektirmekte, hastan n performans n azaltmakta ve çabuk yorulmas na neden olmaktad r. Ayr ca, yürüme e itimini daha da zorlaflt rd ve yürümeye yard mc cihazlar n daha fazla kullan lmas na neden oldu u gösterilmifltir. [3,12,29] Plakl kalça protezi uygulamalar çimentosuz olmas na ra men erken yük tafl maya izin vererek daha az enerji harcanmas na ve yürümeye yard mc cihazlar n daha k sa sürede b rak lmas na (yürüteçten koltuk de ne ine ve bastona geçifl gibi) olanak sa lamaktad r. [10,11] Çal flmam zda, protez tipinin hastane içi fonksiyonel sonuçlar üzerine anlaml etkisinin olmad görüldü. Ayr ca, çimentosuz uygulamalar n hastanede kal fl süresini uzatt gösterilmifltir. [4,29] Çal flmam zda iki grubun hastanede kal fl süreleri anlaml farkl l k gösterdi; TPP li grupta bu süre daha k sayd. Bu sonuç TPP lehine bir avantaj gibi görünmektedir. Bununla birlikte, daha çok say da hasta ile daha kesin sonuçlara ulafl lmal d r. Ayr ca, çal flmam zdaki hastanede kal fl süreleri di- er çal flmalarda [1,4] bildirilen sürelerden (5-7 gün) uzundur. Bunun nedeni, hastanelerimizde ameliyat sonras rehabilitasyonlar n devam ettirildi i ünitelerin bulunmamas d r. Hastalar taburculuk ölçütleri sa lanana kadar hastanede kalmaktad r. Hastaneden taburcu olabilmek ve günlük yaflam aktivitelerini ba ms z sürdürebilmek için TABLO II Hastalar n fonksiyonel ba ms zl k ölçüm de erlerinin karfl laflt r lmas Fonksiyonel ba ms zl k Konvansiyonel total Plakl p ölçümü kalça protezi kalça protezi Ameliyat öncesi motor 86.2± ± Ameliyat öncesi toplam 121.2± ± Taburculukta motor 68.8±8.9* 67.6±10.6* Taburculukta toplam 103.8±8.9* 102.6±10.6* *p=0.000, ayn grup için ameliyat öncesi de ere göre.

4 126 Eklem Hastal klar ve Cerrahisi - Joint Dis Rel Surg toplam FBÖ skorundaki art fltan ziyade motor FBÖ skorundaki art fl önemlidir. Çal flmam zda her iki grubun motor skorunda anlaml bir gerileme vard. Bu durum anestezinin etkilerinden kaynaklan - yor olabilir; ayr ca, hastanedeki erken dönem boyunca hastalar n FBÖ nün motor kategorisinde yer alan banyo ve tuvalet aktivitelerini ba ms z olarak gerçeklefltirememeleri ve cerrahiden önce yürümeye yard mc cihaz kullanmayan hastalar n erken mobilizasyon için bu cihazlar kullanmaya bafllamalar n n da bu sonuçlar ortaya ç kard düflünülebilir. Cerrahi uygulanan bu hastalar genelde ameliyat sonras ilk birkaç gün transfer aktivitelerini gerçeklefltirmede, koltuk de ne i ve yürüteç kullanarak yürüme e itiminde büyük ölçüde yard ma gereksinim duyarlar. Bu nedenle ba ms zl k düzeylerinin yükseltilmesi gereklidir. Erken dönem rehabilitasyon programlar hastanede kal fl süresini k salt r, yataktan kalkma, yürüme ve merdiven inip ç kma gibi fonksiyonel aktivitelere daha çabuk ulafl lmas n ve ba ms zl k düzeyinin yükselmesini sa lar. [3,4] Total kalça ve diz protezleri cerrahisi sonras nda FBÖ fonksiyonel performans ölçümü için yayg n olarak kullan lmaktad r. [27] Motor ve kognitif aç dan bireyin fonksiyonelli ini de erlendirmek için nöromusküloskeletal hastal klarda s kl kla kullan lmakta olan FBÖ nün artroplasti cerrahisi sonras nda da hastane içi rehabilitasyon sonuçlar - n de erlendirmede kullan labilirli i ve tutarl l - n n mükemmel oldu u gösterilmifltir. [27] Bu özelli- inden dolay çal flmam zda FBÖ kullan ld. Çimentolu, hibrid ve çimentosuz TKP de uygulanan rehabilitasyon programlar birbirine benzer olsa da, çimentosuz uygulamalarda ingrowth fiksasyona ba l olarak ekstremite üzerine geç a rl k verilmesinin di er uygulamalara göre rehabilitasyonu olumsuz etkiledi i ve yavafllatt belirtilmifltir. [4] Bu durum hastanede kal fl süresini uzatmakta, daha fazla uyluk a r s na neden olmakta, derin ven trombozu riskini art rmakta, hastalar n ameliyatl ekstremite üzerine belirli bir süre boyunca yük vermemeleri nedeniyle, üst ekstremitelere ve karfl taraf kalça üzerine daha fazla stres binmesine ve yük verilmeyen kalça çevresi kaslar nda atrofiye neden olmakta, ambulasyon için daha fazla enerji harcamas na yol açmakta, yürüme e itimini zorlaflt rmakta ve tedavi masraflar n art rmaktad r. [4,29] Plakl kalça protezi uygulamas çimentosuz bir uygulama olmas na ra men, rehabilitasyonu çimentolu uygulamalara benzemektedir. [10,11] Böylece, rehabilitasyonda karfl lafl lan olumsuzluklar azalt labilecek veya giderilebilecektir. Plakl kalça protezi uygulamalar yeni yayg nlaflmaya bafllamaktad r. Çal flmam zda, hekimlere ve fizyoterapistlere, farkl endoprotez uygulamalar nda rehabilitasyonda de ifliklikler olabilece i konusunda fikir verilmesi ve erken dönem fonksiyonel düzeyler karfl laflt r larak rehabilitasyon kaynaklar n n uygun ve verimli kullan m n n planlanmas na katk da bulunulmas amaçlanm flt r. Sonuç olarak, protez tipinin hastane içi rehabilitasyon sonuçlar üzerine etkili olmad, bununla birlikte TPP grubunun daha k sa sürede hastaneden taburcu oldu u görülmüfltür. Her iki grupta da taburculuk s ras nda FBÖ skorlar nda anlaml bir azalma meydana gelmektedir. Bu nedenle, erken dönemde hastalar n ba ms zl k düzeyini art - r c yaklafl mlar üzerinde durularak hastalar n k sa sürede taburcu olmalar sa lanmal d r. KAYNAKLAR 1. Goldstein TS. Geriatric orthopaedics. Rehabilitative management of common problems. 2nd ed. Maryland: Aspen Publishers; p Freburger JK. An analysis of the relationship between the utilization of physical therapy services and outcomes of care for patients after total hip arthroplasty. Phys Ther 2000;80: Munin MC, Rudy TE, Glynn NW, Crossett LS, Rubash HE. Early inpatient rehabilitation after elective hip and knee arthroplasty. JAMA 1998;279: Munin MC, Hockenberry PS, Flynn PG, Toplak W. Rehabilitation. In: Callaghan JJ, Rosenberg AG, Rubash HE, editors. The adult hip. Philadelphia: Lippincott-Raven; p Huggler AH, Jacob HA, Bereiter H, Haferkorn M, Ryf C, Schenk R. Long-term results with the uncemented thrust plate prosthesis (TPP). Acta Orthop Belg 1993;59 Suppl 1: Shih CH, Chen WP, Tai CL, Kuo RF, Wu CC, Chen CH. New concepts-biomechanical studies of a newly designed femoral prosthesis (cervico-trochanter prosthesis). Clin Biomech 1997;12: Karatosun V, Günal, Ünver B. Plakl kalça protezi; total kalça protezinde femoral bölgede yeni bir yaklafl m n erken sonuçlar. Acta Orthop Traumatol Turc 2001;35: Fink B, Schneider T, Conrad S, Jaeger M, Protzen M, Ruther W. The thrust plate prosthesis in patients with aseptic osteonecrosis of the femoral head. Arch Orthop Trauma Surg 2002;122:

5 Kalça protezi uygulamalar nda protez tipinin hastane içi fonksiyonel düzey ve hastanede kal fl süresi üzerine etkileri Fink B, Siegmuller C, Schneider T, Conrad S, Schmielau G, Ruther W. Short- and medium-term results of the thrust plate prosthesis in patients with polyarthritis. Arch Orthop Trauma Surg 2000;120: Ünver B, Karatosun V, Günal. Total kalça protezi femoral komponent yerlefliminde yeni bir yaklafl m olan plakl kalça protezi uygulamalar nda rehabilitasyon. Artroplasti Artroskopik Cerrahi 2001;12: Unver B, Karatosun V, Gunal I, Angin S. Comparison of two different rehabilitation programmes for thrust plate prosthesis: a randomized controlled study. Clin Rehabil 2004;18: Lavernia CJ, Guzman JF, Gachupin-Garcia A. Cost effectiveness and quality of life in knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1997;(345): Brander VA, Malhotra S, Jet J, Heinemann AW, Stulberg SD. Outcome of hip and knee arthroplasty in persons aged 80 years and older. Clin Orthop Relat Res 1997;(345): Akarcal, Tugay N, Erdem Z, Kaya D, Atilla B, Tokgözo lu M. Total kalça artroplastili hastalarda cerrahi öncesi e itimin erken dönem fonksiyonel aktiviteler üzerine etkisi. Fizyoterapi Rehabilitasyon 2002; 13: Clark CR. Cost containment: total joint implants. J Bone Joint Surg [Am] 1994;76: Holm MB, Rogers JC, Kwoh CK. Predictors of functional disability in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res 1998;11: Jaglal S, Lakhani Z, Schatzker J. Reliability, validity, and responsiveness of the lower extremity measure for patients with a hip fracture. J Bone Joint Surg [Am] 2000;82: Cree M, Carriere KC, Soskolne CL, Suarez-Almazor M. Functional dependence after hip fracture. Am J Phys Med Rehabil 2001;80: Lieberman DV, Lieberman D. Proximal deep vein thrombosis after hip fracture surgery in elderly patients despite thromboprophylaxis. Am J Phys Med Rehabil 2002;81: Duke RG, Keating JL. An investigation of factors predictive of independence in transfers and ambulation after hip fracture. Arch Phys Med Rehabil 2002;83: Ottenbacher KJ, Branch LG, Ray L, Gonzales VA, Peek MK, Hinman MR. The reliability of upper- and lowerextremity strength testing in a community survey of older adults. Arch Phys Med Rehabil 2002;83: Broos PL, van Haaften KI, van Leeuwen PA, Vandeputte JH, Stappaerts KH. Hip fractures in the elderly; mortality, functional results and probability of returning home. Ned Tijdschr Geneeskd 1990;134: [Abstract] 23. Nilsdotter AK, Petersson IF, Roos EM, Lohmander LS. Predictors of patient relevant outcome after total hip replacement for osteoarthritis: a prospective study. Ann Rheum Dis 2003;62: Fortin PR, Clarke AE, Joseph L, Liang MH, Tanzer M, Ferland D, et al. Outcomes of total hip and knee replacement: preoperative functional status predicts outcomes at six months after surgery. Arthritis Rheum 1999;42: Gocen Z, Sen A, Unver B, Karatosun V, Gunal I. The effect of preoperative physiotherapy and education on the outcome of total hip replacement: a prospective randomized controlled trial. Clin Rehabil 2004;18: Hamilton BB, Granger CV, Sherwin FS, Zielezny M, Tashman JS. A uniform national data system for medical rehabilitation. In: Fuhrer M, editor. Rehabilitation outcomes: analysis and measurement. Baltimore: Brookes; p Linacre JM, Heinemann AW, Wright BD, Granger CV, Hamilton BB. The structure and stability of the Functional Independence Measure. Arch Phys Med Rehabil 1994;75: Aksako lu G. Sa l kta araflt rma teknikleri ve analiz yöntemleri. zmir: Dokuz Eylül Üniversitesi Rektörlük Matbaas ; Rao RR, Sharkey PF, Hozack WJ, Eng K, Rothman RH. Immediate weightbearing after uncemented total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1998;(349):