Noninvaziv Pozitif Basınçlı Mekanik Ventilasyon

Transkript

1 Noninvaziv Pozitif Basınçlı Mekanik Ventilasyon Figen DEVECİ*, S. Erhan DEVECİ** * Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ** Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı, ELAZIĞ ÖZET Akut ve kronik solunum yetmezliklerinde endotrakeal entübasyon gerektirmeksizin kullanılabilen noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyonun kullanımı, standart invaziv pozitif basınçlı ventilasyon ile karşılaştırıldığında, düşük maliyet ve morbidite nedeniyle daha uygundur. Başlangıçta nöromusküler hastalıklar ve toraks iskelet deformitelerine bağlı kronik solunum yetmezlikleri tedavi edilirken, tekniğin daha iyi anlaşılması ve daha iyi cihazların devreye girmesi ile endikasyonu diğer hastalık gruplarına da yayılmıştır. Nazal pozitif basınçlı ventilasyon kronik zemin üzerinde gelişen akut solunum yetmezliklerinde, endotrakeal entübasyona alternatif olarak ve entübe hastaların cihazdan ayrılması aşamasında kullanılmıştır lerin ortasında obstrüktif uyku-apne sendromunu tedavi etmek üzere geliştirilen Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) maskelerinin çok iyi tolere edilmesi üzerine noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon çok yaygın bir şekilde kullanım alanına girmiştir. Noninvaziv ventilasyonun amaçlarının anlaşılması, cihazdan fayda görebilecek hastaların belirlenmesi önemlidir. Bu çalışmada, noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyonun klinik kullanımı, mekanizması, etkinliği literatür bilgileriyle derlenerek sunulmuştur. ANAHTAR KELİMELER: Noninvaziv mekanik ventilasyon SUMMARY NONINVASIVE POSITIVE PRESSURE MECHANICAL VENTILATION Use of noninvasive positive pressure ventilation without endotracheal intubation in acute and chronic respiratory failure, when it is compared with standart invasive positive pressure ventilation, it is more suitable because of its lower cost and morbidity. While it was used to threat of chronic respiratory failures depend on thorax deformities and neuromuscular diseases, the indications are extended in other diseases since understanding the methods more clearly and using the better devices. The nasal positive pressure ventilation is used as an alternative to endotracheal intubation in acute respiratory failure which is developed on chronic disease and the weaning of the patients who are intubated. Because of well tolerability of CPAP in obstructive sleep apnea s therapy in 1980, noninvasive positive pressure ventilation is began to use more common. Understanding of the aims of noninvasive ventilation is important for determining the patients who can take benefit from device. In this study the clinical use of mechanism and efficiency of noninvasive positive pressure ventilation is summarized by literatures. KEY WORDS: Noninvasive mechanical ventilation 56

2 Noninvaziv Pozitif Basınçlı Mekanik Ventilasyon MEKANİK VENTİLASYON Mekanik ventilasyon (MV) özel cihazlar yardımıyla alveoler ventilasyonun arttırılmasıdır (1). Amaç; pulmoner gaz değişimini düzeltmek (hipoksemiyi düzeltmek, solunumsal asidozu gidermek), solunum sıkıntısını gidermek (solunum çabasına bağlı oksijen tüketimini azaltmak, solunum kas yorgunluğunu azaltmak), basınç-volüm ilişkilerini düzeltmek (atelektaziyi önlemek ve tedavi etmek, kompliansı düzeltmek, akciğer hasarının ilerlemesini önlemek), akciğerin iyileşmesine olanak sağlamak, komplikasyonlardan kaçınmaktır (2). MV ye başlama konusunda kesin bir kriter yoktur, her hasta kendi başına değerlendirilmelidir. İlk ventilatörler nöromusküler bloker ajanlarla birlikte kullanılarak kontrollü ventilasyon sağlamışlardır. Bugün ise çoğu makinalar hasta tarafından tetiklenmektedir (3,4). MV 2 ana gruba ayrılır: 1. İnvaziv mekanik ventilasyon [Invasive Mechanical Ventilation (IMV)], 2. Noninvaziv mekanik ventilasyon [Noninvasive Mechanical Ventilation (NIMV)]. NIMV ise 2 farklı mekanizma ile gerçekleştirilir: 1. Negatif basınçlı ventilasyon [Negative Pressure Ventilation (NPV)], 2. Pozitif basınçlı ventilasyon [Positive Pressure Ventilation (PPV)] (1). İNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON (IMV) Endotrakeal tüp veya trakeostomi uygulanarak yapılan MV olup sadece PPV şeklinde uygulanır. Şiddetli hipoksemik ve/veya hiperkapnik olan ve sıklıkla yaşam desteği için MV ye ihtiyaç gösteren hastalarda invaziv yolla uygulanan bu proçes yaşam kurtarıcı olmakla beraber, kullanılan tüp veya trakeostomi kanülü nedeniyle trakeada injuri ve infeksiyöz komplikasyonlar ortaya çıkmaktadır ve ventilatöre bağlı artmış pnömoni riski mevcuttur (5,6). Bunun yanında tüpün oral kaviteye yerleştirilmesiyle hastayla sözlü iletişim kaybolmakta ve oldukça konforsuz olan bu yöntem hastada anksiyeteye neden olmaktadır. Yaşam desteği sağlamasının yanında yaşamı tehdit edebilecek komplikasyonlar mevcuttur (Tablo 1) (2,5). Tablo 1. IMV nin komplikasyonları. Oksijen toksisitesi Endotrakeal entübasyona (ETE) bağlı komplikasyonlar Larengeal injuri Trakeal stenoz Trakeomalasi Endobronşiyal entübasyon Sinüzit Volümün neden olduğu alveoler injuri Barotravma Kardiyak out-put azalması Pnömoni* Psikolojik problemler * %30 oranında görülmekte ve mortalitenin yüksek olmasına neden olmaktadır. Ayrıca, IMV de genelde kullanılması gerekli olan sedatifler, vazodilatasyon sonucu hipotansiyon ve kardiyak out-put azalmasına yol açmaktadır. Paralitik ajanlar ise hastayı inmobilize ederek sekresyonların retansiyonuna ve sonunda atelektazi ve solunum kaslarının kullanılmamasına neden olmaktadır. MV alan olgularda %10-20 oranında ortaya çıkabilen barotravma riskinin azaltılması için çeşitli literatür sonuçlarına göre, her bir tidal siklus sırasında maksimum transalveoler basıncın cm H 2 O yu geçmeyecek şekilde olması gerektiği belirtilmiştir. NIMV akut solunum yetmezliğinde bu komplikasyonlardan kaçınmak için geliştirilmiş alternatif bir yaklaşımdır. İki seviyeli pozitif hava yolu basıncı [Bilevel Positive Airway Pressure (BİPAP)] ve devamlı pozitif hava yolu basıncı [Continious Positive Airway Pressure (CPAP)] gibi noninvaziv uygulamalarda ise maksimal transalveoler basınç azalmaya eğilimli olmakla beraber bunun barotravma insidansını azaltmak için bir garanti olmadığı bildirilmektedir (7). NONİNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON (NIMV) Alveoler ventilasyonun endotrakeal tüp kullanılmaksızın arttırılmasıdır (8). İlk kez 1920 lerde kullanım alanına girmiş olan NIMV 1950 lerde polioepidemisi sırasında NPV şeklinde yaygın olarak kullanılmıştır (9) lerde ise kronik solunum yetmezliklerinde kullanılmaya başlanmıştır (10,11). 57

3 Deveci F, Deveci SE. Günümüzde NIMV özellikle fasiyal (genellikle akut solunum yetmezliğinde) ve nazal ventilasyon (evde uzun süreli MV amacıyla) şeklinde kullanılmaktadır (8). Belli kronik solunum yetmezliği formlarında uykuda sağlanan solunum desteğinin gün içi semptomları ve kan gazı değerlerini düzeltmesi ve 1980 lerin ortasında obstrüktif uyku-apne sendromunu tedavi etmek üzere geliştirilen CPAP maskeleri ile çok başarılı PPV uygulamalarının gerçekleştirilmesi NIMV ye ilginin artmasına yol açmıştır (12,13). NIMV iki farklı mekanizma ile gerçekleştirilir: Negatif Basınçlı Ventilasyon (NPV) Fizyolojik solunuma benzer şekilde, toraksın dıştan uygulanan subatmosferik bir basınçla genişletilmesi ile intraalveoler negatif basınç oluşturularak ventilasyonun sağlanmasıdır. NPV de boyundan aşağı tüm vücudu veya sadece göğüsü kaplayan bir cihaz kullanılmaktadır. Günümüzde NPV çok özel bazı endikasyonlar dışında terk edilmiştir (14). Pozitif Basınçlı Ventilasyon (PPV) Hava yolu basıncının atmosferik basıncın üzerine çıkarılarak inspiratuvar gaz akımının sağlanmasıdır. PPV önceleri sadece endotrakeal entübasyon (ETE) ile uygulanmaktayken, 1980 lerden itibaren yüz veya burun maskesi yardımıyla yaygın bir şekilde kullanım alanına girmiştir (9). ETE ve komplikasyonlarından kaçınılması, hastaların konforunun sağlanması, hava yolu savunma mekanizmalarının korunması, yutma ve konuşmaya olanak sağlaması, sedasyon ihtiyacını azaltması sistemin avantajlarıdır (9,15,16). Ayrıca çoğu zaman refakatçiye gerek yoktur, hareket kısıtlılığına neden olmaz, cihaz küçük ve portabldır, stabil hastalar seyahat edebilir, NPV de görülen noktürnal apne ve desatürasyon ataklarına neden olmaz aksine engel olur, NPV ye göre solunum kaslarının yükünü çok daha etkili olarak azaltır (9,17-19). NIMV uygulanması gereken hastalarda ise 1. seçenek nazal PPV dir (9). Maske intoleransı %20-25 oranındadır, bu olgularda ise NPV ile etkili bir ventilasyon sağlanabilir (20). Noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon (NIPPV) un kullanımında kısıtlamalar ve yan etkiler: Nazal veya yüz maskesiyle PPV uygulanımında en önemli problem hava kaçağıdır. Kaçak maske kenarından özellikle gözlere doğru olabilir. Ağızdan oluşan hava kaçağının özellikle uykuda arttığı ve buna bağlı ventilasyonun azaldığı bildirilmiştir. Tidal volüm ve oksijen satürasyonu düşer, PaO 2 azalır. Uygulanan inspiratuvar basınç ve akım hızı kaçak arttıkça artar (21). Bunun dışında burun köprüsünde basıya bağlı ağrı ve deri ülserasyonları, nazal irritasyon ve sinüzit, gastrointestinal sistem rahatsızlıkları (aerofaji %40, bulantı, kusma), mukus tıkaçlarının ilerlemesi ve buna bağlı olarak gelişen atelektaziler diğer yan etkileridir (22,23). NIMV nin Kullanım Alanları 1. Akut solunum yetmezliği, 2. Endotrakeal MV den ayrılma dönemi, 3. Uyku-apne sendromu, 4. Kronik solunum yetmezliği. 1. Akut solunum yetmezliği: Yapılan çalışmalar sonucunda NIPPV (Noninvasive Positive Pressure Ventilation) nin akut solunum yetmezliğinde özellikle kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) olan hastalarda faydalı olduğu saptanmıştır (24). Bunun dışında pnömoni, restriktif patolojiler (nöromusküler ve toraks duvarı hastalıkları), erken postoperatif ekstübasyon, kalp yetmezliği, uyku-apne sendromu ve kistik fibrozise bağlı gelişen diğer akut solunum yetmezliklerinde de kullanılmaktadır (25). Akut solunum yetmezliğindeki seçilmiş olgularda NIMV tolere edilebildiği taktirde kan gazı değerlerini düzeltir, ETE ihtiyacını, mortaliteyi ve komplikasyon riskini azaltır, yoğun bakımda kalış süresini kısaltır (16,26). Akut solunum yetmezliğinde NIMV için hasta seçim kriterleri Tablo 2 de görülmektedir (27). 2. Endotrakeal MV den ayrılma dönemi: Akut solunum yetmezliği nedeniyle IMV uygulanan hastalarda kan gazı değerlerinde düzelme gözlendikten sonra, entübasyon süresini kısaltmak amacıyla ve solunum yetmezliği nedeniyle uzun süre entübe kalan, MV den ayrılamayan hastalarda geçiş dönemi sağlamak amacıyla kullanılmaktadır (1). 3. Uyku-apne sendromu: 1981 de uyku-apne sendromunun tedavisinde, nazal CPAP kullanım alanına girmiştir (13). Obstrüktif veya mikst tip uyku-apne sendromunda nazal CPAP, santral tipte ise noktürnal nazal PPV önerilmektedir (28). 58

4 Noninvaziv Pozitif Basınçlı Mekanik Ventilasyon Tablo 2. Akut solunum yetmezliğinde NIMV için hasta seçim kriterleri. Akut solunumsal asidoz Solunumsal distres Yardımcı solunum kaslarının kullanımı veya abdominal paradoks Hastanın koopere olması Hemodinamik olarak stabil olması Aktif kardiyak iskemi ve aritmisinin olmaması Aşırı sekresyonunun olmaması Üst hava yolu fonksiyonlarının normal olması Akut fasiyal travma olmaması 4. Kronik solunum yetmezliği: Kronik solunum yetmezliğine neden olan restriktif patolojilerde ve ciddi stabil KOAH lı olgularda NIMV kullanılmaktadır. PPV ile 6-8 saatlik noktürnal uygulanım ile gün içi kan gazı değerlerinde düzelmenin sağlandığı saptanmıştır (29). Kronik solunum yetmezliği tablosundaki stabil KOAH lı olgular arasında özellikle gün içi PaCO 2 si çok yüksek olan olgular ve uyku sırasında ciddi desatürasyon atakları geçiren olgular NIMV den fayda görmektedirler (30,31). NIMV de Kullanılan Ventilasyon Modları NIMV de de IMV modları kullanılmaktadır. Bunlar: 1. Kontrollü modlar; - Basınç sikluslu, - Volüm sikluslu. 2. Yardımcı modlar; - Asist/kontrol, - Pressure support, - SIMV (Synchronous Intermittent Mandatory Ventilation) veya Intermittent Mandatory Ventilation. 3. BİPAP (32). Uyanık ve oryante hastalarda inspiryum çabası ile tetiklenen yardımcı modlar tercih edilmelidir. Tetikleme mekanizması akıma duyarlı ve basınca duyarlı olabilir. Son geliştirilen ventilatörlerde cihazı çok daha hassaslaştırdığı için akım duyarlı tetikleme mekanizmaları tercih edilmektedir (29). Pressure support modu hastaların en kolay uyum sağladığı mod olmakla beraber bazı hastalarda etkinliği sınırlı kalmaktadır (33). En çok tercih edilen mod asist/kontrol dür. Cihaz belli bir solunum hızına ayarlanır, hastanın tüm spontan solunumları cihaz tarafından desteklenir. Hasta istenen sayıdaki solunumu gerçekleştiremezse cihaz devreye girerek zorunlu ventilasyon yaptırır ve istenen hıza erişilir. Sadece volüm hedefli olan bu modun son zamanlarda daha fizyolojik olması ve daha az barotravma riski taşıması nedeniyle basınç hedefli tipleri geliştirilmiştir (2). CPAP modunda hem inspiryum hem de ekspiryumda olmak üzere tüm solunum siklusunda hava yollarında sabit bir pozitif basınç sağlanmaktadır. BİPAP basınç destekli (pressure support) ve CPAP kombinasyonu bir moddur. İnspiryumda hastanın solunum çabasıyla tetiklenen cihaz tarafından pozitif basınçlı ventilasyon gerçekleştirilirken, ekspiryumda hava yolu basıncı istenen sabit düzeyde tutulur (29). BİPAP cihazı son yıllarda üretilmekle beraber bu yöntem çok eski yıllardan beri yoğun bakım ünitelerinde kullanılmaktadır. Basınç destekli bir ventilatördür. Önceden saptanan basınç baz alınarak inspiratuvar ve ekspiratuvar akım oluşturulur. Tidal volümün düzenlenmesi seçilmiş olan ventilasyon moduna göre değişir. BİPAP da 2 farklı basınç, inspiratuvar hava yolu basıncı [Inspiratory Positive Airway Pressure (IPAP)] ve ekspiratuvar hava yolu basıncı [Expiratory Positive Airway Pressure (EPAP)] ayarlanır. İnspiryumun başlaması ve inspiryum zamanı hasta tarafından ayarlanır. Ekspiryum zamanı bağımsızdır, sadece ekspiratuvar basınç ayarlanır. BİPAP cihazı akım tetiklidir. İnspiratuvar akım önceden belirlenmiş basınca (IPAP) göre dağılır. Ekspiryum ise inspiratuvar akımın azalmasıyla başlar ve önceden belirlenmiş basınç (EPAP) ile sonuçlanır. Akım tetikli mekanizma inspiryumun oluşmasında çok sensitiftir. Sistemde oluşabilecek küçük bir hava kaçağı daha önceden belirlenen değerlere ulaşılmasını engellemez. Daha büyük bir hava kaçağı ise tetikleme mekanizmasının sensitivitesini etkilemez, ancak daha önceden belirlenen basınç yeterince sürdürülemez. BİPAP ın esas avantajı; hastanın spontan aktivitesi ile cihaz tarafından sağlanan ventilatuvar desteğin senkronize olmasıdır. BİPAP solunum işini azaltır. 59

5 Deveci F, Deveci SE. IPAP ile EPAP arasındaki basınç farkı ne kadar fazlaysa hastanın spontan tidal volümü o kadar fazla olmaktadır. Hastanın solunum frekansı çok yüksek olduğunda cihazın tetikleme mekanizması yeterli akımı sağlayacak kadar sensitiftir, fakat önceden belirlenmiş IPAP basıncına ulaşılamaz. EPAP; Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) nin tüm avantajlarına sahiptir. Üst hava yollarını stabilize eder, alveoler ventilasyon/kardiyak out-put oranını arttırır. IPAP ve EPAP aynı düzeyde ayarlanırsa cihaz CPAP olarak görev yapar. Sistemde meydana gelebilecek hava kaçağı yüz ile maske arasından veya ağızdan olabilmektedir. Normalde soluk almada yumuşak damakla dil arasındaki açıklık çok azdır ve buradan hava kaçağı önlenmiştir. Aşırı IPAP bu bariyeri zorlayarak ağızdan hava kaçağına neden olacak bir basınç yaratabilir. Eğer kaçak miktarı cihaz tarafından gönderilen maksimum akımı aşarsa ventilasyonun etkinliği azalır ve rahatsızlık hissi artar. BİPAP uzun yıllardır yoğun bakım ünitelerinde uygulanabilen ventilasyon modunun evde uygulanabilmesine yol açmıştır. Pil ve elektrikle çalışabilen cihaz nazal maske, yüz maskesi ve trakeostomi yoluyla uygulanabilmektedir (29). Değişik etyolojilere bağlı solunum yetmezliği olan hastalarda hem nazal hem de yüz maskesiyle NIPPV nin kullanımı gaz değişiminde düzelmeyi ve ETE ihtiyacında azalmayı sağlar (9). Özellikle seçilmiş akut solunum yetmezlikli hastalarda çok yaygın olarak kullanılabilecek değerli bir tekniktir (24). KAYNAKLAR 1. Göksel T. Noninvaziv mekanik ventilasyon. Skopi 1996; 1: Tobin MJ. Mechanical ventilation. N Engl J Med 1994; 330: Marini JJ, Capps JS, Culver BH. The inspiratory work of breathing during assisted mechanical ventilation. Chest 1985;87: Hubmayr RD, Abel MD, Rehder K. Physiologic approach to mechanical ventilation. Crit Care Med 1990;18: Fagon JY, Chastre J, Hance AC, Montravers P. Nasocomial pnemonia in ventilated patients; a chort study evaluating attributable mortality and hospital stay. Am J Med 1993;94: Pingleton SK. Complications of acute respiratory failure. Am Rev Respir Dis 1988;137: Slutsky AS. Mechanical ventilation. Chest 1993;104: Conia A, Cuvelier A, Wysocki M, Muir JF. Noninvasive ventilation in acute respiratory insufficiency. Indian J Chest Dis Allied Sci 2000;42: Hill NS. Noninvasive ventilation. Does it work, for whom, and how? Am Rev Respir Dis 1993;147: Curtis JK, Liska AP, Rasmussen HK, Cree EM. IPPB therapy in chronic obstructive pulmonary disease: An evaluation of long term home treatment. JAMA 1968;206: Sungur M, Ceyhan B, Çelikel T. Kronik obstrüktif akciğer hastalığına bağlı akut solunum yetmezliğinde yüz maskesi mekanik ventilasyon ile standart medikal tedavinin etkinliğinin karşılaştırılması. Solunum 1995;20: Garay SM, Turino GM, Goldring GM. Sustained reversal of chronic hypercapnia in patients with alveolar hypoventilation syndromes: Long term maintance with noninvasive mechanical ventilation. Am J Med 1981;70: Sullivan CE, Berthon-Jones M, Issa FD et al. Reversal of obstructive sleep apnea by continuous positive airway pressure applied through the nose. Lancet 1981;1: Moral AR. Yoğun bakımda ventilatör desteği. Erciyes Tıp Dergisi 1995;17: Asbaugh DG, Petty TL, Bigelow DB, Harris TM. Continuous positive-pressure breathing (CPPB) in adult respiratory distress syndrome. J Thorac Cardiovasc Surg 1969; 57: Bott J, Carrol MP, Conway JH et al. Randomised controlled trial of nasal ventilation in acute ventilatory failure due to chronic obstructive airway disease. Lancet 1993; 341: Belmon MJ, Soo Hoo GW, Kuer JH, Shadmer R. Efficacy of positive vs negative pressure ventilation in unloading the respiratory muscles. Chest 1990;98: Ellis ER, Bye PT, Bruderer JW, Sullivan CE. Treatment of respiratory failure during sleep in patients with neuromusculer disease. Am Rev Respir Dis 1987;135: Carrol N, Branthwaite MA. Control of nocturnal hypoventilation by nasal intermittent positive pressure ventilation. Thorax 1988;43: Strumpf DA, Millman RP, Carlisle CC et al. Nocturnal positive pressure ventilation via nasal mask in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1991;144: Broghiroli A, Donner CF. Bilevel positive airway pressure. Eur Respir Rev 1992;2: Chevrolet JC, Jolliet P, Abajo B et al. Nasal positive pressure ventilation in patients with acute respiratory failure. Chest 1991;100: Meduri GU, Conoscenti CC, Menoshe P, Nair S. Noninvasive face mask ventilation in patients with acute respiratory failure. Chest 1989;95:

6 Noninvaziv Pozitif Basınçlı Mekanik Ventilasyon 24. Sidhu US, Behera D. Noninvasive ventilation in COPD. Crit Care Med 2000;28: Elliot M, Mozham J. Noninvasive mechanical ventilation by nasal or face mask. In: Tobin MJ, ed. Principles and Practice of Mechanical Ventilation. New York: Mc Graw- Hill, 1994: Kramer N, Meyer TJ, Meharg J et al. Randomized, prospective trial of noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 1995;151: Meyer TJ, Hill NS. Noninvasive positive pressure ventilation to treat respiratory failure. Ann Intern Med 1994; 120: Becker H, Peter JH, von Wichert P. Nasal continuous positive airway pressure. Eur Respir Rev 1992;2: Kerby GR, Mayer LS, Pingleton SK. Nocturnal positive ventilation via nasal mask. Am Rev Respir Dis 1987;135: Piper AJ, Parker S, Torzillo PJ et al. Nocturnal nasal IPPV stabilized patients with cystic fibrosis and hypercapnic respiratory failure. Chest 1992;102: Elliot M, Carrol M, Wedzicha J et al. Nasal positive pressure ventilation can be used successfully at home to control nocturnal hypoventilation in COPD (abstract). Am Rev Respir Dis 1990;141: Groeneveld GL, Hütteman U, Criee CP. Nasal inspiratory positive pressure ventilation. Eur Respir Rev 1992;2: Brochard L, Isabey D, Piquet J et al. Reversal of acute exacerbations of chronic obstructive lung disease by inspiratory assistance with a face mask. N Engl J Med 1990;323: Yazışma Adresi Figen DEVECİ Fırat Üniversitesi Fırat Tıp Merkezi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı ELAZIĞ drfigen@hotmail.com 61