Hiperostozis ve Omurilik Yaralanmaları

Transkript

1 DERLEME Hiperostozis ve Omurilik Yaralanmaları Sevgi İkbali AFŞAR, a Gül Mete CİVELEK, b Nuri ÇETİN a a Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD, Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, b Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kliniği, Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara Ge liş Ta ri hi/re ce i ved: Ka bul Ta ri hi/ac cep ted: Makale Omurilik Hastalıkları Derneği nin aylık bilimsel toplantıları kapsamında tarihinde Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD tarafından gerçekleştirilen bilimsel toplantıda Dr. Sevgi İkbali Afşar tarafından sunulmuştur. Ya zış ma Ad re si/cor res pon den ce: Sevgi İkbali AFŞAR Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD, Ankara, TÜRKİYE/TURKEY ikbaliafsar@hotmail.com ÖZET Posterior longitudinal ligament ossifikasyonu (PLLO), ligamentum flavum ossifikasyonu (LFO) ve diffüz idiyopatik iskelet hiperosteozisi (DISH), vertebral kolon etrafındaki ligamentlerin ossifikasyonu sonucu gelişen omurga hastalıklarıdır. DISH, bu hastalıkların içinde en çok bilinenidir. Yaygın ligament ossifikasyonu ve dev osteofitlerle karakterize, ilerleyen yaşla birlikte sıklığı artan, etiyolojisi bilinmeyen, sistemik bir hastalıktır. LFO ve PLLO ise özellikle Japonya olmak üzere Doğu Asya da daha sık olmakla birlikte, tüm dünyada nadirdir. DISH, PLLO ve LFO, asemptomatik olabileceği gibi, hareket kısıtlılığı, omurgada ağrı, spinal kanal stenozu ve myelopatiye neden olabilmektedir. Beraber görüldüğü vakalarda omurilik lezyonu gelişme riskinin daha yüksek olduğu ve bu hastaların ileri görüntüleme yöntemleri ile değerlendirilmesi gerektiği belirtilmiştir. Anahtar Kelimeler: Hiperostozis; omurilik yaralanmaları ABSTRACT Ossification of the posterior longitudinal ligament (OPLL), ossification of the ligamentum flavum (OLF) and diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH) are spine diseases which occur as a result of ligamentous ossification around vertebral colon. DISH is the best known of these diseases. It is a systemic disease of unknown etiology characterized by widespread ligamentous ossification and giant osteophytes, the prevalence increases with age. While OLF and OPLL are more common in East Asia especially in Japan; these disease are rare worldwide. DISH, OPLL and OLF may be asymptomatic but they may cause limitation of movement, pain on spine, spinal canal stenosis and myelopathy. There is higher risk of developing spinal cord lesion in cases which these diseases are seen together and it is indicated that these patients should be evaluated with further imaging techniques. Key Words: Hyperostosis; spinal cord injuries Ro ma tol Tıp Re hab 2015;26(3):90-7 Copyright 2015 by Türk Tıbbi Rehabilitasyon Kurumu Derneği ertebral kolon etrafındaki ligamentlerin ossifikasyonu sonucu gelişen posterior longitudinal ligament ossifikasyonu (PLLO), ligamentum flavum ossifikasyonu (LFO) ve diffüz idiyopatik iskelet hiperosteozisi (DISH) çoğunlukla asemptomatik olmakla birlikte, omurilik ve/veya sinir kökü basısına neden olarak semptomatik hale gelebilir. Paravertebral ligament ossifikasyonuna yol açan durumların en iyi bilineni DISH dir. 1 DISH; PLLO ve LFO ile de ilişkili olabilir ancak ossifikasyonun dağılımı farklılık göstermektedir. DISH daha çok torakolomber bölgede görülürken, PLLO servikal bölgede ve LFO ise alt torakal bölgede gelişmek- 90 Romatol Tıp Rehab 2015;26(3)

2 HİPEROSTOZİS VE OMURİLİK YARALANMALARI tedir. 2 Bu derlemenin amacı; DISH, PLLO ve LFO ya yeni klinik yaklaşımı özetlemek ve bunlara bağlı olarak gelişen omurilik yaralanmalarını literatür eşliğinde gözden geçirmektir. POSTERİOR LONGİTUDİNAL LİGAMENT OSSİFİKASYONU Posterior longitudinal ligament, vertebral kolon posterior yüzünde sakrumdan atlasa uzanan dar bir ligamenttir. Lifleri intervertebral disk anülüsleri ve vertebra korpus köşelerine sıkıca bağlanmış durumdadır. 1 PLLO, 1960 yılında Tsukimoto tarafından servikal omurgada tanımlamıştır ve daha çok Japon ırkında görülmesi nedeni ile Japon hastalığı olarak isimlendirilmiştir. 3 Ancak ilk kez direkt grafide tanımlanması 1838 de Londra da Key tarafından yapılmış, daha sonra da 1920 de Budapeşte de Polger tarafından rapor edilmiştir. 4,5 EPİDEMİYOLOJİ Özellikle Japonya olmak üzere Doğu Asya da sık görülür. İnsidansı Asya populasyonunda %2,4, Asya dışı toplumlarda %0,16 olarak bildirilmiştir. Erkeklerde iki kat fazla ve 5. ve 6. dekatlarda sık görülmektedir. Servikal omurga en yaygın görülen bölge olmakla birlikte torasik ve lomber omurga da katılabilir (servikal bölge %70, üst torasik bölge %15, proksimal lomber bölge %15). Torasik bölgede gelişen PLLO, servikal PLLO dan farklı olarak kadınlarda 3 kat fazla görülür ve sıklıkla DISH ve LFO ile ilişkilidir. 6,7 PLLO çoğunlukla C4, C5 ve C6 seviyelerinde oluşur, maksimal kalınlık C5 seviyesindedir. Radyografik olarak; devamlı (%27), segmental (%39) veya mikst (%26) tipte olabilir. 2 Sevgi İkbali AFŞAR ve ark. PATOGENEZ Nedeni bilinmemektedir. DISH in yanı sıra, vitamin D ye dirençli hipofosfatemik rikets ve hipoparatiroidizm paravertebral ligament ossifikasyonu ile ilişkili olduğu bilinen durumlardır. Ancak bunlar, vakaların küçük bir yüzdesini açıklayabilir. Anormal glukoz intoleransı ve diabetes mellitus (DM) ile ilişkisi şüphelidir. 1 Yapılan çalışmalarda PLLO olan hastalarda leptin seviyesi yüksek bulunmuştur. Ayrıca serumda retinol ve retinol bağlayıcı proteinlerin yüksek bulunması, vitamin A nın da PLLO gelişiminde rol oynayabileceğini düşündürmüştür. 8 Ohishi, posterior longitudinal ligament üzerindeki mekanik stresin PLLO gelişiminde önemli bir faktör olduğunu ileri sürmüştür. Tek eksenli periyodik gerilme PGI 2 sentezini arttırır, PGI 2 IP olarak bilinen specific G protein-coupled cell surface receptor ile etkileşime girer ve spinal ligament hücrelerinde PGI 2 /camp sistem osteojenik diferansiasyonu aktive eder. 2 PLLO hastalarının kardeşlerinde %30 oranında PLLO değişikliklerinin olması, genetik faktörlerin de etkili olduğunu düşündürmüştür. PLLO nun spesifik bir tipte HLA ile ilişkisi gösterilememiştir ancak bazı HLA tipleri ile ilişkisi tartışmalıdır. 1,2 Son yıllarda yapılan çalışmalarda dönüştürücü büyüme faktörü beta (TGF-β) ve kemik morfojenik protein- 2 (BMP-2) gibi lokal mediatörlerin PLLO gelişimi ile ilişkili olduğu öne sürülmüştür. 9 KLİNİK Hastaların çoğu asemptomatiktir. Semptomatik olduğunda ise; boyun ağrısı (%42), kol ağrısı veya dizestezi (%49), kolda güçsüzlük (%19), bacaklarda güçsüzlük (%15) ve daha nadir olarak idrar inkontinansı (%10) görülebilir. Minör travmadan sonra akut tetrapleji gelişmesi ya da kuvvet kaybının şiddetlenmesi olguların %20 sinde bildirilmektedir Matsunaga ve ark.nın PLLO olan hastalardan oluşan serisinde, 207 hastanın %82 sinin asemptomatik olduğu, takipte bu hastaların %66 sının asemptomatik olarak kaldığını, kalan %18 oranında hastanın myelopatisinin geliştiği, %7 oranında hastanın ise myelopatisinde progresyon olduğu belirtilmiştir. Bazı hastalarda ciddi spinal stenoz olmasına rağmen asemptomatik olmaları PLLO gelişiminin çok yavaş olduğunu düşündürmektedir. 10 Myelopati oluşumunda; hem indirekt vasküler mekanizmalar, hem de direkt mekanik faktörler etkilidir. Omurilikteki etkilenmenin anterior spinal arterden orijin alan santral arterin terminal dalları ile beslenen bölgelerde belirgin olması, indirekt iskemik mekanizmaların myelopati gelişmesinde daha fazla rol aldığını göstermektedir. 1,13 Romatol Tıp Rehab 2015;26(3) 91

3 Sevgi İkbali AFŞAR ve ark. Direkt mekanik faktörler ise statik ve dinamik olabilir. PLLO nun spinal kanalda %60 ve üzerinde stenoza neden olması statik olarak önemli bir risk faktörüdür. Spinal kanal stenozu %60 ın altında olduğunda ise dinamik faktörler değerlendirilmelidir. Servikal omurganın hareket açıklığının fazla olması sonucunda, fleksiyon ve ekstansiyon hareketleri sırasında kıskaç mekanizması ile dinamik kanal darlığı gelişebilmektedir. 13 TANI Direkt grafi tanıda faydalıdır ancak PLLO daki en erken değişiklik ligament hipertrofisidir ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile saptanabilir. PLLO DOĞAL SEYRİ PLLO olan 450 hastanın takip edildiği bir çalışmada, ilk vizitte myelopati bulguları saptanan 127 hastanın 91 ine cerrahi tedavi uygulanmış ve bu hastaların ortalama 18 yıl takibinde konservatif tedavi uygulanan 36 hastanın %65 inde myelopatinin ilerlediği görülmüştür. İlk vizitte myelopati bulguları olmayan hastalarda ise %20 oranında myelopati geliştiği belirlenmiştir. Kaplan-Meier analizine göre 30 yıllık takipte myelopatisiz sağkalım oranı %71 olarak verilmiştir. 14 Matsunaga ve ark.nın yaptığı başka bir çalışmada, PLLO saptanan 552 hasta değerlendirilmiş, ilk vizite myelopati saptanan 184 hastanın %13 ünde myelopatiyi tetikleyen servikal travma öyküsünün olduğu belirlenmiştir. Miyelopatisi olmayan 368 hastanın prospektif olarak ortalama 20 yıl takibinde ise, %30 oranında myelopati geliştiği, bunların sadece %2 sinin travmaya bağlı olduğu bildirilmiştir. Myelopati gelişen hastalarda; ossifikasyonun mikst tipte ve spinal kanaldaki stenozun %60 dan fazla olduğu belirtilmiştir. Sonuç olarak yazarlar, PLLO hastalarında, myelopati gelişmeden önce proflaktik cerrahinin gereksiz olduğunu ifade etmişlerdir. 15 LİGAMENTUM FLAVUM OSSİFİKASYONU Ligamentum flavum, komşu iki vertebranın laminaları arasında hemen hemen vertikal uzanan geniş bir ligamenttir. Kollojen liflerden oluşan elastik bir yapısı vardır. Spinal kordun posterolateral duvarını HİPEROSTOZİS VE OMURİLİK YARALANMALARI oluşturur. 16 Ligamentum flavumda patolojik olarak hipertrofi, kalsifikasyon ve ossifikasyon gelişebilir. Ligamentum flavum kalsifikasyonu, ossifikasyondan farklıdır, ligamentöz yapılar arasında kalsifiye granüller oluşurken, matür osseoz doku yoktur. 17 Servikal bölgede kalsifiye ligamentum flavum, 50 yaş üzeri kadınlarda rapor edilmiş ve hormonal değişikliklerle ilişkilendirilmiştir. 18 LFO ise, ligamentum flavumun hipertrofisi ve enkondral ossifikasyonudur. Progresif şekilde kanalın içine uzayarak stenoza neden olabilir. 16 LFO ilk kez 1920 de lateral radyografide Polgar tarafından tanımlanmış, LFO nun torasik myelopatiye neden olduğunu bildiren ilk vaka ise 1960 da Yamaguchi tarafından rapor edilmiştir. 19 EPİDEMİYOLOJİ LFO, Japonlarda daha sık olmasına rağmen tüm dünyada nadirdir. Çalışmalar büyük oranda Japonya ve Çin toplumlarında yapıldığı için epidemiyolojisi tam olarak bilinmemektedir. Japonya da LFO prevalansı erkeklerde %6,2, kadınlarda %4,8 oranındadır. Genellikle yaşlarında görülür. 20,21 Erkek ve kadın eşit etkilenir. 1 LFO, en sık alt torasik bölgede oluşur, bunu servikal ve lomber bölge takip eder. T10-T11 de %64, T11-T12 de %21, üst ve orta lomber bölgede %8.4 oranındadır. 21 PATOGENEZ LFO, vaskülarize olan fibrokartilajenöz dokuların enkondral ossifikasyonu şeklinde başlar. Oluşan ossifiye fibrokartilajenöz doku genellikle kapsüler taraftan antero-mediale doğru büyür, omuriliğin posterolateral kısmına baskı yapar ve myelopati ve/veya radikülopati ile sonuçlanır. 16,22,23 Ossifikasyonun patogenezi tam olarak bilinmemektedir. 17 Muhtemel mekanizma olarak bu bölgede kostaların direk olarak sternumla eklem yapmamasının omurgada yüksek gerilme gücüne neden olduğu, anatomik korunmanın az olması nedeni ile LFO geliştiği ileri sürülmüştür. 20 Ancak bu sürecin moleküler temeli anlaşılamamıştır. Son çalışmalarda, büyüme/diferansiasyon faktör 5 ve dokuların kalsifiye köşelerindeki hipertrofik kondrositlerde bulunan SOX 9 ve MSX 2 gibi önemli büyüme düzenleyici 92 Romatol Tıp Rehab 2015;26(3)

4 HİPEROSTOZİS VE OMURİLİK YARALANMALARI genlerinin değişmesinin, ligamentum flavum hücrelerinde osteojenik diferansiasyona neden olduğu belirtilmiştir. 17 Ayrıca PLLO ve LFO da moleküler benzerlikler vardır. Büyüme faktörü (GF) nün her ikisinde de rolü olduğu bilinmektedir. Ayrıca BMP-2 ve TGF-beta, ossifikasyonun gelişmesinde önemli rol oynamaktadır. Bu faktörler ligamentlerde progenitör hücre rolü oynar ve kartilaj ve kemik formasyonunun proliferasyonuna neden olur. BMP-2 yeni kemik ve kartilaj formasyonunu başlatırken, TGFbeta, kondroprogenitör ve osteoprogenitör hücrelerinin kartilaj ve kemik sentezini stimüle eder. 17 KLİNİK Ossifikasyonun kendisi sık görülür ancak bu değişiklikler genellikle tek başına semptoma neden olmaz. LFO, zamanla spinal kanala protrüde olur ve ileri hastalıkta çoğunlukla kademeli başlangıçlı myelopati ve/veya radikülopatiye neden olur, progresyon yavaştır. Nadiren minör travma sonrası akut parapleji gelişebilir. T9-T12 seviyelerinde LFO nedeniyle gelişen kompresif myelopati, bu bölgede disk herniasyonundan daha fazla görülmektedir. Servikal/lomber segmentlerde kompresyon nadir görülür, genellikle eş zamanlı PLLO ve spinal stenoz ile ilişkilidir. 16 LFO ile birlikte PLLO oluşumu, omurilikte sandviç benzeri kompresyonla sonuçlanır. 17 Ayrıca LFO, alt torasik vertebralarda siringomyeli nedeni de olabilir. 22,23 TANI Direkt grafi tanıda faydalı değildir. Tanıda MRG ve bilgisayarlı tomografi (BT) önemlidir. Genellikle çok seviyeli olduğundan tüm torasik bölgenin taranması gereklidir. MRG aynı zamanda omurilik kompresyonunun derecesini değerlendirmek için de gereklidir. LFO, T1 ve T2 ağırlıklı görüntülerde düşük sinyal dansitesinde, tipik olarak yuvarlak ya da gaga şeklinde görülür. 20 Sagital MRG aynı zamanda ligamentum flavumun longitudinal uzanımını gösterir. Aksiyel kesitte triangüler veya V şeklinde görülür. 17 T2 ağırlıklı görüntülerde omurilikte yüksek intensiteli sinyal; ödem, demyelinizasyon, myelomalazi, kavitasyon veya nekroz, myelopatinin ciddiyeti ile ilişkilidir. Ancak MRG, Sevgi İkbali AFŞAR ve ark. LFO tanısında tek başına yeterli değildir, LFO yu hipertrofik ligamentum flavumdan ayıramaz. Foraminal bölgenin BT si ile konfirme edilmelidir. BT, LFO ile ligamentum flavum kalsifikasyonunun ayrılmasında yardımcı olduğu gibi, spinal kanal çapını da verir. LFO nun gösterilmesinde BT, MRG ye üstündür. 20 LFO, BT bulgularına göre, lateral tip, diffüz tip ve nodüler tip olmak üzere 3 gruba ayrılır. 17 LFO ile birlikte dural ossifikasyon da gelişebilir. Dural ossifikasyon, radyolojik olarak iki tipte olabilir. Bu tiplerden tramvay yolu işareti; santralinde hipodens alan olan hiperdens kemik yumru şeklinde görülürken; diğer tip olan virgül işareti, duramater çevresinin yarısının ossifikasyonu şeklinde izlenir. 20,21 TEDAVİ LFO nun cerrahi tedavisinde laminektomi ve füzyon önerilmektedir. Dura ossifikasyonu varsa postoperatif BOS sızıntısı, menenjit, yara iyileşmesinin gecikmesi ve nörolojik durumda kötüleşme gibi komplikasyonların görülme riski artar. 20 Çok seviyeli LFO nedeniyle myelopati gelişen ve dekompresyon cerrahisi uygulanan 75 hastanın retrospektif olarak değerlendirildiği bir çalışmada; etkilenen seviye sayısının ortalama 4.6 olduğu, en çok etkilenen seviyelerin T10/T11, T9/T10, T11/T12 olduğu ve hastaların %73 ünde LFO nun devamlı tipte görüldüğü belirtilmiştir. Tedavide tüm hastalara posterior laminektomi uygulanmış ve postoperatif değerlendirmede Japanese Orthopaedic Association (JOA) skorunda istatistiksel olarak belirgin artış saptanmıştır (preop: 5,8±1,7, postop: 8,2±2,1). Yazarlar, cerrahi sonuç için en önemli belirteçlerin, preoperatif semptom süresi ile JOA skoru olduğunu ve çok seviyeli semptomatik LFO olan hastalarda parsiyel internal fiksasyon ve laminektomi tedavisinin güvenli ve etkili bir tedavi yöntemi olduğunu ileri sürmüşlerdir. 20 LFO VE PLLO YA BAĞLI SERVİKAL MYELOPATİ GELİŞEN OLGULAR Literatürde kombine servikal LFO ve PLLO olan ve buna bağlı myelopati gelişen 6 olguya ulaşılmıştır. Tümü Japonya dan olan bu olgular incelendiğinde, orta yaştan sonra ve erkeklerde daha sık olduğu ve Romatol Tıp Rehab 2015;26(3) 93

5 Sevgi İkbali AFŞAR ve ark. servikal bölgenin tüm segmentlerinde gelişebildiği görülmektedir. Servikal LFO nun PLLO ya bitişik veya yakın oluşması, PLLO birleşme yerindeki artmış mekanik stresin LFO gelişmesine neden olabileceğini düşündürmüştür. Bu vakalara cerrahi tedavi olarak posterior yaklaşımla laminoplasti veya laminektomi uygulandığı ve postoperatif sonuçların olumlu olduğu belirtilmiştir DİFFÜZ İDİYOPATİK İSKELET HİPEROSTOZU Diffüz idiyopatik iskelet hiperostozu (DISH); tendon ve ligament insersiyolarında ossifikasyon ile karakterize, inflamatuar olmayan, sistemik bir hastalıktır. Erkeklerde daha sık görülen bu hastalığın görülme oranı 50 yaş altında nadir olup, ilerleyen yaşla birlikte artmaktadır. Obesite, tip 2 DM, dislipidemi ve hiperürisemi risk faktörleri arasında sayılmaktadır. En sık alt torasik omurgada tutulum olur ve diğer dejeneratif değişiklikler olmadan anterior longitudinal ligament (ALL) ossifikasyonu tipiktir. Daha az sıklıkla servikal ve lomber omurga tutulumu olabilir. 29 İlk tanımlama 1950 de Forestier tarafından yapılmış, torasik omurgayı lomber ve servikal vertebraya tercih ettiği belirtilerek senile ankylosing vertebral hyperostosis olarak isimlendirilmiştir. 30 Resnick ve Niwayama, 1976 da bu hastalığın sadece HİPEROSTOZİS VE OMURİLİK YARALANMALARI omurgayı tutmadığını belirterek günümüzde kullanılan diffuse idiopathic skeletal hyperosteosis tanımını kullanmış ve tanı kriterlerini yayınlamıştır (Tablo 1). 31 Utsinger ise, DISH in omurga dışında periferal tutulumunun da olabileceğini vurgulamış ve ekstraspinal tutulumu tanı kriterleri içinde belirtmiştir (Tablo 2). 32 EPİDEMİYOLOJİ DISH in gerçek insidansı ve prevalansı tam olarak bilinmemekle birliktedir. Weinfeld ve ark. 50 yaş üzerinde erkeklerde %25, kadınlarda %15 oranında görülürken, 70 yaş üzerinde erkeklerde %35, kadınlarda ise %26 oranında görüldüğünü bildirmiştir. 33 Yakın zamanda yapılan Holton ve ark.nın çalışmasında ise 65 yaş üzeri erkek hastalarda prevalansının %42 olduğu belirtilmiştir. 34 Genel popülasyondaki insidansı ise otopsi serilerine göre %6-12 arasında bildirilmiştir. 35 DISH aynı zamanda PLLO ve LFO ile ilişkili de olabilmektedir. Ehara ve ark.nın serisinde; PLLO olan 109 hastanın 27 sinde DISH, LFO olan 18 hastanın ise 4 ünde DISH, 3 ünde PLLO saptanmıştır. 1 PATOGENEZ DISH hastalarında ossifikasyon, ALL nin en iç katında, vertebra korpusuna bağlanma yerinde başlamaktadır. Ossifikasyonun nedeni; anormal osteo- TABLO 1: Resnick ve Niwayama tarafından geliştirilen tanı kriterleri. 1. Vertebral korpus ve intervertebral disk bileşkesinde lokalize büyümeler var/yok, en az dört bitişik vertebra gövdesi anterolateral kenarı boyunca uzanan akıcı kalsifikasyon ve ossifikasyon varlığı 2. Tutulan vertebra segmentinde intervertebral disk yüksekliklerinin göreceli korunması ve vertebralarda marjinal skleroz, vakum fenomeni ve dejeneratif disk hastalıkları kapsamındaki radyolojik değişikliklerin yokluğu 3. Apofizyal eklemlerde kemik ankilozu, sakroiliak eklemde erozyon, skleroz veya eklem içi kemiksi fibrozun olmaması TABLO 2: Utsinger tarafından geliştirilen tanı kriterleri. 1. Primer olarak torakolomber bölgede, en az dört bitişik vertebra gövdesinde anterolateral yön boyunca ossifikasyonu. 2. En az iki bitişik vertebra gövdesinde anterolateral yön boyunca ossifikasyon 3. Entezial bölgelerde kortikal marjinde iyi tanımlanmış yeni kemik oluşumu ile beraber posterior kalkaneus, patella superioru veya olekranonda simetrik ve periferal entezopati Dışlama kriterleri a) Tutulan alanlarda anormal disk aralığı yüksekliği b) Sakroiliak erozyon, sklerozis veya füzyon c) Apofizyal eklem ankilozu Utsinger Kriterlerine göre DISH kategorisi; Kriter 1: Kesin tanı; Kriter 2 ve 3: Muhtemel tanı. 94 Romatol Tıp Rehab 2015;26(3)

6 HİPEROSTOZİS VE OMURİLİK YARALANMALARI blast hücre büyümesi/aktivitesidir. Hastalığın hedef organı; kollojen, fibroblast ve mezenkimal hücrelerden zengin olan entezislerdir. 36,37 Anormal osteoblast hücre büyümesi/aktivitesinin nedeni tam olarak bilinmemekle beraber; genetik faktörler, hormonlar (GF, IGF-1, leptin ve adiponektin gibi adipokinler), çevresel faktörler (florid, vitamin A/retinol, isotretinoin), gerilme ve BMP-2 gibi faktörler suçlanmıştır. 37,38 KLİNİK Sıklıkla asemptomatik seyreder ve insidental olarak tanı konulur. Semptomatik olursa omurgada ağrı ve hareket kısıtlılığı görülür. Ağrı genellikle hafiftir. Tutukluk, özellikle sabahları ve soğuk havada belirgindir. Poliartiküler ağrı ve eklem hareket açıklığında azalma gelişebilir. Servikal tutulumda ise ağrı ve tutukluğun yanı sıra disfaji, stridor ve ses kısıklığı görülebilmektedir. Disfaji; mekanik basıya ve osteofitlerin yapmış olduğu kronik irritasyona bağlı ödem, periözefagial inflamasyon ve kronik irritasyona bağlı krikofarengeal spazm nedeni ile oluşmaktadır. 39 DISH e bağlı gelişen komplikasyonların başında instabil spinal kırıklar gelir. Spinal stenoz ve buna bağlı gelişen kompresif myelopati bir diğer komplikasyondur. Torasik çıkış sendromu, cerrahi sonrası heterotopik ossifikasyon gelişmesi, subglottik stenoz, hava yolunda daralma ve buna bağlı olarak zor entübasyon kliniği literatürde DISH e bağlı gelişen diğer nadir komplikasyonlar arasında sayılmaktadır. 40 Sevgi İkbali AFŞAR ve ark. DISH ile ilişkili nörolojik problem görülme oranı literatürde %4 olarak verilmiştir. Genellikle üst servikal bölgede gelişmektedir. Spinal fleksibilitenin azalması nedeniyle küçük travmalarla ossifiye ligamentlerin çevresinde gelişen kırıklara bağlı olarak akut omurilik yaralanması görülebilmektedir. Özellikle hiperekstansiyon yaralanmaları sıktır. Düşük enerjili travmalar, instabil spinal kırıklarla sonuçlanabilir. Spinal kırıklara bağlı gelişen mortalite oranı %20 dir. Ayrıca travma olmaksızın, anterior ve posterior longitudinal ligamentlerin ossifikasyonuna sekonder olarak spinal kanalda daralma sonucu kompressif myelopati gelişebilir. 41 Daha nadir olarak atlantoaksiyel subluksasyon, psodoartroz, dens hipertrofisi ile birlikte basiler baskı ve retro-odontoid kitlenin tetraplejiye neden olduğu vakalar bildirilmiştir Oksipitoatlantoaksiyel kompleksin osseoz elementleri, DISH tarafından direkt olarak tutulmaz. ALL kalsifikasyonunun neden olduğu subaksiyel servikal füzyon, C2 distalinde mobilitenin azalmasına ve atlantoaksiyel bileşkede mekanik strese yol açar. Ayrıca kronik strain, periodontoid ligamentte mikro yırtıklara neden olur. Bu stres ve takip eden iyileşme süreci sonucunda oluşan kompansatuar ligamentöz hipertrofik değişiklikler servikomedüller kompresyona katkıda bulunur. 47,48 TANI Hastalığa özgü laboratuvar bulgusu yoktur. DISH tanısı radyolojik olarak konulur. Günümüzde Resnick ve Niwayama nın radyografiye dayanan diagnostik kriterleri kullanılmaktadır. 31 AYIRICI TANI Ayırıcı tanıda dejeneratif spondiloz, seronegatif spondiloartropati, akromegali, hiperparatiroidizm, florozis ve okronozis yer almaktadır. 39 Resnick, DISH ile ankilozan spondilit ve dejeneratif osteoartrit ayırımı için radyolojik kriterler tanımlamıştır. Bu kriterler; en az arka arkaya iki vertebra korpusunda izlenen kemik köprüleşme, vertebra korpus ön yüzü ile kemik proliferasyonu arasında radyolusen çizgi olması ve büyük osteofitlerle birlikte servikal ve lomber vertebral kolon tutulumunda disk yüksekliğinin korunmasıdır. 31 TEDAVİ Hastalığın progresyonu açısından takip yapılmalıdır. Sreedharon ve ark. hastaların takibi sırasında kullanılabilecek kriterler olarak; köprüleşen ossifikasyon sayısı, bitişik vertebralarda osteoporoz derecesi ve spinal kanal çapını önermişlerdir. 41 Hastalar myelopatik semptomlar açısından ve düşmeden korunma konusunda bilgilendirilmelidir. Komorbit hastalıkların tedavisi önemlidir. Myelopati varlığında ise cerrahi tedavi olarak spinal dekompresyon ve stabilizasyon yapılması önerilmektedir. Spinal kırık geliştiğinde ise; posterior enstrümentasyon ile solid fiksasyon yapılması öne- Romatol Tıp Rehab 2015;26(3) 95

7 Sevgi İkbali AFŞAR ve ark. rilmekte ve fiksasyon aralığının en az 3 seviye proksimal ve distalinde olması gerektiği belirtilmektedir. Bu hastaların aynı zamanda hiperosteotik durumlara yatkınlık yarattığı bilinen DM gibi endokrinolojik problemleri de olabileceğinden, bu açılardan da takip ve tedavileri iyi yapılmalıdır. 39 SONUÇ Sonuç olarak; myelopati ayırıcı tanısında disk herniasyonu ve tümoral lezyonlar gibi paravertebral HİPEROSTOZİS VE OMURİLİK YARALANMALARI ligament ossifikasyonu sonucu gelişen PLLO, LFO ve DISH de mutlaka akla gelmelidir. DISH, çeşitli metabolik, çevresel ve endokrin faktörlerden etkilenen, yaygın, sistemik bir durumdur. PLLO ve LFO ise, daha çok uzakdoğu toplumlarında görülmekte ve etyolojileri tam olarak bilinmemektedir. PLLO, LFO ve DISH in aralarındaki ilişkinin anlaşılabilmesi, patogenezi, progresyonu ve myelopati progresyonun anlaşılabilmesi ve bu hastalara optimal tedavinin uygulanabilmesi için ileri çalışmalara ihtiyaç vardır. 1. Ehara S, Shimamura T, Nakamura R, Yamazaki K. Paravertebral ligamentous ossification: DISH, OPLL and OLF. Eur J Radiol 1998;27(3): Sarzi-Puttini P, Atzeni F. New developments in our understanding of DISH (diffuse idiopathic skeletal hyperostosis). Curr Opin Rheumatol 2004;16(3): Tsukimoto H. A case report-autopsy of syndrome of compression of spinal cord owing to ossification within spinal canal of cervical spines. Nihon Geka Hokan 1960;29: (in Japanise). 4. Key CA. On paraplegia depending on the ligament of the spine. Guy s Hosp Rep 1838;3: Polgar F. Uber interarkuelle Wirbelverkalkung. Fortschr Geb Röntgenstr 1920;40: Epstein NE. Ossification of the posterior longitudinal ligament: Diagnosis and surgical management. Neruosurg Quart 1992;2: Ono M, Russell WJ, Kudo S, Kuroiwa Y, Takamori M, Motomura S, Murakami J. Ossification of the thoracic posterior longitudinal ligament in a fixed population. Radiological and neurological manifestations. Radiology 1982;143(2): Matsunaga S, Sakou T. Ossification of the posterior longitudinal ligament of the cervical spine: etiology and natural history. Spine (Phila Pa 1976) 2012;37(5):E Berthelot JM, Le Goff B, Maugars Y. Pathogenesis of hyperostosis: a key role for mesenchymatous cells? Joint Bone Spine 2013;80(6): Matsunaga S, Sakou T, Taketomi E. The natural course of spinal cord symptoms of ossification of the posterior longitudinal ligament. Seikei-Geka 1993;44: KAYNAKLAR 11. Epstein N. Diagnosis and surgical management of cervical ossification of the posterior longitudinal ligament. Spine J 2002;2(6): Kim TJ, Bae KW, Uhm WS, Kim TH, Joo KB, Jun JB. Prevalence of ossification of the posterior longitudinal ligament of the cervical spine. Joint Bone Spine 2008;75(4): Matsunaga S, Komiya S, Toyama Y. Risk factors for development of myelopathy in patients with cervical spondylotic cord compression. Eur Spine J 2015;24 Suppl 2: Matsunaga S, Kukita M, Hayashi K, Shinkura R, Koriyama C, Sakou T, Komiya S. Pathogenesis of myelopathy in patients with ossification of the posterior longitudinal ligament. J Neurosurg 2002;96(2 Suppl): Matsunaga S, Sakou T, Hayashi K, Ishidou Y, Hirotsu M, Komiya S. Trauma-induced myelopathy in patients with ossification of the posterior longitudinal ligament. J Neurosurg 2002;97(2): Schmidt RF, Goldstein IM, Liu JK. Ossified ligamentum flavum causing spinal cord compression in a patient with acromegaly. J Clin Neurosci 2013;20(11): Avci E, Ozturk A, Baba F, Yucetas S, Cakır A. Ossification of the ligamentum flavum: rare cause of the thoracic myelopathy. J Neurol Sci [Turk] 2008;25(1): Shenoi RM, Duong TT, Brega KE, Gaido LB. Ossification of the ligamentum flavum causing thoracic myelopathy: a case report. Am J Phys Med Rehabil 1997;76(1): Yamaguchi H, Tamagake S, Fujita S. A case of ossification of the ligamentum flavum with spinal cord tumor symptoms. Seikei Geika 1960;11: Gao R, Yuan W, Yang L, Shi G, Jia L. Clinical features and surgical outcomes of patients with thoracic myelopathy caused by multilevel ossification of the ligamentum flavum. Spine J 2013;13(9): Kurihara A, Tanaka Y, Tsumura N, Iwasaki Y. Hyperostotic lumbar spinal stenosis. A review of 12 surgically treated cases with roentgenographic survey of ossification of the yellow ligament at the lumbar spine. Spine (Phila Pa 1976) 1988;13(11): Hoshi K, Amizuka N, Sakou T, Kurokawa T, Ozawa H. Fibroblasts of spinal ligaments pathologically differentiate into chondrocytes induced by recombinant human bone morphogenetic protein-2: morphological examinations for ossification of spinal ligaments. Bone 1997;21(2): Shenoi RM, Duong TT, Brega KE, Gaido LB. Ossification of the ligamentum flavum causing thoracic myelopathy: a case report. Am J Phys Med Rehabil 1997;76(1): Kubota M, Baba I, Sumida T. Myelopathy due to ossification of the ligamentum flavum of the cervical spine. A report of two cases. Spine (Phila Pa 1976) 1981;6(6): Kobayashi S, Okada K, Onoda K, Horikoshi S. Ossification of the cervical ligamentum flavum. Surg Neurol 1991;35(3): Mizuno J, Nakagawa H. Unilateral ossification of the ligamentum flavum in the cervical spine with atypical radiological appearance. J Clin Neurosci 2002;9(4): Kim K, Isu T, Nomura R, Kobayashi S, Teramoto A. Cervical ligamentum flavum ossification. Two case reports. Neurol Med Chir (Tokyo) 2008;48(4): Kotani Y, Takahata M, Abumi K, Ito M, Sudo H, Minami A. Cervical myelopathy resulting from combined ossification of the ligamentum flavum and posterior longitudinal ligament: report of two cases and literature review. Spine J 2013;13(1):e Romatol Tıp Rehab 2015;26(3)

8 HİPEROSTOZİS VE OMURİLİK YARALANMALARI Sevgi İkbali AFŞAR ve ark. 29. Kurtaran A, Özdemir S, Selçuk B, Yıldırım Ö, Değirmenci İ, Akyüz M. Servikal bölgedeki yaygın idiopatik iskelet hiperostozuna bağlı gelişen santral kord sendromu. Türk Fiz Tıp Rehab Derg 2012;58(4): Forestier J, Rotes-Querol J. Senile ankylosing hyperostosis of the spine. Ann Rheum Dis 1950;9(4): Resnick D, Niwayama G. Radiographic and pathologic features of spinal involvement in diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH). Radiology 1976;119(3): Utsinger PD. Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis. Clin Rheum Dis 1985;11(2): Weinfeld RM, Olson PN, Maki DD, Griffiths HJ. The prevalence of diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH) in two large American Midwest metropolitan hospital populations. Skeletal Radiol 1997;26(4): Holton KF, Denard PJ, Yoo JU, Kado DM, Barrett-Connor E, Marshall LM; Osteoporotic Fractures in Men (MrOS) Study Group. Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis and its relation to back pain among older men: the MrOS Study. Semin Arthritis Rheum 2011;41(2): Kawabori M, Hida K, Akino M, Yano S, Saito H, Iwasaki Y. Cervical myelopathy by C1 posterior tubercle impingement in a patient with DISH. Spine (Phila Pa 1976) 2009;34(19): E Atzeni F, Sarzi-Puttini P, Bevilacqua M. Calcium deposition and associated chronic diseases (atherosclerosis, diffuse idiopathic skeletal hyperostosis, and others). Rheum Dis Clin North Am 2006;32(2): Nascimento FA, Gatto LA, Lages RO, Neto HM, Demartini Z, Koppe GL. Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis: A review. Surg Neurol Int 2014;16(5):S Berthelot JM, Le Goff B, Maugars Y. Pathogenesis of hyperostosis: a key role for mesenchymatous cells? Joint Bone Spine 2013; 80(6): Mader R. Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis: time for a change. J Rheumatol 2008;35 (3): Westerveld LA, Verlaan JJ, Oner FC. Spinal fractures in patients with ankylosing spinal disorders: a systematic review of the literature on treatment, neurological status and complications. Eur Spine J 2009;18(2): Sreedharan S, Li YH. Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis with cervical spinal cord injury -a report of 3 cases and a literature review. Ann Acad Med Singapore 2005;34(3): Goto S, Tanno T, Moriya H. Cervical myelopathy caused by pseudoarthrosis between the atlas and axis associated with diffuse idiopathic skeletal hyperostosis. Spine (Phila Pa 1976) 1995;20(23): Pascal-Moussellard H, Drossard G, Cursolles JC, Catonné Y, Smadja D. Myelopathy by lesions of the craniocervical junction in a patient with forestier disease. Spine (Phila Pa 1976) 2006;31(16):E Oostveen JC, van de Laar MA, Tuynman FH. Anterior atlantoaxial subluxation in a patient with diffuse idiopathic skeletal hyperostosis. J Rheumatol 1996;23(8): Patel NP, Wright NM, Choi WW, McBride DQ, Johnson JP. Forestier disease associated with a retroodontoid mass causing cervicomedullary compression. J Neurosurg 2002;96(Suppl 2): Guo Q, Ni B, Yang J, Zhu Z, Yang J. Simultaneous ossification of the posterior longitudinal ligament and ossification of the ligamentum flavum causing upper thoracic myelopathy in DISH: case report and literature review. Eur Spine J 2011;20(Suppl 2): Patel NP, Wright NM, Choi WW, McBride DQ, Johnson JP. Forestier disease associated with a retroodontoid mass causing cervicomedullary compression. J Neurosurg 2002; 96(Suppl 2): Akyüz A. Vertebrajenik disfaji: olgu sunumu. Türk Nöroşirürji Dergisi 2006;16(1): Romatol Tıp Rehab 2015;26(3) 97