Epilepsi ve DEHB Tan l Çocuklarda Güncel Tedavi Yaklafl mlar

Transkript

1 Epilepsi ve DEHB Tan l Çocuklarda Güncel Tedavi Yaklafl mlar Özlem Y ld z ÖÇ*, Ifl k KARAKAYA*, fiahika G. fi fimanlar* * Yrd. Doç. Dr., Kocaeli Üniversitesi T p Fakültesi Çocuk Ruh Sa l ve Hastal klar AD. Yaz flma Adresi: Dr. Ifl k KARAKAYA Cumhuriyet mah. M s r sok. EK-AS sitesi A Blok Daire: , Plaj Yolu/ zmit Tel: E-posta: karakaya73@yahoo.com ÖZET Dikkat Eksikli i Hiperaktivite Bozuklu u nda [DEHB] epilepsi veya eflik alt epileptik deflarjlara normal popülasyona göre daha s k rastlanmaktad r. Epilepsi tan l hastalarda da dikkatsizlik belirtileri ve/veya DEHB tan s sa l kl kontrollere göre daha s kt r. Epilepsinin dikkat problemlerine yol açt - na dair bir fikir birli i vard r. Bu durum epilepsinin veya antiepileptik tedavinin etkisine ba l olabilir. DEHB nun frontostriatal alanlardaki ifllevsel ve yap sal sorunlardan kaynakland düflünüldü ünden nöbet oda ve tipinin DEHB gelifliminde bir risk faktörü olabilece i öne sürülmüfltür. Epilepsi tan s konan çocuklarda DEHB belirtileri ve di er davran fl problemlerinin ortaya ç kmas n kolaylaflt ran di er risk faktörleri iyi bir nöbet kontrolünün olmamas, eflik alt epileptiform deflarjlar n varl, dikkat ve davran fl sorunlar n artt ran antiepileptik ilâç kullan m, uyku bozukluklar ve uykuda ortaya ç kan nöbetler olarak say labilir. DEHB ve epilepsi birlikteli ine s k rastlanmas tedavi seçeneklerindeki zorluklar da beraberinde getirmektedir. Epilepsi tedavisinde kullan lan antiepileptik ilâçlar n bâz lar dikkatsizlik, hareketlilik ve itkiselli i [impulsivity] kötülefltirerek belirgin davran fl sorunlar na yol açabilmektedir. Epilepsi tan l çocuklarda stimülan ilâçlar n nöbet efli ini düflürdü ü söylenmekle birlikte, aç k uçlu çal flmalar ve vak a serileri stimülanlar n nöbetler üzerinde belirgin bir etki ortaya ç karmad n bildirmektedir. Çal flmalarda nöbetler kontrol alt na al nd ktan ve dikkat sorunlar na yol açabilecek risk faktörleri d flland ktan sonra DEHB tedavisi için metilfenidat kullan m en uygun seçenek olarak önerilmektedir. Stimülanlar n etkisiz kald veya nöbet s kl n artt rd düflünülürse ikinci seçenek olarak atomoksetinin kullan labilece ini bildirilmektedir. Bu yaz - da epilepsi tan l çocuklarda DEHB görülme s kl, DEHB ve epilepsi efl tan s n n akademik performanslar na etkisi, eflik alt epileptik deflarjlar n dikkat ve davran fl üzerine etkileri tart fl lacak ve epilepsi tan l çocuklarda DEHB tedavisi ile ilgili son yaz n bilgileri gözden geçirilecektir. Anahtar Kelimeler: epilepsi, DEHB, dikkat, tedavi ABSTRACT Current Therapeutic Approaches of Children with Epilepsy and Attention Deficit Hyperactivity Disorder Epilepsy or subclinical epileptic discharges are common in attention deficit hyperactivity disorder. Attention deficit hyperactivity disorder and/or attention problems are also more common in epilepsy patients in compare with normal controls. There appears to be a consensus that children with epilepsy are at increased risk for inattention. As attention deficit hyperactivity disorder is thought to be the result of functional and structural abnormalities at the frontostriatal region, it is supposed that focus and type of the seizure may be risk factors for the development of attention deficit hyperactivity disorder. Other risk factors that may increase attention deficit hyperactivity disorder symptoms and the other behavioral problems in epileptic children are ineffective treatment of epilepsy; subclinical epileptic discharges; using antiepileptics that may increase the attentional and behavioral problems as side effects; sleep disorders; and seizures that appears during sleep. The coincidence of epilepsy and attention deficit hyperactivity disorder causes difficulties in treatment of comorbid attention deficit hyperactivity disorder symptoms. First, some antiepileptic drugs may cause behavioral problems by exacerbating inattention, hyperactivity and impulsivity. Secondly, alt- New/Yeni Symposium Journal 129

2 hough stimulants commonly are believed to lower the threshold for seizures, several studies have revealed that they do not exacerbate well-controlled epilepsy. After controlling the seizures and ruling out the risk factors that may cause attentional problems, the most effective drugs in the treatment of attention deficit hyperactivity disorder are recommended as methylphenidate in the fist line, and atomoxetin in the second line. We aim to discusses; the relationship between attention deficit hyperactivity disorder and epilepsy from several perspectives, including the epidemiology of attention deficit hyperactivity disorder in children with epilepsy, the effect of the comorbidity of attention deficit hyperactivity disorder and epilepsy on academic performance, the factors leading to diagnostic difficulties between epilepsy and attention deficit hyperactivity disorder, the effect of subclinical epileptic discharges on attention, the effects of antiepileptic therapy on attention and behavior, and finally the treatment of attention deficit hyperactivity disorder in children with epilepsy in this article. Keywords: epilepsy, attention deficit hyperactivity disorder, attention, treatment G R fi Dikkat Eksikli i Hiperaktivite Bozuklu u [DEHB] ile epilepsi efl tan s s k rastlanan bir durumdur. Çocukluk ça nda DEHB ile epilepsi aras ndaki iliflki son y llarda birçok yaz na konu olmufltur (Schubert 2005). Epilepsi hastal olan çocuklar n 1/3 ünde DEHB belirtilerinin geliflti ini bildiren çal flmalar n yan nda, DEHB olan çocuklarda daha s k epilepsi geliflti i veya eflik alt epileptik deflarjlar n ortaya ç kt n bildiren çal flmalara da rastlanmaktad r (Tan ve Appleton 2005, Dunn ve Kronenberg 2006). Bu birlikteli e s k rastlanmas tedavi seçeneklerindeki zorluklar da beraberinde getirmektedir. DEHB tedavisinde kullan - lan birçok farmakolojik ajan n epilepsi efli ini düflürdü ü ve bu nedenle epilepsi mevcudiyetinde kullan m aç s ndan dikkatli olunmas gerekti i bilinen bir gerçektir. Epilepsi mevcudiyetinde DEHB için uygulanan standart farmakolojik tedavilerin etki ve güvenirli i konusundaki çal flmalar n ço u aç k uçlu-plasebo kontrolsüz çal flmalar yâhut olgu serilerinden oluflmaktad r. Bu yaz da çocukluk ça nda epilepsi mevcudiyetinde DEHB belirtilerinin ortaya ç kmas nda rol oynayan risk faktörleri, epilepsiye efllik eden DEHB belirtilerinin biliflsel beceriler ve klinik belirtiler üzerine etkileri, DEHB belirtilerine yönelik tedavi yaklafl mlar son yaz n bilgileri gözden geçirilerek tart fl lmaya çal fl lacakt r. Epilepsi Tan l Çocuklarda Dikkat Problemleri ve DEHB Prevalans Ölçüm yöntemlerinin çeflitlili ine ra men epidemiyolojik çal flmalar epilepsi tan s konan çocuklar n di er kronik hastal olan çocuklar, kardefller ve sa l kl çocuklarla karfl laflt r ld nda daha fazla dikkat sorunlar ve DEHB belirtileri sergilediklerini bildirmektedir. Mc Dermott ve arkadafllar (1995) epilepsi tan l çocuklar n ebeveynlerinin %28.1 oran nda hiperaktivite bildirdiklerini, bu oran n kalb hastal olan çocuklarda %12.6, sa l kl kontrollerde %4.9 oldu unu saptam fllard r. Carlton-Ford ve arkadafllar n n (1995) bir çal flmas nda epilepsili çocuklarda itkisel davran fl oran ebeveyn bildirimlerinde %39 olarak bulunurken, sa l kl kontrollerde %11 oldu u bildirilmifltir. Epilepsili çocuklarda dikkatsizlik ve hiperaktivite belirtilerinin hem ö retmen hem de ebeveynlerce de erlendirildi i bir çal flmada ebeveyn bildirimlerinde sa l kl kontrollere göre daha fazla sorun târif edilirken, ö retmen formlar nda belirgin bir fark saptanmam flt r (Aman ve ark. 1992). Kompleks parsiyel nöbeti olan çocuklar n ebeveynleri taraf ndan doldurulan Çocuk ve Gençlerde Davran fl De erlendirme Ölçe i nde [CBCL] dikkat eksikli i alt ölçek puanlar n n, sa l kl kardefllerinin ölçek puanlar na göre anlaml oranda yüksek bulundu u çal flmalara rastlanmaktad r (Schoenfeld ve ark. 1999, Austin ve ark. 2001). DEHB ve epilepsinin birlikteli inin akademik baflar üzerine etkilerine bak lan çal flmalarda, DEHB ve epilepsi efl tan l çocuklar n salt DEHB olan çocuklara göre daha düflük performans ve toplam IQ düzeyine sâhip oldu u saptanm flt r (Kinney ve ark. 1990, Bravidor ve ark. 1990). Epilepsi tan l çocuklar n standardize nöropsikolojik testlerle dikkatlerinin ölçüldü ü birçok çal flma bulunmaktad r. Bu çal flmalardan ç kan ortak sonuç, epilepsi tan l çocuklar n bu testlerde salt DEHB olan çocuklar nkine benzer performans gösterdikleri ancak sa l kl kontrollere göre belirgin performans düflüklü- ü sergiledikleri fleklindedir (Schubert 2005, Karakaya ve ark. 2005). Uygulanan nöropsikolojik testlerde özellikle seçici dikkat ve dikkatin sürdürülebilirli inde bozukluk, sözel ve görsel dikkat baflar s nda düflüklük, test h z nda psikomotor alanda yavafllama en s k rastlanan sorunlar olarak tan mlanm flt r (Semrud- New/Yeni Symposium Journal 130

3 Clikeman ve Wical 1999, Haverkamp ve ark. 2001, Oostrom ve ark. 2002). DEHB ve dikkat sorunlar ile nöbet de iflkenleri aras ndaki korelasyon - risk faktörleri DEHB tan l çocuklarda subklinik EEG bozukluklar na sa l kl kontrollere göre daha s k rastlanmaktad r. Çal flmalarda DEHB tan l çocuklarda EEG bozuklu unun görülme oran %5 30 aras nda bildirilirken sa l kl kontrollerde bu oran %2-3 tür (Ayd n ve ark. 2003, Huges ve ark. 2000, Cavazzuti ve ark. 1980). Epilepsi tan l çocuklar n da yaklafl k 1/3 ünde DEHB efl tan s saptanmaktad r (Tan ve Appleton 2005). Bu iki bozuklu un birlikte görülme riski 2 yönlü aç klanmaya çal - fl lm flt r. DEHB varl nöbet geliflimi için bir risk faktörü olabilece i gibi ayn zamanda geçirilen nöbetler ve subklinik EEG bozukluklar da DEHB belirtilerinin artmas na neden olabilmektedir (Dunn 2006). DEHB erkek çocuklarda daha s k görülürken epilepsili çocuklarda DEHB belirtileri ve davran fl sorunlar n n ortaya ç kmas nda cinsiyetin bir risk faktörü oldu una dâir görüfl birli ine var lamam flt r. Bâz çal flmalar epilepsi tan l erkek çocuklarda daha fazla dikkat sorunlar târif ederken (Stores 1978), son çal flmalarda belirgin bir cinsiyet fark na rastlanmad bildirilmektedir ( Dunn ve ark. 2003, Hesdorffer ve ark. 2004). Salt DEHB tan s konan çocuklarda kombine tipe daha s k rastlan rken epilepsi tan l çocuklarda DEHB nun dikkat eksikli inin önde geldi i tipinin ön plânda oldu u görüflü yayg nd r (Dunn ve ark. 2003). DEHB nun frontostriatal alanlardaki ifllevsel ve yap sal sorunlardan kaynakland düflünüldü ünden nöbet oda ve tipinin DEHB gelifliminde bir risk faktörü olabilece i öne sürülmüfltür. Frontal ve temporal lob epilepsisi tan s konan çocuklarda DEHB belirtilerinin daha fazla ortaya ç kt n bildiren az say - da çal flma bulunmaktad r (Stores 1978, Hernandez ve ark. 2003, Sherman ve ark. 2000). Hesdorffer ve arkadafllar n n yapt epidemiyolojik bir çal flmada ise DEHB belirtileri ile nöbet oda aras nda anlaml bir iliflki tesbit edilememifltir (2004). Sa hemisfer deflarjlar olan çocuklarda daha fazla dikkat problemlerinin olmas oda n lateralizasyonunun önemini gündeme getirse de (Duane 2004) sol hemisfer deflarjlar nda benzer sorunlar n ortaya ç kt n bildiren çal flmalar n varl lateralizasyonun bir risk faktörü oldu u görüflünü desteklememektedir (D Alessandro ve ark. 1990). Çal flmalar n birço unda jeneralize epilepsilerin fokal epilepsilere göre daha fazla dikkat ve davran fl sorunlar ortaya ç kard bildirilmektedir (Trimble ve Thompson 1981). Uyku bozukluklar ve uykuda ortaya ç kan nöbetlerin epilepsi tan l çocuklarda dikkat ve davran fl sorunlar n artt rabilece i düflünülmektedir. Noktürnal nöbetler gece boyunca uyku kalitesini bozarak gün içinde uyku hâline yol açabilmekte ve bu da dikkat sorunlar ve dalg nl k flikâyetleri fleklinde karfl m za ç kabilmektedir (Weinberg ve Brumback 1990). Bu amaçla yap lan bir çal flmada epilepsi tan l çocuklar n uyku örüntüleri uykuda apne tan l çocuklarla karfl laflt r lm fl ve uyku bozuklu u tesbit edilen epilepsi tan l çocuklarda daha fazla dikkat ve davran fl sorunlar oldu u bildirilmifltir (Becker ve ark. 2003). Bir baflka çal flmada da yavafl dalga uykusu esnas nda tesbit edilen elektriksel status epileptikusun dikkat eksikli i ve hiperaktivite ile iliflkili oldu u saptanm flt r (Stores 1990). Literatür bilgilerine göre tek bafl na EEG de epileptiform aktivitenin tesbit edilmesi epilepsi tedavisinin bafllanmas için yeterli bir bulgu de ildir, klinik olarak da nöbetlerin gözlenmesi gerekir. Bu sonuç salt EEG bozuklu unun biliflsel ifllevleri etkilemedi i varsay - m na dayan r (Schubert 2005). Ancak, pek çok çal flma bu varsay m n flüpheli oldu unu düflündürmektedir. Aarts ve arkadafllar (1984) eflik alt epileptiform deflarjlar olan hastalar n %50 sinde geçici biliflsel bozulman n oldu unu bildirmektedir. DEHB tan l 483 çocukla yap lan bir çal flmada normal popülasyona göre daha s k eflik alt rolandik diken dalga deflarjlar n n oldu u tesbit edilmifltir (Holtman ve ark 2003). Bu çal flmada eflik alt rolandik diken dalgalar olan 27 DEHB tan l çocukta daha fazla itkisellik ve hiperaktivite oldu u, ancak genel ifllevsellikte EEG bozuklu u olmayan çocuklara göre belirgin bir farkl l k olmad görülmüfltür. Bir baflka çal flmada rolandik epilepsi tan - l 7 çocuktan 6 s nda var olan eflik alt epileptiform deflarjlar n geçici biliflsel bozuklu a yol açt ve k sa süreli bellek testinde yüksek hata puan ald klar bildirilmifltir (Binnie 1993). Ayn çal flmada EEG sinde s k eflik alt epileptiform deflarjlar olan 10 çocuktan 8 inin valproik asid tedavisinden sonra ebeveyn ve ö retmenlerin gözlemlerine dayanan Conners Derecelendirme Ölçe i nde belirgin düzelme oldu u, bu düzelmenin eflik alt deflarjlardaki azalmayla da korelasyon gösterdi i görülmüfltür. Video EEG çekimi ile efl zamanl uygulanan nöropsikolojik testlerin sonuçlar n n de erlendirildi i bir çal flmada test esnas nda geçirilen nöbetlerin test h z, bellek ve dikkat performans n etkiledi i, eflik alt epileptik deflarjlar n ise test performans n n yavafll ile iliflkili oldu u bildirilmektedir (Aldenkamp ve Arends 2004). Bunun yan nda klinik nöbetlerin yoklu unda eflik alt epileptiform deflarjlar n biliflsel ifllevler üzerine belirgin etkisinin olmad - New/Yeni Symposium Journal 131

4 n bildiren çal flmalar da bulunmaktad r (Aldenkamp ve ark. 2001). Epilepsi tedavisinde kullan lan antiepileptik ilâçlar n bâz lar dikkatsizlik, hareketlilik ve itkiselli i kötülefltirerek belirgin davran fl sorunlar na yol açabilmektedir (Loring ve Meador 2004). Fenobarbital, düflük doz ve monoterapi fleklinde kullan lsa dahi en s k hiperaktivite ve dikkat sorunlar na yol açan, kan de erleri yükseldikçe davran fl problemlerinde kötüleflmenin görüldü ü antiepileptik ilâçt r (Riva ve Devoti 1996). Fenitoin dikkatsizlik ve hiperaktiviteye neden olmasa da biliflsel ifllevlerin farkl alanlar nda bozulmalara yol açabilmektedir (Duncan ve ark. 1990). Valproik asid in dikkati bozdu u ve hiperaktiviteye yol açt na dair çeliflkili kontrolsüz çal flmalar bulunmaktad r. Yüksek dozlarda davran fllar üzerine olumsuz etkilerinin oldu u bildirilse de nöropsikolojik testlerde biliflsel ifllevlerde uzun süreli olumsuz bir etki saptanmam flt r (Berg ve ark. 1993). Gabapentin duygudurum düzenleyici olarak da kullan lan bir antiepileptik ilâç olmas na ra men, vak a bildirimleri ve az say da örneklemle yap lan çal flmalar özellikle önceden davran fl bozukluklar sergileyen epilepsi tan l çocuklar n tedavisi esnas nda hiperaktiviteye, irritabiliteye ve öfke patlamalar na yol açabilece ini bildirmektedir (Besag 2001, Lee ve ark. 1996). Karbamazepin ve lamotrijin in ise dikkat eksikli i ve davran fl sorunlar na yol açmad, bâz hastalarda dikkat ve uyar lm fll artt rarak davran fl sorunlar n azaltt bildirilmektedir (Riva ve Devotti 1999, Besag 2001, Gillham ve ark. 2000). Epilepsi ve Subklinik epileptik deflarjlar olan DEHB tan l çocuklarda DEHB tedavisi Öncelikle çocuk nörolojisi uzman ile iletiflime geçerek çocu un epilepsi tedavisi aç s ndan son durumu, kulland antiepileptik ilâçlar, subklinik deflarjlar n varl, nöbet s kl ve fliddeti hakk nda bilgi al nmas n n gerekti i birçok yazar taraf ndan dile getirilmektedir (Gonzalez-Heydrich ve ark. 2006). DEHB ye yönelik ilâç tedavisi bafllamadan önce hastan n t bbî kay tlar n n, kulland ilâçlar n kan düzeylerinin ve rutin laboratuar sonuçlar n n [tam kan say m, lipid paneli, karaci er fonksiyon testleri] de erlendirilmesi de önerilmektedir (Plioplys 2006). NIHM-MTA çal flmas nda salt DEHB tedavisinde stimülan tedavi, davran flç terapi ve kombine tedavilerin etkileri 14 ay sonra de erlendirilmifl, stimülan tedavi ve kombine tedaviler tek bafl na davran flç terapi tekniklerine göre üstün bulunmufltur (1999). Ancak, DEHB olan çocuklarda âilenin bilgilendirilmesi, davran fl kontrolünün sa lanmas na yönelik görüflmeler yap lmas, çocu un okul durumunun de erlendirilmesi için ö retmen görüflmelerinin plânlanmas tedavinin önemli bir parças n oluflturmaktad r (Weiss ve Weiss 2003). Günümüzde DEHB tedavisinde ilk seçenek ilâçlar psikostimülanlard r (Weiss ve Weiss 2003). DEHB nun farmakoterapisinde birçok plasebo kontrollü çal flma olmas na ra men epilepsi efl tan s nda dikkat sorunlar n n optimal tedavisine yönelik çift-kör plasebo kontrollü çal flma bulunmamaktad r. FDA epilepsi tan l çocuklarda stimülan ilâçlar n nöbet efli ini düflürdü ü ve tedavi esnas nda nöbet ortaya ç karsa tedavinin kesilmesi gerekti ini önerse de, aç k uçlu çal flmalar ve vak a serileri stimülanlar n nöbetler üzerinde belirgin bir etki ortaya ç karmad n bildirmektedir (Gonzalez-Heydrich 2006). Bu çal flmalarda nöbetler kontrol alt na al nd ktan ve dikkat sorunlar na yol açabilecek risk faktörleri d flland ktan sonra DEHB tedavisi için metilfenidat kullan m en uygun seçenek olarak önerilmektedir. Feldman ve arkadafllar nöbetleri kontrol alt nda olan epilepsi tan l 10 çocukta dikkat sorunlar için 0.3 mg/kg/gün metilfenidat kullanm fllar, çocuklar n hiçbirinde nöbet s kl nda art fl olmad gibi, dikkat sorunlar nda da belirgin düzelme oldu unu bildirmifllerdir (1989). Bir baflka vak a serisinde nöbetleri kontrol alt nda olan 25 çocu a ve nöbetleri devam eden 5 çocu a 0.3 mg/kg/gün metilfenidat tedavisi bafllanm fl, nöbetleri kontrol alt nda olan çocuklar n hiçbirinde yeni nöbet ortaya ç kmad, aktif nöbeti olan 5 çocu un 3 ünde nöbet say s n n artt, 2 sinde ise azald bildirilmifltir (Gross-Tsur ve ark. 1997). Gücüyener ve arkadafllar (2003) epilepsi ve DEHB efl tan l 57 çocukta mg/kg/gün metilfenidat tedavisi uygulam fllar ve ortalama nöbet s kl nda anlaml bir de ifliklik olmad n bildirmifllerdir. Ayn çal flmada ek olarak bir y l boyunca devam eden tedavi sonucunda EEG de epileptik aktivitede anlaml azalma ve DEHB belirtilerinde belirgin düzelme saptanm flt r. Metilfenidat tedavisinin EEG bozukluklar na etkisinin araflt r ld çal flmalarda belirgin bir etkinin geliflmedi i düflünülmektedir. Holtmann ve arkadafllar (2003) EEG sinde eflik alt rolandik diken aktivitesi olan DEHB tan l 27 çocu un sâdece birinde metilfenidat tedavisi esnas nda nöbet geliflti ini bildirmifllerdir. Benzer vak a serilerinde de az say da nöbet ortaya ç kt, vak alar incelendi inde nöbetlerin stimülan tedavi d fl nda baflka etkenlerden kaynakland görüflüne var lm flt r (Richer ve ark. 2002, Hemmer ve ark. 2001). DEHB tan l 21 çocu un EEG lerinin de erlendirildi i bir çal flmada, çocuklar n %33 ünde de iflik New/Yeni Symposium Journal 132

5 oranlarda paroksismal bozukluklara rastlanm fl, metilfenidat tedavisiyle çocuklar n %23.8 inin EEG sinde düzelme, %19.0 nda bozulma olurken %57.1 inde de- ifliklik olmad görülmüfltür (Öç ve ark. 2005). DEHB na efllik eden epilepsi varl nda stimülan kullan m esnas nda uyku bozukluklar ve ifltah kayb n n iyi takip edilmesi gereken yan etkiler oldu u vurgulanmaktad r. Uyku bozukluklar nöbetleri artt - rabilece inden, bâz araflt rmac lar uzun etkili stimülanlar n ilk aflamada tercih edilmemesini savunmaktad rlar (Plioplys 2006). Kilo kayb da antiepileptik ilâçlar n kan düzeyini etkiledi i için stimülan tedavisi eklenen çocuklarda kilo takibinin önemli oldu u bildirilmektedir (Plioplys 2006). Nöbet s kl nda ve fliddetinde art fl, süresinde uzama veya status epileptikus geliflmesi durumunda stimülan tedavisinin kesilmesi önerilmektedir (Plioplys 2006). Çal flmac lar stimülanlar n etkisiz kald veya nöbet s kl n artt rd düflünülürse ikinci seçenek olarak atomoksetin in kullan labilece ini bildirmektedir (Dunn 2006). Nöbet öyküsü olmayan çocuklarla yap - lan çal flmalarda atomoksetin tedavisi esnas nda nöbet geliflme oran 1/1000 olarak saptanm flt r (Gonzales- Heydrich 2006). Nöbetleri kontrol alt nda olan DEHB li çocuklarda atomoksetin tedavisinin etkilerinin de erlendirildi i s n rl say daki çal flmalarda nöbet s kl n artt rmad bildirilmektedir (Wernicke ve ark. 2005, Hernandez ve Barragan 2005). DEHB tedavisinde kullan lan trisiklik antidepresanlar ve bupropion nöbet riskini orta derecede artt rd için epilepsi efl tan s nda kullan m ndan kaç n lmas gerekti i ikaz söz konusudur (Dunn 2006). SONUÇ Epidemiyolojik çal flmalar epilepsi tan l çocuklar n 1/3 ünde DEHB belirtilerine rastland n, DEHB tan l çocuklarda da EEG bozuklu unun normal popülasyona göre daha s k oldu unu göstermektedir. Epilepsi mevcudiyeti DEHB nin, DEHB mevcudiyeti de epilepsinin ortaya ç kmas nda bir risk faktörüdür. Epilepsi tan s konan çocuklarda DEHB belirtileri ve di er davran fl problemlerinin ortaya ç kmas n kolaylaflt ran di er risk faktörleri iyi bir nöbet kontrolünün olmamas, eflik alt epileptiform deflarjlar n varl, dikkat ve davran fl sorunlar n artt ran antiepileptik ilâç kullan m, uyku bozukluklar ve uykuda ortaya ç kan nöbetler olarak say labilir. DEHB ve epilepsi efl tan l çocuklarda DEHB ye yönelik tedavi bafllanmadan önce tüm risk faktörleri ele al narak de erlendirilmelidir. DEHB tedavisinde kullan lan metilfenidat n epilepsi efl tan s nda nöbet s kl n artt rmad ve DEHB belirtilerini azaltt yönünde vak a serileri ve aç k uçlu çal flmalar olmas na ra men daha kapsaml çal flmalar n yap lmas gerekmektedir. lâç tedavisine ek olarak bireysel davran flç tedaviler ve âilenin e itimi de DEHB na efllik eden epilepsi varl nda önemini korumaktad r. KAYNAKLAR Aarts JHP, Binnie CD, Smith AM, et al (1984) Selective cognitive impairment during focal and generalized epileptiform EEG activity. Brain; 107: Aldenkamp AP, Arends J, Truus CG, et al (2001) Acute cognitive effects of nonconvulsive difficult-to-detect epileptic seizures and epileptiform electroencephalographic discharges. J Child Neurol; 16: Aldenkamp AP, Arends J (2004) The relative influence of epileptic EEG discharges, short nonconvulsive seizures and type of epilepsy on cognitive function. Epilepsia; 45: Aman MG, Werry JS, Turbott SH (1992) Behavior of children with seizure. Comparison with norms and effect of seizure type. J Nerv Ment Dis; 180: Austin JK, Harezlak J, Dunn DW, et al (2001) Behavior problems in children before first recognized seizures. Pediatrics; 107: Ayd n K, Okuyaz C, Serdaro lu A, et al (2003) Utility of electroencephalography in the evaluation of common neurological conditions in children. J Child Neurol; 18: Becker DA, Fennel EB, Carney PR (2003) Sleep disturbance in children with epilepsy. Epilepsy Behav; 4: Berg I, Butler A, Ellis M ve ark (1993) Psychiatric aspects of epilepsy in childhood treated with carbamazepine, phenitoin or sodium valproate: A random trial. Dev Med Child Neurol; 35: Binnie CD (1993) Significance and management of transitory cognitive impairment due to subclinical EEG discharges in children. Brain Dev; 15: Bravidor C, Wetzel K, John K (1990) Prognostic value of hyperkinetic syndrome in children with epilepsy. Kinderarztl Prax; 58: Carlton-Ford S, Miller R, Brown M, et al (1995) Epilepsy and children s social and psychological adjustment. J Health Soc Behav; 36: Cavazzuti GB, Capella L, Nalin A (1980) Longitudinal study of epileptiform EEG patterns in normal children. Epilepsia; 21: D Alessandro P, Piccirilli M, Tiacci C, et al (1990) Neuropsychological features of benign partial epilepsy in children. Ital J Neurol Sci; 11: Duane DD (2004) Increased frequency of rolandic spikes in attention deficit hyperactivity disorder children. Epilepsia 45: Duncan JS, Shorvon SD, Trimble MR (1990) Effects of removal of phenytoin, carbamazepine, and valproate on cognitive function. Epilepsia; 35: Dunn DW, Austin JK, Harezlak J, et al (2003) attention deficit hyperactivity disorder and epilepsy in childhood. Dev Med Child Neurol; 45: Dunn DW, Kronenberg WG (2006) Childhood epilepsy, attention New/Yeni Symposium Journal 133

6 problems, and attention deficit hyperactivity disorder: Review and practical considerations. Semin Pediatr Neurol; 12: Dunn DW (2006) Pharmacological management of a youth with attention deficit hyperactivity disorder and seizure disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 45: Feldman H, Crumrine P, Handen BL,et al (1989) Methylphenidate in children with seizures and attention deficit disorder. Am J Dis Child; 143: Gilham R, Kane K, Bryant-Comstock L, et al (2000) A doubleblind comparison of lamotrigine and carbamazepine in newly diagnosed epilepsy with health-related quality of life as an outcome measure. Seizure; 9: Gross-Tsur V, Manor O, van der Meere J, et al (1997) Epilepsy and attention deficit-hyperactivity disorder: is methylphenidate safe and effective? J Pediatr; 130: Gücüyener K, Erdemo lu AK, fienol S, et al (2003) Use of methylphenidate for attention deficit-hyperactivity disorder in patients with epilepsy or electroencephalographic abnormalities. J Child Neurol; 18: Haverkamp F, Hanisch C, Mayer H, et al (2001) Evidence of a specific vulnerability for deficient sequential cognitive information processing in epilepsy. J Child Neurol; 16: Hemmer SA, Pasternak JF, Zecker SG, et al (2001) Stimulant therapy and seizure risk in children with attention deficit hyperactivity disorder. Pediatr Neurol; 24: Hernandez MT, Sauerwein HC, Jambaque I, et al (2003) Attention, memory, and behavioral adjustment in frontal lobe epilepsy. Epilepsy Behav; 4: Hernandez A, Barragan P (2005) Efficacy of atomoxetine treatment in children with attention deficit hyperactivity disorder and epilepsy. Presented at the Annual Meeting of the International League Against Epilepsy, Paris, August 18-September 1. Hesdorffer DC, Ludvigsson P, Olafsson E, et al (2004) attention deficit hyperactivity disorder as a risk factor for incident unprovoked seizures and epilepsy in children. Arch Gen Psychiatry; 61: Holtman M, Becker K, Kentner-Figura B, et al (2003) Increased frequency of rolandic spikes in attention deficit hyperactivity disorder children. Epilepsia; 44: Hughes JR, DeLeo AJ, Melyn MA (2000) The electroencephalogram in attention deficit-hyperactivity disorder: emphasis on epileptiform discharges. Epilepsy Behav; 1: Karakaya I, fiiflmanlar SG, A ao lu B, OC Y ld z O, fleri P, Komfluo lu S (2005) Epilepsinin dikkat ve yürütücü ifllevler üzerine etkisi. 15. Ulusal Çocuk ve Ergen Ruh Sa l ve Hastal klar Kongresi, Kongre Kitapç Bildiri Özetleri, 75. Kinney RO, Shaywitz BA, Shaywitz SE, et al (1990) Epilepsy in children with attention deficit hyperactivity disorder: Cognitive, behavioral, and neuroanatomic indices. Pediatr Neurol; 6: Loring DW, Meador KJ (2004) Cognitive side effects of antiepileptic drugs in children. Neurology; 62: McDermott S, Mani S, Krishnaswami S (1995) A populationbased analysis of spesific behavior problems associated with childhood seizures. J Epilepsy; 8: Oostrom KJ, Schouten A, Kruitwagen CL, et al (2002) Attention deficits are not characteristic of schoolchildren with newly diagnosed idiopathic or cryptogenic epilepsy. Epilepsia; 43: Richer LP, Shevell MI, Rosenblatt (2002) Epileptiform abnormalities in children with attention deficit-hyperactivity disorder. Pediatr Neurol; 26: Riva D, Devoti M (1996) Discontinuation of phenobarbital in children: Effects on neurocognitive behavior. Pediatr Neurol; 14: Schoenfeld J, Seidenberg M, Woodard A, et al (1999) Neuropsychological and behavioral status of children with complex partial seizures. Dev Med Child Neurol; 41: Schubert R (2005) Attention deficit disorder and epilepsy. Ped Neurol; 32: Semrud-Clikeman M, Wical B (1999) Components of attention in children with complex partial seizures with and without attention deficit hyperactivity disorder. Epilepsia; 40: Sherman EMS, Armitage LL, Conolly MB, et al (2000) Behaviors symptomatic of attention deficit hyperactivity disorder in pediatric epilepsy: relationship to frontal lobe epileptiform abnormalities and other neurological predictors. Epilepsia; 41: 191(suppl 7). Stores G (1990) Electroencephalographic parameters in assessing the cognitive function of children with epilepsy. Epilepsia; 31(Supll. 4): Tan M, Appleton R (2005) Attention deficit and hyperactivity disorder, methylphenidate, and epilepsy. Arch Dis Child; 90: Trimble MR, Thompson PJ (1981) Memory, anticonvulsant drugs and seizures. Acta Neurol Scandinav; 64: Tan M, Appleton R (2005) Attention deficit-hyperactivity disorder, methylphenidate, and epilepsy. Arch Dis Child; 90: The MTA Cooperative Group: A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention deficit-hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry; 56: Weiss G, Weiss M (2003) Attention deficit hyperactivity disorder. Child and Adolescent Psychiatry - A Comprehensive Textbook, 3rd Edition. Lewis M, editor. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, Wernicke JF, Chilcott K, McAfee A, et al (2005) Seizure risk in patients with attention deficit hyperactivity disorder treated with atomoxetine. Presented at the Annual Meeting of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, Toronto, October Y ld z Öç Ö, A ao lu B, Berk F ve ark. (2005) Dikkat Eksikli i Hiperaktivite Bozuklu unda SPECT ve EEG bulgular. 15. Ulusal Çocuk ve Ergen Ruh Sa l Kongresi. Kongre Kitapç Bildiri Özetleri, 71. New/Yeni Symposium Journal 134