EDİTÖR VE SORUMLU MÜDÜR. Sadık AKŞİT YARDIMCI EDİTÖRLER. Mehmet KANTAR Damla GÖKŞEN ŞİMŞEK Serap AKSOYLAR Can BALKAN Güzide AKSU Güldane KOTUROĞLU

Transkript

1 ISSN EGE PEDİATRİ BÜLTENİ CİLT : 15 SAYI : Ege Çocuk Vakfı (EÇV) Bilimsel Yayın Organıdır EDİTÖR VE SORUMLU MÜDÜR Sadık AKŞİT YARDIMCI EDİTÖRLER Mehmet KANTAR Damla GÖKŞEN ŞİMŞEK Serap AKSOYLAR Can BALKAN Güzide AKSU Güldane KOTUROĞLU YAYIN SEKRETERİ Feyza KOÇ ONUR KURULU Oğuz AKSU Müfit ARCASOY Alphan CURA Suat ÇAĞLAYAN Erol MAVİ Ayten EGEMEN Güngör NİŞLİ Sabiha ÖZGÜR Tuğrul ÖZGÜR Aytül PARLAR Özet SAYDAM Türkan SÜREN Baha TANELİ Yılda 3 Sayı (Nisan - Ağustos - Aralık) yayınlanır. Basım Tarihi: adet basılmıştır. Sahibi: Prof. Dr. Alphan CURA (Ege Çocuk Vakfı Başkanı) Yönetim Yeri: Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Basım Yeri: META Basım Matbaacılık Hizmetleri, Bornova metabasim@gmail.com

2 Ege Pediatri Bülteni nin 2008 yılı 2. sayısı (Cilt 15-2) Bilim İlaç Firmasının katkılarıyla hazırlanmıştır. Destekleri için teşekkür ediyoruz. Prof. Dr. Sadık AKŞİT Editör

3 DANIŞMA KURULU Serap Aksoylar Güzide Aksu Nejat Aksu Sadık Akşit Özden Anal Ahmet Arvas Füsun Atlıhan Ali Ayata Adem Aydın Yeşim Aydınok Ayvaz Aydoğdu Ali Rahmi Bakiler Can Balkan Afig Berdeli Ece Böber Demet Can Hasan Çetin Nazan Çetingül Ergin Çiftçi Mahmut Çoker Haluk Çokuğraş Fügen Çullu Çokuğraş Şükran Darcan Esen Demir Eray Dirik Osman Dönmez Bumin Dündar Ayten Egemen Derya Erçal Buket Erer Betül Ersoy Nurdan Evliyaoğlu Sarenur Gökben Damla Gökşen Şimşek Selda Hızel Bülbül Aydan İkincioğulları Adalet Meral Güneş Caner Kabasakal Savaş Kansoy Ateş Kara Özgür Kasapçopur Erhun Kasırga İSTANBUL ISPARTA AYDIN AYDIN ISPARTA ANKARA İSTANBUL İSTANBUL BURSA ISPARTA MANİSA ADANA KIRIKKALE ANKARA BURSA ANKARA İSTANBUL MANİSA Mehmet Kantar Bülent Karapınar Deniz Yılmaz Karapınar Kaan Kavaklı Ahmet Keskinoğlu Şebnem Kılıç Tolga Köroğlu Zafer Kurugöl Nilgün Kültürsay Necil Kütükçüler Ertürk Levent Sevgi Mir Nur Olgun Ali Onağ Hale Ören Durgül Özdemir Metehan Özen Esra Özer Funda Özgenç Hasan Özkan Cihangir Özkınay Ferda Özkınay Ruhi Özyürek Ayşe Selimoğlu Serap Semiz Gül Serdaroğlu Erkin Serdaroğlu Nermin Tansuğ Ferah Sönmez Damla Gökşen Şimşek Remziye Tanaç Ayşe Tosun Kamer Uysal Fadıl Vardar Canan Vergin Mehmet Yalaz Raşit Yağcı Işın Yaprak Olcay Yeğin Ayşe Yenigün Kadriye Yurdakök Hasan Yüksel BURSA MANİSA MALATYA MALATYA DENİZLİ MANİSA AYDIN AYDIN ANTALYA AYDIN ANKARA MANİSA

4

5 İÇİNDEKİLER EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2008, 15 (2): KLİNİK ÇALIŞMALAR Periventriküler-İntraventriküler Kanamalı Prematüre Hastaların Değerlendirilmesi An Evaluation of Premature Patients with Periventricular-Intraventricular Hemorrhage Meral TORUN BAYRAM, Ertan KAYSERİLİ, Hasan AĞIN, Erhan BAYRAM, Aycan ÜNALP...59 Çocuklarda Parasetamol Sonrasında İbuprofen Kullanımının Ateş Kontrolü Üzerine Etkisi Efficacy of Ibuprofen use After Paracetamol on Fever Control in Febrile Children Dilek Yılmaz ÇIFTDOĞAN, Deniz Aydoğan GÖNÜLAL, Hasan Tarkan İKIZOĞLU, Ali ONAĞ...69 Pediatri Hemşireliğinde Sık Karşılaşılan Bir Sorun: Sözel İstismar Verbal Abuse Against Pediatric Nursing Bahire BOLIŞIK, Bedriye AK, Seher SARIKAYA KARABUDAK...75 Adölesanların Sigara-Madde Kullanımı Hakkındaki Bilgi Düzeyleri Knowledge on Tobacco-Drug Use in Adolescents Murat BEKTAŞ, Candan ÖZTÜRK...83 Uzamış Sarılıklı Bebeklerin Değerlendirilmesi An Evaluation of Infants with Prolonged Neonatal Jaundice Feyza KOÇ, Güldane KOTUROĞLU, Sadık AKŞİT, Zafer KURUGÖL...89 OLGU SUNUMLARI Uzamış Yüksek Ateş Nedeniyle İzlenen Bir Çocukta Total Saç Dökülmesi: Telojen Effluvium Total Alopecia in a Child with Persistent High Fever: Telogen Effluvium Yasin BULUT, Nuh YILMAZ, Selda MOHAN, Serdar ALTINÖZ, Aysel ÖZTÜRK...93 Kronik Refrakter Trombotik Trombositopenik Purpura lı Bir Olgu Chronic Refractory Thrombotic Thrombocytopenic Purpura: A Case Report Saniye GÜLLE, Mustafa BAK, Erkin SERDAROĞLU, Demet CAN, Canan VERGIN...97 Streptokok ile İlişkili Obsesif-Kompulsif Bozukluk ve Tik Bozukluğu (Pandas): Bir Olgu Sunumu Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infections (Pandas): A Case Report Yasin BULUT, Ayşe KUTLU, Nuh YILMAZ, Serdar ALTINÖZ, Aysel ÖZTÜRK III

6 DERLEME Çocukluk Çağında Hipertansiyon Hypertension in Childhood Ebru YILMAZ, Sevgi MİR Çocuk İstismarı ve İhmali Child Abuse and Neglect Sadık AKŞİT, Feyza KOÇ IV

7 KLİNİK ÇALIŞMA EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2008, 15 (2): PERİVENTRİKÜLER-İNTRAVENTRİKÜLER KANAMALI PREMATÜRE HASTALARIN DEĞERLENDİRİLMESİ An Evaluation of Premature Patients with Periventricular-Intraventricular Hemorrhage Meral TORUN BAYRAM Ertan KAYSERİLİ Hasan AĞIN Erhan BAYRAM Aycan ÜNALP Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İzmir ÖZET P erinatal bakımda önemli gelişmeler kaydedilmesine rağmen peri-intraventriküler kanamalar (PV-İVK) prematüre bebekler için hala önemli bir morbidite ve mortalite nedeni olmaya devam etmektedir. Antenatal, perinatal ve postnatal dönemdeki anne ve çocuğa ait çeşitli risk faktörlerinin PV-İVK yı artırdığı literatürde çeşitli araştırıcılar tarafından belirtilmektedir. Bu çalışmada da prematüre bebeklerde PV-İVK sıklığı, risk faktörlerinin varlığı, bunların kanama üzerine etkileri, kanamanın yeri ve dağılımı ile kanama tespitinde görüntüleme yöntemlerinin yeri değerlendirilmeye çalışılmıştır ile tarihleri arasında hastanemiz prematüre servisinde yatarak tedavi olan 132 (PV-İVK saptanan 66 ve saptanmayan 66 bebek) bebek çalışma grubuna alındı. Olguların %42.4 ü kız, %57.6 sı erkekti. Bebeklerin %57.6 sı sezeryan, %42.4 ü normal spontan vajinal doğum (NSVD) ile doğmuştu. Peri-intraventriküler kanamalı olguların %59 u 32 hafta ve altında, %61 i 1500 gram ve altında idi. Tüm olguların %24.9 unda kanama saptandı. Peri-intraventriküler kanamalar için risk faktörü olarak sadece PDA ve derin trakeal aspirasyon ile anlamlı istatistiksel ilişki bulundu (p<0.05). Peri-intraventriküler kanamalı hastalarımızın %83.3 üne ilk kraniyal ultrasonografi (USG) ile, %16.7 sine 2. kraniyal USG ile tanı koyuldu. Kraniyal USG nin prematürelerdeki PV-İVK ların tespitinde bir tarama yöntemi olarak kullanılmasının uygun olduğu sonucuna varıldı. Anahtar Sözcükler: Peri-intraventriküler kanama, risk faktörleri, kraniyal USG SUMMARY P eriventricular-intraventricular hemorrhage (PV-IVK) remains a significant cause of both morbidity and mortality in premature babies despite recent advances in perinatal care. In this study, our aim was to assess the frequency of PV-IVK in premature infants, presence of the risk factors, their effects on the hemorrhage, the location and the distribution of bleeding, the role of imaging techniques on determining the hemorrhage. One hundred and thirty two infants, who were admitted to the neonatal unit of Izmir Dr. Behçet Uz Children s Hospital between September 2005 and May 2006 (66 with PV-IVK and 66 without PV-IVK), were included in study group. Of these cases, 57.6% were born by C/S and 42.6% were delivered vaginally. While 59% of the infants were born at or before 32nd week of gestation, 61% had a body weight equal to or below 1500 grams, and 24.9 % had hemorrhage. Only PDA and deep tracheal aspiration were statistically significant risk factors for PV-IVK (p<0.05). Of the cases with PV-IVK, 83.3% were diagnosed with the first cranial USG and 16.7% with the second one. In cnclusion, cranial USG should be preferred as a screening method in order to recognize PV-IVK in premature babies. Key Words: Periventricular-intraventricular hemorrhage, risk factors, cranial ultrasonography Geliş tarihi: Kabul tarihi: GİRİŞ Son yıllarda tüm dünyada ve ülkemizde perinatal ve neonatal bakımda olan gelişmeler, prematüre bebeklerin mortalite oranlarını düşürmüş ve çok küçük bebeklerin yaşam şanslarını artırmıştır (1). Perinatal bakımda önemli gelişmeler kaydedilmesine karşın periventriküler intraventriküler kanamalar (PV- İVK) hala önlenememiştir. Periventriküler intraventriküler kanamanın hafif şekillerinde sadece germinal matriks kanaması varken, daha ağır şekillerinde komşu ventriküller ve periventriküler beyaz cevher içine de kanama 59

8 Bayram ve ark. olmaktadır (2). Periventriküler-intraventriküler kanama yenidoğan intrakranial kanamalarının en sık görülen şeklidir ve subependimal germinal matriks yatağındaki beyin kan akımı değişmeleri sonucu gelişir (3). İnsidansı değişik merkezlere bağlı olarak %5-90 arasında değişmekle birlikte genellikle %30-40 arasında bildirilmektedir (4,5) Bu oran gebelik yaşı ile doğrudan ilişkilidir. Doğum ağırlığı 1500 gr dan düşük yada gebelik haftası 32 haftadan küçük olan bebeklerde %40-50 oranında görülür (6). Anne ve bebeğe ait çeşitli risk faktörleri de kanama insidansını artırmaktadır. Bu durum zaten tek başına bile önemli bir problem olan prematüreliğin morbidite ve morbilitesi üzerine daha da olumsuz bir etki gösterir. Son yıllarda prematüre bebeklerde İVK insidansı birçok yenidoğan merkezinde azalma göstermesine rağmen halen modern neonatal yoğun bakım ünitelerinin en önemli problemi olarak devam etmektedir. GEREÇ VE YÖNTEM İzmir Dr. Behçet Uz Çocuk Hastanesi Prematüre Servisi ne Eylül 2005-Mayıs 2006 tarihleri arasında yatırılarak tedavi olan 265 prematüre hastadan kranial ultrasonografi (USG) ile PV-İVK tanısı alan 38 i (%57.5) erkek, 28 i (%43.5) kız toplam 66 hasta çalışma kapsamına alındı. Geri kalan olgulardan bu hastaların hepsine çalışma formatı gereği biyokimyasal tetkikler, kranial ultrasonografi ve gerekirse tomografi çekileceği ve bunun da diğer hastalar için çok etik olmayacağı düşünülerek 38 i (%57.5) erkek ve 28 i (%43.5) kızlardan oluşan 66 vaka randomize olarak kontrol grubu olarak alındı. Çalışma kapsamına alınan hastalar anne ve bebeğin prenatal, antenatal ve postnatal dönemleriyle ilgili ayrıntılı anemnez, fizik muayeneleri, laboratuar, radyolojik tetkikleri eşliğinde ayrıntılı olarak değerlendirildi. Tüm hastalara 3-7. günler ve günler arasında olmak üzere kranial USG çekildi PV-İVK saptanan grup kliniğimizde yatan ve intrakraniyal kanama saptanmayan diğer prematüre bebeklerle karşılaştırılarak incelendi. Kraniyal USG ler Siemens Sono-line ADARA marka sonografi cihazı ve mhz lik sektör prob kullanılarak aynı radyoloji uzmanı tarafından değerlendirildi. Ultrasonografiye göre PV-İVK nın ağırlığının sınıflaması şu kriterlere göre yapılmıştır (2,3). EVRE 1: Germinal matriks kanması (GMK) (İVK yok veya minimal parasagital görüntüde ventriküler bölgenin <%10) EVRE 2: İVK (parasagital görüntüde ventriküler bölgenin %10-50) EVRE 3: İVK (parasagital görüntüde ventriküler bölgenin >%50, genellikle yan ventriküller dilatedir) EVRE 4: İVK+İntraparankimal hemoraji USG de kanama saptanan olgular kraniyal bilgisayarlı tomografi (BT) ve/veya kraniyal manyetik rezonans (MRG) ile tekrar değerlendirildi. Verilerin istatistiksel değerlendirilmesinde SPSS 15.0 Microsoft for Windows programı kullanıldı. Kategorik verilerin belirlenmesinde Fisher s exact test, pearson ki-kare testi, skorlanmış verilerin belirlenmesinde Mann- Whitney testi, numerik verilerin belirlenmesinde T- testi kullanıldı. BULGULAR Periventriküler-intraventriküler kanaması olan çalışma grubu ile kontrol grubundaki tüm bebeklerin genel değerlendirmeleri yapıldığında; toplam 132 bebeğin 56 sının (%42.4) kız, 76 sının (%57.6) erkek olduğu, 76 sının (%57.6) sezeryanla, 56 sının (%42.4) normal vajinal yolla doğduğu ve vajinal yolla doğan bebeklerin 47 sinin (%83.9) baş, 9 unun (%16.1) makat ile prezente olduğu öğrenildi. Olguların 15 inde (%11.4) doğum travması varken, 117 sinde (%88.6) yoktu. Apgar skorları açısından değerlendirildiğinde; 1. dakika Apgar skoru ortalama 6.24±1.99, 5.dakika Apgar skoru ise ortalama 7.9±1.41 olarak bulundu. 60

9 Periventriküler-İntraventriküler Kanamalı Prematüre Hastaların Değerlendirilmesi Hastaların 3-7. günler arasında yapılan ilk kranial USG lerinin değerlendirilmesi sonucunda 45 inde (%34) intraventriküler kanama, 6 sında (%4.5) intraventriküler kanama ve kistik değişiklik, 2 sinde sadece kistik değişiklik (%1.5), 4 ünde (%3) ise hidrosefali ve İVH, 5 inde (%3.57) sadece hidrosefali saptandı (Tablo I). Onondört. günler arasında 128 hastaya 2. kranial USG çekilebildi. Bu hastaların 27 sinde (%21) PV-İVK, 9 unda (%7) PV-İVK ve kistik değişiklik, 7 sinde (%6) sadece kist, 4 ünde (%3) İVK + hidrosefali, 4 ünde (%3) sadece hidrosefali ve 2 sinde (%2) ise periventriküler lökomalazi (PVL) saptandı (Tablo II). Periventriküler-intraventriküler kanaması olan hastalar kranial USG ile evrelendirildiklerinde %64 ünde Evre 1, %18 inde Evre 2, %6 sınde Evre 3 ve %12 sinde ise Evre 4 kanama saptandı. Periventriküler-intraventriküler kanamaya etkili olabilecek faktörler kontrol ve çalışma gruplarında ayrı ayrı değerlendirilerek istatistiksel açıdan anlamlı olup olmadıkları araştırıldı.. Antenatal risk faktörleri açısından olgular değerlendirildi. Periventriküler-intraventriküler kanamaya yol açabileceği düşünülen erken membran rüptürü, eklampsi, preeklampsi, hipertansiyon, plasenta previa ve ablasio plasentanın her iki grup arasında anlamlı istatistiksel bir fark yaratmadığı görüldü (p>0.05). Olguların doğum şekli, prezentasyonları ve doğum travmaları ile periventriküler-intraventriküler kanama arasında da anlamlı istatistiksel bir ilişki bulunamadı (p>0.05). Olguların Apgar skoru ortalamaları karşılaştırıldığında da iki grup arasında anlamlı fark bulunamadı (p>0.05). Periventrikülerintraventriküler kanaması olan ve olmayan hastaların cinsiyet dağılımı eşit olup, gestasyonel yaşları ile de aralarında anlamlı bir fark BULGU Tablo I. Hastaların 1. kraniyal USG bulguları n(%) Çalışma grubu Kontrol grubu Toplam İVH 45 (68) 0 45 (34) İVH+Kistik değişiklik 6 (9) 0 6 (4,5) Kistik değişiklik 0 2 (3) 2 (1,5) Hidrosefali+İVH 4 (6) 0 4 (3) Hidrosefali 1 (1.5) 4 (6) 5 (3,75) Normal 10 (15) 60 (90) 70 (48) Toplam 66 (100) 66 (100) 132 (100) BULGU Tablo II. Hastaların 2. kraniyal USG sonuçları n(%) Çalışma grubu Kontrol grubu Toplam Sayı İVH 27 (42.8) 0 27 (21) İVH+kistik değişiklik 9 (14.2) 0 9 (7) Kistik değişiklik 5 (7.7) 2 (3) 7 (6) İVH+hidrosefali 4 (6) 0 4 (3) Hidrosefali 0 4 (6.1) 4 (3) PVL 2 (3.1) 0 2 (2) NORMAL 16 (25.4) 59 (90.7) 75 (58) Toplam 63 (49) 65 (51) 128 (100) bulunamadı (p>0.05) (Tablo III). Periventrikülerintraventriküler kanaması olan hastaların ortalama doğum ağırlığı 1493±437 gr, kontrol grubundaki hastaların ortalama doğum ağırlığı 1538±435 gr idi. İki grubun ortalama doğum ağırlığı arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olmadığı gibi (p>0.05), periventriküler-intraventriküler kanaması olan ve olmayan hastaların doğum ağırlıklarının dağılımı arasında da anlamlı bir istatistiksel fark bulunamadı (p>0.05) (Tablo IV). Tablo III. Gestasyonel yaş ile PV-İVK ilişkisi n(%) (28) (30) hft (30)- (32) hft (32)- (34) hft (34)- (36) hft Toplam p PVK (+) 20 (30,3) 19 (28,8) 14 (21,2) 13 (19,7) 66 (100) p>0.05 PVK (-) 18 (27,3) 16 (24,2) 19 (28,8) 13 (19,7) 66 (100) Toplam 38 (28,8) 35 (26,5) 33 (25) 26 (19,7) 132 (100) 61

10 Bayram ve ark. Tablo IV. Olguların doğum ağırlıklarına göre dağılımı ve PVK ilişkisi n(%) Doğum ağırlığı (gr) Çalışma Grubu Kontrol Grubu Toplam P <750 1 (1,5) 1 (1,5) 2 (1,5) p> (7,6) 4 (6,1) 9 (6,8) (21,2) 13 (19,7) 27 (20,5) (28,8) 19 (28,8) 35 (26,59 > (45,5) 29 (43,9) 59 (44,7) Toplam 66 (100) 66 (100) 132 (100) Tablo V. Klinik bulgu olmayan hastalar n (%) Asemptomatik Semptom var Toplam P İVH li hastalar 19 (28,8) 47 (71,2) 66 (100) Kontrol grubu 30 (45,5) 36 (54,5) 66 (100) p<0.05 Toplam 49 (37,1) 83 (62,9) 132(100) Tablo VI. PDA ile İVH ilişkisi Çalışma grubu Kontrol grubu Toplam sayı p PDA Var 11 (78,6) 3 (21,4) 14 (100) Yok 55 (46,6) 63 (53,4) 118(100) p<0.05 Hastalar ilk 24 saatte tansiyon arteriyel ve laboratuar bulgularıyla incelendiğinde, hastaneye ilk başvurduklarında hipotansiyonu ve hipertansiyonu olan olgularda kanama oranında anlamlı bir artış saptanmadı (p>0.05). Arteriyel kan gazı değerleri incelendiğinde ortalama ph, pco 2, po 2, HCO 3 değerleri açısından kanaması olan ve olmayan hastalar arasında anlamlı istatistiksel fark saptanmadı (p>0.05). Hastaların hematokrit, trombosit, beyaz küre (WBC), protrombin zamanı, aktive parsiyel trombin zamanı, fibrinojen, kan şekeri, üre değerleri ortalaması karşılaştırıldığında sadece hemotokrit değeri arasında anlamlı istatistiksel fark vardı (p<0.05). İlk 24 saatteki kan şekeri izleminlerinde hiperglisemik ve hipoglisemik hastalar arasında istatistiksel fark saptanmadı (p>0.05). Olguların genel klinik özelliklerine bakıldığında, apne, siyanoz, emmede azalma, konvülziyon, hipotoni ile PVK-İVK arasında anlamlı istatistiksel fark bulunamadı (p>0.05). Solukluk ile arasında anlamlı fark bulundu (p<0.05). Herhangi bir klinik bulgusu olmayan hastalar karşılaştırıldığında kanama olan ve olmayan hastalar arasında anlamlı fark bulundu (p<0.05). (Tablo V). Hastalarda kanamaya yol açabileceği düşünülen solunumsal patolojilerden pnömotoraks ve RDS ile PV-İVK gelişme açısından kontrol grubu ile aralarında anlamlı bir fark bulunamazken (p>0.05), trakeal aspirasyon ve mekanik ventilasyon uygulanan olgularda PV-İVK daha fazla idi ve istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0.05). 62

11 Periventriküler-İntraventriküler Kanamalı Prematüre Hastaların Değerlendirilmesi Olgular kanamaya yol açabilecek predispozan kardiak patolojiler açısından incelendiğinde, kanaması olan ve olmayan hastalar arasında sadece PDA bulunmasının bir risk taşıdığı ve istatistiksel olarak anlamlı olduğu bulundu (p<0.05) (Tablo VI). Nekrotizan entrokolitli hastalarda PV-İVK oranında belirgin bir artış saptanmadı (p>0.05). İlk çekilen kranial USG de hastaların 55 sinde (%41.6) PV-İVK vardı. 14. günde 2. kez çekilen USG de ise 40 ında (%31.2) PV-İVK saptandı. İlk USG de kanama saptanmayan 9 olguda 2. USG de kanama bulgularının gözlendiği belirlendi (Tablo VII). Periventriküler-intraventriküler kanaması olan hastaların 2. kranial USG sinde 63 hastadan 14 ünde (%22.2) anekoik kistik yapı saptanırken Periventriküler-intraventriküler kanaması olmayan ve 2. USG si çekilebilen kontrol grubundaki 65 hastanın 2 sinde (%12.5) kistik yapı mevcuttu. İki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark vardı (p<0.05). Buda bize kistik yapıların daha çok kanama sonrası geliştiğini düşündürdü. Tablo VII. PV-İVK lı hastaların kraniyal USG karşılaştırması n (%) Kranial USG 1 Kranial USG 2 Kanama var 55 (83,3) 40 (63,5) Kanama yok 11 (16,7) 23 (36,5) Toplam 66 (100) 63 (100) TARTIŞMA Periventriküler ve intraventriküler kanama yenidoğanın intrakranial kanamalarının en sık görülen şekli olup perinatal bakımda önemli gelişmeler kaydedilmesine karşın PV-İVK önlenememiştir. PV-İVK oranı çeşitli merkezlerde farklı olup çalışmamızda %24 olarak bulundu. Ülkemizde yapılan çalışmalarda bu oran %16.7, %32.2 yurt dışında ise % 6.9, % 44.6, %32 bulunmuştur (6-10). Cinsiyet dağılımlarına göre PV-İVK oranları incelendiğinde; ülkemizden İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi nde yapılan bir çalışmada erkek hasta oranı %56, kız hasta oranı %44 olarak saptanmış, bizim çalışmamızda ise PV-İVK lı hastaların % 57.6 sı erkek, %42.4 ü ise kız bulunmuştur (6). Erkek cinsiyeti risk faktörü olarak saptamış olan çalışmalarda mevcuttur (11-13). Olgular kanamaya neden olabilecek faktörler açısından literatürlerle karşılaştırılarak incelendiğinde; Antenatal faktörlerden erken membran rüptürü PV-İVK için bir risk faktörü oluşturmaktadır. Yapılan çalışmalar genelde erken membran rüptürü (EMR) nün kanamaya eğilimi artırdığı yönündedir (14,15). Bizim çalışmamızda ise maternal faktörlerden, annede EMR nin PVK gelişimine etkisi gözlenmedi. Yine antenatal faktörlerden maternal hipertansiyon ve ilişkili durumların PV-İVK yı artırdığı düşünülmektedir. Litaratürde maternal hipertansiyon ve PVK birlikteliğini anlamlı bulan (14,16) çalışmaların yanı sıra bulamayan (6,17) çalışmalar da mevcuttur. Yapmış olduğumuz çalışmada antenatal faktörlerden maternal hipertansiyonun PV-IVK ya etkisi saptanmadı. Spinillo ve ark. nın (18) yaptığı bir çalışmada PV-İVK ile plasental patolojiler arasında anlamlı ilişki olduğu bildirilirken, bizim çalışmamızda ise böyle bir ilişki yoktu. Doğumla ilişkili faktörlerden doğum şekli ile kanama arası ilişki birçok araştırıcı tarafından araştırılmıştır. Yapılan çalışmalardan bazılarında vajinal doğumla yüksek dereceli kanama riskinin arttığı (10-12,17) bildirilirken, bazılarında ise doğum şekli ile kanama artmadığı gözlenmiştir (6,7,19). İlişki saptanmayan çalışmalarda neden olarak C/S nın fetal distres nedeniyle yapıldığı ve bu bebeklerde prenatal asfiksi ve buna bağlı komplikasyonların daha fazla olduğu öne sürülmüştür. Bizim çalışmamızda da doğum şekli, prezentasyon ve doğum travması ile PVK arasında anlamlı ilişki bulunamamıştır. Doğum sonrası 1. ve 5. dakika Apgar skorlarının PVK ile ilişkisi değerlendirildiğinde ise bizim 63

12 Bayram ve ark. çalışmamızda anlamlı bir ilişki saptanmadı. Fakat literatürde özellikle 5.dakika apgar skoru ile PVK birlikteliğini anlamlı bulan çok sayıda çalışma mevcuttur (7,15-20). Bu birlikteliğin nedeni olarak asfiksiye bağlı hipotansiyon sonucunda serebral kan akımında azalma, germinal matriks damarlarında iskemik hasar gelişimi ve reperfüzyon ya da hiperperfüzyon sonucu iskemik hasara uğramış damar yatağının rüptürü gösterilmektedir. Ancak Tavares ve ark. nın (10) çalışmasında ise Apgar skorları PVK açısından anlamlı bulunmamıştır. Hastaya ait faktörlerden gestasyon haftası ve doğum ağırlığına bakıldığında; gestasyonel yaşın düşüklüğü ile PVK gelişim riskinin arttığı yapılan çalışmalarla ortaya konulmuştur (7,14, 15). Doğum ağırlığı azaldıkça PV-İVK insidansının arttığını gösteren bir çok çalışma mevcuttur (6,11,14,15). Bizde ise anlamlı sonuç bulunamadı. Bunun sebebinin düşük doğum ağırlıklı bebekleri erken dönemde kaybetmemiz ve görüntülemelerinin yapılamaması olduğunu düşünmekteyiz. Tansiyon arteriyel değerlerine bakıldığında; kan basıncında meydana gelen dalgalanmalarda ve hipotansiyonda, PV-İVK ve iskemik hasar gelişebilmektedir (21). Yapılan çeşitli çalışmalarla hipotansiyonun PVK ile birlikteliği ortaya konulmuştur (6,22). Bizim çalışmamızda hipotansiyon ile PV-İVK arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunmamıştır. Hastaların ilk 24 saat içindeki arteriyel kan gazı sonuçları değerlendirildiğinde asidoz, hipoksi, hipokapni, hiperkapninin PVK ile ilişkisi saptanmadı. Literatürde hipoksi ve PVK birlikteliğini anlamlı bulan (23-24) çalışmaların yanı sıra bulmayan çalışmalara da rastlanmıştır (25). Hipoksi-PVK birlikteliğini anlamsız bulan Patricia ve ark. nın (25) bu çalışmasında aynı zamanda asidoz, hiperkapni, hipokapni açısından bakıldığında da anlamlı bir sonuç bulunmamış olması bizim çalışmamız sonuçlarını desteklemektedir. Ancak bizim çalışmamızın aksine asidoz (22,24) ve hiperkapni ile (24) PVK birlikteliğini anlamlı bulan çalışmalarda mevcuttur. İlk 24 saatteki biyokimya ve koagülasyon parametrelerinin kanamaya etkisi incelendiğinde; Serebral kan akımındaki dalgalanma ve serebral otoregülasyonun bozulmasına neden olan faktörlerden trombosit fonksiyon yada koagülasyon bozukluklarının kanama patogenezi ile ilişkili olduğu düşünülür. Ancak koagülasyon bozukluğu olan pretermlerde Respiratuar Distres Sendromu (RDS), asfiksi ve sepsis gibi predispozan faktörlerinde bulunması nedeniyle tek başına kanamaya olan etkisini açıklamayı güçleştirmektedir. Tarcan ve ark. nın (6) yaptığı çalışmada trombositopeni ile PVK ilişkisi saptanmamış fakat Amota ve arkadaşlarının (26) çalışmasında ise trombosit sayısı düşüklüğü ile PV-İVK arasında ilişki bulunmuş ancak fibrinojen, Protrombin zamanı (PZ)-Aktive parsiyel tromboplastin zamanı (APTZ) arasında ise anlamlı ilişki bulunamamıştır. Bizim çalışmamızda ise hastalarımızın trombosit, PZ-APTZ, fibrinojen değerlerinin PVK ile ilişkisi saptanmamıştır. Hastalarımızın tam kan sayımı ve biyokimya parametrelerinden sadece hemoglobin ve hematokrit değerlerinde anlamlı bir düşüklük bulunmuştur. Hemoglobin ve hematokrit değerlerindeki bu düşüklüğün kanamaya predispozan bir faktör mü yoksa kanama sonrası gelişen bir laboratuar sonucu mu olduğu tartışmalıdır. Solunum patolojilerinin etkisi incelendiğinde; rutin klinik işlemler veya mekanik ventilasyon uygulaması sırasında yapılan manipulasyonlar serebral kan akım hızını artırarak PV-IVK ya neden olabilir. Daha önce Dağoğlu ve ark. nın (4) yaptığı bir çalışmada RDS nedeniyle mekanik ventilasyon yapılan hastalarda İVK insidansı %29 olarak bulunmuştur. Bizim çalışmamızda İVK lı hastaların % 25.8 inde mekanik ventilasyon, % 13.6 sında RDS öyküsü vardı. Literatüre baktığımızda da RDS ve İVK kanama birlikteliğinin birçok çalışma ile ortaya konulduğunu görmekteyiz (6,13,23). Bu çalışmalarda mekanik 64

13 Periventriküler-İntraventriküler Kanamalı Prematüre Hastaların Değerlendirilmesi ventilatör tedavisinin bir risk faktörü olduğu belirtilmiştir. Bizim çalışmamızda da olguların 1/4 ünde mekanik ventilasyonun bulunması kontrol grubuyla karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.05). Kardiak patolojilerden İVK gelişimi üzerine en çok etkisi görülen ve birçok çalışmaya konu olan patent duktus arteriozusun (PDA); serebral diastolik akımı bozarak iskemik hasara yol açtığı düşünülmektedir. Bizim çalışmamızda da İVK li hastalar ile kontrol grubu PDA açısından karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır. Literatürdeki benzer çalışmalarda sonuçlarımızı desteklemektedir (7,23). Olguların izlemleri sırasında karşılan klinik bulgularına bakıldığında; PVK lı hastalarımızın tek tek fizik muayene bulguları kontrol grubu ile karşılaştırıldığında apne, siyanoz, emmede azalma, konvülziyon, hipotoni, fontanelde gerginlik gibi fizik muayene bulgularında anlamlı fark saptanmazken, sadece solukluk ile PVK arasında anlamlı ilişki saptanmıştır. Ancak asemptomatik bulgular açısından PVK lı olgular kontrol grubu ile karşılaştırıldığında asemptomatik olma oranı kontrol grubunda belirgin olarak fazla bulunmuştur yılında Kadir ve ark. nın (23) yaptığı benzer bir çalışmada da PVK lı olgular asfiksi, solunum sıkıntısı, spastik dipleji, hiperreaktivite, konvülzyon ve asemptomatik bulgular açısından karşılaştırılmış ve anlamlı bir fark saptanmamış, buna neden olarak da PVK lı olgular arasında grade 1 kanaması olan hasta insidansının fazla olması gösterilmiştir. Bizim çalışmamızda da grade 1 kanamalı olgu sayısının fazla oluşu semptomlar açısından anlamlı fark saptanamayışının sebebi olabilir. Prematürelerde non invaziv ve kolay uygulanabilir olan kranial USG PV-İVK tanısında bir tarama yöntemi olarak kullanılmaktadır. Akdoğan ve ark. nın (7) yaptığı bir çalışmada, PV- İVK olan hastaların %3 nün tanısı ilk 24 saatte, %72 si ilk 72 saat içinde, %14 üne 4-7. günler arasında ve %13.3 üne 7-14.günler arasında çekilen kranial USG ile tanı konulmuştur. Yine yapılan diğer çalışmalarda kanamaların en fazla ilk 72 saate görülebileceği fakat azda olsa günlerde hatta postnatal 28. günde bile saptanabileceği belirtilmiştir (27,28). Bizim çalışmamızda PV-İVK tanısını, hastalarımızın %83 üne 3-7. günler arasında çektiğimiz, %17 sine ise günler arasında çektiğimiz kraniyal USG ile koyduk. Preterm infantların kranyial USG ile kontrollerinde kanama bulgularının yanı sıra kistik formasyonda görülebilmektedir. Bizim çalışmamızda 3-7. günlerde çekilen kraniyal USG de kanama saptanan 55 hastanın, günlerde çekilen kontrol kraniyal USG sinde 14 (% 21) olguda kistik formasyon saptanmıştır. Kontrol grubuyla karşılaştırıldığında anlamlı fark saptanmıştır. Perlman ve ark. nın (28) çalışmasında benzer sonuca ulaşılmıştır. Bu da bize kistik formasyon gelişiminin kanama sonrası daha sık görüldüğünü göstermektedir. Ayrıca preterm infantların ilk kraniyal USG leri normal bile olsa en azından taburculuk öncesi son bir kraniyal USG ile tekrar değerlendirilmesi gerekliliğini ortaya koymaktadır. Son yıllarda perinatal bakımda önemli gelişmeler kaydedilmesine rağmen peri-intraventriküler kanama önlenememiştir. Periventriküler ve intraventriküler kanama sıklığının ve risk etkenlerinin belirlenmesi, korunmaya yönelik çalışmalar ve ileriye yönelik planlamalar açısından önemlidir. Periventriküler ve intraventriküler kanamadan koruyabilecek en önemli unsur prematüre doğumların engellenebilen nedenlerinin ortadan kaldırılmasını sağlayacak yeterli antenatal bakımın sağlanmasıdır. Periventriküler ve intraventriküler kanama tanısı olası komplikasyonların izlenmesi ve erken tedavisi için mutlaka gereklidir. Bu nedenle tüm prematüre hastalara vakit geçirmeden erken dönemde kraniyal USG çekilmesi uygun olur. Ancak geç dönemde de az sayıda dahi olsa tanı konulabilen hastaların olduğu bilindiğinden tüm hastalar en azından taburcu olmadan tekrar kraniyal USG ile değerlendirilmelidir. 65

14 Bayram ve ark. KAYNAKLAR 1. Bucciarelli RL. Neonatology in the United States: scope and organization. In: Avery GB, Fletcher MA, MacDonald MG (eds). Neonatology, Pathophysiology and Management of the Newborn. Philadelphia: Lippincott, 1999: Volpe JJ. Intracranial hemorrhage: germinal matrix-intraventricular hemorrhage of the premature infant. In: Volpe JJ. Neurology of the newborn 4th edition Philadelphia: WB Saunders, 2001: Apak S. İntrakranial kanamalar. In: Dağoğlu T (ed) Neonatoloji. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi, 587 (2000). 4. Dağoğlu T, Ovalı, F., Samancı, N. Çok düşük doğum ağırlıklı premature bebeklerde görülen respiratuar distress sendromunun tedavisinde surfaktan kullanımı. 26 vakalık deneyimim sonuçları. İst Tıp Fak Mecm 1995; 3: Volpe JJ. Brain injury in the premature infant: overview of clinical aspects., neuropathology, and pathogenesis. Semin Pediatr Neurol 1998; 5: Tarcan A, Olalı A, Tekşam M, Gürakan B. Çok düşük doğum ağırlıklı prematüre bebeklerde periventriküler-intraventriküler kanama ve periventriküler lökomalasi risk etkenlerinin incelenmesi. Türk Pediatri Arşivi 2005; 40: Akdoğan Z, Ovalı F, Samancı N, Dağoğlu T. Prematüre bebeklerdeki intraventriküler kanamanın mortalite ve morbiditesi. İst. Tıp Fak Mecmuası 2003; 66: Patrizia Vergagni, MD, Anna Locatelli, MD, Valentina Doria, MD, Francesca Assi, MD, Giuseppe Paterlini, MD, John C. Pezzulo, PhD and Alessandro Ghidini, MD. Intraventricular hemorrhage and periventricular leucomalacia in preterm infants. Obstetrics and Gynecology 2004; 104: Kadir H, Mawla AA, Kazah J. The incidence, timing and predisposing factors of germinal matrix and intraventriculer hemorrhage (GMH/İVH) in preterm neonates. Childs Nerv Syst 2006; 22: Tavares EC, Correa FF, Viana MB. Risk factors to periventricular-intraventricular hemorrhage in newborns weighing less than 2000 g. J Pediatr (Rio J) 1998; 74: Ilıkkkan B, Vural M, Yardımcı D, Özbek S, PerkY, İlter Ö. Intraventricular hemorrhage in preterm newborns. Turk J Pediatr 1998; 40: Linder N, Haskin O, Levit O. Risk factors for intraventricular hemorrhge in very low birth weight premature infants: a retrospective casecontrol study. Pediatrics 2003; 111: Perlman JM, McMenamin JB, Volpe JJ. Fluctuating cerebral blood-flow velocity in respiratory distress syndrome. Relation to the development of the intraventricular hemorrhage. N Eng Med 1983; 309: Van de Bor M, Verloove-Vanhorick SP, Brand R, Keirse MJ, Ruys JH. Incidence and prediction of periventricular-intraventricular hemorrhage in very preterm infants. J Perinat Med. 1987; 15: Corzo-Pineda JA, Jurado-Hernandez VH, Acosta-Rosales A. Perinatal risk factors and correlation with the incidence of early peri-and intraventricular hemorrhage in neonates with a birthweight under 1500 g. Ginecol Obstet Mex 1997; 65: Salafia CM, Minior VK, Rosenkrantz TS, Pezzullo JC, Popek EJ, Cusick W, Vintzileos AM. Maternal, placental, and neonatal associations with early germinal matrix/intraventricular hemorrhage in infants born before 32 weeks gestation. Am J Perinatol 1995; Paul DA, Kepler J, Leef KH, Siscione A, Palmer C, Stefano JL. Effect of preeclampsia on mortality, intraventricular hemorrhage, and need for mechanical ventilation in very low-birth-weight infants. Am J Perinatol 1998; 15: Spinillo A, Fazzi E, Stronati M, Omecto A, İasci A. Severity of abruptio placentae and neurodevelopmental out come in low birth weight infant. Early Hum Dev 1993; 1: Vergagni P, Patane L, Doria P, Borroni C, Cappellini A, Pezzullo JC,et al.risk factors of neonatal intraventricular hemorrhage in spontaneous prematurity at 32 weeks gestation or less.placenta 2000; 21: Ment L., Alistair GSP, Ehrenkranz RA. Risk factors for early intraventricular hemorrhage in low birth weight infants. J Pediatr 1992; 121: Heuchan AM, Evans N, Henderson Smart DJ, Simpson JM, on behalf of the Australian and New Zealand Neonatal Network.Perinatal risk factors or major inraventricular hemorrhage in the Australian and New Zealand neonatal network, Salafia CM, Minior VK, Rosenkrantz TS, Pezzullo JC, Popek EJ, Cusick W, Vintzileos AM. Maternal, placental, and neonatal associations with early germinal matrix/intraventricular hemorrhage in infants born before 32 weeks gestation. Am J Perinatol 1995; 429: Weindling AM, Wilkinson AR, Cook J, Calvert SA, Fok TF, Rohefort MJ. Perinatal events which precede periventricular hemorrhage and leukomalacia in the newborn. Br J Obstet Gynaecol. 1985; 92: Amato M, Fauchere JC, Hermann U Jr. Coagulation abnormalities in low birth weight infants with peri-intraventricular hemorrhage. Neuropediatrics 1988; 19:

15 Periventriküler-İntraventriküler Kanamalı Prematüre Hastaların Değerlendirilmesi 25. Patrizia Vergagni, MD, Anna Locatelli, MD,Valentina Doria, MD, Francesca Assi, MD, Giuseppe Paterlini, MD, John C. Pezzulo, PhD and Alessandro Ghidini, MD. Intraventricular hemorrhage and periventricular lekomalacia in preterm infants. Obstetrics and Gynecology 2004; 104: Osborn DA, Evans N, Kluckow M. Hemodynamic and antecedent risk factors of early and late periventricular/intraventricular hemorrhage in premature infans. Pediatrics 2003; 1: Tsiantos A. Victorin L, Relier JP, Dyer N, Sundell H, Brill AB, Stahlman M. Intracranial hemorrhage in the pretermly born infant: Timing of clots and evaluation of the clinical signs and symptoms. J Pediatr 1974; 85: Perlman JM. Rollins N. Surveillance Protocol for the detection of intracranial abnormalities in premature neonates. Arch Pediatr Adolesc Med. 2000; 154: Yazışma Adresi: Dr. Hasan AĞIN İnönü Cad. 701/1 D.4 Poligon İzmir Tel : hasanagin@mynet.com 67

16 KLİNİK ÇALIŞMA EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2008, 15 (2): ÇOCUKLARDA PARASETAMOL SONRASINDA İBUPROFEN KULLANIMININ ATEŞ KONTROLÜ ÜZERİNE ETKİSİ Efficacy of Ibuprofen use After Paracetamol on Fever Control in Febrile Children Dilek Yılmaz ÇIFTDOĞAN Deniz Aydoğan GÖNÜLAL Hasan Tarkan İKIZOĞLU Ali ONAĞ Celal Bayar Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Manisa ÖZET A ralıklı olarak parasetamol ve ibuprofen kullanımı, ateşli çocuğun tedavisinde yeni bir antipiretik rejimidir. Ancak bu yeni tedavi rejiminin tekli antipiretik tedavisine karşı anlamlı etkin ve güvenli olduğunu gösteren bir kanıt yoktur. Bu çalışmada, ilk doz parasetamol sonrasında ibuprofen kullanımının ateşli çocuklarda ateş kontrolü üzerindeki etkinliğinin incelenmesi amaçlanmıştır. Bu retrospektif çalışmada, ilk doz parasetamol sonrasında ateşin devam etmesi nedeniyle tekrar parasetamol verilen 43 çocuk (Grup A) ve ilk doz parasetamol sonrasında ateşin devam etmesi nedeniyle ibuprofen verilen 24 çocuk (Grup B) incelendi. Vücut sıcaklık kayıtları ikinci doz antipiretik sonrasında birinci, ikinci ve dördüncü saatlerde incelendi. Her iki grupta da ikinci doz antipiretik sonrası birinci saatte vücut sıcaklık değerlerinde düşüş saptandı. Ancak her iki grup arasında vücut sıcaklıkları bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p>0.05). İkinci doz antipiretik sonrası ikinci ve dördüncü saatlerde grup B de daha düşük vücut sıcaklık değerleri kaydedildi (p <0.01). Ateşli çocuklarda ilk doz parasetamol sonrasında ibuprofen kullanımı, parasetamol tedavisine göre kısa dönemde ateş kontrolünde daha etkili bulunmuştur. Anahtar Sözcükler: Antipiretik, ateş, çocuk SUMMARY C onsecutive ibuprofen and acetaminophen for the treatment of febrile children is a new antipiretic regime. However, there is no evidence on its safety and efficacy as compared to single antipyretic therapy. In this trial, we evaluated the effect of use of ibuprofen after use of paracetamol on fever control in febrile children. We retrospectively evaluated 43 febrile children who were given parasetamol after first dose parasetamol (Group A) and 24 febrile children who had administered ibuprofen after first dose paracetamol treatment (Group B). Temperature records were taken at first, second and fourth hours after administration of second dose antipyretic drug. Body temperature was decreased in both groups at first hour after the administration of second dose antipiretic. However, the difference in body temperature was not statistically significant in the groups (p>0.05). The lowest mean temperature was seen in group B at the second and fourth hours after administration of second dose antipiretic (p<0.01). The use of a single dose of ibuprofen after first dose paracetamol in febrile children appears to be more effective on fever control than consecutive paracetamol treatment. Key Words: Antipyretics, fever, child Geliş tarihi: Kabul tarihi: GİRİŞ Ateş, çocuk hekimlerinin pratikte en sık karşılaştığı yakınmalar arasındadır. Ateş her ne kadar immun yanıtın iyi bir göstergesi olsa da, ateşli çocukların ailelerinde önemli bir huzursuzluk nedenidir. Bu nedenle gerek aileler, gerekse hekimler tarafından ateşin düşürülmesi oldukça önemlidir. Parasetamol ve ibuprofen çocuk hastalarda en sık kullanılan antipiretiklerdir. Her iki ilaç uygun dozlarda uygulanıldığında yüksek etkinlik ve güvenilirlilik oran+larına sahiptir (1). Günümüzde aralıklı olarak parasetamol ve ibuprofen kullanımı, çocuk hekimliği pratiğinde yaygın olarak kullanılmaya başlanılmıştır. Bazı çalışmalarda çocukluk çağında ateş yöneti- 69

17 Çiftdoğan ve ark. minde bu yeni rejimin yüksek etkinlik oranlarına sahip olduğu bildirilmiştir (2-4). Ancak çocukluk yaş grubunda bu yeni antipiretik tedavi rejiminin etkinlik ve yararlılığını gösteren klinik bir çalışma yoktur. Bunun yanında bu tedavi rejiminin, başta böbrek ve karaciğer olmak üzere, yan etkilerini inceleyen klinik bir çalışma da yoktur. Bu çalışmada, ateş yakınması ile başvuran çocuklarda ilk doz parasetamol sonrasında uygulanılan ibuprofen tedavisi ile parasetamol tedavisinin kısa dönem izlemde ateş kontrolü üzerindeki etkinliklerinin değerlendirilmesi amaçlanılmıştır. GEREÇ VE YÖNTEM Bu retrospektif çalışmada, Celal Bayar Üniversitesi Çocuk Acil Polikliniği ne Nisan 2005 Ağustos 2006 tarihleri arasında ateş yakınması ile başvuran, yaşları 6 ay ile 16 yaş arasında olan 1842 çocuk olgunun acil poliklinik dosyaları tek hekim tarafından incelendi. Çocuk acil polikliniğinde izlem ve aksiller vücut sıcaklığı kontrolleri tam olarak yapılmış olgular çalışmaya dahil edildi. Olgulara verilen antipiretik dozları, acil poliklinik dosyalarından aldıkları ilaç miktarı ve vücut ağırlıklarına göre hesaplanıldı. Dosyalarında vücut ağırlığı ve aldığı antipiretik miktarları olmayan olgular çalışmaya alınmadı. Ateş nedeniyle acil serviste parasetamol verilen ve izleminde yaklaşık olarak üçüncü saatte (Ortalama süre=192±14.2 dakika) ateşi devam eden ve bu nedenle tekrar parasetamol verilen 22 si erkek, 21 i kız toplam 43 çocuk, parasetamol tedavi alan grup (Grup A) olarak tanımlandı. İlk doz parasetamol sonrasında yaklaşık olarak üçüncü saatte ateşi devam eden ve sonrasında olarak ibuprofen verilen 11 i erkek, 13 ü kız toplam 24 çocuk ise parasetamol sonrasında ibuprofen alan grup (Grup B) olarak tanımlandı. Her iki grupta ikinci doz antipiretik tedavi sonrasındaki sürelerde kaydedilmiş aksiller vücut sıcaklıkları, yaklaşık olarak birinci (sırasıyla; 57.7±8.1 dak., 57.9±7.35 dak.), ikinci (sırasıyla; 126±8.8 dak., 125.2±7.5 dak.) ve dördüncü (sırasıyla; 245±10.1 dak., 232±8.8 dak.) saatlerde karşılaştırıldı. Bu zaman dilimlerinin herhangi birinde vücut sıcaklık değerleri kaydedilmemiş olgular çalışmadan çıkarıldı. Olguların 2. antipiretik dozları; parasetamol dozu ortalama olarak 12.7±3.1 mg/kg/doz, ibuprofen dozu ise ortalama 10.8 mg/kg/doz olarak saptandı. Elde edilen veriler SPSS 13.0 istatistik paket programı kullanılarak analiz edildi. İstatistiksel analizde Pearson's Chi Square test, Student's t- test ve Wilcoxon analizi kullanıldı. İstatistiksel değerlendirmelerde 0.05 in altındaki p değerleri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. BULGULAR Her iki grubun yaş ortalamaları benzerdi (sırasıyla; Grup A: 3.1±1.63 yıl, Grup B: 3.1±1.50 yıl, p>0.05). Acil polikliğine ilk başvuru anındaki vücut sıcaklık değerleri bakımından her iki grup arasında anlamlı fark yoktu (p>0.05). Acil poliklinik başvurusunda tüm olgulara ilk antipiretik olarak verilen parasetamol dozları yönünden her iki grup arasında anlamlı fark saptanmadı (Grup A: 12.8±2.9 mg/kg/doz, Grup B: 12.9±2.4 mg/kg/doz, p>0.05). İlk doz parasetamol tedavisinden sonra izleminde yaklaşık olarak üçüncü saatte (Ortalama süre=192±14.2 dk.) ateşi devam eden ve bu nedenle ikinci defa parasetamol verilen grup ile ilk doz parasetamol sonrasında ibuprofen verilen grubun izleminde ikinci doz antipiretik öncesi vücut sıcaklık değerleri arasında anlamlı fark saptanmadı (sırasıyla; 38.5±0.21 ºC, 38.7±0.31 ºC, p>0.05). İkinci doz antipiretik sonrası yaklaşık birinci saatte de Grup A ve Grup B arasında vücut sıcaklık ölçümleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (sırasıyla; 37.8±0.35 ºC, 37.6±0.30 ºC, p>0.05) (Tablo I, Şekil 1). Ancak ikinci doz antipiretik sonrası ikinci ve dördüncü saatlerde Grup B nin vücut sıcaklık ölçümleri, Grup A ya göre anlamlı olarak düşük belirlendi (sırasıyla; 37.6±0.41ºC, 38.1±0.32ºC; 37.9±0.27ºC, 37.2±0.26ºC, p<0.05) (Tablo I, Şekil 1). 70

18 Çocuklarda Parasetamol Sonrasında İbuprofen Kullanımının Ateş Kontrolü Üzerine Etkisi Tablo I. Her iki grubun acil polikliniğe ilk başvuru, ikinci doz antipiretik öncesi ve sonrasındaki vücut sıcaklığı değerleri. Grup A (Parasetamol +Parasetamol) Vücut Sıcaklığı ( C) Grup B (Parasetamol +İbuprofen) Vücut Sıcaklığı ( C) p İlk doz parasetamol Acile ilk başvuru 38.7± ± İkinci doz antipiretik ( İlk doz parasetamolden 3 saat sonra) İkinci doz antipiretik öncesi 38.5± ± saat 37.8± ± saat 38.1± ± saat 37.9± ± Ortalama Vücut Sıcaklık Değerleri ( C) 38,8 38,6 38,4 38,2 38,0 37,8 37,6 37,4 Grup A ( Parasetamol + Parasetamol) Grup B ( Parasetamol+ İbuprofen) 37,2 Acile Başvuru İlk parasetamol sonrası 3. saat İkinci doz antipiretik sonrası 1. saat İkinci doz antipiretik sonrası 2. saat İlk ve ikinci doz antipiretik sonrası izlem İkinci doz antipiretik sonrası 4. saat Şekil 1. Her iki grubun izlemlerindeki vücut sıcaklık değerleri. 71

19 Çiftdoğan ve ark. TARTIŞMA Ateş, çocuk hekimlerinin en sık karşılaştığı yakınmadır. Yapılmış çalışmalarda çocukluk çağında toplam hasta başvurularının %19 ile %30 unu oluşturduğu gösterilmiştir (4, 5). Süt çocuğu ve erken çocukluk döneminde küçük vücut boyutları, vücut ağırlığına göre yüksek vücut yüzeyi ve deri altı yağ dokusunun azlığı nedeniyle ateşe yatkınlık vardır (2). Enfeksiyon ve enfeksiyon dışı birçok hastalığın en önemli göstergesi olan ateşin tedavi edilip edilmemesi halen tartışılmaktadır. Ateşin zararlı olduğu ya da çocuğa zarar verebileceği düşüncesi doğrultusunda anne ve babalarda gelişen ateş fobisi nedeniyle aileler çocuklarının ateşinin en kısa sürede düşürülmesini istemektedirler. Bu korkunun başında özellikle erken çocukluk döneminde görülen febril konvülziyon yer almaktadır. Çalışmada her iki grubun yaş ortalamasının 3 yaş civarında olması; gerek ailelerin gerekse hekimlerin başta febril konvülsiyon gelişim riski endişesi nedeniyle, hekimlerin bu yaş grubu çocuklara yakın ve de uzun süreli izlem yapmalarına bağlanılmıştır. Çocukluk çağında ateş tedavisinde esas amaç ateş nedeniyle huzursuz olan çocuğu rahatlatmaktır. Günümüzde ateş tedavisinde sıklıkla kullanılan antipiretik ilaçlar prostoglandin sentezini inhibe ederek ve hipotalamik ısı ayarını normale düşürerek etki gösterirler (6). Çocuklarda ateş tedavisinde sıklıkla kullanılan antipiretikler arasında parasetamol ve ibuprofen yer almaktadır (7). Çocukluk çağında en sık kullanılan ve en güvenilir antipiretik olan parasetamol bir paraaminofenol derivesidir. Gastrointestinal sistemden emilen parasetamol, alımından dakika sonra pik plazma konsantrasyonuna ulaşır ve maksimal etki süresi yaklaşık olarak 2 saattir. Çocuklardaki dozu 4-6 saatte bir mg/kg dır. Uzun süreli kullanımlarda böbrek hasarı, yüksek doz kullanımında da akut tübüler nekroz ve akut karaciğer yetmezliği ve hatta ölüm gelişebilir (6, 8). Antipiretik etkinliği yanında antienflamatuar etkinliği de olan ibuprofen, parasetamol sonrasında en sık kullanılan antipiretiktir yılından beri 6 ay üzerindeki çocuklarda ateş tedavisinde kullanılmaktadır. İbuprofen de gastrointestinal sistemden emilir, alım sonrasındaki 1.saatte pik plazma konsantrasyonuna ulaşır ve 3 saat içinde maksimum etki piki gözlenir. Çocukluk çağında antipiretik etki için 5-10 mg/kg dozunda, 8 saat aralarla kullanılır. Dispepsi, gastrointestinal kanama, böbrek yetmezliği, daha nadir olarak da aseptik menenjit, hepatik toksisite ve aplastik anemi gibi yan etkileri vardır (9, 10). Ateş kontrolü için farklı antipiretik rejimleri ile ilgili deneyimler bildirilmiştir. Bunların ilki 1970 li yıllarda ateş tedavisinde kullanılan, dönüşümlü olarak uygulanılan aspirin ve parasetamol tedavisidir. Bu çalışmada, dönüşümlü aspirin ve parasetamol tedavi ile tekli antipiretik uygulaması arasında vücut sıcaklığını düşürme oranları ve etkinlik süreleri bakımından anlamlı fark olmadığı belirtilmiştir (11). Günümüzde aralıklı olarak parasetamol ve ibuprofen uygulama rejimi çocuk hekimliği pratiğinde yaygın olarak kullanılmaya başlanılmıştır. Özellikle de genç hekimlerin bu antipiretik rejimini kullandıkları belirtilmektedir. Mayoral ve ark. nın (12) çalışmasında, çalışmaya dahil edilen hekimlerin yarısının bu yeni antipiretik tedavi rejimini ailelere önerdikleri gösterilmiştir. Hekimler kadar aileler arasında da bu yeni antipiretik rejimi yaygınlaşmaktadır. Nabulsi ve ark. nın, (2) 37 si parasetamol ve ibuprofen alan ve 33 ü ibuprofen ve plasebo alan toplam 70 ateşli çocuk ile yaptıkları çift kör, kontrollü, randomize çalışmada; aralıklı olarak tek dozlarda verilen parasetamol ve ibuprofen tedavisinin ateş kontrolünde daha etkin olduğu belirtilmiştir. Bu çalışmada parasetamol ve ibuprofen tedavi alan gruptaki çocuklara toplam iki defa antipiretik uygulanılmış, ibuprofen grubuna ise sadece tek doz ibuprofen uygulanılıp, ikinci doz antipiretik yerine plasebo verilmiştir. Belli zaman aralığında iki defa antipiretik uygulanımının, tekli antipiretik uygulamasına göre 72

20 Çocuklarda Parasetamol Sonrasında İbuprofen Kullanımının Ateş Kontrolü Üzerine Etkisi ateş kontrolündeki etkinliği öngörülebilir ki; bu da çalışmanın sonucunu etkilemiş olabilir. Bu çalışmadan farklı olarak bizim çalışmamızda, benzer zaman dilimlerinde her iki gruba da ikinci doz antipiretik uygulanılıp, vücut sıcaklık değerleri karşılaştırılmıştır. Yapılmış başka bir çalışmada ise yaşları 6 ile 36 ay arasında olan 464 ateşli çocuğa 3 gün boyunca, 154 üne parasetamol (12.5 mg/kg/doz, 6 saat aralıklarla) ve 155 ine ibuprofen (5 mg/kg/doz, 8 saat aralıklarla), 155 ine 4 saat aralıklarla para-setamol ve ibuprofen tedavisi (parasetamol 12.5 mg/kg/doz, ibuprofen 5 mg/kg/doz ) uygulanılmıştır (3). İzlemde parasetamol ve ibuprofen tedavisi alan grupta ateşin daha kısa sürede ve daha etkin bir biçimde kontrol altına alındığı gösterilmiştir. Bu çalışmada da ateş kontrolünde tekli doz parasetamol ve sonrasında uygulanan ibuprofen tedavisi, parasetamol tedavine göre 2.saatten itibaren daha etkili bulunmuştur. Yeni antipiretik rejiminin ateş kontrolündeki olumlu sonuçlarının yanında göz ardı edilmemesi gereken en önemli noktası, güvenilirliliğidir. Her iki ilaç da karaciğerde metabolize olup, idrar ile atılırlar. Her iki ilaç karaciğer ve böbrek toksisite neden olabilir. Parasetamol, ibuprofen ile birlikte kullanıldığında, parasetamolün toksik metabolitlerini detoksifike eden glutatyon üretimi, renal prostoglandinlerin üretiminin ibuprofen tarafından bloklanması ile baskılanır. Sonuç olarak parasetamolün toksik metabolitlerinin böbrek medullasında birikimi ile tübüler nekroz ve böbrek toksisitesi gelişebilir (13). Yapılmış çalışmalarda bu yeni antipiretik rejiminin ateş kontrolü üzerindeki etkiliği gösterilse de, literatürde güvenilirliğini etkin bir biçimde gösteren bir çalışma yoktur. Sonuç olarak, bu çalışmada parasetamol sonrasında ibuprofen kullanımının, parasetamol tedavisine göre kısa dönemde ateş kontrolünde daha etkili olduğu bulunmuştur. Ancak; bu tedavi rejiminin pratikte güvenle kullanılabilmesi için bu rejimin etkinlik ve de en önemlisi güvenilirliğini gösterecek geniş kapsamlı klinik çalışmalara ihtiyaç vardır. KAYNAKLAR 1. Perrott DA, Piira T, Goodenough B, Champion GD: Efficacy and safety of acetaminophen vs ibuprofen for treating children's pain or fever. A meta-analysis. Arch Pediatr Adolsc Med 2004; 158: Nabulsi MM, Tamim H, Mahfoud Z, Itani M, Sabra R, Chamseddine F, Mikati M.Alternating ibuprofen and acetaminophen in the treatment of febrile children: a pilot study. BMC Med 2006; 4: Sarrell EM, Wielunsky E, Cohen HA. Antipyretic treatment in young children with fever: acetaminophen, ibuprofen, or both alternating in a randomized, double-blind study. Arch Pediatr Adolesc Med 2006; 160: Eskerud JR, Laerum E, Fagerthun H, Lunde PK, Naess AA. Fever in general practice, I: frequency and diagnosis. Fam Pract 1992; 9: Baucher R. Fever: approach to the febrile child. In: Green-Hernandez C, Singleton JK, Aronzon DZ, eds. Primary Care Pediatrics. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2001: Kayaalp O: Non-steroidal antienflamatur ilaçlar, Rasyonel Tedavi Yönünden Tıbbi Farmakoloji, 8. baskı kitabında s. Hacettepe Taş Ltd. Şti, Ankara 1998: Aksoylar S, Akşit S, Cağlayan S, Yaprak I, Bakiler R, Cetin F. Evaluation of sponging and antipyretic medication to reduce body temperature in febrile children. Acta Paediatr Jpn 1997; 39: Perrott DA, Piira T, Goodenough B, Champion GD.Efficacy and safety of acetaminophen vs ibuprofen for treating children's pain or fever: a meta-analysis.arch Pediatr Adolesc Med 2004; 158: McIntyre J, Hull D. Comparing efficacy and tolerability of ibuprofen and acetaminophen in fever. Arch Dis Child 1996; 74: Goldman RD, Ko K, Linett LJ, Scolnik D. Antipyretic efficacy and safety of ibuprofen and acetaminophen in children.ann Pharmacother. 2004; 38: