Yafll Erkeklerde Prostat Kanseri Taramas Gerekli mi?

Transkript

1 DERLEME/REVIEW Akad Geriatri 2009; 1: Gelifl Tarihi/Received: 05/10/ Kabul Edilifl Tarihi/Accepted: 12/10/2009 Yafll Erkeklerde Prostat Kanseri Taramas Gerekli mi? Is Prostate Cancer Screening Necessary in Elderly Males? fiükran Ülger Atatürk Gö üs Hastal klar ve Gö üs Cerrahisi E itim ve Araflt rma Hastanesi, Radyoterapi Merkezi, Ankara, Türkiye Radiotherapy Center, Atatürk Chest Diseases and Chest Surgery Training and Research Hospital, Ankara, Turkey ÖZET Prostat kanseri genellikle yafll popülasyonda görülen bir kanser türüdür ve erkeklerde en s k görülen solid organ kanseridir. Günümüzde tarama testi olarak kabul gören prostat spesifik antijen (PSA) testi ve dijital rektal inceleme yöntemlerinin do ruluk oranlar n n oldukça düflük oldu u bilinmektedir. PSA testinin yayg n olarak kullan lmas ve prostat kanserinin erken evrede yakalanma oranlar n n artm fl olmas n n sa kal mda ne kadar kazanç sa lad ve maliyet kazanç oranlar n n ne oldu u sorusu halen tart fl lmaktad r. Yafll erkeklerde prostat kanseri taramas n n ve erken agresif tedavinin yararlar ve zararlar karfl laflt r ld - nda, bugün için yararlar a r basmamaktad r ve rutin olarak kullan lmas önerilmemektedir. Anahtar Kelimeler: Prostat kanseri, PSA, dijital rektal muayene, tarama, sa kal m. ABSTRACT Prostate cancer is usually seen in the elderly period and is the most common solid organ cancer among males. It is well known that accuracies of the common screening tests like prostate specific antigen (PSA) and digital rectal examination are very low. Today, the question of whether or not wide usage of PSA screening and detection of prostate cancer in its early stages increase survival and decrease costs remains a matter of controversy. When we compare the advantages and disadvantages of prostate cancer screening in elderly males with today s knowledge, the advantages do not seem to dominate; therefore, routine screening is not advised. Key Words: Prostate cancer, PSA, digital rectal examination, screening, survival. Prostat kanseri, cilt kanseri hariç tutuldu unda, erkeklerde en s k görülen kanserdir. Ayn zamanda, akci- er kanserinden sonra, kansere ba l ölümde en s k ikinci neden olarak görülmektedir. Tüm dünyada en s k görülen beflinci kanserdir (1). Prostat kanseri genellikle yafll popülasyonda görülen bir kanser türüdür. Amerika Birleflik Devletleri (ABD) nde yap lan bir araflt rmada y llar aras nda prostat kanseri tan s olan beyaz rk erkek hastalarda tan yafl n n ortalama 68, ortalama ölüm Yaz flma Adresi/Address for Correspondence Uzm. Dr. fiükran Ülger Atatürk Gö üs Hastal klar ve Gö üs Cerrahisi E itim ve Araflt rma Hastanesi, Radyoterapi Merkezi, Keçiören Ankara/Türkiye e-posta: ulgersukran@yahoo.com 157

2 Is Prostate Cancer Screening Necessary in Elderly Males? yafl n n 80 oldu u, siyah rk erkeklerde ise ortalama tan yafl n n 65, ortalama ölüm yafl n n ise 77 oldu u tespit edilmifltir (2). çinde bulundu umuz y l boyunca ABD de erkekte prostat kanseri teflhisi konulaca ve in üzerinde hastan n da prostat kanserinden ölece i tahmin edilmektedir (3). Prostat kanserinin s kl kla yafll popülasyonda görülmesinin yan s ra insidans da yaflla birlikte artmaktad r. Latent prostat kanseri s kl kla otopsi çal flmalar nda tespit edilir. Bu latent tümörlerin sadece küçük bir k sm invaziv prostat kanserine dönüflür. Semptomatik hale gelen klinik prostat kanseri morbidite ve mortalite nedeni olmaktad r. Hastalar n büyük ço unlu u prostat kanserinden ölmek yerine prostat kanseri ile birlikte ölmektedir. Prostat kanserinin ömür boyu görülme oran %18 iken, prostat kanserinden ölüm oran yaln zca %3 tür. Prostat kanserinin do al sürecini ortaya koymaya yönelik uzun süreli izlemi hakk nda çok az çal flma vard r. Baz prostat kanserleri yavafl büyüyüp hiçbir semptoma neden olmazken, baz prostat kanserleri de h zl büyüyüp metastaz yap p pek çok semptoma neden olmaktad r (4). drar yolunda t kanma, kemik ve di er uzak metastazlara ba l a r ve pek çok baflka morbiditeler prostat kanserinde görülebilen belirtilerdir ve ço unlukla h zl büyüyen olgularda ve ileri evrelerde görülmektedir. Prostat kanseri genellikle asemptomatik olmas na ra men, baz olgularda görülebilen morbidite ve hatta mortalite nedenlerinden dolay, bu morbidite ve mortalite oranlar n düflürmeye yönelik araflt r lan ve de erlendirilen erken tan yöntemleri önemli olmaktad r. Ancak günümüzde hala, sa l kl bir erkekte prostat kanseri taramas n n tek ve etkin bir yöntemi ne yaz k ki bulunmamaktad r. Günümüzde tarama testi olarak birçok hekim taraf ndan kabul gören prostat spesifik antijen (PSA) testi ve dijital rektal inceleme (DRE) yöntemlerinin de do ruluk oranlar n n oldukça düflük oldu u bilinmektedir (düflük prediktif de erler; DRE: %21-55, PSA: %32-49; düflük sensitivite PSA: %72.1, DRE: %53.2) (5). Prostat kanseri tan s prostat biyopsisi ile koyulur. Fakat biyopsinin her hastaya yap lmas maliyeti ve morbiditeyi art racakt r. Bu nedenle biyopsi yap lmas gereken hastalar belirlemek için; DRE, PSA testi, Transrektal ultrasonografi (TRUS) kullan lmaktad r. deal bir prostat kanseri tarama testi sadece klinik olarak önemli, morbidite ve mortalite nedeni olabilecek kanseri yakalayabilmelidir, ancak flu an için mevcut olan tarama yöntemleri bu potansiyele sahip bulunmamaktad r l y llarda kullan lmaya bafllayan PSA testi; noninvaziv olmas, pratik olmas ve DRE den daha yüksek do ruluk oranlar na sahip olmas nedenleriyle daha çok ra bet görmüfl ve dünyada pek çok klinikte 1 milyonu aflk n erkekte uygulanm flt r. Ama yine de birçok hekim prostat kanseri taramas nda, 50 yafl ve üzerindeki sa l kl erkeklerde hem PSA testini hem de dijital rektal muayeneyi önermektedir. Ancak, iki yöntem her ne kadar birlikte uygulansa da de erlendirme iki ayr sahada olmaktad r. Dijital rektal muayenede nodül olan bir hastada ister PSA 0.2 ng/ml olsun ister 9.8 ng/ml olsun biyopsi önerilmekte, di er taraftan dijital rektal muayenesi normal olan bir hastada PSA 4.1 ng/ml ise biyopsi önerilmekte, 3.9 ng/ml ise normal kabul edilmektedir. Ayr ca, biyopsi karar verirken, di- er oldukça iyi bilinen risk faktörleri de göz önünde bulundurulmamaktad r. Günümüz bilgileri fl nda PSA testinde 4.0 ng/ml de eri biyopsi için eflik de er olarak kabul edilmifltir. Bu de erin üzerinde PSA tespit edilen hastalar n %35 inde patolojik olarak prostat kanseri tespit edilmifltir (6). PSA < 4 ng/ml oldu unda da Gleason skoru ve tümör hacmi yüksek olan önemli prostat kanserleri saptanabilmektedir. PSA eflik de erini 4 ng/ml nin alt na çekmenin ne kazand raca konusunda görüfller sunulmufltur. PSA 2-4 ng/ml aral nda biyopside %19-22 prostat kanseri olma oran tespit edilmifltir. Yap lan radikal prostatektomi sonucunda da organa s n rl tümör ç kma oran %81-84 tür (7). Di er taraftan PSA<3 ng/ml ve DRE normal olan hastalarda prostat kanseri insidans n n çok düflük oldu u gösterilmifltir (8). PSA <4 ng/ml ve ng/ml aral ndaki kanserler karfl laflt r ld nda, klinik olarak önemsiz kanser oranlar - n n benzerlik gösterdi i, ancak 4 ng/ml nin alt nda daha fazla organa s n rl kanser görüldü ü ve bu hastalarda uygulanan radikal prostatektomi sonras daha az cerrahi s n r pozitifli i ve daha az ortalama tümör hacmi tespit edildi i belirtilmifltir. Prostat kanserinde prostat d fl na yay l m oran tümör hacmi ile do ru orant l olmaktad r. Tümör hacmi 1.5 mm 3 e kadar 158 Akad Geriatri 2009; 1:

3 Yafll Erkeklerde Prostat Kanseri Taramas Gerekli mi? iken, prostat d fl na yay l m oran %32, tümör hacmi daha yüksek oldu unda ise bu oran %66 olarak tespit edilmifltir. PSA <4 ng/ml iken çok daha küçük hacimli, prostat d fl na yay lmam fl ve cerrahi kür flans yüksek olan tümörlerin (%20 önemli ve tedavi edilebilir kanser) yakalanabilece i ve bunun önemli oldu u düflünülmüfl ancak PSA alt limitini daha düflük de erlere çekmekle oldukça fazla oranda gereksiz biyopsi say s n art raca görülmüfltür. Bu da hem maddi kayba hem de ifl gücü kayb na yol açacakt r. Ayr ca, PSA>4 ng/ml nedeniyle yap lan biyopsilerde PSA de eri yükseldikçe kanser ç kma olas l artmaktad r. Sonuç olarak; biyopsi için öngörülen PSA eflik de eri halen 4 ng/ml olarak kabul görmektedir (9). Bu sorunu çözebilmek ad na farkl yöntemler üzerinde durulmufl ve PSA tarama testinde duyarl l k ve özgüllü ü art rmak için PSA türevlerinin etkinli i araflt r lm fl ve halen araflt r lmaktad r. Araflt r lan ve de- erlendirilen di er bir konu da PSA testinin prediktif de erini art rma amaçl uygulan, PSA dansitesi, PSA kineti i, PSA izoform ölçümleri gibi ölçümler olmufl ancak bu alanda beklenilen baflar sa lanamam flt r (10). PSA testinin yayg n olarak kullan lmas ve prostat kanserinin erken evrede yakalanma oranlar n n artm fl olmas sa kal mda ne kadar kazanç sa land ve maliyet-kazanç oranlar n n ne oldu u sorusunu gündeme getirmifl ve bu konuda pek çok çal flma yap lm flt r. PSA taramas ile prostat kanseri tan s nda ve erken evrede yakalanma oranlar nda art fl gözlenmesinin yan nda tarama ile yanl fl kanser teflhisi ve fazla tedavi sorunlar da ortaya ç km flt r (11). National Cancer Institute (NCI) un verilerine dayand r lan bir simülasyon modelinde, PSA taramas ile mortalitede %45-70 aras nda bir azalman n gözlenebilece i tahmin edilmifl ancak y llar içerisinde görülen tedavideki geliflmelere paralel olarak mortalitedeki azalma düflünüldü ünde bu azalmay tamamen PSA taramas na ba laman n çok do ru olmayaca kan s na var lm flt r (12). European Randomised Study for Screening of Prostate Cancer (ERSPC) çal flmas nda, yedi Avrupa ülkesinde, yafllar aras nda asemptomatik erkek çal flmaya kat lm flt r. Çal flmaya kat lan erkek bireyler randomize olarak PSA-tarama program uygulanan ve uygulanmayan olmak üzere iki gruba ayr lm flt r. PSA taramas, ortalama olarak her dört y lda bir uygulanm flt r. Birincil hedef prostat kanserinden ölüm oranlar n n tespiti olarak belirlenmifltir. Her iki çal flma grubunda da takip süresi 2006 y l Aral k ay nda sonland r lm flt r. Tarama grubunun %82 sinde en az bir kez PSA testi uygulanm flt r. Ortalama 9 y ll k takip sonras tarama grubunda prostat kanserinin kümülatif insidans %8.2, kontrol grubunda ise %4.8 olarak tespit edilmifltir. Tarama grubunda kontrol grubu ile k yasland nda prostat kanserine ba l ölüm oran h z 0.80, absolü risk fark her 1000 erkekte 0.71 ölüm olarak bulunmufltur. Her önlenebilen bir prostat kanserine ba l ölüm için, 1410 erke in PSA taramas ndan geçirilmesi ve 48 prostat kanseri teflhisi koyulan hastan n tedavi edilmesi gerekti i tespit edilmifltir. Sonuç olarak; PSA taramas ile prostat kanseri mortalitesinde %20 lik bir azalma gözlendi i belirtilmifl, fakat bunun yan s ra gereksiz fazla tan oranlar n n belirgin olarak yükseldi i vurgulanm flt r (13). Bir olgu-kontrol çal flmas nda, PSA taramas ile hastalar n erken evrede yakalanma oranlar n n artt ve dolay s yla tan da metastatik olma riskinin azald gözlenmifltir. Ancak prostat kanserinde PSA taramas sonucu görülen mortalitedeki azalman n, taramaya baflland ktan 4-5 y l sonra gözlenmesi ve prostat kanserinin oldukça yavafl seyirli ilerleyen bir hastal k olmas nedenleriyle, PSA taramas ndan ziyade çok daha güçlü baflka nedenlerin mortalitedeki azalmada etkin olabilece i düflünülmektedir (14). Çal flmalar n bir k sm nda görülen PSA taramas ile prostat kanserine ba l sa kal m uzamas yönünde sonuçlar pek çok çeliflkiyi de beraberinde getirmifltir. Bunlardan birincisi, sa kal m süresi tan m d r. Asemptomatik hastada tarama sonucu hastal k tan s koyuldu unda sa kal m süresi tan n n koyuldu u andan ölüme kadar geçen süre olarak hesaplanmaktad r. Sonuç olarak; tarama ile tan alan hastalar n sa kal m süreleri di er hastalardan daha uzun olarak ortaya ç kmaktad r. Erken tan sonucu, gerçek anlamda yaflam süresinde uzama olmadan, hastal a özgü sa kal m n uzamas oldu u belirtilmektedir. kinci önemli nokta ise; tarama ile agresif hastal ktan çok, yavafl progresyon gösteren hastal n yakalanma oran n n daha fazla oldu u düflünülmektedir. Di er bir ifadeyle preklinik faz uzun olan hastal n tarama ile teflhis edilmesi ihtimali daha yüksektir. Çok h zl progresyon gösteren agresif hasta- Akad Geriatri 2009; 1:

4 Is Prostate Cancer Screening Necessary in Elderly Males? l n tarama ile önceden tespitinin zor oldu u belirtilmektedir. Bunun nedeni olarak da asemptomatik hastal a tan koyulabilecek pencere aral n n k sa olmas fleklinde yorumlanmaktad r. Bu süre progresyon h z yla ters orant l olmaktad r. Tümör derecesindeki (Gleason skoru) farkl l klar nedeniyle prostat kanserleri de iflik h zlarda progresyon göstermekte ve bu nedenle, tarama ile tan koyularak tedavi edilen hastalarda daha iyi hastal ks z sa kal m gösterilmesinde önemli etkenin erken tan ve tedaviden ziyade daha iyi derecede diferansiyasyon gösteren tümöre sahip olmalar ndan kaynakland belirtilmektedir. Di er belirtilen önemli nokta ise tarama ile tan koyulan hastalar n bir k sm n n ya hiç progresyon göstermeyecek ya da çok yavafl progresyon gösterecek fakat hiçbir zaman klinik önemli hale gelmeyecek olan olgulardan oluflmas nedeniyle, tarama ile sa kal mda yan lt c bir uzama tespit edilmifl olma olas l oldu u düflünülmektedir. Baz olgu-kontrol çal flmalar nda, PSA taramas ile prostat kanserine ba l ölümlerin azalmad belirtilmifltir. Bu çal flmalardan, oldukça büyük bir olgu-kontrol çal flmas nda PSA taramas n n mortaliteyi azaltt - na dair bir kan t bulunamam flt r [Odds ratio (OR) 1.08; %95 güven aral (%95 GA) ] (15). ki olgu-kontrol çal flmas nda ise, PSA taramas ile prostat-spesifik mortalitede anlaml bir azalma olmad - gösterilmifltir [OR 1.19 (%95 GA ) ve OR 0.70 (%95 GA ), s ras yla] (16,17). Yap lan baz çal flmalarda PSA taramas ile prostat kanseri mortalitesinde sadece %6 l k bir azalma tespit edilmifltir. Ancak yine de mortalitede gözlenen bu azalman n gerçekten de PSA taramas na dayand r lamayaca ve ayr ca prostat kanseri mortalitesinde azalman n gözlendi- i bölgeler ile PSA taramas n n s k ve yayg n kullan ld - bölgeler aras nda tam bir korelasyon bulunamad belirtilmifltir. PSA taramas ile prostat kanseri teflhisinin daha erken olabilmesi ya da daha çok kanser teflhisi koyuluyor olabilmesine ra men PSA seviyesi benign durumlar ile kanser ay r m yap lmas nda yeterli bilgi verememektedir. Benign prostat hiperplazisi, prostat infeksiyonlar nda ya da kronik inflamasyonlar nda da PSA de erleri oldukça yüksek seviyelere ç kabilmektedir. Tüm prostat epitel hücreleri PSA salg layabilmektedir. PSA de- eri benign prostat hiperplazisinde prostat hacmi, büyüme ve takibinde önemli bir mark r olarak kullan lmaktad r ama prostat kanserine özgü oldu u söylenemez. Serum total PSA düzeyi prostat kanserinin biyolojik davran fl ile direkt olarak korele de ildir. Ayr ca, hastal klar d fl nda da yafl ve prostat boyutu da PSA de- erinde ciddi farkl l klar oluflturabilmektedir (18). PSA düzeyi ile kanser agresifli i aras nda bir korelasyon bulunmamaktad r. Oldukça yavafl seyirli malignite potansiyeli düflük bir prostat kanserinde PSA yüksek olabiliyorken, çok agresif bir tümörde düflük PSA de eri karfl m za ç kabilmektedir. Ne yaz k ki, günümüz koflullar nda her bir prostat kanserinin kendi özel tipini ay rt edebilece imiz bir teflhis yöntemi bulunmamaktad r. Halbuki prostat kanserinde, çok h zla büyüyüp prostat d fl na ç karak metastaz ile ciddi mortaliteye neden olabilen tümörlerin yan nda çok yavafl büyüyerek hastada herhangi bir sa l k problemi oluflturmayan ve hastan n yaflam süresini etkilemeyen tümörlerin de oldu u bilinmektedir. Bu bilgiler fl nda, gerçek anlamda etkin ve ortak kabul görmüfl bir prostat tarama program bulunmamakla birlikte standart bir öneri de bulunmamaktad r. Amerikan Üroloji Cemiyeti taraf ndan; 50 yafl ve üzeri 10 y ldan uzun yaflam beklentisi olan erkeklerde dijital rektal muayene ile PSA tabanl tarama program uygulanmaktad r ve ayr ca aile hikayesinde prostat kanseri tan s olan erkeklerde tarama program n n daha erken yaflta bafllanmas önerilmektedir. Di er taraftan EC Advisory Committee on Cancer Prevention taraf ndan; katk s net olmad ve sensitivitesi düflük oldu u için PSA testi rutin tarama program olarak kabul görmemektedir (19). PSA taramas ndaki güven sorunu American Cancer Society nin de yaklafl m n de ifltirmifl ve eskiden, uygun olan erkeklerde dijital rektal muayene ile PSA taramas düzenli olarak mutlaka yap lmal d r fleklindeki yaklafl m, yap lmas önerilmektedir olarak de ifltirilmifltir. Benzer olarak American Academy of Family Physician and US Preventive Services Task Force, düflük riskli erkeklerde rutin taramay önermemektedir (20). PSA taramas n n oluflturdu u güven problemi, klinisyenleri farkl yöntemler bulmaya itmifl ve PSA n n prediktif de erini art rma yönünde çeflitli matematiksel ve istatistiksel yöntemler gelifltirilmeye çal fl lm flt r. Herman ve arkadafllar n n yapt klar çal flmada her bir birey baz nda kanser riski için ayr metod gelifltirilmeye çal fl lm fl ve klinik çal flmalarda bu modellerin kullan lmas tavsiye edilmifltir (10). 160 Akad Geriatri 2009; 1:

5 Yafll Erkeklerde Prostat Kanseri Taramas Gerekli mi? Sonuç olarak, prostat kanseri için tarama yapman n ve klinik lokalize prostat kanseri tedavisinin de eri her yönüyle ayd nlat lamam flt r. Radikal prostatektominin yak n izleme göre toplam sa kal m uzatmad - gözlenmesine ra men prostat kanserinden ölümü önledi i gösterilmifltir. Mevcut sorulara yan t bulabilece i düflünülen Avrupa da ERSPC çal flmas n n yan nda çok de erli bir di er çok merkezli randomize kontrollü çal flma olan ABD de the Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial on Prostate-Cancer Mortality çal flma sonuçlar na göre de tarama yönünde olumlu sonuç elde edilememifltir. PSA taramas ve DRE nin prostat kanserinden ölüm h z na etkisini araflt ran PLCO çal flma sonuçlar na göre 7 ve 10 y ll k izlem sonucunda prostat kanserinden ölüm oranlar n n çok düflük oldu u ve iki grup aras nda anlaml bir fark olmad belirlenmifltir. Çal flma 10 merkez taraf ndan yürütülmüfl ve toplam erkek ( çal flma grubu, kontrol grubu) çal flmaya dahil edilmifltir. Yedi y ll k takip sonras nda tarama grubunda prostat kanseri insidans erkekte 116 (2820 prostat kanseri), kontrol grubunda erkekte 95 (2322 prostat kanseri) olarak bulunmufltur. Prostat kanserine ba l ölüm tarama grubunda her erkekte 2.0 (50 ölüm), kontrol grubunda ise her erkekte 1.7 (44 ölüm) olarak tespit edilmifltir. On y ll k takip sonras verilerde bu sonuçlardan farkl bulunmam flt r (21). Yafll erkeklerde prostat kanseri taramas n n ve erken agresif tedavinin yararlar ve zararlar karfl laflt r ld nda, bugün için yararlar a r basmamaktad r ve rutin olarak kullan lmas önerilmemektedir. KAYNAKLAR 1. Printz C. Many unknowns in low-risk prostate cancer treatment. Cancer 2009; 115: Edwards BK, Brown ML, Wingo PA, Howe HL, Ward E, Ries LA, et al. Annual report to the nation on the status of cancer, , featuring population based trends in cancer treatment. J Natl Cancer Inst 2005; 97: Brawley OW, Ankerst DP, Thompson IM. Screening for prostate cancer. CA Cancer J Clin 2009; 59: Loeb S, Catalona WJ. Prostate-specific antigen in clinical practice. Cancer Lett 2007; 249: Mistry K, Cable G. Meta-analysis of prostate-specific antigen and digital rectal examination as screening tests for prostate carcinoma. J Am Board Fam Pract 2003; 16: Osterling JE. Early detection of prostate cancer. Decreasing the mortality rate. Minnesota Medicine 1996; 79: Lodding P, Aus G, Bergdahl S, Frösing R, Lilja H, Pihl CG, et al. Characteristics of screening detected prostate cancer in men 50 to 66 years old with 3 to 4 ng/ml prostate specific antigen. J Urol 1998; 159: Colberg JW, Smith DS, Catalona WJ. Prevalence and pathological extent of prostate cancer in men with prostate specific antigen levels of 2.9 to 4.0 ng/ml. J Urol 1993; 149: Shahrokh F. Shariat L, Peter T, Scardino L, Hans L. Screening for prostate cancer: An update. Can J Urol 2008; 15: Herman MP, Dorsey P, John M, Patel N, Leung R, Tewari A. Techniques and predictive models to improve prostate cancer detection. Cancer 2009; 115: S3085-S Woolf HS. Screening for prostate cancer with prostate-specific antigen: An examination of evidence. N Engl J Med 1995; 333: Etzioni R, Tsodikov A, Mariotto A, Szabo A, Falcon S, Wegelin J, et al. Quantifying the role of PSA screening in the US prostate cancer mortality decline. Cancer Causes Control 2008; 19: Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, Tammela TL, Ciatto S, Nelen V, et al. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med 2009; 360: Kopec JA, Goel V, Bunting PS, Neuman J, Sayre EC, Warde P, et al. Screening with prostate specific antigen and metastatic prostate cancer risk: A population based case-control study. J Urol 2005; 174: Concato J, Wells CK, Horwitz RI, Penson D, Fincke G, Berlowitz DR, et al. The effectiveness of screening for prostate cancer: A nested case-control study. Arch Intern Med 2006; 166: Marcella SW, Rhoads GG, Carson JL, Merlino F, Wilcox H. Prostate-specific antigen screening and mortality from prostate cancer. J Gen Intern Med 2008; 23: Weinmann S, Richert-Boe K, Glass AG, Weiss NS. Prostate cancer screening and mortality: A case-control study. Cancer Causes Control 2004; 15: Roehrborn CG, McConnell J, Bonilla J, Rosenblatt S, Hudson PB, Malek GH, et al. Serum prostate specific antigen is a strong predictor of future prostate growth in men with benign prostatic hyperplasia. PROSCAR long-term efficacy and safety study. J Urol 2000; 163: Advisory Committee on Cancer Prevention. Position paper. Recommendations on cancer screening in European Union. Eur J Cancer 2000; 36: Zoorob R, Anderson R, Cefalu C, Sidani M. Cancer screening guidelines. Am J Fam Physician 2001; 63: Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL, Buys SS, Chia D, Church TR, et al. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial. N Engl J Med 2009; 360: Akad Geriatri 2009; 1: