göstenne,si bakımından ente resan VAK'A: S. Z. (Protokol No: 36508) altı Fizik muayenesinde: Genel du~ -179-

Transkript

1 TEŞHİSTE ÖZELLİK GÖSTEREN İKİ PLÖRİTİS DİV AFRAGMATiKA CANKİSTE AMPİYEM) VAK'ASI A CASE: REPORT: TWO UNUSUAL ANCYSTIC AMPHYEa.v.IIA Doç. Dr. Ziyaettin AKBAY (*) Dr.. Doğan ÇORBACIOGLU (**'*) Dr. Baha ULÇAY (*'****) Dr. Rana BEŞE(**) Dr. Osanna KARAKUŞ (*'***) Dr. Okşan ÇETİNALP (******) GİRİŞ: Sağ akciğer kaidesine lokalize olan hastalıklar akciğer, plevra, diyafraıgma ve karaciğere ait olup; ayırıcı te,şhis,te güçlük gösterirler. Hatta bazı hallerde kati te-şhis koy~ mak mümkün olmatyabilir. Bu sebeple hastahanemiz süt çoçuğu servisinde rastladığımız iki plöritis diyafragmatika vak'asını sağ akciğer kaidesine lokalize olan hast.alıklann göstenne,si bakımından teşhisindeki özellikleri ente resan bulduğumuzdan takdim etmeyi uy.. gun gördük. aylık, VAK'A: S. Z. (Protokol No: 36508) altı kız çocuğu. 4/12/1970 tarihinde ateş, öksü~ rük, kusma ve ishal ile süt çocuğu servısıne yatırıldı. Anemnezinde doğduğundan beri sık sık tekrarla~ yan öksürük ve bronşit şikayetleri varmış. Fizik muayenesinde: Genel du~ (*) Zeynep Kamil Hastanesi Çocuk Servisi Şefi (**) Zeynep Kamil Hastanesi Çocuk Servisi Şef Muavini (***) Zeynep Kamil Hastanesi Çocuk Servisi Şef Muavini (*"'**) Zeynep Kamil Hastanesi Çocuk Servisi Baş Asistanı (****"') Zeynep Kamil Hastanesi Çocuk Servisi Röntgen Mütehassısı (*****"') Zeynep Kamil Hastanesi Çocuk Servisi Asistanı -179-

2 ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENi rum çok bozuk, renk soluk, ateş 38,8 C rektal, deri altı yağ dokusu ve turıgor a.zalmış, dil kuru, fonta- 11el çökük, kilo 5600 gr, boy 62 cm, baş çevresi ve göğüs ç evresi 41 cm olarak bulundu. Solunum sistemi: Dispne, perioral siy~noz, subko stal ve interkostal çekilmeler mevcut, burun kanatları s olunuma iştirak ediyor, perküsyonla sağ kaidede matite, teşbit edildi, oskültasyonla sağ kaidede solunum seslerinde a.zalma, ayrıca her iki akciğerde de ya.ygın krepipitan raller alınıyordu. Diğer sistem bulguların~ da kayda değer patolojik bir durum tesbit edilmedi. Laboratuar tetkikleri : Hb: 8,96 gr. Eritrosit: Lokosit: Hemotokrit: % 40 Kan grubu B Rh pozitif, Sedim antasyon: 1/2 saate 9 ı saate saate 45 Formül: Segment '% 52, lenfosit f;1o 36, monosit % 10, plzmosit 1% 2. Mantoux ( ~), idrar bulguları normal, Casoni Weinberg reaksiyonu (-). Röntgen: 5/12/1970 tarihli akciğer grafisinde sağ akciğerin üst lobunda bronkopnömonik enfiltrasyon, sa.ğ kaidede mandalina ce sameti11de ho mojen bir oposite tesbit edildi. Resim: t Hastaya uygun antibiotik seçi~ - -!erek bronkopnömoni tedavisine başlandı. Raıd.iolojik aılarak tesbit edilen homojen opositenin ankiste ampiyem veya bir a.kciğer kisti olabileceği düşünüldü. Casoni Wein.. beııg reaksiyonunun (-) oluşu, for" mülde eosinofilinin bulunmayışı.ile muhte1mel bir kist hidatikten uzak..!aşıldı. Ra.dioskopik tetkikte sağ taraf diyafraıgma hareketinde mahducllyet vardı, paradoksal solunum görülmedi. Ayrıca diyafra.gm_ - a her- - - ntsi üzerinde de durularak raidoo~ pakt madde ile barsak pasajı ya

3 AKBAY - ÇORBACIOOLU - ULÇAV - BEŞE --.. KARAKUŞ -- ÇETINALP. ~ Normal bulunup diyafragma hernisi. ekarte edildl pıldı..:,/ Reıım: 2 ', İkinci defa yapılan skopide ak ciğerdeki enfiltrasyonda iyileştiğinden vetirenin diyafraıgmanın üzerinde olduğu kesinlikle tesıbit edildi. Antibiotik tedavisine devam edilerek müdeaddit olaiak çekilen kontrol filimlerinde opositenin gittikçe 1 küçülüp kaybolduğu görüldü. Hasta radiolojik ve klinik ola rak tam şifa ile taburcu edildi. VAK'A: 11 H. E. (Protokol No: 21224) bir yaşında, erkek. çocuğu... 16/12/1964 tarihinde ateş, ök.. sürük, nefes almada.güçlük gibi so- Resim: 3 lunum sistemine ait şika.yetlerle ser visimize yatınldı. Jrizik muayenesinde: Genel du.. rum orta, a.teş 39 O, takipne mev cut. Cilt kuru. Solunum sistemi: Dispne, subkostaı ve interkostaı çekilmeler mevcut. Burun kanatlan solunuma iştirak ediyor. Perküsyonla. sağ ka.i dede matite, oskültasyonla sağ kat. dede solunum seslerlnde azalma., aynca tek tük krepitan raııer almıyordu. Diğer sistem bwgularırida kayda değer patolojik bir durum tesbit edilmedi

4 ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ Laboratuar tetkikle ri: Hb: 6.40 gr. Eritrosit: Löko1sit: Hemotokrit: 1 % 40 Kan grubu O Rh pozitif. Formül: Segment ::::; '% 62, Lenfosit Monosit = % 2. Sedimantasyon: 1/2 saatte 22, ı saatte 40, 11 saatte 60. İdrar tahlili normal, Casoni W1einiberıg (-), Mantoux (-). Röntgen: Yaplıan akciğer.grafisinde sağ kosta diyafragmatik açıda yuvarlak, hudutları muntazam, homojen bir oposite tesbit edildi. Radioskopide diyafragmada pa.. radoksal hareket görülmedi, sağ ta.. raf diyafragmasında hareket mahdudiyeti vardı. Gastroentestinal sis.. temin radiooıpakt madde ile tetkikinde bu sisteme ait bir anomalide tesbit edilmedi. Opositenin. antibiotiğe UYigun cevap vermesi hadisenin ankiste bir ampiyem olduğu kanaatini uyandırdı. Müteaddit raıdiografilerle kitle~ nin küçülmesi teşhisimizi teyid etti. TARTIŞMA: Resim: 5 Prülan plörezi (Ampiyem) ve~ ya Prülan plöritis, plevra boşluğunda cerahat toplanmasıdır. Prülan mayi, bütün plevra boşluğunda top~ landığı gibi daha nadir 0 1larak (enkapsüle) loka?ize olabilir. Ampiyem primer bir hastalık olmayıp ekseriya sekpnderdir. Toraks veya a.bdomendeki herhangi bir enfeksiyonun koıntakt yolla plevra ya yayılmasından meydana gelebildiği gibi nadiren sepsis esnasında me- tastatik olarak, akciğerdeki bir absenin açılmasından, akciğerde spon _

5 Resim: 4 Resim: B

6 ZEYNEP KAMll. TIP. 'BÜL"FENl :. ~, " ' tan ola.rak meydeina gelen bir rüp- diyafraıgmaya lokalize olup. farklı türden, peritondaki.bir enf eksiy<>. etiolojilerle meydana gelen hastalık.. nun süpüre olmasından ve _çok na~ lartn ayıncı teşhisini yapmaya sodir olp.rak bir travmadan sonra da runlu kıldı. meydana gelebilir (1). He m toraks hem abdomene ait Prülan mayi ekserlya plevra olan pa:tlolojik haller diye.fragmanın boşluğunda bütün akciğer sahasını pozisyonunda ve hareketlerinde de.. kaplayacak şekilde toplanır. Aynca ğişiklikler meydana getirir. enterlober, mediastinal, diyafragm.a Sağ ple vra. plevra diya.fragmave üzerinde toplanarak lokalize de tikada toplanan nıayi ancak fazla olabilir. miktarda ise (100 cc den fazla) ve Vak'ala.rın ço~d~ plöritis di plevra.da fibrinöz yapışıklıklar var.. yafragmati;ka, toraks veya abdo- sa mayi çevreye akmadan lokalize mendeki p:atoloj~ vetirelerin 'refa- olur, bu durumda mayi miktarına. kati veya. neticesi oıa.rak teşekkül göre belirli bir gölge Ç'Ok defa yueder. Bunun yanında bugün pek çok varlak küre şeklinde görülür. Bu müellifler tarafından plöritis diyaf- görünü plöritis diyafragmatika rafmatikanın izole olarak meydana için patognomoniktir. Fakat yine de geldiği gösterilmiştir. (Lenk, Rig.. aynı imajı veren diğer patolojik haller, Laurell/Daniello,'m.tübrich) '(2)..,ıerle diyagnozu icap ettirir. Eskiden plöritis diyafra:gmati~,s Cincotti ve arkadaşları eforlu ka çok nadir bir hastalık o}arak ka.. bir teµ.effüs ile diyafragma üzerin deki mayin.in sin us frenikokostaya bul edilirdi. F~t bugün i'a:teral, po. zisyondaki' akciğer ıgra.filerinin sis~. dolduğunu, sırt üstü yatar vaziyet. tematik olarak~~ y.apılması.plörlu~ te ise kostai plevraya akarak a.kcidiyafr8gmatikanm'. ıannedildiğin, ğer sa.hasını kapladığım ve yanlışden dah".\ sık olduğunu göstermiş- lıkiara sebep. olabileceğini söyledi.. tir. (3)..,,' f';, ıer. (4) ~ ' Bu.;nedenle akciğerlerin ön-arka. RÖNTGEN TEŞHİSI.~. '.. ve lateral grafileri ile birlikte rafil.. i Öskop~k:. glarak diya.fragma. hare.. Sağ 'alçciğer.alt. sahasına loka-, ı,tetl~rinin tetkiki de ~eşhise yardım.. lize olan hastalıkların teşhisinde ra- cı olur. Radioskopik tetkikle vak'a.. ' diolojik teşhis ön plft.ndadır. Her iki lanmı.ıa da tesbit edildiği gibi dikvak'amızda raıdiolojik olarak şağ ak~ katle üzerinde,durulacak en öneıntl ciğer alt lop sahasını. kaplayan hb- husus diya:fragnıa nareketlerinin ; mojen, yuvarlak bir bölıgenin mev- mahdut olmasıdır, Fakat öyle vak'a... cudiyeti 'bizi akciğer karaciğer ve larda bildirilmiştir ki burada. diyaf

7 AKBAY - ÇORBACIOGLU - ULÇAY - BEŞE - KARAKUŞ - ÇETINAlP ragma hareketlerinde mahdudiyet yoktur. (Friedmann) (5). Ayrıca skopi ile sinusun tam clarak açılmadığı, diyafragma kubbesi konturlarının netliğinin azaldığı ve diyafragma konveksliğinin düzleştiği tesbit edilir. Halbuki re.. laxatio diyafragmatikanın radioskopik tetkikinde diyafragma kubbesi konturları nettir, diyafra,gmanın yüks ek duruşu ve mediastinal flutter ile :müteraf ık paradoksal hare.. ketler görülür. Yalnız eğer plöritis diyafragmatikada iltisaklar n1eydana gelmişse enspira.syon esnasında toraks duvarı ile beraber diyafraıgma yukarı ha.. reket eder ve psödoparadoksal hare.. ket meydana gelir. (6) Vak'alarımızın her ikisinde de yapılan radioskopik tetkikte diyafragma hareketlerinin normal olup pradoksal hareketin görülmemesi bizi diyafragm a evantrasyonundan uzaklaştırdı. Yine skopide mediastinumda deviasyon ve sağ akciğerde parsiel bir kollabe durumun veya hipoplazinin tesbit edilmemesi ile diyafragma hemisinden uzaklaşıldı. Fakat hadisenin diyafragma üzerinde olduğunu kati olarak gösterebilmek için gastroentestinal sistem radioopakt madde ile tetkik edildi. Herhangi bir ano,malinin te:sbit edilmemesi dü ünceımizi teyid etti. KLİNİK SEYİR : Çocukluk çağında plöritis diyafragmatika selim bir gidiş göstererek ekseriya şifa ile sonuçlanır. Daha büyük çocuklarda ise plevra.kalınlaşmasına. sebep olarak muhtelif iltisaklar meydana gelir. Ayırıcı teşhiste üzerinde durulması icap eden mühim bir nokta mediastinum:ı ait olan patolojik vetirelerdir de Behrendt plevradaki kalınlaşmaların çocukluk çağında kahillerdeki kadar önemli olmadığını söyleıniştir (7). Antibiotik tedavisi ile plevradaki bütün iltihabi hadiselerin gidişi değişmiştir. Bizim her iki vak'amızın da süt çocuğu çağında olması ve uygun antibiotik tedavisinin tatbik edilmesi ile şifa temin edilmiştir. Röntgenolojik ve radioskopik olarak tesbit ettiğimiz bulgulara ilaveten ateş, öksürük, löko sdtoz ve formülde segment hakimiyeti, sedimantasyonun süratli oluşu teşhisimizi teyid etti. Uygun antibiotik teda visd. ile gerek klinik geelde edilerek taburcu oldular. Hastahanemiz Süt Çocuğu Servisinde rastladığımız iki plöritis diyafragmatika vak'ası münasebeti ile sağ akciğer ÖZET kaidesine lokalize olan hastalıkların teşhisindeki özellikler belirtildi ve kısaca ankiste ampiyemden bahsedildi.

8 ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ. LİTERATUR ı - Eugene T. Mc Enery, M.D., and Joseph Brenneman, M.D.: The Pleurü, Brennemann's Practice of Pediatrics. Vol. 2. Ch. 53, 1-10, Haubrch, R.: Zwech fell pathologie im Röntgen bild. Berlin - Göttingel - Heidelberg : Springer Von H. Seha/er: Zwerchgell, Handbuch Der Kinderheilkunde , Cincotti, J.J., St. Allison and J.M. Nilsson: Pleural effusion simulating elevaed diaphragm. Amer. Tuberg Rev. 5 - Friedmann, P.S.: Roentgen diagnosis of subdiaphragmatic abszess. Radiology 55, 36, Zuppinger. A.M.D.: The Dtaphra.gm, Roentgen Diagnostics. Vol , Von H. Seha/er: Zwerchgell, Handbuch Der Kinderheilkunde , 1965; -186-