AKUT ENFEKSİYÖZ İSHAL VE ANTİBİYOTİK İLİŞKİLİ İSHALDE PROBİYOTİKLER. Doç.Dr. Ener Çağrı DİNLEYİCİ 2. PUADER Kongresi 3 Mayıs 2013, Antalya

Transkript

1 AKUT ENFEKSİYÖZ İSHAL VE ANTİBİYOTİK İLİŞKİLİ İSHALDE PROBİYOTİKLER Doç.Dr. Ener Çağrı DİNLEYİCİ 2. PUADER Kongresi 3 Mayıs 2013, Antalya

2 INTESTINAL MICROBIOTA Duncan SH, Flint HJ. Maturitas (2013),

3

4 PROBİYOTİKLER

5

6 AKUT İSHAL

7 AKUT İSHAL En sık çocukluk çağı hastalıkları arasındadır. Gelişmekte olan ülkelerde akut ishal mortalitenin en sık nedeni Gelişmiş olan ülkelerde hastaneye yatışın en sık nedenleri arasında Viral nedenler en sık Özellikle küçük çocuklarda daha sık görülmektedir. Cinsiyet farkı gözetmemektedir Kız çocuklarında Campylobacter ve HUS sıklığı daha fazla) Risk faktörleri: yaş ve beslenme durumu 2 yaşından önce en sık neden rotavirüs ve adenovirüs Astrovirüs ve norovirüs 5 yaşından önce sık etkenler arasında Rotavirüs ishali dışındaki ishallere göre daha çok kusma, dehidratasyona neden olmakta ve daha yüksek hastane maliyetine neden olmaktadır. Kreşlerde en sık rotavirus; astrovirus; calicivirus; Campylobacter, Shigella, Giardia Cryptosporidium species

8 AKUT İSHAL

9 AKUT İSHAL- Tedavi Oral rehidratasyon tedavisi İntravenöz sıvı tedavisi Çinko Probiyotikler Racecadotril Beslenmenin devam edilmesi (özellikle anne sütü) Refrakter Cryptosporidium enfeksiyonu dışında enfeksiyon ishallerinde ANTİMOTİLİTE ilaçlar kesinlikle kullanılmamalıdır.

10 AKUT İSHAL TEDAVİSİ Dünya Sağlık Örgütü (WHO) 2012 yılında hazırlamış olduğu sağlık çalışanı ve aile bilgilendirme dökümanlarında, ishal tedavisinde ORS ile birlikte tedavide çinko uygulamasını önermiştir.

11 AKUT İSHAL TEDAVİSİ Smectite 6 Racecadotril 1,2,3 Probiotic 5 Zinc 4,5 Anti-infectious Ion absorption -- +? + Epithelial restoration Immunomodulation Drug Ther Perspect. 2001;17(8): Cezard JP etal. Gastroenterology. 2001;120(4): Schwartz JC et al. Int J Antomicrob Agents. 2000;14(1): WHO. New Recommendations for the management of Diarrhea Salvatore S et al. Nutrition (6) Rateau JG, et al. Curr Med Res Opin. 1982;8(4):

12 PROBİYOTİK KULLANIM ÖNERİLERİ 2013

13 AMERİKAN PEDİATRİ AKADEMİSİ ÇOCUKLARDA AKUT İSHAL TEDAVİSİNDE PROBİYOTİK KULLANIMININ YARARLI OLDUĞU GÖSTERİLMİŞTİR. Bu çalışmalarda probiyotik eklenmesinin gayta sıklığına azalma sağladığı ve ishal süresini ortalama 1 gün kısalttığı gösterilmiştir.

14 AMERİKAN PEDİATRİ AKADEMİSİ ÇOCUKLARDA AKUT İSHAL TEDAVİSİNDE PROBİYOTİK KULLANIMININ YARARLI OLDUĞU GÖSTERİLMİŞTİR. Etki seçilen probiyotik suşuna ve uygulama miktarına göre değişiklik göstermektedir. İshalin başlangıç döneminde uygulanması, sağlıklı infant ve sütçocuklarında uygulanması, ve özellikle viral gastroenteritlerde (rotavirüs) etkili olduğu gösterilmiştir.

15 ESPID/ESPGHAN REHBERİ SACCHAROMYCES BOULARDII, LACTOBACILLUS GG, LACTOBACULLUS REUTERI

16 NICE KILAVUZU-İNGİLTERE Lactobacillus rhamnosus GG [EL = 1+], 1 day reduction in the duration of diarrhoea Lactobacillus acidophilus LB, no statistically significant differences Lactobacillus paracasei strain ST11 no statistically significant differences Lactobacillus rhamnosus strains 573L/1, 573L/2 and 573L/3 no statistically significant differences Saccharomyces boulardii [EL = 1+] duration of diarrhoea by 1 day

17 COCHRANE 63 çalışma 56 sı çocuklarda yapılmış 8014 kişi İshal süresinde 24.7 saat azalma 2.günden itibaren günlük gayta sayısında azalma Günden sonra halen ishali devam eden olgu sayısında azalma

18 SACCHAROMYCES BOULARDII Gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde etkili Viral ishaller ile birlikte bakteri ishalleri ve kanlı ishallerde etkili Hastalığın erken evresinde uygulandığında daha etkin Günde 500 mg, 5 gün tedavi yeterli (3-14 gün kullanım??)

19

20 PROBAGE STUDY PROBAGE Study Ülkemizde mevcut probiyotikler Kontrol grubu: ORS Hedeflenen hasta sayısı: > ay arası çocuklar Primary end point: İshal süresi ve hastanede yatış süresinin değerlendirilmesi Farklı etyolojilerde probiyotik etkililiğinin değerlendirilmesi Socondary end point: Güvenlik, maliyet 3 Mayıs 2013: Çalışmanın %70 i tamamlandı.

21 PROBAGE STUDY Ener Cagri DINLEYICI Yvan VANDENPLAS Makbule EREN Ates KARA Metehan OZEN Zafer KURUGOL Nazan DALGIÇ Mesut SANCAR Şirin GÜVEN Özge METİN Gönül TANIR Olcay YAŞA Müferet ERGÜVEN Vefik ARICA Murat TUTANÇ Emre TEMUR Ozden Türel Canan KUZDAN

22 PROBAGE STUDY

23 PROBAGE STUDY Dinleyici EC et al. Eur J Pediatr2013, April:

24 PROBAGE STUDY Percentage of diarrhea (hospital) Dinleyici EC et al. Eur J Pediatr2013, April:

25 PROBAGE STUDY The effect of a Lactobacillus reuterii on the duration of diarrhea and length of hospital stay in children with acute diarrhea in Turkey: prospective, single blind, randomized controlled trial Ener Cagri Dinleyici, Nazan Dalgic, Sirin Guven, Özge Metin, Makbule Eren, Metehan Ozen, Ates Kara, Gonul Tanir, Vefik Arica, Mesut Sancar, Emre Temur, Ozden Turel, Zafer Kurugol, Gizem Akca, Olcay Yasa, Muferret Erguven, Yvan Vandenplas Dinleyici EC et al. 2013, ESPGHAN, London

26 PROBAGE STUDY Lactobacillus reuterii (BioGaia ) 1x10 8 CFU of L. reuteri DSM Akut ishalde etkinlik 3 ay-5 yaş arası 140 çocuk İstanbul, Ankara, İzmir, Hatay, Şanlıurfa Toplam çocuk çalışmaya dahil edildi. Akut sulu ishal nedeni ile takip edilen Hastaneye yatırılarak takip edilen çocuklar İshal süresi Hastanede yatış süresi Dinleyici EC et al. 2013, ESPGHAN, London

27 PROBAGE STUDY Duration of diarrhea (hours) Dinleyici EC et al. 2013, ESPGHAN, London

28 PROBAGE STUDY Length of Hospital Stay Dinleyici EC et al. 2013, ESPGHAN, London

29 PROBAGE STUDY Percentage of diarrhea (hospital) Dinleyici EC et al. 2013, ESPGHAN, London

30 PROBAGE STUDY Saccharomyces boulardii (Reflor ) Akut ishalde etkinlik 3 ay-5 yaş arası çocuklar İstanbul, Ankara, İzmir, Hatay, Şanlıurfa Toplam 337 çocuk çalışmaya dahil edildi. Akut sulu ishal nedeni ile takip edilen Ayaktan polikliniğe başvuran ve evde takip edilen çocuklar Acil ünitesine başvurup, gözlem odasında izlenen çocuklar Hastaneye yatırılarak takip edilen çocuklar Dinleyici EC et al. 2013, ESPID, Milan

31 PROBAGE STUDY Duration of diarrhea (hours) Dinleyici EC et al. 2013, ESPID, Milan

32 PROBAGE STUDY Length of Hospital Stay Dinleyici EC et al. 2013, ESPID, Milan

33 PROBAGE STUDY Length of ECU Stay Dinleyici EC et al. 2013, ESPID, Milan

34 PROBAGE STUDY Percentage of diarrhea (hospital) Dinleyici EC et al. 2013, ESPID, Milan

35 PROBAGE STUDY Percentage of diarrhea (ECU) Dinleyici EC et al. 2013, ESPID, Milan

36 PROBAGE STUDY Percentage of diarrhea (outpatient) Dinleyici EC et al. 2013, ESPID, Milan

37 PROBİYOTİKLER- Maliyet

38 PROBİYOTİKLER- Maliyet Yalnızca 1 gün ishal süresinde kısalma Kişinin yaşam kalitesine katkı Patojenin fekal shedding ile yayılmasının önlenmesi Ekonomik yarar IV rehidratasyon süresinin kısaltılması ORS tedavisinin kısalması İshal süresinde 1 gün kısalma

39 PROBİYOTİKLER- Maliyet Yalnızca 1 gün ishal süresinde kısalma Yalnızca 1 gün hastanede kalış süresinde azalma Her RVGE epizodu 175 Dolar, Probiyotik eklediğinizde bu 159,6 Dolara geriliyor. Ülke bazında uygulamada ek probiyotik mali yükü dolar Probiyotik rutin eklendiğinde Total maliyet dolardan dolara geriliyor. Hasta başına rutin uygulamada 32 Dolar kazanılıyor. AGE-cosTR Dinleyici EC et al. 2013, submitted

40 PROBİYOTİKLER-Sağlık Çalışanları

41 REHBER ÖNERİLERİ

42

43 AKUT İSHAL- Tedavi Yanlışları

46 ANTİBİYOTİK İLİŞKİLİ İSHAL Amaç: Hastalıkları oluşmadan Önlemek!!!!

47 ANTİBİYOTİK İLİŞKİLİ İSHAL

55 ANTİBİYOTİK İLİŞKİLİ İSHAL 650 çocuk (1 ay 15.4 yıl) AAD 11% <2 yaş (p <0.0001) Antibiyotik endikasyonu ya da enfeksiyon yerinin etkisi yok İshal süresi 4.0 +/- 3.0 gün Antibiyotik tedavisinden ortalama 5.3 +/- 3.5 gün sonra başlangıç Turck D et al. Incidence and risk factors of oral Antibiotic Associated Diarrhea in an outpatient pediatric population. JPGN 2003;37:22-26

56 ANTİBİYOTİK İLİŞKİLİ İSHAL amoxicillin/clavulanate (p=0.003 vs other ABs) Turck D et al. Incidence and risk factors of oral Antibiotic Associated Diarrhea in an outpatient pediatric population. JPGN 2003;37:22-26

57 ANTİBİYOTİK İLİŞKİLİ İSHAL Türkiye de Erdeve ve ark yaş arasındaki 466 çocukta ampisilin-sulbaktam ve azitromisin ile ilişkili AAD sıklığını araştırdıkları çalışmada Azitromisin grubunda %11.4 Ampisilin-sulbaktam grubunda %25.6 Erdeve O et al. The probiotic effect of Saccharomyces boulardii in a pediatric age group. J Trop Pediatr. 2004;50:234-6

58 ANTİBİYOTİK İLİŞKİLİ İSHAL-2013 Prevention and treatment of antibiotic-associated diarrhea with Saccharomyces boulardii in children with acute lower respiratory tract infections 2 fazlı bir çalışma 333 pnömoni tablosunda hastanede yatan çocuk 167 S. boulardii + antibiyotik, 166 sı yalnızca antibiyotik 500 mg Saccahromyces boulardii Tek başına antibiyotik alan grupta ishal gelişen hastalar da 2 gruba ayrılmış ve bir gruba S. boulardii + ORS, diğer gruba ise yalnızca ORS verilmiş Profilaksi de etkinlik ile birlikte AAD gelişmesi durumunda da etkinlik?? Vandenplas Y et al. 2013, submitted

59 ANTİBİYOTİK İLİŞKİLİ İSHAL-2013 AAD Profilaksi Vandenplas Y et al. 2013, submitted

60 ANTİBİYOTİK İLİŞKİLİ İSHAL-2013 AAD Tedavi Vandenplas Y et al. 2013, submitted

61 ANTİBİYOTİK İLİŞKİLİ İSHAL-2013 AAD Tedavi Vandenplas Y et al. 2013, submitted

64 WORLD GASTROENTEROLOGY ORGANIZATION-2012

66 AAP-CLOSTRIDIUM DIFFICILE-2013

67 ANTİBİYOTİK İLİŞKİLİ İSHAL A randomized clinical trial measuring the influence of KEFIR on AAD. The measuring the influence of Kefir (MILK) Study. Merenstein DJ. Arch Pediatr Adolesc Med 2009;163:750-4 İSHAL SIKLIĞI KEFİR ALAN GRUPTA AZALMAMIŞ Does eating yoghurt prevent antibiotic-associated diarrhea? A placebo-controlled randomised controlled trial in general practice. Conway S. Br J Gen Pract. 2007;57: AAD GELİŞİMİNİ ENGELLEMEDE YOĞURTUN ROLÜ OLMADIĞI GÖSTERİLMİŞ.

68 ANTİBİYOTİK İLİŞKİLİ İSHAL AAD-Probiyotik Kullanımı-İTALYA 140 çocuk, medyan 41 ay, antibiyotik tedavisi başlanmış Çalışmadaki doktorların %90 ı çalışmadan haberdar değiller Hastalar ile tedavinin 2. haftasında AAD gelişimi yönünden telefon görüşmesi yapılmış AAD sıklığı %16 2 yaşının altında %28, ve amoksisilin klavulanat %18 Doktorların %58 i antibiyotik ile birlikteprobiyotik tedavisi vermişler. Hastaların %9 da kendisi ya da eczacı önerisi ile probiyotik tedavisi almışlar. Ancak uygulanan probiyotiklerin büyük bölümü bu konuda çalışması olmayan probiyotikler

69 PROBİYOTİKLER-Teknoloji ConsumerLab.com 25 probiyotik preparatını değerlendirmiş 19 genel kullanım, 3 çocuklarda kullanım, 3 yoğurt 8 preparat üzerinde ne kadar mikroorganizma içerdiğini belirtmiş 13 preparat üzerinde üretim anında ki mikroorganzimayı bildirmiş 25 preparatın 8 inde belirttiği bakteri miktarının %1 den daha az bakteri olduğu gösterilmiş Hiçbirinde bakteri ya da mantar kontaminasyonu saptanmamış. Enterik kaplı kapsüller tüm testleri geçmiş.

70 2013--FUTURE

71 PROBİYOTİKLER

72 PROBİYOTİKLER-Güvenlik

73

74

75 PROBİYOTİKLER

76 Excellence is a road, not a destination Cont d, Ener Cagri Dinleyici