SOLUNUMSAL YOĞUN BAKIM ÇALIŞMA PROSEDÜRÜ

Transkript

1 1. AMAÇ: Akciğer hastalıklarına bağlı olarak solunum yetmezliği gelişmiş olan ve tedavi için solunumsal destek ve yakın takip gereksinimi olan hastaların etkili ve sürekli bakım ve tedavilerinin sağlanmasıdır. 2. KAPSAM: Hastanemiz solunumsal yoğun bakım ünitesini kapsar. 3. KISALTMALAR: 4. TANIMLAR: 5. SORUMLULAR: Sorumlu Uzman Hekim: Yoğun bakım ve mekanik ventilasyon konusunda deneyimli Göğüs Hastalıkları uzmanını tanımlar. Yoğun Bakım Ünitesinin yönetimi ve denetiminden; asistan, hemşire ve personelin yoğun bakım eğitiminden sorumludur. Yoğun Bakım Hekimleri: Yoğun bakım ve mekanik ventilasyon konusunda özel eğitim almış Göğüs Hastalıkları Uzmanını tanımlar. Sorumlu uzman hekimin denetiminde üniteye hasta kabulü, yatan hastaların takip ve tedavisinden sorumludur. Asistan, hemşire ve personelin yoğun bakım eğitiminde sorumlu uzman hekime yardım eder. Sorumlu Hemşire: Ünitenin işleyişinden sorumlu olup, hemşire ve personelin çalışma programını düzenleyen ve uygulanmasını sağlayan; yoğun bakım konusunda özel eğitim almış hemşireyi tanımlar. Ünitede kullanılan tüm cihaz, malzeme ve acil ilaçların sayı, fonksiyon ve hijyen açısından yeterli olup olmadığını periyodik olarak kontrol eder. Servisinde bulunan bütün hemşire, ebe, hemşire yardımcısı, hasta bakımında çalışan yardımcı hizmetler sınıfı personelinin iş bölümünü yapar, bunların çalışmalarını izler. Servis hemşirelerinin hizmette birinci derecede amiri olup servis şef ve uzmanlarının ve başhemşirenin direktifleri ile hasta tedavi bakımının en iyi şekilde yapılmasıyla ve servisindeki düzen ve disiplini sağlamakla yükümlüdürler. Servis demirbaş ve tüketim maddelerini teslim alır. Bunların muhafazasından ve yerinde kullanılmasından sorumludurlar. Servisin temizliğini, yatan ve çıkan hastaların işlemlerini, hemşire ve diğer hizmetlilerin görev taksimi ve düzenlenmesini bizzat yapar ve bunların çalışmalarını denetler, yemek dağıtımının, acil ilaç dolabının işlerliğini düzenler. Ameliyathane sorumlu hemşiresi, ameliyathane hemşirelerinin birinci derecede amiri olup buradaki hemşirelik hizmetlerinin düzenli yürütülmesinden ve başhemşireye karşı sorumludur. Servis eczacısı bulunmadığı hallerde ona ait görevleri yapar veya yaptırır. Servis istatistiklerinin idareye zamanında verilmesini sağlar. Yoğun Bakım Hemşireleri: Ünitede yatan hastaların takip, tedavi ve bakımını sağlayan, yoğun bakım konusunda özel eğitim almış hemşireleri tanımlar. Görevleri SYBU hemşiresi görev talimatı doğrultusunda görevini uygular. SYBU Sorumlu hemşiresi, Hekimi tarafından denetlenir. Yoğun Bakım Personeli: Yoğun bakım ünitesinin temizliğini sağlayan, hasta bakımında hemşirelere yardımcı olan, hasta ile ilgili tetkiklerin zamanında yerine ulaşmasını sağlayan dezenfeksiyon ve sterilizasyon konusunda özel eğitim almış personeli tanımlar. Görevleri SYBU personeli görev talimatı ile belirlenmiştir. Çalışmalar bu talimat doğrultusunda uygulanır ve kontrolü SYBU sorumlu hemşiresi tarafından yapılır. Yoğun bakım ünitesinde tüm süreçlere ait sorumlular ve yedekleri belirlidir. 6. FAALİYET AKIŞI: ü Solunumsal yoğun bakım ünitesine ait tüm işlem ve süreçlerden sorumlu hekim ve sorumlu hemşire birlikte sorumludur. Dök. No: SYBH.PR.01Yayın Tarihi: Revizyon Tarihi: Revizyon No:02 Sayfa No:1/1

2 ü Hasta konsültasyon işlemleri ve hasta yatışı: Hastanemizin diğer servislerinde yatmakta olan ve solunum yetmezliği tanısı konulan hastalar servis uzman hekimlerinin istemi ile yoğun bakım hekimleri tarafından yerinde konsülte edilir. Durumun aciliyeti nedeniyle konsültasyon istemi telefonla haber verilerek, otomasyondan yapılır. Konsültasyon sonucu hasta yoğun bakım ünitesi hasta kabul kriterlerine uygunsa kabul edilir, otomasyona konsültasyon notu yazılır. Mesai saatleri dışında ise nöbetçi solunumsal yoğun bakım uzman hekimi tarafından hasta yoğun bakım ünitesi hasta kabul kriterlerine uygunsa yoğun bakıma kabul edilir, kararında net olmadığında telefon ile SYBU sorumlu hekimi veya diğer SYBU uzman hekimlerini arayarak hasta ile ilgili ayrıntılı bilgi verilerek yoğun bakım ünitesine yatış için onay alınır. ü Hasta yoğun bakım ünitesine ilgili servis doktor, hemşiresi ve personeli tarafından sedye veya tekerlekli sandalye ile getirilir. Burada yoğun bakım hemşireleri ve personeli tarafından karşılanır ve önceden hazırlanmış olan yatağa yatırılır. ü Hasta servis protokol defterine servis sekreteri tarafından kaydedilir. ü Yatağa alınan hastanın giysileri çıkarılır ve üzerindeki değerli ziynet eşyası, para, vs gibi şeylerin tutanak kaydı alınarak varsa hasta yakınına imza karşılığı verilir. Hasta yakınının olmadığı durumlarda hastane karantina memuruna ya da gece nöbetçi memura tutanak karşılığı verilir. ü Monitörizasyon için kalp elektrodları, satürasyon probu, ateş probu ve kan basıncı manşonu takılır. Arteriyel ve venöz kateter takılır. Rutin tetkikler için gerekli materyaller (kan, idrar, balgam vs.) alınır. Monitörden izlenen geliş bulguları solunumsal yoğun bakım ünitesi hasta takip formu na kaydedilir. ü Bu işlemlerden hemen sonra yoğun bakım hekimi tarafından hastanın kısa hastalık öyküsü alınır, muayene edilir ve hasta dosyasındaki Tıbbi muayene ve gözlem formu ve SYBU ait hasta yatış formu doldurulur. Hastaya uygulanacak tedavi belirlenerek hasta tabelası na yazılır ve yazan hekim tarafından imzalanır. İlaçlar doktor tarafından bilgisayardan (otomasyon sistemi) ilaç istek bölümünden istenir. YBU personeli ilaç tabelasını eczaneye götürerek ilaçları eczaneden alır ü Mesai saatleri dışında yatırılan hastalar nöbetçi yoğun bakım uzman, asistan hekimi, hemşiresi ve personeli tarafından karşılanır ve aynı işlemler uygulanır, solunumsal destek tedavisi ise hastanın yatışı için onay veren yoğun bakım hekimi tarafından belirlenir. ü Yoğun bakımda kullanılmak üzere eczaneden temin edilen ilaçların son kullanma tarihleri ve saklama koşulları SYBU hemşiresi tarafından kontrol edilir. Bunlardan gerekli olanlar buzdolabında muhafaza edilir ve buzdolabı sıcaklık takip formları ile uygun saklama koşulu sağlanır. ü Hasta takibi: Hastanın hayati bulguları monitörize edilir (kan basıncı, kalp hızı-ritmi, solunum dakika sayısı, ateş, arter oksijen satürasyonu) sürekli gözlenerek; değerler saat başı solunumsal yoğun bakım hasta takip formu na işlenir. Tedavinin uygulama saatleri yine aynı forma yazılır. ü SYBU hemşirelerinin çalışma sistemi 2 vardiyalıdır. Birinci vardiya: saatleri İkinci vardiya: dir. Yatan hastaların her gün saat ve arasında hasta devir vizitesi yapılır. Bu vizite sırasında hasta ile ilgili, hemşire takip verilerinin özeti, yapılmış ve yapılacak olan tedavi ve hemşirelik uygulamaları hastaları devir alan hemşire ekibine sözel ve yazılı olarak SYBU hasta takip formunda tedavi, hemşire notları kısmında belirtir. Ünitedeki cihaz ilgili çıkan sorunları sorumlu hemşire ve hekime bildirir. Dök. No: SYBH.PR.01Yayın Tarihi: Revizyon Tarihi: Revizyon No:02 Sayfa No:1/2

3 ü Saat arasında hastaları gece takip eden nöbetçi uzman ve asistan hekimle, yoğun bakım sorumlu hekimi, yoğun bakım uzman hekimleri, asistanlar hasta devir vizitesini birlikte yapar. Bu vizitede gece nöbet ekibi (uzman ve asistan hekimler) gece ortaya çıkan sorunları anlatır. Hastaların günlük muayeneleri yapılır; gece ve gündüz gelişen olaylar Hasta günlük gözlem formu saat belirtilerek yazılır. Hastanın günlük laboratuar tetkik sonuçları Tetkik takip çizelgesine, mekanik ventilasyon ve kan gazı özellikleri SYBU hasta takip formundaki MV takip bölümüne kaydedilir. Bu kayıtlar günde bir kez ve değişiklik oldukça kayıt edilir. Saat arasında sorumlu ve uzman hekimlerle hastaların tedavileri asistan hekimlerle birlikte tekrar düzenlenerek vizite yapılır. Tedavileri hastanın ilaç tabelasına günlük yazılır. Saat arası vizitede planlanan tanısal ve terapötik girişimler yapılır (bronkoskopi, trakeal aspirat, torosentez, EKO, vs). Saat de yoğun bakım sorumlu hekimi ya da uzman doktoru hastaları birebir takip eden asistan doktoru ile hastanın sabah istenen tetkik sonuçları ile birlikte tekrar vizite yaparak hasta ile ilgili planlama yapılır. Hasta yakınlarına yoğun bakım sorumlu hekimi tarafından bildirilecek son durum notları alınır. Hasta yakınlarını bilgilendirme saat da Sekreter odasında Hasta Yakınlarını Bilgilendirme Talimatına uygun olarak verilir ve hasta bilgilendirme formu doldurulur. SYB Giriş-Çıkış Talimatına uygun olarak, hasta yakınlarına, hastaları hergün saat 13:00-14:00 arasında hasta ziyaret kurallarına uygun olarak gösterilir. Saat da yoğun bakım uzman hekimleri gün içindeki hasta ile ilgili gelişme ve sonuçlara göre yarın istenecek tetkik ve tedavi planı için vizite yaparlar. Saat de yoğun bakımda nöbet tutacak uzman ve asistan hekimlere, yoğun bakım sorumlu hekimi, uzman ve asistan hekimler birlikte hasta devir vizitesi yapılır. Bir sonraki güne alınması planlanan kan tetkikleri tetkik istem çizelgesine yazılı olarak verilir. Nöbetçi uzman ve asistan hekimler hastalara planlanan tedaviyi uygularlar. Nöbetçi uzman hekim, nöbetçi asistan hekim ile saat 18.00, ve de en az üç kez hastalara genel vizite yapar son durumlarına göre tedavi planlarını değerlendirir. ü Çıkış İşlemleri: Sorumlu uzman hekim tarafından çıkış kararı verilen hastaların önceki servisleri yoğun bakım sekreteri tarafından telefonla aranarak haber verilir, böylece hasta yatağının hazırlanması sağlanır. Epikriz formu yoğun bakım hekimleri tarafından doldurularak hasta dosyasına eklenir. Bu formda yoğun bakım ünitesine geliş bulguları, uygulanan tedavi ve öneriler özetle belirtilir. Hasta ve yakınına verilen eğitim ile hasta/ hasta yakını imzası alınarak form doldurulur. Dosyasına konur. Serviste hasta yatağının hazır olduğu öğrenildiğinde hasta yoğun bakım personeli tarafından kliniğine uygun olarak tekerlekli sandalye yada sedye ile servisine götürülür. SYBU hemşiresi epikriz formu doldurur. Servis hemşiresine hasta takibi ile ilgili yazılı ve sözlü bilgi verir. Trakeostomiden mekanik ventilatöre bağlı hastaların çıkış işlemleri; hasta bakım eğitimi verilen hasta yakınlarının eşliğinde servis yada evlerine 112 ambulans (doktorlu) eşliğinde yapılır. Hastalar taburcu olduğunda ve ya eksitus durumunda boş yatak ilgili birime (Acil Sağlık Koordinasyon Merkezi:ASKOM) telefonla bildirilir. Hastaların akışını, tanılarla birlikte internet ortamında takibi için günlük değişikler sorumlu YBU hekimi yada sorumlu hemşiresi tarafından yapılır. ü Hastanın Rızasının Alınması: Yoğun bakım ünitesine hasta kabulünde birinci şart hasta/hasta yakınlarının YBU yatışını kabul etmeleri gerekir. Bunun için Yoğun Bakım Hastaları/Hasta Yakınları İçin Aydınlatılmış Onam Formu hazırlanmıştır. Hasta/hasta yakınına bilgilendirme yapıldıktan sonra okuyup Dök. No: SYBH.PR.01Yayın Tarihi: Revizyon Tarihi: Revizyon No:02 Sayfa No:1/3

4 (okuma bilmiyorsa bir yakını ya da hekim okuyarak) imzalatılır. YBU de yapılan invaziv işlemlerden Trakeostomi açılması işlemi hekim tarafından hasta/hasta yakınlarına anlatıldıktan sonra Trakeostomi Aydınlatılmış Onam Formu hasta yakınlarına verilerek okumaları sağlanır ve imzaları ve bilgilendirme yapan YBU doktorunun imzası ile hasta dosyasına konur. YBU de Bronkoskopi endikasyonu olduğunda işlem hasta/hasta yakınına anlatılarak Bronkoskopi Aydınlatılmış Onam Formu işlemden önce imzalatılır. Acil durumlarda, hastanın bilinci olmadığı hasta yakının olmadığı durumlarda YBU hekimi endikasyonunu belirterek Bronkoskopi Aydınlatılmış Onam Formunu imzalar. ü Yoğun Bakım Polikliniği: Yoğun bakımdan taburcu olan hastalar (evde ventilatörde takip edilen hastalar), kronik solunum yetmezliği nedeni ile evde mekanik ventilatör ihtiyacı için değerlendirilecek hastalar, primer pulmoner hipertansiyon hastalarını izlemek ve tedavi etmek amaçlı kurulmuştur. Hasta bakılma saatleri arası günde 4-8 hasta bakılır. Randevu ile hasta kabul edilir. Bu polikliniği yoğun bakım sorumlu hekimi veya yoğun bakım uzman hekimi bir hemşire eşliğinde yapar. Hemşire hastaların nabız ve saturasyon takibini portabl parmak pulse oksimetre ile kontrol eder ve oksijen veya noninvaziv tedavi titrasyonu için hastayı yoğun bakıma ait ya da hastaya ait mekanik ventilatöre doktor eşliğinde bağlar ve takip eder. Hasta kayıt işlemlerini deftere yapar. YBU uzmanı evde ventilatörü olan hastalar için oluşturulan takip dosyalarına hastaların AKG, cihaz değerleri ve önerilerini yazar. YBU sekreteri hastalara hekim tarafından istenen aralıklarla randevu verir. Gerekirse, sekreter telefon ile randevuların yerlerini hekim ya da hasta talebine göre değiştirir, hastalara bu değişikliğin bilgisini verir. ü Hasta sevk ve transport işlemleri: Hastalarda gelişebilecek ve ünitemiz olanakları içinde tedavisi mümkün olmayan durumlar ortaya çıktığında veya yine ünitemiz dışında yapılabilecek herhangi bir tetkik gerektiğinde tedavinin sağlanabileceği veya tetkikin yapılabileceği başka bir hastane ve/veya kuruma sevk/transport edilir. Hastanın transport edileceği kurum/kuruluş ile önceden görüşülerek hasta hakkında bilgi verilir, böylece hastanın tetkik ve tedavisinin uygun koşullarda yapılması sağlanır. Sevk/transport işlemi hastanemiz içindeki birimlere hastaneye ait ambulans ile hastane dışındaki birimlere 112 ambulansı ile yapılır. Ambulansa ait sedye yoğun bakıma ambulans görevli ekibi tarafından getirilerek yoğun bakım hekim, hemşire ve personeli tarafından hasta titizlikle ve dikkatle sedyeye alınır. Sedye ambulansa konarak ilgili kurum veya kuruluşa personel ve hemşire ve eğer gerekli ise hekim refakatinde götürülür. Transport sırasında hastanın hayati fonksiyonlarının optimal düzeyde sürdürülebilmesi için gereken önlemler yoğun bakım hekimleri tarafından alınır. ü Yoğun bakım deposunda stok miktarı ve tahmini sarf durumuna göre tespit edilen eksik malzeme sorumlu hemşire tarafından Taşınır istek belgesi düzenlenir ve imzalanır. Hastane Ana Sarf Malzeme Deposuna gönderilir. İstenen malzeme depodan alınır. İlaç ve Malzeme Takip Listesine eklenir. Yoğun bakım Ara Sarf Deposuna sayılarak malzemeye ait bölüme yerleştirilir. ü Yoğun bakımda yatan hastalara ait hasta kayıtları YBU sekreteri tarafından Solunumsal Yoğun Bakım Arşiv Defterine kaydedilerek birimde oluşturulan dolaplarda saklanır. Belgelerin arşivlenmesi hastaların alfabetik isimlerinin karşısına oluşturulan klasör numarası yazılır. Klasör numarası klasördeki sırası/taburcu olduğu ay/yıl olmak üzere Dök. No: SYBH.PR.01Yayın Tarihi: Revizyon Tarihi: Revizyon No:02 Sayfa No:1/4

5 numaralandırılır. Aynı yıl içinde mükerrer yatışı olan hastaların numaralandırılmasında klasör sıra nosu- kaçıncı yatışı nosu/ taburcu olduğu olduğu ay/ yıl olacak şekilde yazılır. ü Yoğun bakımın genel temizliği her gün; gün sonu veya sabah erken saatlerde servis personeli tarafından Yoğun Bakım Ünitesi Temizlik ve Dezenfeksiyon Talimatı ve Tıbbi ve Evsel Atık Toplama Talimatına uygun şekilde yapılır. ACİL MÜDAHALE SETİ Acil ilaç ve malzemelerin miad ve kritik stok seviyeleri her gün sorumlu hemşire tarafından Acil İlaç ve Malzeme Takip Listesi aracılığıyla yapılır. Solunumsal yoğun bakımda bulunan acil ilaç ve malzemelerin bulundurulmasından, miad ve kritik stok kontrollerinin yapılmasından sorumlu hemşire sorumludur. ELEKTRİK GÜVENLİĞİ Hasta başı panosundaki elektrik girişleri toprak korumalıdır. Elektrik kesildiğinde YBU deki kritik cihazlar için (bilgisayar, bronkoskobi, vs) UPS bağlantısıvardır. Monitör ve ventilatörlerin internal bataryası mevcuttur. Elektrik kesilmelerine karşı YBU de jeneratör devreye girer. Hasta ve hastane ekibinin güvenliği için açık priz, kablo bulunmaz ve kontrolünü sorumlu hemşire yapar, gerekirse ilgili teknik servise bildirir. YANGIN GÜVENLİĞİ Yangın dedektörü YBU de her bölümde koridor boyunca bulunmaktadır. Yangın söndürme tüpleri koridorda kolay ulaşılabilecek şekildedir. Tüp içindeki köpüğün son kullanma tarihi kontrolleri sorumlu hemşire tarafından yapılır. Yangın anında yangın çıkış merdivenine giden yol açık ve tabela ile gösterilmiştir. TEKNİK DONANIM Solunumsal yoğun bakım ünitesinde bulunan tüm cihazların bakım ve kalibrasyonlarının takibinden sorumlu hekim ve sorumlu hemşire sorumludur. Sorumlu hemşire sorumlu hekimle birlikte yoğun bakımdaki ventilatör, monitör, defibrilatör, aseptizör gibi cihazların bakım, kalibrasyon, filtre değişim ile ilgili planlarını oluşturur, bu plan dahilinde bakım ve kalibrasyonlarını takip eder, kayıtlarını tutar. KLİNİK SÜREÇLER Hastaların yoğun bakıma alınma kriterleri belirlenerek alınan hastalara noninvaziv, entübe ederek invaziv tedavi uygulama kriter ve protokolleri belirlenmiştir. İnvaziv hastaların ventilatör ayarları, ventilatörden ayırma, sedasyon verme, takip ve beslenmeendikasyona uygun hazırlanan protokollere göre yapılır. Hasta takibinde sepsis, ventilatör ilişkili pnömoni tedavisi hazırlanan protokollere göre uygulanır. İzolasyon gerektiren hastalar, izolasyon endikasyonlarına uygun olan talimata göre (Solunum izolasyonu, sıkı temas izolasyonu, temas izolasyonu, damlacık izolasyonu) davranılır ve kontrolü SYBU Sorumlu hemşire ve hekimi tarafından yapılır. Ventilatörden ayrılamayan hastalar için trakeostomi açma kriterleri olduğunda hasta ve yakınlarından imzalı trakeostomi açma onam formu alınır. Dök. No: SYBH.PR.01Yayın Tarihi: Revizyon Tarihi: Revizyon No:02 Sayfa No:1/5

6 MONİTÖRİZASYON Hastanın YBU de solunumsal (mekanik ventilasyon dahil), dolaşım, idrar, ateş, monitorizasyonu yapılır saatlik hasta takip formuna yazılır. Solunum monitorizasyonu: Parmak, kulak memesi probları ile pulse oksimetre kullanılarak sürekli monitorden gözlenir, hemşire gözlem formuna saatlik inspire edilen oksijen miktarı belirtilerek yazılır. 5 Göğüs probu ile solunum sayısı monitorize edilir. 6 Mekanik ventilasyonda (entübe ya da noninvaziv maske ile) ventile edilen hastanın, solunum sayısı eksale ettiği hava (mililitre olarak), dakika ventilasyonu (litre olarak) olarak gözlenir, doktor takip formuna değişiklikler olduğunda kayıt edilir. Monitorlü ventilatörlerden hastanın akım, volüm, basınç eğrileri monitorize edilir. 7 Dolaşım monitorizasyonu: 8 Nabız ve ritim: hasta YBU invaziv/ noninvaziv monitorlere 3 lü elektrodlar ile bağlanarak monitorize edilir. Sarı elektrod sol 2. göğüs kemiği orta aksiller hatta, kırmızı elektrod sağ 2. göğüs kemiği orta aksiller hatta, yeşil elektrod dalak üzerine (sol aksiller hatta) konarak monitörize edilir. Hastanın EKG si D2 derivasyonda takip edilir. 9 Tansiyon: 10 Kol manşonu ile: hekim orderına göre 5 ile 30 dak ara ile ölçüm monitorden gözlenir.saatlik kayıt sistolik tansiyon, diastolik tansiyon ve ortalama arter basıncı (MAP) değerleri olarak hemşire gözlem formuna yazılır, anormal değerler ( 100 den büyük ve 65 den küçük MAP ), hekime bildirilir. 11 İnvaziv arter line ile: sürekli takip gereken IV vazopresor alan veya antihipertansive tedavi alan kritik hastalarda sürekli tansiyon monitorize edilir. Saatlik kayıt hemşire formuna yazılır, anormal değerler doktora bildirilir. 12 Santral venöz basınç (SVB): Hastaya sıvı verilmesi gereken ve dopamin infüzyonu olan hastalara juguler veya subklavian vene katater takılarak monitorize edilen hastalarda santral venoz basın ölçümü invaziv takip özelliği olan monitorlerden sürekli yada manuel ölçüm ile en az 6 saat ara ile hemşire gözlem formuna kayıt edilir VENTİLATÖRDE HASTA TAKİBİ VE VENTİLATÖRDEN AYIRMA 13 Mekanik ventilatöre bağlanan hastaların takipleri ve ventilatörden ayrılması protokollere göre yapılır: 14 Mekanik ventilasyon başlangıç ayarları: 15 A/C mod kontrollü mod seçilir. 16 Bunun volüm yada basınç kontrol olması şartı aranmaz, 17 Volüm kontrolde flow ayarı hava yolu basıncını < 45 mmhg olacak şekilde ve hastanın ideal kilosuna 6-8 ml/kg tidal volüm ayarlanır Dök. No: SYBH.PR.01Yayın Tarihi: Revizyon Tarihi: Revizyon No:02 Sayfa No:1/6

7 18 KOAH hastalarında Flow L/d olmalı, hipoksik hastalarda 20-40L/d ayarlanmalıdır. 19 PEEP, oto PEEP ölçülerek 2/3 uygulanır, hipoksik hastalarda yüksek PEEP uygulanır 12 mmhg üzeri geçilmemelidir. 20 Basınç kontrollü modda İnspiratuar basınç ayarı mmhg geçmemelidir, tidal volüm ideal kiloya göre olmalı 6-8 ml/kg hastanın eksale ettiği inspiryum basıncı uygulanmalıdır Ventilatörden ayırmaya hazırlık için değerlendirme 20.2 Klinik değerlendirme: Yeterli öksürük, Aşırı olmayan trakeobronşial sekresyon, Entübasyona neden olan akut sorunda düzelme 20.3 Objektif ölçümler: Stabil klinik, Stabil kardiovasküler status: nabız <140/d, Sistol TA mmHg, minimal vazopressor, Stabil metabolik durum, Yeterli oksijenizasyon: SaO2 >% 90ve FiO2 0.4 (PaO2/FiO2 150mmHg), PEEP< 8mmHg Yeterli akciğer fonksiyonu: fr 35/d,MIP < -20, -25cmH2O, VT > 5ml/kg, VC > 10 ml/kg, fr/vt< 105, ciddi asidoz olmaması, Yeterli mental durum: sedasyon almıyor olması yada sedasyon alıyorken mental durumunu etkilenmemesi (stabil nörolojik durum) 20.4 SEPSİS TANIMI VE PROTOKOLÜ Sepsis Tanımı: Sepsis Sınıflaması: Sepsis: Enfeksiyona sistemik inflamatuvar yanıt SIRS: Sistemik İnflamatuvar Yanıt Sendromu Kriterleri: 4 kriterden 2 si olması yeterli 1) Ateş >38 veya <36 2) Kalp Hızı >90/dk (taşikardi) 3) Solunum /dk >20 veya PCO2<32 (takipne) 4) WBC >12000 veya <4000 veya %10 parçalı hakimiyeti Ağır Sepsis: Sepsisle birlikte organ fonksiyon bozukluğunun olması, hipoperfüzyon, hipotansiyon, oliguri, laktik asidoz, mental durumun değişmesi gibi... Septik Şok: Sepsise bağlı tansiyon düşüklüğü (sistolik TA < 90 veya 40 mmhg bazal değere göre düşmesi ) yeterli sıvı replasmanına rağmen devam etmesi ( ancak pressor ile TA normal sınırlarda tutulabilmesi). Sepsiste sağ kalım protokolü Erken amaca yönelik tedavi: 1. SIVI tedavisi 2. CVP 8-12 (Hct 30, doputamine 20mcg/kg/d) 3. MAP >65 Dök. No: SYBH.PR.01Yayın Tarihi: Revizyon Tarihi: Revizyon No:02 Sayfa No:1/7

8 4. İdrar çıkışı 0.5 ml/kg/saat 5.Mikst venöz O2 saturasyonu > %70 (Pulmoner arter yada vena kava da olur) Uygun Antibiyotik ( hastanın durumu ağır sepsis yada septik şokta antibiyogramı beklemez, en geniş spektrumu başla). Orta doz steroid: 1. Sıvı ve vazopressor ajan kullanılmasına rağmen MAP<65 iken, steroid için kontrendike durum yoksa (mantar enfeksiyonu, GIS kanama) 2. Hidrokortizon mg/gün 10mg/saat infüzyon 7 gün yada Prednizolon eşdeğer doz 48-60mg /gün 3x20mg 7 gün süre ile. Düşük Tidal volüm: Tidal volü 6-8ml/kg ayarlanmalı. Sıkı kan şekeri kontrolü 1. Amaç KŞ= yada <150 mg/dl olması 2. İnsülin infüzyonu şemasına uygun olarak insülin infüzyonu yap (30-60d ara ile kontrollere başla). SYBU Noninvaziv mekanik ventilasyonda hasta takibi talimatı NIMV kontrendikasyonları: Kalp/solunum durması Solunum dışı organ yetmezliği Ciddi ensefalopati Ciddi üst gastrointestinal sistem kanaması Stabil olmayan hemodinami ya da kalp patolojisi Yüz cerrahisi, travması, yanık ya da deformitesi Üst hava yolu obstrüksiyonu Hava yollarının korunamaması Sekresyonların atılamaması Yüksek aspirasyon riski Bilinci açık (hiperkarbiye bağlı konfüze hasta hariç) yüzünde yara, yanık olmayan, aspirasyon riski olmayan her hiperkarbik ve hipoksik solunum yetmezliğindeki hastaya öncelikle noninvaziv mekanik ventilasyon denenir. NIMV uygulama takibi Oksijen satürasyonu %90 ın üzerinde olacak şekilde O2 verilmesi Hava kaçaklarının ve maskenin kontrolü Dök. No: SYBH.PR.01Yayın Tarihi: Revizyon Tarihi: Revizyon No:02 Sayfa No:1/8

9 Nemlendirici kullanılması (endikeyse; >12 sa/gün) Hafif sedasyon yapılabilir (0.5-2mg Dormicum) Gerektikçe kontroller, hastanın teşvik edilmesi Arter kan gazlarının izlenmesi (1-2 saat sonra ve sonrasında gerektikçe) NIMV monitorizasyonu: Arter kan gazı (ph, PaCO2) Oksijen satürasyonu Vital bulgular (TA, nabız, solunum sayısı, yardımcı solunum kaslarının kullanımı, bilinç durumu, siyanoz) Maskeden hava kaçağı Hastanın sekresyonlarını çıkarabilmesi Sedasyon ve Analjezi Uygulaması: SYBÜ de sedasyon gerektikçe yapılır. Sedasyon ve bilinç durumuna göre aşağıdaki tabloda belirtilen ilaçlar uygulanır. Gerekmedikçe sedasyon infüzyonu yapılmaz. Sedasyon dozu Richmond Sedasyon Skalası kullanılarak titre edilir. Analjezi uygulanmasında ise alerjik yan etkisi olmayan Fentanil IV kullanılır. Dozları aşağıda tabloda gösterilmiştir. SYBU Sedasyon protokolü: Sedasyon ihtiyacı yoksa infüzyon yapılmaz sedasyon ihtiyacı kararı için Richmond sedasyon skalası kullanılır. Hergün sabah skala hastaya uygulanır. Sedasyon kesilme veya başlanma kararı verilir. Dormicum Renal doz ayarlanmasına gerek olmayan midazolam (Dormicum) infüzyon dozu: mg/kg/sa infüzyonu hedeflenen sedasyon düzeyine göre doz titrasyonu sağlanarak sedasyon infüzyonu Richmond skalasına göre yapılır. Propofol: 1-3 mg/kg/sa infüzyon hedeflenen sedasyon düzeyine ulaşana kadar doz titre edilecek. Analjezi Kararı: Toraks tüpü olan, akciğer opere hastalara, ağrı tarifleyen hastalara öncelikle opiat dışı analjezikler yapılmalıdır. Opiat analjezik entübe olmayan hastada mcg yapılması solunumu deprese etmez.(fentanil) SYBU Sedasyon Uygulama Protokolü Dök. No: SYBH.PR.01Yayın Tarihi: Revizyon Tarihi: Revizyon No:02 Sayfa No:1/9

10 RİCHMOND SEDASYON AJİTASYON SKALASI (RASS) SKOR SINIF TANIM +4 Kavgacı Kavgacı, sert, personel için tehlikeli +3 Çok ajite Tüpü veya katateri çeken,agresif +2 Ajite Sık amaçsız hareket,ventilatörle savaşan +1 Huzursuz Tedirgin fakat hareketleri agressif değil 0 Uyanık, sakin -1 Uykulu Tam uyanık değil,uyanıklığı sürdüren (göz açık / göz kontağı ) > 10 sn -2 Hafif sedasyon Sesle veya göz kontağı ile uyanık -3 Orta sedasyon Ses ile hareket ve göz açılması (ancak göz kontağı yok) -4 Derin sedasyon Sese yanıt yok,fiziksel uyarıya hareket ve göz açılması -5 Uyandırılamayan Sese ve fiziksel uyarıya yanıt yok TARİH SKOR TARİH SKOR Dök. No: SYBH.PR.01Yayın Tarihi: Revizyon Tarihi: Revizyon No:02 Sayfa No:1/10

11 Skorlama Sistemleri ile Hastanın Takibi: YBU de hastalarımızın ciddiyetini belirlemek üzere dünyada en çok önerilen ve kolay olan APACHE II ( Akut fizyolojik ve kronik sağlık durum değerlendirmesi II) skorlaması kullanılır. APACHE II de 12 akut fizyolojik veri, yaş, ek hastalık hakkında veri toplanıp 24 saat içinde elde edilen en kötü fizyolojik değerler karşılındaki skorlar APACHE II Formu ndan hesaplanarak yazılır. Bu hesaplamalar hastanın YBU kabulündeki ilk gün ve YBU den çıkışta son 24 saat değerleri ile hesaplanır. YBU de 24 saatten az kalan hastalara APACHE II hesaplanmaz. Elde edilen APACHE II değerleri internetten akut solunum yetmezlik nedenlerine göre ayarlanan mortalitesi hesaplanır. Bu veriler yıllık hasta takip analizlerimizde, hasta ciddiyetini belirlemede, YBU hasta takip başarımızda kullanılmaktadır. Bası Yarası Takibi: SYBÜ Hasta Takip Formu nda bası yaralarının insan figürü üzerinde her gün işaretlenerek (Braden skorlaması) takibi yapılır. Hastaların bası yarası oluşmaması için antidekübit slikon yatak ve havalı yatak ve hareketsiz, felçli hastalara bası yarası önleyici krem kullanılır ve hastaya 2-4 saat ara ile hastaya pozisyon verilir. Bası yaralı hasta YBU ye kabul edildiğinde dekübit bakımında kullanılan özel yara örtüleri (gümüşlü içeriği olan, steril örtüler) kullanılır. Yara bakımı konusunda YBU de özel eğitim alan hemşireler diğer hemşireleri eğitir. Enfeksiyonların Kontrolü ve İzlenmesi: YBU de hafta içi her gün 11:00-12:00 arasında Enfeksiyon Hastalıkları Uzmanı ve Enfeksiyon Hemşiresi YBU Uzmanları ile hasta viziti yapar ve antibiyoterapinin planlamasını sağlar ve hastane enfeksiyonlarını saptar. Enfeksiyon hastalıkları uzmanı ve enfeksiyon hemşiresi tarafından YBÜ de patojen üremeleri kayıt edilir. Bu üremelerin orijini toplum, hastane, YBÜ kökenli ya da dışmerkez olarak belirtilir. Enfeksiyonlar ventilatör, katater, üriner sonda kaynaklı olup olmadığı belirtilir. Üç aylık dönemlerde belirtilen patojen üremelerin ventilatör, katater ilişkili enfeksiyon hızı enfeksiyon hastalıkları uzmanınca hesaplanır, sonuçları ünitemize bildirilir. Sonuçlara göre enfeksiyon hızlarının azaltılmasına yönelik çalışmalar planlanır (eğitim ve fiziki uygulama vs). Hasta takibinde enfeksiyon nedeni ile izolasyon gereken hastaların izolasyonu Enfeksiyon Kontrol Programımızda belirtildiği şekilde yapılır. Uygulama takibini Enfeksiyon hastalıkları Uzmanı ve enfeksiyon kontrol hemşiresi yapar. 7. İLGİLİ DÖKÜMANLAR 1. Servis Protokol Defteri 2. SYBU Hasta Takip Formu 3. Hasta Yatış Formu 4. Hasta Tabelası 5. Buzdolabı Sıcaklık Takip Formu 6. Hasta Günlük Gözlem Formu 7. Tetkik Takip Çizelgesi Dök. No: SYBH.PR.01Yayın Tarihi: Revizyon Tarihi: Revizyon No:02 Sayfa No:1/11

12 8. Hasta Yakınlarını Bilgilendirme Talimatı 9. Tetkik İstem Çizelgesi 10. Epikriz Formu 11. SYBU Hemşiresi Epikriz Formu 12. Taşınır İstek Belgesi 13. İlaç ve Malzeme Takip Listesi 14. SYBU Arşiv Defteri 15. SYBU Temizlik ve Dezenfeksiyon Talimatı 16. Tıbbi ve Evsel Atık Toplama Talimatı 17. SYB Giriş-Çıkış Talimatı 18. SYBU Sorumlular ve Yedekleri Listesi 19. SYBU Klinik Süreçlerde Hasta Takip Protokolleri Dök. No: SYBH.PR.01Yayın Tarihi: Revizyon Tarihi: Revizyon No:02 Sayfa No:1/12