ÜNİTEMİZ 27/04/16 ÇOCUK YOĞUN BAKIMDA CERRAHİ SONRASI HASTA İZLEMİ ÜNİTEMİZ yılı içerisinde izlediğimiz Post-op Hastalar

Transkript

1 ÜNİTEMİZ ÇOCUK YOĞUN BAKIMDA CERRAHİ SONRASI HASTA İZLEMİ 260 yataklı Çocuk Hastanesi içersinde 20 Yataklı III. Düzey Çocuk YBÜ Üniversitemizde dahili ve cerrahi yoğun bakım ihtiyacı olan çocuk hastalara bakıyoruz Bizden başka hiçbir bölümde yoğun bakım gerektiren çocuk hasta bakılmamakta Prof. Dr. Tanıl Kendirli Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Yoğun Bakım BD. ÜNİTEMİZ 2015 yılında 471 kritik hasta izlendi yarısından itibaren yılında 4 kc, 2 kalp nakli hastası izlendi 15 hastaya ECMO uygulandı (%55 dekanülasyon) Mortalitemiz: %12, terminaller çıkartıldığında %8 13 hastaya beyin ölümü tanısı konuldu, 1 i donör oldu yılı içerisinde izlediğimiz Post-op Hastalar Alt Dal Hasta Sayısı Dahili 345 Cerrahi Çocuk Cerrahisi 25 Kalp Cerrahisi 48 Beyin Cerrahisi 27 Travma 17 Ortopedi 2 Çocuk Ürolojisi 3 KBB 3 Plastik Cerrahisi 1 TOPLAM SAYI (%26) 1

2 Operasyon sonrası Yatış Endikasyonları Kalp cerrahisi Beyin cerrahisi (bilinci değişikliği olan, Hemodinamik stabil olmayan Bilinci açılmayan Havayolu koruyucu refleksleri güçlü olmayan Ekstübe olamayan Kc, kalp ve barsak nakli Ciddi elektrolit bozukluğu olan Ameliyat sırasında KPR ihtiyacı olan Altta kronik hastalığı (CP, kalp yetmz, kr akc.) olan hastalarda olası yatış Çoklu travması olan hastalarda operasyon öncesi ve sonrası 2

3 KAFA TRAVMASI ÇYB a Hasta Kabulü Hastayı ameliyathane de veya yoğun bakım ünitesinde hem Cerrah hem de Anestezi doktorundan Çocuk Yoğun Bakım Doktor ve Hemşiresi tarafından devranılmalı Opere edilen Hasta Hastanın hikayesi (pre-op) Pre-op kullandığı ilaçlar Hastanın VA ve yüzey alanının öğrenilmesi Ameliyat planlı mı? Acil mi? Endikasyonun anlaşılması 3

4 ÇYB a Hasta Kabulü Hasta izole odaya yatması gerekli mi? Hastanın aldığı GA madde Ameliyat sırasında aldığı toplam sıvı ve çıkardığı idrar Kan ürünü transfüzyonu Hangi yolla ventile edildi (LMA, Entübe) Kalp cerrahisi ise; By-pass ve Aortik Cross-clamp süresi Beyin cerrahisi ise kanama, kitle çıkartılabildi mi? Beyin Cerrahisi sonrası Kontrol Beyin BT? ÇYB a Hasta Kabulü Hasta Entübe çıkıyorsa MV hastaya uygun devre ve ayarlarla önceden hazırlanmalı Hasta ameliyathaneden çıkarken kullandığı sıvı, inotroplar ve dozları öğrenilmeli ve hazır bulunmalı İnvaziv KB gerekli ise hazırlanmalı (özellikle hemodinamik instabil ve Kalp cerrahisi sonrası) Drenleri ve seviyeleri İdrar sondası ÇYB a Hasta Kabulü Monitorizasyon (EKG, SPO2, KB, VI) Hastanın ayrıntılı fizik muayene Havayolu kontrolü Akciğer Kalp sesleri Kan gazı (laktat ve ica dahil) Akc grf Tam kan, biyokimya Kanama profili (seçilmiş hastalarda) Çocuklarda Vital Bulguların Yaşa Göre Normal Değerleri Yaş Kalp Hızı (/dk) Kan Basıncı (mmhg) SS (/dk) Prematür / ay / ay / ay / y / y / y / >12y /

5 Çocuklarda Hipotansiyon Sınırı Çocuklarda Kullanılan Tıbbi Malzemelerin Yaşa Göre Değişen Boyutları ÇOCUKLARDA ÖNEMLİ PARAMETRELER VE ALETLERİN YAŞA GÖRE BOYUTLARI Premat. YD 1-6 ay 6-12 ay 2-3y 4-6y 7-10y 11-15y >16y VA (Kg) >50 Yaş Hipotansiyon sınırı (Sistolik KB Göre) 0-1 ay 60 mm Hg >1 ay ile 1 yaş 70 mm Hg 1 ile 10 yaş 70 mm Hg + [2 X yaş (yıl)] >10 yaş 90 mm Hg Balon Maske İnfant İnfant YD YD Çocuk Çocuk Çocuk/S. Erişkin Erişkin Çocuk Çocuk Erişkin Nazal Airway 12Fr 12Fr 14-16F 14-16Fr 14-18Fr 14-18Fr 16-20Fr 18-22Fr 22-36Fr r Oral Airway İnfant Small Small Small Kafsız Small ETT:Yaş/4 Small +4 Med Med Med 50mm 60mm 60mm 60mm 70mm 70-80m 80-90mm 90mm 90mm Kaflı ETT:Yaş/4 m +3 BLADE MIL 0 MIL 0 MIL Ağız 1 Kenarından MIL 1 MIL uzaklık: 1 MIL ETT 2 Çapıx3 MIL 2 MIL 2 MIL 2 MAC 2 MAC 2 MAC 3 MAC 3 MAC 3 MAC 3 ETT SVK 3Fr 3-4Fr 4Fr 4-5Fr 4-5Fr 5Fr 5Fr 7Fr 7Fr NG/OG 5Fr 5-8Fr 8Fr 10Fr 10-12Fr 12-14Fr 12-14Fr 14-18Fr 14-18Fr Göğüs Tüpü (Fr) FOLEY (Fr) MV bağlanan hastalarda ilk ayarlar Parametreler İnfant Çocuk Adölesan Hız (/dk) PIP (cmh 2 O) TV (ml/kg) PEEP(cmH 2 O) IT (sn) Oksijen verme yöntemleri Nazal Kanül Basit Oksijen Maskesi Geri solumalı Rezervuarlı Oksijen maskesi Geri Solumasız Rezervuarlı Oksijen Maseksi Yüksek Akımlı Nazal Kanül (HFNC) IT/ET 1:2 ile 1:4 arası 1:2 ile 1:4 arası 1:2-1:4 FiO2 %100 (<0.6) %100 (<0.6) %100 (<0.6) 27 Post- op Sıvı Vücut ağırlığına göre günlük idame sıvının hesaplanması VA Günlük Sıvı İhtiyacı 0-10 Kg 100mL/Kg 11-20Kg 1000mL+ 50mL/kg 10 nun üstündeki her kg için >20Kg 1500mL+ 20mL/kg 20 nun üstündeki her kilo için >20 Kg üstündeki çocuklarda idame sıvı miktarını 1500mL/ m 2 /gün verilmektedir. 5

6 Çocuklarda sık kullanılan sıvı içerikleri Kusma /NG den Gelen Sıvının Karşılanması Sıvı Na (meq/l) Cl (meq/l) Dekstroz (g/ dl) % % % ½ SF /3 SF Osmolarite (mosm/l) Ortalama İçerik Devam eden kayıplarda Karın içinden gelen drenlerde Na:60mEq/L K:10mEq/L Cl:90mEq/L SF+10mEq/L KCl Kaybedilen sıvı kadar 1-6 saatte karşılanmalıdır Aynı miktarda %5 Albümin (özellikle kan albümin düzeyini koruyamayan hastalarda) ¼ SF Post-op Antibiyotik Kalp Cerrahisi sonrası: Sefazol Beyin cerrahisi sonrası: Seftriakson Karın cerrahisi sonrası: Seftriak+Metronidazol+Flukanazol İlaç Dopamin Dobutamin Milrinon Adrenalin Noradrenalin Nitroprussid Vazopresin Hidrokortizon İnotrop desteği Doz Aralığı 5-9 µg/kg/dk (inotrop) mcg/kg/dk (vazopressör) 2-20 µg/kg/dk iv/intraossöz µg/kg iv/intraossöz yükle µg/kg/dk infüzyon µg/kg/dk (inotrop) 0,3-2mcg/kg/dk (vazopressör) µg/kg/dk iv/intraossöz µg/kg/dk iv/intraossöz U/kg/dk iv/intraossöz Yükleme:50 mg/m2 iv/intraossöz İdame:50 mg/m2/gün infüzyon Beslenme Mümkün olan en kısa sürede enteral beslenme Enteral alamayan hastalarda TPN ÇOCUKLARDA KALP CERRAHİSİ SONRASI 6

7 ÇYBÜ sinde Yıllarında İzlediğimiz Post-op Kalp Cerrahisi Hastaları YIL Hasta Sayısı Ölen Hasta Sayısı Mortalite Oranı (%) TOPLAM Ort: yılında Postop İzlenen KVC Hastaları VSD 16 ASD 10 ASD+VSD 3 AVSD 1 Fallot 4 PDA 2 Aort koarktasyonu 4 Subaortik darlık 1 Pulmoner atrezi-bt şant 1 Aorta-pulmoner pencere 1 Aort kapak replasmanı 1 Pulmoner Binding 2 Toplam 46 Kalp Cerrahisi sonrası YB a kabül Preoperatif Tanısı Anatomik yapı Kalp boşlukları arasındaki ilişki Kullandığı ilaçları Pulmoner HT Enfeksiyon Solunum yetmezliği Kalp Cerrahisi sonrası YB a kabül İntraoperatif Kalp cerrahisi sırasında yaşanan olayları ameliyata giren kalp cerrahından doğrudan öğrenilmelidir. Hastaya uygulanan cerrahi yöntem Bypass süresi (CPB) Klemp süresi Sirkulatuar (Kardiyak) arrest süresi Ricm bozukluğu Kardiyak arrest olup olmadığı mutlaka öğrenilmelidir. Post-opertaif YB da İlk Değerlendirilmesi 1. Kalbin anatomisinin iyi bilinmesi ve fizyolojisinin iyi anlaşılmalı 2. Kalp cerrahisi sonrası hemodianamik instabilitesi veya düşük kardiyak debi sendromu olan hastalarda rezidüel defekt olup olmadığı (EKO) belirlenmeli 3. Aortik perfüzyonu sürdürülmeli ve miyokardın iyi kasılır durumda olması sağlanmalı 4. Önyükü ideal tutulmalı (atriyal şant dahil) 5. Ardyükü düşürülmeli 6. Kalp hızı ve ritmi kontrol edilmeli 7. Kalp akciğer ilişkisinin ideal tutulmalı 8. Gereken hastalarda mekanik desteği düşünülmeli 7

8 Kalp Cerrahisi sonrası Monitorizasyon ve Ölçümler ü Kalp hızı, kan basıncı ü Vücut ısısı (santral veya aksiller) ü Kan şekeri, iyonize Ca ü Arteryel kan gazları (ph ve laktat!!!! düzeyi) ü Akciğer grafisi, kalp ve akciğer alanları ü Laboratuar incelemeleri, son organ fonksiyonları ü Ekokardiyografi ü CVP ü İdrar çıkışı ü BNP, Troponin I, CK-MB ü Miks venöz oksijen satürasyonu (ScVO2) DOPAMİN Etken Katekolaminler Periferik Vasküler Etki Kardiyak Etki ADRENALİN SIVI MİLRİNON AMİODARON FUROSEMİD İNF. FENTANİL?/MİDAZOLAM?/KETAMİN?/DEKSMEDETOMİDİN? Katekolaminler Dopamin 5-9 >10 Doz aralığı (mcg/kg/dk) α D β 1 β İnotrop İnotrop-Vazopressör Dobutamin Düşük dozlarda kronotropi ve aritmi etkisi az, doza bağlı etkisi dopmine benzer, kronotropik etkisi özellikle yenidoğanlarda olmak üzere dopamine göre daha avantajlı. Epinefrin β 2 etkisi düşük dozlarda, anafilaksi ve ilaçlara bağlı toksik durumlarda kan basıncını düzeltmek için en iyi ilaç. Norepinefrin Sistemik direnci arttırır, orta düzeyde inotropik, renal iskemiye neden olabilir. Fenilefrin Sistemik direnci arttırır, inotropi (-), renal iskemiye neden olabilir, TOF ta spell ataklarında kullanılabilir. İsoproteronol Güçlü inotropik ve kronotropik etki, periferik vazodilatatör, ön yükü azaltır, pulmoner vazodilatatör, az miktarda da taşikardi ve oksijen tüketiminini arttırıcı etkisi vardır. Fenoldopam (çocuklarda bilgi çok az) Güçlü D1 agonist, az kronotropik ve inotropik etkisi var, böbrek kan akımını artırıcı ve idrar çıkışını artırıcı etkisi var. Katekolamin Dışı İlaçlar Etken Doz Periferik Vasküler Etki Kardiyak Etki İleti Sistemi Üzerine Etkisi Milrinon Yükleme:50-75mcg/kg Sistemik ve pulmoner Diyastolik gevşeme Minimal taşikardi vazodilatatör (Lusitropik etki), güçlü İdame:0.25-1mcg/kg/dk inotropik Kalp Cerrahisi Sonrasında PHT Gelişmemesi için; Destekle Kaçın Klasiyum glukonat mg/kg/doz Değişken, yaşa bağımlı, vazokonstriktör Nitroprussid 0.5-5mcg/kg/dk Vasküler düz kaslarda nitrik oksit aracılığıyla gevşeme yapar, pulmoner ve sistemik vazodilatasyon yapar. İnotropik (3+), iyonize Ca Sinü düğümünü yavaşlatır, bağlıdır. AV düşüm iletimini yavaşlatır. Refleks taşikardiye neden olur. Kalbin ard yükünü azaltarak, indirek olarak kardiyak debiyi arttırır. Anatomik defekt ara Sağdan sola şanta izin ver (fenestrasyon, güvenlik valvi) Sedasyon /analjezi Hafif hiperventilasyon Rezidüel anatomik defekt Sağ kalp yetmezliğinde atrial septumun intakt olması Ajitasyon/ağrı Respiratuar asidoz Nitrogliserin mcg/kg/min Primer venodilatör, NO donörü, pulmoner vazodilatasyona neden olur, aortik CPB sonrası koroner vazoreaktiviteyi arttırır. Önyükü azaltır, ard yükü azaltır, miyokardın duvar gerilmesini azaltarak iş yükünü azaltır. Minimal Vazopressin Güçlü vazokonstriktör Doğrudan etkisi yok Bilinmiyor Tiroid Hormon (T3) mcg/kg/dk Vazodilatasyon Pozitif inotropi Taşikardi Nestritide mcg/kg/dk Natriüresis, çocuklarda bilgi az, diüretik etkisi tartışmalı Pozitif inotropik, diyastolik gevşeme Orta düzey alkaloz Yeterli oksijenizasyon Normal akciğer hacmi Optimal hematokrit İnotropik destek Vazodilatatörler Metabolik asidoz Alveoler hipoksi Atelektazi/havalanma artışı Polistemi/Hemokonsantrasyon Düşük debi ve düşük koroner perfüzyon Vazokonstriktör/ard yükü arttıran ilaçlar 8

9 Gupta P, et al. Clin Cardiol ; Amerikada 42 merkezde yılları arasında 3489 hastaya periop. ECMO, Preop: 494 (%14) (Mortalite oranı: %30) Post-op: 3004( %86) (Mortalite oranı: %45) ÇOCUKLARDA BEYİN CERRAHİSİ SONRASI 9

10 Çocuk Cerrahisinin En sık YB yatışı gerektiren ameliyatları Özafagus atrezisi Çoklu travma, çoklu organ hasarları Kc ameliyatları (Bilier atrezi, rezeksiyon, travma, tm, vb.) Tm rezeksiyonu Nörolojik defisiti olan hastalarda Nissen fundiplikasyon, trakeostomi Komplike olmuş herhangi ameliyat Bebeklerde göğüs cerrahisi sonra (Konj akc. Yapısal hastalıkları) Preop dolaşım/solunum yetmezliği olan hastalar Karın içi komplike işlemler (barsak rezeksiyonu, perforasyon, vb.) Morbid obezite Organ nakilleri Ciddi üriner operasyonlar Organ yetmezliği ile birlikte olan komplikasyonlar 10

11 Sık Karşılaşılan Komplikasyonlar Elektrolit bozuklukları Hipoalbüminemi Anemi, trombositopeni, YDIP Hemodinamik instabilite Solunum yetmezliği Karında Abdominal HT, kompartman sendromu Enfeksiyonlar (Yara yeri, Sepsis, VIP, İYE, kateter enf, şant enf) Organ yetmezlikleri (Böbrek, Kc) Nörolojik etkilenme ÇYB a yatış gerektiren Beyin ameliyatları Hidrosefali Ventriküloperitoneal şant Beyin tümörleri Hematom Beyin abseleri Eksternal drenaj (KIBAS tedavisi) Epilepsi cerrahisi Kraniosinositoz Dekompresif kraniektomi Bilinç takibi Glasgow KS BT MR EEG ICP, CPP NIRS Nöromonitorizasyon 11

12 Sık karşılaşılan sorunlar Nöbet KIBAS (kitle, ödem, kanama, vb) Elektrolit dengesizlikleri (hiponatremi, hipernatremi) - Uygunsuz ADH sendromu - Santral tuz kaybı - Diabetes İnsipidus Enfeksiyon (öz: Menenjit) Sıvı dengesi Ne zaman YB da çıkış Ciddi bir komplikasyon olmamalı Ekstübe Bilinç açık Hemodinamik olarak stabil Solunum yetmezliği bulguları düzelmiş Kronik solunum yetmezliği olanlarda Ev tipi ventilatör ile stabil Akut organ disfonksiyonu olmamalı Ciddi elektrolit bozukluğu olmamalı Beslenmeli İnotropik destek almamalı 69 12