(İleri Evre) Prostat Kanserinde HORMONAL TEDAVİ. Dr. Kamil ÇAM Düzce Üroloji AD

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "(İleri Evre) Prostat Kanserinde HORMONAL TEDAVİ. Dr. Kamil ÇAM Düzce Üroloji AD"

Aygül Özek
8 yıl önce
İzleme sayısı:

1 (İleri Evre) Prostat Kanserinde HORMONAL TEDAVİ Dr. Kamil ÇAM Düzce Üniversitesi Tıp T p Fakültesi Üroloji AD

2 Prostat kanseri hormon bağı ğımlı Yaşla bağı ğıntılı olarak testosteron prostatik karsinogenezi??

3 Hormonal Tedavi Testesteron düzeyini düşüren her tedavi

4 ANDROJEN SENTEZİ Hipotalamus-Hipofiz-Gonadal aks LHRH Testosteron Pituiter LH ACTH Testosteron + + DHEA Testis DHT Prostat Adrenal

5 HORMONAL TEDAVİ İNDİKASYON Organ Sınırlı Lokal İleri Evre İleri Evre

6 HORMONAL TEDAVİ İNDİKASYON? ST ORGAN SINIRLI HASTALIK??? TEK BAŞINA RP ye ADJUVAN veya NEOADJUVAN RR ye ADJUVAN veya NEOADJUVAN LOKAL İLERİ HASTALIK TEK BAŞINA RP ye ADJUVAN veya NEOADJUVAN RR ye ADJUVAN veya NEOADJUVAN İLERİ EVRE HASTALIK

veya NEOADJUVAN LOKAL İLERİ HASTALIK TEK BAŞINA RP ye

7 Hormonal Tedavi iyi diferensiye hastalıkta radikal prostatektomiye eşdeğerer Egawa, 2004

8 Evre B 447 hasta % 55 HT vs % 45 RP+HT 9,2 yıl y l takip Survi fark yok Egawa, 2004

9 JUA PC Registration 2005 a) T1~T4 b) Initial treatment Cases T1~T3 w/o meta Cases (5.59) (13.43) (13.96) (0.71) (2.05) (6.01) (56.94) (0.37) (0.95) (%) (Int JU, 2005) W/W RRP Hx+RRP Hx+RRP+Rx Rx Hx+Rx HT Diğer Saptanamayan (2.92) (19.73) (19.02) (0.97) (3.22) (7.60) (45.90) (0.30) (0.00) (%) Japanese Urological Association (2005) Akaza (2008)

95) (%) (Int JU, 2005) W/W RRP Hx+RRP Hx+RRP+Rx Rx Hx+Rx HT Diğer Saptanamayan (2.92) (19.

10 İleri Evre Hastalık Taramanın yaygın olmadığı ülkelerde önemli oranda Tarama ile lokal hastalık oranı Lokal hastaların %10-50 progresyon Parkin 1999

11 İleri Evre Prostat Kanseri ÖLÜMCÜL L!

12 İLERİ EVRE PROSTAT KANSERİ HORMONAL TEDAVİ STANDART %80-90 yanıt EUA KılavuzlarK lavuzları

13 Hormonal Tedavi (1941) Charles B. Huggins Nobel Ödülü, 1966

14 İLERİ EVRE PROSTAT KANSERİ HORMONAL TEDAVİ PALYATİF ayda progresyon EUA KılavuzlarK lavuzları

15 İLERİ EVRE PROSTAT KANSERİ HORMONAL TEDAVİDE DE ARAYIŞLAR

16 HORMONAL TEDAVİ ORŞİ ŞİEKTOMİ DES LHRH Agonist LHRH Agonist + Anti- androjen LHRH Antagonist? < ARALIKLI HORMONAL TEDAVİ?? MONOTERAPİ???

17 Küresel Isınma

18 HORMONAL TEDAVİ YÖNTEM A) TESTİS I-Cerrahi kastrasyon Bilateral orşiektomi II-Medikal sentral baskılama Hipotalamus-Hipofiz Hipofiz-Gonadal aks Estrojenler (DES) LHRH analogları - antagonistleri B) ADRENAL III-Medikal periferal baskılama Androjen reseptör antagonistleri Steroidal - Nonsteroidal antiandrojenler

Estrojenler (DES) LHRH analogları - antagonistleri B) ADRENAL III-Medikal

19 LHRH analogları CRF Medikal kastrasyon PİTÜİTERTER LH TESTİS Androjen Reseptör blokajı DHT Antiandrojenler AR ANDROJEN RESEPTÖR PROSTAT HÜCRESH CRESİ

20 HORMONAL TEDAVİ UYGULAMA I- Parsiyal Androjen Blokaj Bilateral orşiektomi LHRH analogları Blokajı (Testis) II- Maksimal Androjen Blokaj Bilateral orşiektomi + Antiandrojen LHRH analogları + Antiandrojen III- Antiandrojen Monoterapi IV- Aralıkl klı Hormonal Tedavi Blokajı (Testis+Adrenal)

Blokaj Bilateral orşiektomi + Antiandrojen LHRH analogları +

21 Ajanlar DES Estrojenler Geri-besleme LHRH blokajı 1 mg DES = Orşiektomi (EORTC 30805) Ciddi yan etki Roninson 1995 Kardiovasküler ve tromboembolik

22 Ajanlar Busereline Gosereline Leuprolide Triptorelin LHRH analogları Tüm ajanlar eşdeğerer (Faz III) LHRH analoglar Tunn 1998 iektomi (Metaanaliz) analogları = Orşiektomi Seidenfeld 2000

23 LHRH antagonistleri Ajanlar Abarelix Başlang langıçta T yükselmesi olmaz Hastalık alevlenmesi yok Daha hızlı T düşüşü Anaflaksi Faz III çalışmalar

24 Antiandojenler Steroidal? Siproteron asetat (CPA) Megestrol asetat Nonsteroidal Flutamide Bicalutamide Nilutamide

25 HORMONAL TEDAVİ 2 soru? Parsiyal vs Maksimal Androjen Blokajı Erken vs Geç Androjen Blokajı

26 MAB = PAB Çalışma n Tx Takip (ay) PFS (ay) p Iverson 262 O+P vs G+F vs 16 NS Blend 208 O+P vs G+N vs 12 NS Fourcade 245 G+P vs G+F vs 19 NS Boccardo 373 G+P vs G+F vs 24 NS Eisenberger 1387 O+P vs O+F M 19 vs 20 NS PFS=Progresyonsuz Progresyonsuz yaşam am,, M=Metaanaliz Metaanaliz,, P=Plasebo Plasebo,, L=Leuprolide Leuprolide, F=Flutamide Flutamide,, G=Goserelin Goserelin,, O=Or Orşiektomi,, N=Nilutamide Nilutamide

27 MAB > PAB Çalışma n Tx Takip (ay) PFS (ay) p Crawford 603 L+P vs L+F vs 17 0,039 Denis 310 O+P vs G+F vs 18 0,002 Janknet 423 O+P vs O+N vs 21 0,002 Bertagna 1056 O+P vs O+N M %16 artış PFS=Progresyonsuz Progresyonsuz yaşam am,, M=Metaanaliz Metaanaliz,, P=Plasebo Plasebo,, L=Leuprolide Leuprolide, F=Flutamide Flutamide,, G=Goserelin Goserelin,, O=Or Orşiektomi,, N=Nilutamide Nilutamide ış 0,05

28 MAB vs PAB 3 metaanaliz

29 MAB = PAB 9 çalışmanın metaanalizi 4128 hasta 5 yıllık takip MAB = PAB Bennet, 1999

30 MAB >PAB 22 çalışmanın metaanalizi 5710 hasta 2 yılda fark yok 5 yılda %3,4 survi avantajı MAB > PAB PCTCG 1995

31 MAB > PAB 21 çalışmanın metaanalizi 6871 hasta 5 yıllık takip 3,7-7 aylık sürvi avantajı MAB > PAB AHCPR 2000

32 MAB LHRH agonist veya antagonist veya orşiektomi + Antiandrojen (flutamide veya bicalutamide veya nilutamide) - siproterone asetate?

33 Erken > Geç Komplikasyon Erken (n=468) Geç (n=465) Ağrı TUR Kırık SC Basısı 9 23 Üreter obstrüksiyonu Organ metastazı Mortalite MRC

34 Erken > Geç * 7 randomize çalışma * Erken tedavi yaşam amı uzatır

35 Hormonal Tedavi ÇALIŞMA EORTC, Bolla et al. (1997) 5 YILDA FAYDA % 77 (p=0.01) RTOG % 37 Gleason score Pilepich et al. (1997) (p=0.03) Messing et al. (1999) Granfors et al. (1998) % 81 (p=0.001) % 39 (p=0.06) Hanks et al. (2000) % 59 Gleason score (p=0.007) D Amico et al. (2004) % 41 (p<0.04)

36 SONUÇ HORMONAL TEDAVİ İLERİ EVRE PROSTAT KANSERİ STANDART TEDAVİ ERKEN MAB? ORŞİ ŞİEKTOMİ + NONSTEROİDAL ANTİANDROJEN ANDROJEN

37 Hormonal Tedavi Yeni Yaklaşı şım LHRH analogları 13 hasta, T takibi >50 ng/ml ise enjeksiyon yapılmas lması Enjeksiyon süresi s uzamakta Hasta uyumu Düşük maliyet Hormon rezistans tanısı Greil, 2009

38 HORMONAL TEDAVİ ÖNEMLİ YAN ETKİLER

39 Hormonal Tedavi Yan Etkiler Sıcak basması Libido kaybı İmpotans Jinekomasti Osteoporoz Kas kaybı Anemi

40 Metabolik Sendrom

41 > hasta, >65 yaş, lokalize prostat kanseri >1/3 Hormonal Tedavi /1000 hasta-yıl DM MI Ani Ölüm Tedavisiz LHRH agonist Orşiektomi

42 Hormonal TedaviT BMD (Kemik Mineral Yoğunlu unluğu) u) Kaybı % 1 yıl 2 yıl Orşiektomi 2,4 10 GnRH Agonist 3,4 6,5

43 Hormonal TedaviT (HT) BMD kaybı vs Kırık K k Riski Kırık k riski Normal (>65 yaş) % 0,5 / YılY HT % 5 (medyan 22 ay) HT almayan prostat kanseri %1 / 7yıl HT %28 / 7yıl

44 İLERİ EVRE PROSTAT KANSERİNDE NDE HORMONAL TEDAVİ PALYATİF ÇOĞU U HASTADA SEMPTOMLARI GİDERİR PROGRESYONU GECİKT KTİRİR SAĞKALIM? ÖNEMLİ YAN ETKİLER LERİ

45 Hippocrates Zarar verme

46 Hippocrates Hastalıktan ziyade hasta daha önemlidir!

48 HEKİMİN GÖREVİ

49 İMPOTANS YAŞAM KALİTESİ

51 HORMONAL TEDAVİ ALTERNATİF F MİNİMAL M MAL İNVAZİV V YAKLAŞIMLAR ARALIKLI HORMONAL TEDAVİ MONOTERAPİ

52 ARALIKLI HORMONAL TEDAVİ

53 ARALIKLI HORMONAL TEDAVİ 1. YÜKSEK Y ETKİNL NLİK Androjen rezistansının gecikmesi Akakura (1993) 2. DÜŞÜK D K YAN ETKİ Seksüel el aktivite Artmış yaşam am kalitesi 3. DÜŞÜK D K MALİYET

54 ARALIKLI HORMONAL TEDAVİ YÜKSEK ETKİNL NLİK DENEYSEL MODELDE (Shionogi kanser) AHT vs Sürekli MAB AHT Androjen rezistans gelişmesi 3 kat daha geç AHT Bruchovsky (1990)

55 Aralıkl klı Hormonal Tedavi (AHT) vs Maksimal Androjen Blokajı (MAB) N=766 N=626 T3/T4 M0 veya M1 MAB (Siproterone asetate + LHRH agonist) X 14 hafta % 80 PSA veya < 4 R A N D O M İ Z E MAB (n=312) AHT (n=314) AHT Tedavi başlama= PSA > 20 veya semptom+psa > 10 Da Silva (2006)

56 AHT vs MAB AHT N=314 Medyan takip = 51 ay MAB N=312 HR (p-value) Ölüm yıl sağkal kalım % 54 % (p=0.8) Progresyon (Hormon rezistans) Seksüel el fonksiyonlar Sıcak basma (p=0.5) İyi Kötü P<0.01 İyi Kötü P<0.01 Da Silva (2006)

57 AHT vs MAB Prostate Cancer Trialists Collaborative Group Lancet, 2000 MAB vs LHRH agonist??? AHT daha iyi tolere edilmekte AHT daha kötü sonuç doğurmamakta AHT bir seçenek enek SWOG 9346!!!

58 SWOG 9346 Evre D2 ve PSA > 5 ng/ml İNDÜKSİYON HT x 7 ay PSA < 4 ng/ml (HT = Goserelin + Bicalutamide) Randomizasyon PSA > 4 ng/ml protokol dışı MAB AHT

59 SONUÇ ARALIKLI HORMONAL TEDAVİ AVANTAJLAR AHT bir seçenektir enektir EUA KılavuzlarK lavuzları

60 SONUÇ ARALIKLI HORMONAL TEDAVİ SORUNLAR Standart şema tanımlanm mlanmış değil LHRH sonrası testosterone normal düzeye dönmesi 13,6 ay Sağkal kalıma faydası?? Yaşam am kalitesine faydası? Hasta uyumu Oefelein (1998)

61 MONOTERAPİ

62 Antiandojenler Steroidal? Siproteron asetat (CPA) Megestrol asetat Nonsteroidal Flutamide Bicalutamide Nilutamide

63 ANTİANDROJEN ANDROJEN MONOTERAPİ AVANTAJLAR 1.. DÜŞÜK D K YAN ETKİ Seksüel el aktivite (Normal T) Diğer önemli yan etkilerden korunma Artmış yaşam am kalitesi 2.. DÜŞÜK D K MALİYET 3. Küratif tedavi sonrası adjuvan tedavi?

64 ANTİANDROJEN ANDROJEN MONOTERAPİ SORUNLAR İLERİ EVRE HASTALIKTA DÜŞÜK D K ETKİNL NLİK K?

65 MONOTERAPİ Nonsteroidal antiandrojen Bicalutamide Sağkal kalım Kastrasyonsyon > Bicalutamide (50mg) Yaşam am Kalitesi Kastrasyonsyon < Bicalutamide (50mg) Maroni (2006)

66 MONOTERAPİ Nonsteroidal antiandrojen Bicalutamide Mo hastalıkta sağkal kalımda (4 yıl) y Kastrasyonsyon = Bicalutamide (150mg) M1 hastalıkta sağkal kalımda Kastrasyonsyon > Bicalutamide (50,100,150mg) Bicalutamide artmış yaşam am kalitesi Blackledge (1997)

67 MONOTERAPİ Nonsteroidal antiandrojen Bicalutamide 220 hasta çoğu u T3-4Mo Bicalutamide vs MAB (Flutamide( Flutamide+Goserelin) Sağkal kalımda Bicalutamide = MAB Bicalutamide Artmış yaşam am kalitesi Düşük k yan etki M1 kolu stop (sa( sağkalım farkı) Yaygın n hastalıkta çok sayıda reseptör Anderson (2003)

68 MONOTERAPİ Nonsteroidal antiandrojen Bicalutamide Özellikle PSA<400 veya <6 metastatik odak Bicalutamide = MAB Sonuç olarak Bicalutamide monoterapisi Mo veya kastrasyonu kabul etmeyenlerde seçenek enek Anderson (2003)

69 SONUÇ MONOTERAPİ DÜŞÜK K YAN ETKİ- DÜŞÜK K MALİYET vs DÜŞÜK ETKİNL NLİK K? MONOTERAPİ Mo,, yaşam am kalitesi önemli hastalarda seçenek enek M1,, yaşam am kalitesi önemli hastalarda seçenek enek!?

70 SONUÇ PROSTAT KANSERİNDE NDE HORMONAL TEDAVİ ORGAN SINIRLI??? LOKAL İLERİ ADJUVAN İLERİ EVREDE STANDART PALYATİF MAB > PAB ERKEN > GEÇ TEDAVİ ÖNEMLİ YAN ETKİLER MONOTERAPİ ve AHT DÜŞÜK K YAN ETKİ DÜŞÜK K ETKİNL NLİK K? UYGUN HASTALARDA BİR B R SEÇENEK ENEK HASTA UYUMU METAANALİZLER?

71 SONUÇ PRATİK K ARAYIŞLAR

Benzer belgeler

Kastrasyon Masum Bir Tedavi midir? Dr. Kamil ÇAM Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD

Kastrasyon Masum Bir Tedavi midir? Dr. Kamil ÇAM Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD İLERİ EVRE PROSTAT KANSERİ HORMONAL TEDAVİ STANDART %80-90 yanıt Hormonal Tedavi Testesteron düzeyini düşüren