Sunum planı. Tromboli0k Tedavi. Olgu 1 27/04/16

Transkript

1 Sunum planı Tromboli0k Tedavi Prof.Dr. Akın KAYA Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Yoğun Bakım Hangi rehberler Olgular Tromboli0k tedavi Yüksek riskli hasta seçimi Diğer Tedaviler Son rehber ne der.. Olgu 1 Güncel rehberler OŞ. 25 yaş, erkek.. Şok tablosunda acil polikliniğe.. Hasta siyanoze TA 60 mmhg sistolik, zor alınıyor. 4 hawa önce düşme, kırık..opere oluyor.. Bir hawa profilaksi.. 1

2 Hastaya tedavi yaklaşımı ne olmalı? EKG: Sinüsal taşikardi AKG: ph: 7,27 PO2: 26 mmhg PCO2: 49 mmhg SO2: %71 A) Konvansiyonel heparin verelim B) Uzun etkili heparin verelim C) Tromboli+k verelim D) Katater embolektomi uygulayalım E) Cerrahi embolektomi uygulayalım PTE de tedavi Seçenekleri için eşik değerler Masif pulmoner tromboembolizm kuşkusunda tanı ve tedavi algoritması Nonmasif, Sağ ventrikül yüklenmesi yok, (Düşük risk) Submasif, Sağ ventrikül yüklenmesi var (EKO veya kardiyak belirteçler) Sistolik kan basıncı <90mmHg, 15 dk MASİF PE KUŞKUSU (Hipotansiyon veya şok) UFH başla Hemodinamiği düzelt Masif PE kuşkusunda yüksek doz UFH başlanmalı! (aptt en az 80 sn olmalı!) Heparin Heparin Heparin Fibrinoli0k tedavi başlamak için değerlendirme kriterleri 1- Solunum yetmezliği veya Şok kanıtları Hipotansiyon:SKB<90 mmhg Veya Şok indeksi>1.0 Veya Solunumgüçlüğü(Borgdispneskalası>8veSO2<%95 veya mental durum değişikliği veya belirgin yakınması olması) 2- Orta ciddi sağ ventrikül yüklenme bulguları Sağ ventrikül disfonksiyonu(sağ ventrikül hipokinezisi veya spab>40mmhg)veya kardiyak belirteçlerin belirgin yükselmesi(troponin Ve BNP>100pg/ml veya pro- BNP>900 pg/ml) Fibrinoli0k tedavi (kontrendikasyon yoksa) Alteplase 100 mg/2 saahe PTE de Trombolitik tedavi algoritması. Jaff M et al. Circulation 2011;123: American Heart Association(AHA) alınmıştır. Hemodinami stabilize edilememiş veya MD- BT olanağı yok Ekokardiyografi (Sağ ventrikül disfonksiyonu) Yok Diğer nedenleri araşjr Var Hemodinami stabil değil veya yatak başı Doppler USG, TEE olanağı yok Hemodinami stabilize edilmiş ve MD- BT olanağı var Pozi0f Trombolitik tedavi veya embolektomi MD-BT Nega0f Diğer nedenleri araşjr TT PTE hastalarında : sepsis, hipovolemi veya yeni ortaya çıkan aritmi gibi bir nedene bağlı olmaksızın gelişen persistan hipotansiyonda tromboli0k tedavi önerilmektedir. Tromboli0k Tedavi TT uygulanırsa: pulmoner ven0lasyon/perfüzyonu, hemodinamiyi, sağ ventrikül fonksiyonlarını hızla düzelme TT Verilmezse: uzun süreli takiplerde %40 lara ulaşan persistan dispne, fonksiyonel kapasitede kısıtlanma ve kronik sağ kalp disfonksiyonu izlenmiş0r 2

3 Sistemik TT Total mortalite azalır Rekürrens azalır PE ilişkili mortalite azalır Hemodinamik stabil hastalarda fark yok TT Artmış fetal ve intrakranial kanama riski taşır Randomize çalışmalar sistemik tromboli0k tedavinin, sağ ventrikül fonksiyonlarında ve hemodinamik parametrelerde hızlı bir düzelme sağladığını göstermiş0r. Goldhaber SZ, Haire WD, Feldstein ML, et al. Alteplase versus heparin in acute pulmonary embolism: randomised trial assessing right- ventricular func0on and pulmonary perfusion. Lancet 1993; 341(8844): Dalla- Volta S, Palla A, Santolicandro A, et al. PAIMS 2: alteplase combined with heparin versus heparin in the treatment of acute pulmonary embolism. Plasminogen ac0vator Italian mul0center study 2. J Am Coll Cardiol 1992;20(3): Pulmoner Emboli Ağırlık İndeksi (PESI)- Basitleş+rilmiş Pulmoner Emboli Ağırlık İndeksi ( spesi) Riski Belirleme Görüntüleme ve Biomarker EKO Hasta Troponin T- nega0ve (<0.04 ng/ml) Troponin- posi0ve, echo- nega0ve Troponin- nega0ve, echo- posi0ve Both troponin- and echo- posi+ve Komplikasyon riski (OR, 95% CI) ( ) P= ( ) P= ( ) P=0.004 RV dilatasyonu en az %25 + Bozulmuş RV ejeksiyon paterni (60-60 işare0) RV serbest duvarının sağ apexe göre daha az kasılması (McConnell) Yüksek riskli olmayan, hemodinamik stabil hastalara ru0n olarak yapılmasını önermiyor. (ESC 2014) L Binder, S Konstantinides. Circulation 2005;112:

4 BT: Sağ ventrikül genişlemesi PE risk değerlendirilmesi septumun düzleşmesi veya sol ventriküle i0lmesi, vena kavaya kontrast reflüsü, RV/LV çap oranı, RV/LV hacim oranı RVÇ / LVÇ > 0.9 Septal konveksite RVÇ/LVÇ Ölüm riski 1 %5 1.3 % % % % %50 Rekürren PE DVT KVH RV Disfonksiyonu Akut yüklenme) Diğer komorbit durumlar (cancer) Kötü prognoz PFO Yüksek Riskli Hastalarda Tedavi Şok /hipotansiyonun eşlik e ği PTE de (yüksek riskli ) UFH tedavisi başlanmalıdır.(1c) Bu hastalarda tromboli0k tedavi önerilir.(1b) Tromboli0k tedavi başarısız olduysa veya kontrendike ise cerrahi pulmoner embolektomi önerilir.(1c) Tam doz tromboli0k tedavinin kontrendike veya başarısız olduğu hastalarda cerrahi tedaviye alterna0f olarak perkütan katater eşliğinde tedavi önerilir.(2a C) Orta veya Düşük Riskli PTE de Tedavi Klinik orta veya yüksek olasılıklı hastalarda PTE için tanısal tetkik aşamasında parenteral an0koagülan önerilir.(1c) Şok /hipotansiyon olmayan hastalarda ru0n sistemik tromboli0k önerilmez. (3B) Orta- yüksek riskli ve hemodinamik dekompasyonun klinik bulguları olan hastalarda tromboli0k tedavi önerilir.(2ab) Tromboli0k tedavi ile yüksek kanama riski ön görülen hastalarda cerrahi pulmoner embolektomi düşünülebilir.(2bc) Tromboli0k tedavi ile yüksek kanama riski ön görülen hastalarda perkütan katater eşliğinde tedavi düşünülebilir.(2bb) - % 10 unda hipotansiyon + şok gelişmekte Orta- yüksek risk grubu Bu grupta yer alan hastaların an0koagülan tedavi aljnda yakın izlenmesi ve hemodinamik bozukluk bulguları saptandığında, kurtarıcı tromboli0k tedavi uygulanması önerilmektedir. Yarı doz tromboli0k tedavi! Meyer G, et al. PEITHO Study. N Engl J Med 2014;370: Konstan0nides S, et al ESC Guidelines Circula0on 2014;129(4): Hipotansiyon Yok TT ne zaman? Kalp hızında progresif arjş Sistolik KB azalma (>90) BVD artar Gaz değişimi bozulur Şok bulguları: idrar azalır, konfüzyon, soğuk terleme..) Kardiyak fonksiyon bozukluğunda ilerleme Alterna0f olarak perkütan girişimsel kateter teknikleri ( + düşük doz tromboli0k infüzyonu ) ile tedavi 4

5 PTE ile ilişkili 30 günlük mortaliteyi öngören parametreler / kombinasyonlar PPV % Troponin 10.5 RV disfonksiyonu 11.7 DVT 9.6 Troponin + RV disf Troponin + DVT 17.1 RV disf. + DVT 19.6 Troponin + RVD + DVT 20.8 Yüksek riskli PESI skoru + Trop. + RVD 20.7 Yüksek riskli PESI + Trop. + DVT 24.4 Yüksek riskli PESI + RVD + DVT 25.0 MAPPET- 3 (The Management Strategies and Prognosis of Pulmonary Embolism Trial 3) çalışması Konstan0nides S, Geibel A, Heusel G, Heinrich F, Kasper W; Management Strategies and Prognosis of Pulmonary Embolism- 3 Trial Inves0gators. Heparin plus alteplase compared with heparin alone in pa0ents with submassive pulmonary embolism. N Engl J Med 2002;347(15): Hemodinamik olarak stabil Pulmoner hipertansiyon veya sağ ventrikül yetmezliği olan 256 olgu Rekombinant doku plazminojen ak0vatörü (rt- PA) (alteplaz)+unfraksiyone heparin veya plasebo+unfraksiyone heparin tedavilerine randomize edildi. Rt- PA kolunda hastanede ölümler ve klinik kötüleşme ista0s0ksel olarak daha az görüldü. Majör kanama oranları her iki grupta da benzer çıkj. Jimenez D, et al. Thorax 2011;66:75-81 PEITHO: Analiz Confirmed acute TNK Tenecteplase Randomized (N=1006) ITT Population Safety population* *all ITT patients received study medication Placebo First Pa+ent In: November 2007; Last Pa+ent Out: August ICF unavail. symptomatic PE Absence of haemodynamic collapse 2 h Confirmed RV dysfunction + myocardial injury DOUBLE BLIND R UFH bolus i.v. UFH, LMWH or UFH infusion fondaparinux VKA Placebo UFH, LMWH or UFH infusion fondaparinux Primary outcome, secondary outcomes Secondary outcomes, SAE Long-term follow-up VKA Day 2 Day 7 Day 30 2 years The PEITHO Investigators. N Engl J Med 2014;370(15): Meyer et al, NEJM 2015 (courtesy of S. Konstantinides) PEITHO: PRIMARY EFFICACY OUTCOME All- cause mortality or haemodynamic collapse within 7 days of randomiza0on Tenecteplase (n=506) Placebo (n=499) n (%) n (%) P value 13 (2.6) 28 (5.6) PEITHO: SAFETY OUTCOMES (7 DAYS) Non- intracranial bleeding Tenecteplase (n=506) Placebo (n=499) n (%) n (%) P value Major 32 (6.3) 6 (1.5) <0.001 Minor 165 (32.6) 43 (8.6) < Odds ratio 2.00 Strokes by day 7 12 (2.4) 1 (0.2) Haemorrhagic 10 1 Ischaemic 2 0 Thrombolysis superior Meyer et al, NEJM (courtesy of S. Konstantinides) Meyer et al, NEJM 2015 (courtesy of S. Konstantinides) 5

6 PEITHO çalışması Meyer G, Vicaut E, Danays T, et al; PEITHO Inves0gators. Fibrinolysis for pa0ents with intermediate- risk pulmonary embolism. N Engl J Med 2014;370(15): Eko veya BT de sağ ventrikül disfonksiyonu ve troponin yüksekliği olan 1006 olgu. Birincil amaç her hangi bir neden bağlı ölüm veya 7 gün içerisinde hemodinamik kollaps. Tromboli0k kolunda hemodanamik kollaps daha az olmasına rağmen majör kanama ve özellikle >75 yaş grubunda hemorajik SVO ar. Thrombolysis for pulmonary embolism and risk of all- cause mortality, major bleeding, and intracranial hemorrhage: a meta- analysis. Chaherjee S, Chakraborty A, Weinberg I, et al. JAMA 2014; 311(23): Meta- analiz 2115 hastanın olduğu 16 çalışma incelendi Trombolizis standart an0koagualsyona göre mortliteyi azaltmakta Majör kanama ve beyin kanaması tromboli0k tedavide daha yüksek >65 yaş grubunda kanama daha fazla Meta- analize dahil edilen çalışmaların protokolleri birbirinden farklı Thrombolysis for intermediate risk PE Thrombolysis for intermediate risk PE Chatterjee et al, JAMA 2014 Major bleedings Thrombolysis Control All studies 98/1061 (9.24) 36/1054 (3.42) Intermediate- risk PE 67/866 (7.74) 20/889 (2.25) Age < 65 y 11/388 (2.84) 9/396 (2.27) Chatterjee et al, JAMA 2014 Recommenda+ons: acute phase treatment Risk değerlendirmesine göre önerilen tedavi stratejisi. Var Şok / hipotansiyon Yok Klinik risk değerlendirmesi ( PESI veya spesi ) Konstan0nides S, et al ESC Guidelines Eur Heart J 2014; DOI:hhp.//dx.doi. org PESI sınıf III- IV veya spesi >1 Orta risk PESI sınıf I- II veya spesi = 0 İleri risk değerlendirmesi RV fonksiyonu (EKO,MD- BT) ve Kardiyak troponinler İkisi de Pozitif Biri pozitif veya ikisi de negatif Yüksek risk Orta- yüksek risk Orta Düşük risk Düşük risk Primer Antikoagülan altında Hastanede Erken taburculuk trombolitik izlem, gerekirse antikoagülan veya evde tedavi trombolitik tedavi tedavi antikoagülan tedavi 6

7 Trombolitik tedavi dozları rt-pa 100 mg 2 saatlik perfüzyon (Alteplase) 10 mg bolus 90 mg 2 saatlik perfüzyon Yarı doz rt-pa 50 mg 2 saatlik perfüzyon Acil uygulama 0.6mg / kg (max. 50mg) 15 dakikalık perf. Kateter ile düşük doz rt-pa 1mg / saat saat Safe dose thromboli0c Azaljlmış doz tromboli0k ile ilgili çalışmalar arjyor, MOPETT bunlardan biri, Thrombolysis plus rivaroxaban in PE. Clin. Cardiol. 2014; 37(2): M. Sharifi et al: Ø Bu araşjrmada ise Safe dose denilen azaljlmış doz rt- PA sonrasında Rivoroxabane: Emin ve etkili Ø Bu araşjrmada UFH 70 U/kg(6000U geçmeyecek şekilde) 50 mg rt- PA uygulanmış. Ø İnfüzyon dan 2 saat sonra Rivoroxabane... Major kanama : % İntrakraniyal kanama : % (ICOPER). Lancet. 1999;353(9162): (ESC). Eur Heart J. 2008;29(18): Tromboli0k verilmeden önce Yarı doz rt- PA Yarı doz rt- PA rejim karşılaşjrması : 0.6 mg/kg / max 50 mg / 2 dakikada bolus 10mg bolus, < 40mg / 2saat 50mg / 2saat Benzer etki, daha az kanama! % 3 / %10 < 65 kg %14.8 / %41.2 Wang C, Zhai Z, Yang Y, et al. Chest 2010; 137: Zhang Z, et al. Thromb Research 2014;133: Major kanama farkı yok! ( OR 0.73, % 95 Cl ; p=0.72 ) - Nüks ve mortalite farkı yok! İleri yaş Kanama diatezi, Trombosit sayısı, 3 hawa önce geçirilmiş operasyon öyküsü, 1 yıl içinde kan transfüzyonuna gerek duyulan GİS kanaması öyküsü, İntrakranial operasyon, tümör, kanama öyküsü Zhang Z, et al. Thromb Research 2014;133: Kesin Kontrendikasyonlar Hemorajik stroke veya herhangi bir zamanda orjini bilinmeyen stroke Son 3 ay içinde iskemik stroke SSS hasarı veya neoplazm Son 3 hawa içinde majör travma,cerrahi veya kafa travması Son 1 ay içinde GİS kanama Bilinen kanama riski Aort Disseksiyonu şüphesi Tromboli0k Tedavi Kontrendikasyonları Rela+f Kontrendikasyonlar Son 3 ay içinde iskemik stroke Oral an0koagülan tedavi Gebelik veya postpartum ilk hawa Tramva0k resüsitasyon Komprese edilemeyen girişim yerleri Refrakter HT (SKB>180mmHg) DKB>110 İlerlemiş KC hastalığı İnfek0f endokardit Ak0f pep0k ülser Major cerrahi( 3 hawa) Perikardit Yaş >75 Yan Etkiler En korkulan komplikasyon : İntrakranial kanama.. Meta analiz : OR 2,3(Chaherjee S, et al.jama2014) ICOPER 1999 %3, PEITHO: %2,4..Plasebo % 0,2 En sık görülen koplikasyonlar: Katater yerlerinden kanama, Subkonjonk0val kanama, Daha önce kan alınan yerlerde hematom, Burun kanaması, Hemop0zi 7

8 Yan Etkiler İlacın yarılanma suresi 2-6 dk. Çoğu kanama infüzyon durdurulunca geçiyor. Ekstremite kanamalarında sıkı baskı.. Eğer hayaj tehdit edecek şekilde kanama olursa kriyopresipitat, taze dondurulmuş plazma Olgu 2 72 yaşında erkek hasta Nefes darlığı, plöre0k ağrı, pre- senkop 7 yıl önce DVT hikayesi var. Bunun dışında ek hastalık yok FM: KB 160/80 mmhg HR:120 Akciğer sesleri doğal. SpO2:85% (oksijen aljnda!!!!!) AKG: ph: 7,46 PaO2: 44 PaCO2: 26 SaO2: 80% D dimer 6293 Sağ ventrikülün sola doğru bulging yapması PE Trop 1,05 BNP :105 (normali <125) EKO PAB:50 sağ ventrikül boyutları geniş Normotansif orta yüksek (intermediate high risk) olgu Derin hipoksemi nedeniyle tromboli0k kararı verildi 3 cü ay kontrolü Alteplaz 100 mg /2 saat. Sonrasında da heparin infüzyonu yapıldı. Hasta coumadin ile taburcu edildi. 8

9 ! 27/04/16 3 cü ay kontrolü EKO Kalp boşlukları normal boyutlarda PAB 30 Hasta DVT hikayesi olması ve F V leiden homozigot mutasyon olması nedeniyle uzun süreli tedavi alabilir Cerrahi Embolektomi Deneyimli cerrahi ekip!! Kardiyopulmoner bypass!! Trombolitik kontrendike olduğunda alternatif!! Akut PE / Sağ kalp trombüsü varlığı Kötü prognos0k faktör! Meta- analiz: n=177 Mortalite :Tromboli0k için %11.3 Cerrahi: % 23.8 Çok değişkenli analiz: Tromboli0k tedavi mortaliteyi an0koagülan ve Cerrahi tedaviye göre daha belirgin azaljyor ( p < 0.05 Rose PS et al Chest 2002;121: günlük mortalite. % Aylık mortalite % Cerrahi tedavi Tromboli0k tedavi? Tromboli0k ile klinik kötüleşme yok Torbicki Adam, et al. J Am Coll Cardiol. 2003;41:2245e Pierre-Justin Gilbert, Pierard Luc A. Int J Cardiol. 2005;99:381e388. Greco F, et al. Chest. 1999;116:78e82 Ne zaman cerrahi embolektomi? Tobricki et al. J Am Coll Cardiol 2003;41: 2245 Atriyal veya ventriküler akımı bloke edecek kadar büyük, mobil tromb. PFO ye uzanan / yayılan trombüs Tromboli0k tedavi : Pıhjnın fragmantasyonu ve göçü! Cerrahi Embolektomi önceliği Cerrahi embolektomi Paradoksal embolizm Persistan sağ kalp trombüsü Kardiyopulmoner resüsitasyon gerek0ren hemodinamik ve solunumsal kötüleşme Pulmoner anjiyografi! TE Ekokardiyografi - Mortalite ~ % ( 1985 sonrası )... % 6-11! - Preop. kardiyak arrest / resüsitasyon varlığında : % 60 Stein PD,et al.am J Cardiol 2007;99:

10 Kliniğimizde uygulanan embolektomi OLGUSU 1 Kateter aracılı tedavi hedefleri Perkütan girişim genel kategorileri 1-Hızla azalan pulmoner arter basıncı, RV basıncı ve pulmoner vasküler rezistans 2-Artmış sistemik perfüzyon 3-RV hızlı düzelmesi 1- Aspirasyon trombektomi 2-Trombüs fragmentasyonu 3-Reolitik trombektomi Katater tekniği : farmakomekanik Terapi Kateter embolektomi + düşük doz lokal fibrinoli0k Mechanical Fragmenta0on Metaanaliz 35 çalışma ( 6 prosp, 29 retrospek0f ) 594 hasta Klinik başarı % Hydrodynamic (AngioJet ) Kateter embolektomi + lokal fibrinoli0k 91.2 p=0.01 Kateter embolektomi mg / saat t- PA ( < 24 saat ) 82.8 Ultrasound- Accelerated Fibrinolysis (EKOS ) Kuo WT,et al. J Vasc Interv Radiol 2009;20:1431 Suc0on Embolectomy (AngioVac ) Semptomların başlangıcından i0baren ilk 5 gün içinde uygulanırsa başarı yüksek 10

11 SEATTLE- II ÇALIŞMASI ACC WASHİNGTON 2014 Ultrason aracılı kateterli tromboli0k tedavinin akut pulmoner embolideki etkinliği ve güvenliğini araşjran çalışma!! 150 hasta(31 masif, 119 submasif) 24 mg tpa, 1 mg/h 24 saatlik inf. PE ye bağlı 1 ölüm 30 günlük takipte ölüm ve intrakranial hemoraji yok. Piazza et al, JACC Cardiovasc Interv 2015 EkoSonic Endovascular System Infusion Catheter Ultrasonic Core Central Coolant Lumen Therapy Op0miza0on Sensor Drug Lumen Guidewire or MSD (0.035 diameter).özellikleri 5.4 Fr catheter 106 and 135 cm working length 6, 12, 18, 24, 30, 40 and 50 cm treatment zones 64 Ultrason ile hızlandırılmış trombolizis Ultrasound- assisted, catheter- directed thrombolysis Ultrasonsuz fibrin. Ultrasona maruz kalan fibrin Engelberger RP and Kucher N. Eur Heart J 2014;35:

12 Olgu örnekleri Pulmoner embolizmde inefektif sistemik trombolitik infüzyonu sonrası beklenmedik iyileşme gösteren kateter aracılı trombolitik ile tedavi. Olgu örnekleri 63 yaş bayan hasta Dispne,plöre0k göğüs ağrısı Pulm.BT anjio:ana pulmoner arter bifurkasyonda saddle trombüs Olgu 3 55 yaşında erkek hasta, sağlıklı DVT ve dispne taşikardi HR: 108, TA: 125/85 SS: 28 SaO2: %92 BVD _ KVS N Lab: USG Tam Kan - PT, PTT, Na, K, crea0nine, ASAT, ALAT Yüksek: Measured Normal range D- Dimers 3.8 µg/l <0,5 µg/l CRP 27 mg/l <5 mg/l NT- probnp 2,888 ng/l <84 ng/l DVT : sol popliteal ven DVT sağ femoral ven Normal LV Eko RV disfonksiyon 12

13 Peripheral veno- arterial ECMO Day 3: Admission to Hannover Medical School Veno-arterial Cardiopulmonary support Extensive bilateral pulmonary embolism Day 3: Hannover Medical School 13

14 Sonuçlar Hemodinamik kötüleşme, reküren PE ve ölüm oranları tromboli0k alanlarda daha az olsa da, yüksek majör kanama oranları nedeniyle Hipotansif olmayan PE olgularında ru0n tromboli0k kullanımı önerilmemektedir. Hastaların yakın takibi ve kardiyak fonksiyonların izlenmesi önemlidir. 14