Submasif Pulmoner Tromboembolide Trombolitik Tedavinin Sonuçları

Transkript

1 Submasif Pulmoner Tromboembolide Trombolitik Tedavinin Sonuçları Numan EKİM*, İ. Kıvılcım OĞUZÜLGEN*, Mustafa CEMRİ**, Atiye ÇENGEL**, Koray DEMİREL***, Mehmet KİTAPÇI*** * Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ** Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı, *** Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı, ANKARA ÖZET Masif pulmoner tromboembolide (PTE) trombolitik tedavi ile mortalite ve morbiditenin azaldığı kabul edilmektedir. Bu çalışmanın amacı da ekokardiyografik (EKO) bulgularla submasif PTE tanısı konan hastalarda verilen rt-pa tedavisinin erken ve geç dönemde sağ kalp fonksiyonlarına ve akciğer reperfüzyonuna olan etkisini değerlendirmektir. Semptom, bulgu, ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi ve EKO kardiyografik bulgularla submasif PTE tanısı alan yaş ortalaması 57.5, ortalama semptom süresi 5.6 gün olan 6 hastaya tanı anında 100 mg rt-pa 2 saatlik infüzyonla uygulandı. İnfüzyon sonrası heparin ve oral antikoagülanla tedavileri 3 aya tamamlanan hastalar, tedavinin saatinde, 10. gününde ve 3. ayında tekrar değerlendirildiler. Başlangıç ortalama diyastol sonu sağ ventrikül çapı 47 ± 2.9 mm, sağ atrium çapı 48.5 ± 5.6 mm, maksimum sistolik pulmoner arter basıncı 66.6 ± 11.6 mmhg olan hastaların ortalama kalp hızı 111 ± 19/dakika, kan basıncı 105/70 mmhg idi. Tedavinin saatinde bu değerler sırasıyla; 40.5 ± 5.9 mm, 40 ± 4.3 mm, 39.1±16.2 mmhg, 94 ± 5.5/dakika, 116/76 mmhg oldu (p< 0.05). Düzelme 10. günde de devam ederken (p< 0.05), 3. ay kontrolünde kalp fonksiyonlarının ve hemodinaminin tama yakın düzeldiği izlendi (sırasıyla; 31.6 ± 4.9 mm, 31 ± 5.7 mm, 28 ± 11.5 mmhg, p< 0.05). Perfüzyon sintigrafileri pulmoner vasküler obstrüksiyona (PVO) göre skorlandığında başlangıçta olan PVO ortalama %65.16 iken, 10. günde %30.79 (p< 0.05), 3. ay sonunda %16 olarak bulundu. Trombolitik tedavi ile PTE ye bağlı kardiyak bulguların akut dönemde düzelmeye başladığı ve uzun dönemde hastaların hemen tümünde kardiyak açıdan ve akciğer perfüzyonu açısından tam düzelme sağlandığı görüldü. Anahtar Kelimeler: Pulmoner tromboemboli, tedavi, rt-pa. SUMMARY The Results of Thrombolytic Therapy in Submassive Pulmonary Thromboembolism Thrombolysis appers to be lifesaving in patients with massive pulmonary embolism (PE). The aim of this study was to determine the acute and long term effects of thrombolytic therapy (rt-pa) on right ventricle dimension, systolic pulmonary artery pressure, hemodynamic parameters and the reperfusion of the lung in submassive PE. Six patients (mean age 57.5 ± 12.1, mean symptom time 5.6 ± 3.6 days) were accepted as submassive PE on the bases of clinical suspicion, high-probability ventilation-perfusion lung scan and echocardiographic findings. They all had 100 mg rt-pa/2 hours followed by heparin and warfarin for 3 months. They were evaluated at hours of therapy, at day 10 and at the end of anticoagulan therapy. The initial mean end diastolic dimension of right ventricul was mm, dimension of right atrium was 473 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50(4):

2 Submasif Pulmoner Tromboembolide Trombolitik Tedavinin Sonuçları 48.5 ± 5.6 mm, maximum systolic pulmonary artery pressure mmhg, hearth rate /min, arterial pressure 105/70 mmhg. All these parameters improved significantly at hr of rt-pa (40.5 ± 5.9 mm, 40 ± 4.3 mm, 39.1 ± 16.2 mmhg, 94 ± 5.5/min, 116/76 mmhg respectively, p< 0.05). The improvement was better in day 10. All patients had nearly normal cardiac functions (31.6 ± 4.9 mm, 31 ± 5.7 mm, 28 ± 11.5 mmhg, respectively, p< 0.05) in the 3 rd months of their ECHO control. When the perfusion scans were scored by the degree of pulmonary vasculary obstruction, the initial score was 65.16%. On the 10 th day the score decreased to 30.79% (p< 0.05), at the end of 3 months the mean score was 16%. As a result with the use of thrombolytic therapy, cardiac recovery and reperfusion of lung begin early and improvement continues to normal findings at the end of 3 months. Key Words: Pulmonary thromboembolism, therapy, rt-pa. Masif pulmoner tromboemboli (PTE) çok ani gelişen ve antemortem tanısı çoğunlukla konamayan bir durumdur. Pulmoner arter basıncı (PAB) ndaki ani yükseklik akut sağ ventrikül yetmezliğine ve dakikalarla saatler içinde ölüme neden olur. Olguların %11 i ilk 1 saat içinde, %43-80 i ilk 2 saat içinde ve %85 i embolizmin ilk 6 saatinde ölürler (1). Ekokardiyografi (EKO) prognozun değerlendirilmesinde ve tedavi olarak sadece antikoagülasyonun yeterli olup olmayacağının belirlenmesinde önemli role sahiptir. Normal sistemik arteryel basınca ve normal sağ ventrikül fonksiyonuna sahip PTE li hastaların prognozu genellikle iyidir. Bu grup hastaların antikoagülasyonla ikincil tedavisi genellikle yeterli olmaktadır. Sistemik arteryel hipotansiyon, PTE li hastalarda kardiyojenik şokun belirtisi olup kötü prognostik faktördür. Bazı hastalarda ise sağ ventrikül fonksiyon bozukluğuna rağmen sistemik arteryel basınç korunmaktadır. EKO da sağ ventrikül hipokinezisinin varlığı, sistemik arteryel hipotansiyon olmasa dahi PTE de birincil tedavi olan trombolitikleri gündeme getirmektedir. Bu tür submasif PTE li hastalarda trombolizis mortalite ve morbiditeyi azaltmaktadır (2,3). Bu çalışmanın amacı da EKO bulguları ile akut sağ ventrikül fonksiyon bozukluğu olan submasif PTE tanısı alan hastalarda trombolitik tedavinin erken ve geç dönemde sağ kalp fonksiyonlarına, hemodinamik bulgulara ve akciğer reperfüzyonuna olan etkisini değerlendirmektir. MATERYAL ve METOD Kliniğimize Kasım 1999-Aralık 2000 tarihleri arasında PTE tanısı ile yatan 74 hastanın 7 (%9.4) sinde EKO ile sağ ventrikül fonksiyon bozukluğu gösterildi; masif ve submasif PTE olarak değerlendirildiler. PTE tanısı; nükleer incelemede akciğer perfüzyon (Q) ve ventilasyon (V) sintigrafi bulgularının PIOPED kriterlerine göre değerlendirilmesi ile konuldu (4). V/Q sintigrafisi ile ortada kalınan olgularda ise tanı, alt ekstremite Doppler ultrasonografisinde derin ven trombozunun (DVT) gösterilmesi ile konuldu. Bu hastalardan birisi şokta idi, masif PTE olarak değerlendirildi, ancak trombolitik tedavi sırasında tüm desteğe rağmen kaybedildi. Tedavisi tamamlanan 6 hastanın verileri değerlendirildi. Çalışma Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu tarafından onaylandı ve tüm hastalardan yazılı onay belgesi alındı. Submasif PTE Tanısı EKO da sağ ventrikül hipokinezisi, fonksiyon bozukluğu görülen hastalar, şoka neden olacak sistemik hipotansiyonu yoksa submasif emboli olarak değerlendirildiler. Tedavi Protokolü Tanı konan hastalara 100 mg rekombinant doku plazminojen aktivatörü (rt-pa) 2 saatte infüzyonla verildi. rt-pa sonrasında PTT değeri normalin 2 katından düşük ise 18 U/kg/saatte standart heparin infüzyonu başlandı. İlk 24 saatte 6 saatte bir, sonrasında 24 saatte bir PTT çalışılarak heparin dozu literatürde belirtilen şekilde ayarlandı (5). Birinci günden itibaren tedaviye 10 mg warfarin eklendi. INR 2 gün üst üste > 2 sağlandığında heparin kesilerek (heparin tedavisinin en az 5 gün, kombine tedavinin de en az 5 gün olması şartıyla) bu değeri sağlayan warfarin dozu ile tedavi altta yatan hastalığı olmayanlarda 3 ay, DVT veya tekrarlayan embolisi olanlarda 6 ay, koagülasyon bozukluğu veya sürekli immobil olan hastalarda ömür boyu olacak şekilde sürdürüldü. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50(4):

3 Ekim N, Oğuzülgen İK, Cemri M, Çengel A, Demirel K, Kitapçı M. Akciğer Perfüzyon Sintigrafisinin Değerlendirilmesi Akciğer perfüzyon sintigrafisi, hastanın tedavi protokolünü bilmeyen iki nükleer tıp uzmanı tarafından ayrı ayrı değerlendirilerek, pulmoner vasküler obstrüksiyon (PVO) derecesi yüzde (%) olarak literatürde tanımlanan şekilde hesaplandı (6,7). Çalışma Parametreleri Hastalar tedavi öncesinde, tedavinin saatinde ve 10. gününde nabız, solunum sayıları, sistemik arteryel basınçları, kan gazları ile değerlendirildiler. EKO ile sağ boşluk boyutları ve PAB tedavinin saatinde, 10. gününde ve 3. ayında değerlendirilerek başlangıç değerleri ile karşılaştırıldı. Perfüzyon sintigrafisindeki düzelmeler 10. gün ve 3. ayda değerlendirilerek, tedavi öncesi bulgular ile karşılaştırıldı. İstatistiksel Analiz İstatistik hesaplamaları için Windows için hazırlanmış SPSS programı kullanıldı. Değerler ortalama ± standart sapma (SD) olarak gösterildi. Çalışma parametrelerinin karşılaştırılması Wilcoxon testi ile yapıldı. p değerinin < 0.05 olması anlamlı olarak değerlendirildi. BULGULAR Yaş ortalaması 57.5 ± 12.1 olan 3 ü erkek toplam 6 hastanın sonuçları değerlendirildi. Ortalama semptom süreleri 1-10 gün arasında değişen hastaların demografik verileri ve semptomları Tablo 1 de görülmektedir. Hastaların çoğunda PTE için birden fazla risk faktörü olduğu görüldü. Risk faktörü olarak hastaların 4 (%66.7) ünde uzun süreli yatak istirahati, 2 (%33.3) sinde obezite, 2 (%33.3) sinde majör cerrahi girişim, 1 (%33.3) inde DVT ve 1 (%16.7) inde majör travma hikayesi vardı. Tedavi öncesinde ortalama solunum sayısı 31.3 ± 5.3 /dakika, nabız ± 19 /dakika, sistemik kan basıncı 105 ± 10.4/70 ± 8.9 mmhg olan hastaların bu değerleri tedavinin saatinde anlamlı olarak düzelerek sırasıyla 25.6 ± 5.1 /dakika, 94 ± 5.5 /dakika, 116 ± 8.1/76.6 ± 5.1 mmhg oldu (p< 0.05). Tedavinin 10. günündeki değerlendirilmede de bu parametrelerdeki anlamlı düzelmenin devam ettiği görüldü (Tablo 2). Tablo 1. Hastaların demografik verileri ve semptomları. Sayı 6 Yaş (ortalama ± SD) 57.5 ± 12.1 Erkek/kadın 3/3 Ortalama semptom süresi (gün) 5.6 ± 3.6 (1-10) Nefes darlığı 6 (%100) Takipne 6 (%100) Göğüs ağrısı 4 (%66.7) Senkop 4 (%66.7) Çarpıntı 1 (%16.7) Hemoptizi 1 (%16.7) Arteryel kan gazları değerlendirildiğinde po 2 nin ve alveolo-arteryel gradientin saatte düzelmeye başladığı ve düzelmenin 10. güne kadar devam ettiği görüldü (Tablo 2). EKO incelemesinde başlangıç ortalama diyastol sonu sağ ventrikül çapı 47 ± 2.9 mm, sağ atrium çapı 48.5 ± 5.6 mm olan hastaların maksimum ortalama PAB si 66.6 ± 11.6 mmhg idi. Tedavinin saatinde bu değerler sırasıyla; 40.5 ± 5.9 mm, 40 ± 4.3 mm, 39.1 ± 16.2 mmhg olarak ölçülürken, düzelmenin devam ederek 3. ay sonunda kalp fonksiyonlarının ve boşluk boyutlarının tama yakın düzeldiği görüldü (Tablo 3). Perfüzyon sintigrafileri değerlendirildiğinde başlangıçta hastaların pulmoner vasküler yatağının %65.1 ± 8.5 i (%48.75-%72.25) emboli ile tıkalı iken bu değerin 10. günde %30.7 ± 8.8 e düştüğü, 5 hastanın kontrolünün yapılabildiği 3. ayda ise 1 hastada hiç perfüzyon defekti kalmayarak ortalama değerin %16 ± 12.6 olduğu görüldü (Şekil 1). Tedavi sırasında ölen ve sonuçları bu çalışmada değerlendirilemeyen 74 yaşındaki bayan hastanın semptomlarının 15 gündür olduğu, geliş bulgularında solunum sayısının 32/dakika, nabzının 112/dakika ve sistemik kan basıncının 80/50 mmhg olduğu görüldü. Oligürik olan hastanın kan basıncının daha da düşmesi üzerine dopamin tedavisi başlandı. Perfüzyon sintigrafisine göre pulmoner vasküler yatağın %76.75 i tıkalıydı. Şokta olan hastaya her türlü destek tedavisinin yanında başlanan trombolitik tedavinin Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50(4):

4 Submasif Pulmoner Tromboembolide Trombolitik Tedavinin Sonuçları Tablo 2. Vital bulgular ve arteryel kan gazı değerlerindeki değişimler. rt-pa öncesi Tedavinin saatinde Tedavinin 10. gününde Nabız (dakika) ± ± 5.5* 80 ± 6.7* Solunum sayısı (dakika) 31.3 ± ± 5.1* 19.6 ± 4.4* Sistolik kan basıncı (mmhg) 105 ± ± 8.1* ± 8* Diyastolik kan basıncı (mmhg) 70 ± ± 5.1* 85.0 ± 5.4* po 2 (mmhg) 56.3 ± ± ± 10.8 A-a gradienti (mmhg) 55.5 ± ± ± 9.1* * rt-pa öncesi dönemle karşılaştırıldığında p< Tablo 3. EKO bulgularındaki değişmeler. Tedavinin Tedavinin Tedavinin rt-pa öncesi saatinde 10. gününde 3. ayında Maksimum PAB (mmhg) 66.6 ± ± 16.2* 29.8 ± 7.8* 28 ± 11.5* Sağ ventrikül diyastol sonu çapı (mm) 47 ± ± 5.9* 32.6 ± 4.3* 31.6 ± 4.9* Sağ atrium diyastol sonu çapı (mm) 48.5 ± ± 4.3* 31.9 ± 5.8* 31 ± 5.7* * rt-pa öncesi dönemle karşılaştırıldığında p< Pulmoner vasküler obstrüksiyon (%) * * 0 rt-pa öncesi Tedavinin 10. günü Tedavinin 3. ayı Şekil 1. Perfüzyon sintigrafisi ile saptanan pulmoner vasküler obstrüksiyon skorundaki düzelmeler (kısa yatay çizgiler ortalama değerleri göstermektedir). saatinde hastada derinleşen hipotansiyonu ile kardiyak arrest oluştu. Uzun süren resüsitasyona yanıt vermeyen hasta kaybedildi. TARTIŞMA Masif PTE akciğer vasküler yatağındaki trombüsle ortaya çıkan tıkanıklık derecesinden çok Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50(4):

5 Ekim N, Oğuzülgen İK, Cemri M, Çengel A, Demirel K, Kitapçı M. hemodinamik instabilite ile tanımlanmaktadır. Bu hastalarda akut PAB yüksekliği ve sağ ventrikül yetmezliği ile beraber hemodinamik durum bozukluğu, hipoksemi ve doku hipoperfüzyonu belirtileri vardır. Kontrendikasyon olmadığı sürece bu hastalarda trombolitik tedavinin yeri tartışmasızdır (1,8,9). Zor olan ise hemodinamik olarak stabil hastalarda bu kararın verilmesidir. PTE tedavisinin temelini oluşturan antikoagülasyonda kullanılan heparinin etkisine bakıldığında, tedavinin ilk 7 gününde hemodinamik düzelmenin ve anjiyografik trombüs rezolüsyonunun minimal olduğu gösterilmiştir (10). Düzelmenin 30 güne kadar uzayabileceği Predilotto ve arkadaşları tarafından gösterilmiştir (11). Heparinin terapötik etkinliğindeki bu gecikmenin nedeni bu ilacın pulmoner dolaşımdaki pıhtıyı eritme etkisinin olmamasından kaynaklanmaktadır. PTE de trombüsün rezolüsyonu intrensek fibrinolitik sisteme bağımlıdır. Dolayısıyla heparinin rolü, yeni trombüs oluşumunun inhibisyonu ile ikincil korumadır (12). Yine de heparin ve devamında oral antikoagülanla tedavi ile rekürren VTE riski ve ölüm riski %80-90 azalmaktadır. Tüm bunlara rağmen PTE de antikoagülan tedavi ile rekürren PTE ve ölüm riski yaklaşık %5-10 dur (13,14). Trombolitik tedavi ile ilgili klinik çalışmalar 1970 li yıllarda başlamıştır (15). Trombolitik tedavi verilen hastalarda anjiyografik tıkanıklığın ve hemodinamik bozukluğun sadece heparin alan hastalara göre daha çabuk düzeldiği gösterilmiştir. Uzun dönemde pulmoner kapiller kan volümünün ve difüzyon kapasitesinin trombolitik tedavi alanlarda sadece heparin alanlara göre daha iyi korunduğu gözlenmiştir (16) yılında Jerfes-Sancez ve arkadaşları hemodinamik olarak stabil olmayan masif PTE li hastaları intravenöz streptokinaz veya sadece heparin tedavisi için randomize etmişlerdi (17). Başlangıçta 40 hasta alınması planlanan çalışma 8. hastadan sonra heparin tedavisi alan tüm hastaların ölmesi, trombolitik tedavi alanların hepsinin hayatta kalması nedeniyle sonlandırılmak zorunda kalmıştır. Bizim çalışmamızda EKO ile sağ ventrikül fonksiyon bozukluğu olan submasif embolili 6 hastanın sonuçları değerlendirildi. Bu hastalar klinik olarak şok tablosunda olmamalarına karşın, hipotansiyon sınırında, taşikardik ve hipoksemiktiler. Submasif embolide, hemodinaminin stabil olduğu olgularda trombolitik tedavinin yeri halen tartışmalıdır. Bu konudaki ilk geniş randomize kontrollü çalışma 1993 yılında Goldhaber ve arkadaşları tarafından yayınlanmıştır. rt-pa ile heparin tedavisinin karşılaştırıldığı çalışmada trombolitik tedavi ile sağ ventrikül fonksiyonlarında ve pulmoner perfüzyonda tek başına uygulanım heparine göre büyük düzelmeler gösterilmiştir. rt-pa alanlarda rekürren PTE diğer gruba göre anlamlı olarak daha az görülmüştür. İki haftalık takip sürecinde heparin alan hastaların 5 inin öldüğü ve bu hastalarda başlangıçta arteryel kan basıncı normal olmasına karşın EKO ile sağ ventrikül hipokinezisi olduğu görülmüştür. Bu çalışma ile PTE li hastalarda sağ ventrikül fonksiyon bozukluğunun rekürren PTE veya mortalite için belirleyici olabileceği gündeme gelmiştir (18). Grifoni ve arkadaşlarının çalışmasında ise klinik olarak stabil akut PTE li hastalarda sağ ventrikül disfonksiyonunun klinik gidişi tahmindeki rolüne bakılmıştır (19). Normotansif PTE li hastaların %31 inde sağ ventrikül fonksiyon bozukluğu olduğu görülmüştür ve bu hastaların %10 unda takipte PTE ye bağlı şok ve %5 inde mortalite geliştiği gösterilmiştir. Sağ ventrikül disfonksiyonu olmayan hastaların hepsinde kısa dönemde prognoz iyi seyretmiştir. Sağ ventrikül hipokinezisinin varlığının mortaliteyi 2-3 kat arttırdığı başka çalışmalarla da gösterilmiştir. Sağ ventrikül hipokinezisinin ne şekilde mortaliteye neden olduğu tam açık değildir. Öne sürülen şudur ki; sağ ventrikül fonksiyon bozukluğu staza ve vasküler konjesyona neden olur. Bu da pıhtı oluşumu ve migrasyonu için uygun ortam hazırlamaktadır. Bu bulgulardan da yola çıkarak normotansif olan hastalarda dahi sağ ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesinin risk belirlemede ve tedavi kararı vermede çok büyük önemi olduğu vurgulanmaktadır (20,21) yılında MAPPET çalışması ile hemodinamisi stabil olan submasif embolili hastalarda 477 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50(4):

6 Submasif Pulmoner Tromboembolide Trombolitik Tedavinin Sonuçları trombolitiklerin tedavide olduğu görüşü desteklenmiştir. (20). Yediyüzondokuz hastanın alındığı bu çalışmada trombolitik tedavi alanlarda 30 günlük mortalite ve rekürren PTE riski tek başına heparin alanlara göre anlamlı düşük bulunmuştur. Bizim çalışmamızda 3 aylık izlem sonucunda hiçbir hastada rekürrens görülmemiştir. Hastaların hemodinamileri akut olarak düzelmeye başlamıştır. rt-pa nın etkisi kan gazlarında, EKO bulgularında ve tekrarlanan perfüzyon sintigrafilerinde net olarak izlenmiştir. PTE de trombolitik tedavinin yeri üzerine yapılan pekçok çalışmayı Arcasoy ve arkadaşları yazılarında toplamışlardır (9). Farklı trombolitik ajanlarla tek başına heparin tedavisini karşılaştıran 9 çalışmanın sonuçları beraber değerlendirildiğinde şu sonuçlara varılmıştır: 1. Trombolitik tedavi ile hemodinamik düzelmeler ve reperfüzyon, tek başına heparin tedavisine göre erken ortaya çıkmaktadır, ancak 7. gün sonunda reperfüzyondaki düzelmelerin benzer olduğu görülmektedir. 2. Hemodinaminin stabil olduğu durumlarda, trombolitik tedavinin hayatta kalım veya rekürrens riskini azaltıcı etkisi gösterilememiştir. Trombolitik ajan olarak rt-pa dışında ürokinaz, streptokinaz, saruplaz, reteplaz gibi ajanlarda kullanılmaktadır. Erken hemodinamik etkinlik ve güvenilirlik açısından rt-pa diğerlerine göre biraz daha üstün görünse de diğer ajanlarla da etkin ve güvenli sonuçlar bildirilmektedir (22-25). Trombolitik tedavinin ciddi yan etkisi kanamadır. Kanama insidansının heparin tedavisine göre daha fazla olduğu belirtilmektedir, ancak kontrendikasyon durumları dikkate alındığında güvenle verilebileceği bilinmektedir (25). Bu çalışmada, çalışmaya alınan hastaların hiçbirinde trombolitik tedaviye bağlı yan etki görülmemiştir. Tedavi sırasında kaybedilen masif PTE li hastamız ise hastaneye başvuruda ve dolayısıyla tedavide oldukça gecikilmiş bir olgudur. Onbeş günlük semptom süresine rağmen hastanın şokta olması nedeniyle trombolitik tedavi başlanmasına karar verilmiş, ancak tedavi bitmeden hasta PTE ye ikincil derinleşen şok nedeniyle kaybedilmiştir. Miyokard infarktüsündeki zaman kısıtlamasının aksine PTE de semptomların başlamasından 6-14 gün sonra dahi trombolitik tedavi alanlarla, ilk 5 günde alanlar arasında etkinlik ve tedavi yanıtı açısından fark gösterilememiştir, bu nedenle 14 güne kadar verilmesi tavsiye edilmektedir (26). Şok sonucu ölen hasta hariç, bizim 6 hastamızda da tedavi, hastaların tanıları konar konmaz ancak semptomların başlamasından 1-10 gün içinde verilmiştir. Sonuçta submasif PTE de trombolitik tedavinin rolü halen tartışılmaktadır, destekleyen ve karşıt olan çalışmalar mevcuttur. Ancak Goldhaber in ve MAPPET çalışmasının sonuçları dikkate alınacak olursa, submasif PTE de sağ ventrikül fonksiyon bozukluğu durumunda trombolitik tedavi; hastanın yaşı, semptomları, hipoksemi derecesi ve genel durumu dikkate alınarak gündeme getirilebilir (18,19). KAYNAKLAR 1. Tapson VF, Witty LA. Massive pulmonary embolism, diagnostic and therapeutic strategies. Clin Chest Med 1995; 16: Goldhaber ZS. Contemporary pulmonary embolism thrombolysis. Int J Cardiol 1998; 65 (Suppl 1): Ekim N. Trombolitik tedavi. Metintaş M (editör). Pulmoner Tromboemboli. Eskişehir: ASD Toraks Yayınları, 2001: The PIOPED Invastigators. Value of ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism. JAMA 1990; 263: Hirsh J, Warkentin TE, Raschke R, et al. Heparin and lowmolecular-weight heparin: Mechanisms of action, pharmacokinetics, dosing considerations, monitoring, efficacy, and safety. Chest 1998; 114 (Suppl): Meyer G, Collignon MA, Guinet F, et al. Comparison of perfusion lung scanning and angiography in the estimation of vascular obstruction in acute pulmonary embolism. Eur J Nuc Med 1990; 17: Oğuzülgen İK, Ekim N, Cemri M ve ark. Pulmoner tromboemboli tedavisinde standart heparin ile düşük molekül ağırlıklı heparin tedavisinin etkinliğinin karşılaştırılması. Toraks Dergisi 2001; 2: Goldhaber SZ. Pulmonary embolism. N Engl J Med 1998; 339: Arcasoy SM, Kreit JW. Thrombolytic therapy of pulmonary embolism: A comprehensive review of current evidence. Chest 1999; 115: Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50(4):

7 Ekim N, Oğuzülgen İK, Cemri M, Çengel A, Demirel K, Kitapçı M. 10. Dalen JE, Banas JS, Brooks HL, et al. Resolution rate of acute pulmonary embolism in man. N Engl J Med 1969; 280: Prediletto R, Paoletti P, Fornai E. Natural course of treated pulmonary embolism: Evaluation by perfusion lung scintigraphy, gas exchange, and chest roentgenogram. Chest 1990; 97: Cannon CP, Goldhaber SZ. Cardiovascular risk stratification of pulmonary embolism. Am J Cardiol 1996; 78: Hyers TM. Venous thromboembolism. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: Goldhaber SZ. Contemporary pulmonary embolism thrombolysis. Chest 1995; 107: The Urokinase Pulmonary Embolism Trial. JAMA 1970; 214: Sharma GVRK, Burleson VA, Sasahara AA. Effect of thrombolytic therapy on pulmonary-capillary blood volume in patients with pulmonary embolism. N Engl J Med 1980; 303: Jerjes-Sanchez C, Ramirez-Rivera A, Garcia M de L, et al. Streptokinase and heparin versus heparin alone in massive pulmonary embolism: A randomized controlled trial. J Thromb Thrombolysis 1995; 2: Goldhaber SZ, Haire WD, Feldstein ML, et al. Alteplase versus heparin in acute pulmonary embolism: Randomised trial assessing right-ventricular function and pulmonary perfusion. Lancet 1993; 341: Grifoni S, Olivotto I, Cecchini P, et al. Short-term clinical outcome of patients with acute pulmonary embolism, normal blood pressure, and echocardiographic right ventricular dysfunction. Circulation 2001; 101: Konstantinides S, Geibel A, Olschewski M, et al. Association between thrombolytic treatment and the prognosis of hemodynamically stable patients with major pulmonary embolism: Results of a multicenter registry. Circulation 1997; 96: Ribeiro A, Lindmaker P, Juhlin-Dannfelt A, et al. Echocardiography Doppler in pulmonary embolism: Right ventricular dysfunction as a predictor of mortality rate. Am Heart J 1997; 134: Goldhaber SZ. Pulmonary embolism thrombolysis: Do we need another agent? Am Heart J 1999; 138: Meneveau N, Schiele F, Vuillemenot A, et al. Streptokinase vs alteplase in massive pulmonary embolism. Eur Heart J 1997; 18: Pacouret G, Barnes SJ, Hopkins G, Bernard C. Rapid Haemodynamic Improvement following saruplase in recent massive pulmonary embolism. Thromb Haemost 1998; 79: Task Force Report: Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2000, 21: Goldhaber SZ. Thrombolytic therapy in venous thromboembolism. Clinical trials and current indications. Clin Chest Med 1995; 16: Yazışma Adresi: Dr. İ. Kıvılcım OĞUZÜLGEN Turan Güneş Bulvarı No: 92/2 Çankaya, ANKARA ipek@gazi.edu.tr 479 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50(4):