kim korkar hipertansiyondan? Dr. Timur Timurkaynak Bayındır Sağlık Grubu İstanbul

Transkript

1 kim korkar hipertansiyondan? Dr. Timur Timurkaynak Bayındır Sağlık Grubu İstanbul

2 öğrenim hedefi 2011 de Hipertansif bir hastaya nasıl yaklaşmamız gerekir?

3 Yol haritası Epidemiyoloji Hipertansif hasta nasıl değerlendirilir Tedavi ve takip Antihipertansif ilaçlar İkincil Hipertansiyon nedenleri Özel Durumlar

4 Yol haritası Epidemiyoloji Hipertansif hasta nasıl değerlendirilir Tedavi ve takip Antihipertansif ilaçlar İkincil Hipertansiyon nedenleri Özel Durumlar

5 HT - Paradigma kayması Hypertension Writing Group ilerleyici bir KV sendromdur Yüksek Kan Basıncı Hipertansiyonun sadece bir belirtecidir (Biyomarker)

6 Primer HT mekanizması Hemodinamik değişkenler Genetik yatkınlık Fetal çevre (düşük doğum ağırlığı) Renal Na tutulumu Vasküler hipertrofi Endotel disfonksiyonu SSS hiperaktivitesi RAS İnsulin direnci PVR artışı

7 50 milyon HT hasta (ABD prevalansı) En sık doktora başvurma En sık reçete edilen ilaçlar İlk yıl semptom olmaz

8 Kaçınılmaz Son - İzole Sistolik HT

9 Hypertension writing group KB > 115/75 mm Hg Tesbit edilebilen en erken Yüksek KB düzeyi

10 KV mortalite riski Sistolik/diyastolik kan basıncındaki her 20/10 mmhg artış için kardiyovasküler mortalite riski ikiye katlanmaktadır.* 8 Lewington S et al. Lancet 2002;360: x risk 6 4 4x risk 2 1x risk 2x risk 0 115/75 135/85 155/95 175/105 Sistolik KB/diyastolik KB (mmhg) *40-69 yaşındakiler

11 HT if hastalar neden ölürler?

12 %50 KY, KAH %33 İNME %10-15 KBY

13 KB düşürmenin yararı var mı?

14 İnme 35 40% Myokard infarktüsü 20 25% Kalp yetmezliği 50%

15 VAKA Osman bey herhangi bir şikayeti olmamasına rağmen eşinin ısrarları üzerine ilk kez bir sağlık kontrolünden geçmek üzere doktora başvurdu. Hikaye RF Özgeçmiş Soygeçmiş FM : 45y, özellik yok : sigara : 18 yaşında apendektomi, sık tonsillit : baba HT, 66yaşında SVO geçirmiş anne DM : öksürük KB:150/105 N:76/d,R, S:18/d S4 Ac lerde kaba ral

16 Ne yapalım?

17 Yol haritası Epidemiyoloji Hipertansif hasta nasıl değerlendirilir Tedavi ve takip Antihipertansif ilaçlar İkincil Hipertansiyon nedenleri Özel Durumlar

18 HT if hasta nasıl değerlendirilmelidir? KB ölçüm tekniği hastane, amb KB, ev Kan basıncını sınıfla Risk grubunu belirle KVH risk faktörleri HOH Hastayı değerlendir Laboratuvar testleri KB düşürmenin yararı var mı? KB kontrol altına al

19 Tansiyon nasıl ölçülür?

20 Tansiyon nasıl ölçülür? Uygun ortam, pozisyon Sigara, kahve, yemek Sternum orta hatta 2-3mmHg/sn Hasta sessiz 5dk ara ile iki ölçüm Her iki koldan ölçüm

21 Tansiyon nasıl ölçülür?

22 Tansiyon nasıl ölçülür? 35cm

23 Korotkoff sesleri Evre 1 sistolik KB - tıklama sesi Evre 2 -tıklama sesi + yumuşak üfürüm (yelpaze) -evre 1 den 10-15mmHg aşağıda Oskültatuvar boşluk seslerin aniden kaybolması Evre 3 - üfürüm komponenti şiddetlenir - kan akımı artmasına bağlı Evre 4 - seslerde önemli azalma - tıklama kaybolur, üfürüm azalır Evre 5 - ses kaybolur - manşon basıncı = DKB

24 Ambulatuvar kan basıncı

25 Ambulatuvar kan basıncı beyaz önlük hipertansiyonu (WCH) (hedef organ hasarı yok) kan basıncındaki dalgalanma (td altında hipotansif semptom) ortostatik semptomlar uykuda (%10-20 azalma) <135/85mmHg (gündüz)/< 120/75mmHg (gece) dirençli HT prognozu daha net belirler

26 Ambulatuvar kan basıncı NICE 2011 TANI

27 Ambulatuvar kan basıncı arasında 2kez/saat 24 saatlik ort< 130/80mmHg** Gündüz < 135/85mmHg Gece < 120/75mmHg Yük < %20 Gece %10-20 arası düşmelidir ** >80y amb kb<145/85 olmalı

28 Amb KB tedavi sonrası NONDİPPER

29 Ambulatuvar kan basıncı NONDİPPER UYKU

30 Ambulatuvar kan basıncı DİPPER UYKU

31 Ambulatuvar kan basıncının prognostik önemi

32 geceleri KB kontrol altına alabiliyor musunuz?

33 Beyaz Önlük Hipertansiyonu - BÖH ofis KB > 140/90 sürekli ev KB < 140/90 1/3 ü BÖH Hedef Organ Hasarı (HOH) yok genç, sigara içmeyen, kadın evre 1 HT

34 Maskeli Hipertansiyon ofis KB < 140/90 sürekli ev KB > 140/90 Hedef Organ Hasarı (HOH) var prognoz kötü alkol, tütün, kafein, sedenter yaşam

35 Evde kan basıncı takibi beyaz önlük hipertansiyonu sabah ve akşam 1 dk arayla 2 kez 4-7 gün KB<135/85 olmalıdır tedaviye cevap uyumu artırır **kalibre edilen cihaz

36 VAKA Osman bey... KB: oturarak - sağ kol1: 140/105mmhg - sol kol: 145/100mmhg 5 dk sonra - sağ kol2: 135/105mmHg KB kaç kabul edilmeli? KB: 137/105

37 Ne yapalım?

38 Klinik KB <140/90 Klinik KB 140/90 Klinik KB 180/ sene içinde kontrol

39 Klinik KB <140/90 Klinik KB 140/90 Klinik KB 180/110 AKB ev KB KV risk + HOH AKB/evKB < 135/85 normotansif AKB/evKB 135/85 Evre 1 HT AKB/evKB 150/95 Evre 2 HT HOH - Risk<%20 HOH + risk>%20 YTD İLAÇ TD

40 Klinik KB <140/90 Klinik KB 140/90 Klinik KB 180/110 İLAÇ TD AKB ev KB KV risk + HOH AKB/evKB < 135/85 normotensif AKB/evKB 135/85 Evre 1 HT AKB/evKB 150/95 Evre 2 HT HOH - Risk<%20 HOH + risk>%20 YTD İLAÇ TD

41 Ambulatuar kan basıncı Evde KB takibi

42 Amb KB tedavi öncesi

43 HT if hasta nasıl değerlendirilmelidir? KB ölçüm tekniği hastane, amb KB, ev Kan basıncını sınıfla Risk grubunu belirle KVH risk faktörleri HOH Hastayı değerlendir Laboratuvar testleri KB düşürmenin yararı var mı? KB kontrol altına al

44 JNC 7 Joint National Committee

45 HT if hasta nasıl değerlendirilmelidir? KB ölçüm tekniği hastane, amb KB, ev Kan basıncını sınıfla Risk grubunu belirle KVH risk faktörleri HOH Hastayı değerlendir Laboratuvar testleri KB düşürmenin yararı var mı? KB kontrol altına al

46 KVH risk faktörleri HT sigara Obezite (BMI >30 kg/m 2 ) Sedenter yaşam Dislipidemi Diabetes mellitus Mikroalbuminuri ve/veya GFR <60 ml/dk Yaş (> 55 erkek, >65 kadın) Ailede prematür ASKH hikayesi (<55 erkek, <65 kadın)

47 hedef organ hasarı Kalp SVH Angina veya geç. MI geçirilmiş PKG KY Beyin inme veya TİA demans Kronik böbrek hast. Periferik arter hast. Retinopati

48 HT if hasta nasıl değerlendirilmelidir? KB ölçüm tekniği hastane, amb KB, ev Kan basıncını sınıfla Risk grubunu belirle KVH risk faktörleri HOH Hastayı değerlendir FM ve Lab KB düşürmenin yararı var mı? KB kontrol altına al

49 Fizik muayene Kalp tepe atımı, S4 SVH Ritm, AF İkincil HT bulguları abd üfürüm, böbrek palpasyonu (PKBH) ekstremiteler arası basınç farkı prekordiyal üfürüm, cushingoid görünüm cilt bulguları (stria, akromegali) BMI, bel-kalça oranı Komplikasyonlara eşlik eden bulgular KY bulguları ral, taşikardi, BVD fundoskopi

50 Rutinler Gerekirse EKG, PA ac gr TİT - mikroalbuminüri AKŞ, Hb, BUN, Kr, K, Ca, TSH, Lipid profili (TK, TG, HDL, LDL), GFR (cockroft-gault, MDRD) idrar alb atılımı albumin/kr oranı eko

51 Osman Bey... BMI 32 bel çevresi 114cm TK 287 AKŞ 116 LDL 190 Ca N HDL 37 TSH 1.2 TG 300 TİT N BUN: 18 Kr 1.1 K 4.5

52 Osman Bey... OGTT: A1c: 5,9 İnsulin: 219

53 0sman bey - EKG 17mv 14mv 35mv 26mv Sokolow-Lyon indeks: SV 1 + (RV 5 veya RV 6 ) > 35mV RaVL > 11mV

54 14mv 30mv Cornell voltaj kriteri: SV 3 + RaVL 28mV E 20mV K

55

56 parasternal uzun aks 1.4cm Aort SV SA

57 hipertansiyon Normal miyokard Hipertrofik miyokard

58

59 Osman bey... Amb KB: 167/97 -Evre 2 HT HOH var SVH (ekg, eko) HL, sigara, obezite, Bozulmuş Glukoz toleransı

60 HT if hasta nasıl değerlendirilmelidir? KB ölçüm tekniği hastane, amb KB, ev Kan basıncını sınıfla Risk grubunu belirle KVH risk faktörleri HOH Hastayı değerlendir FM ve Lab KB düşürmenin yararı var mı? KB kontrol altına al

61 Osman bey... Td amacı KV ve renal morbidite ve mortaliteyi azaltmaktır Evre 2 HT HOH var SVH HL, sigara, Metabolik Sendrom Bozulmuş glukoz toleransı ** YÜKSEK RİSKLİ HASTA

62 HT if hasta nasıl değerlendirilmelidir? KB ölçüm tekniği hastane, amb KB, ev Kan basıncını sınıfla Risk grubunu belirle KVH risk faktörleri HOH Hastayı değerlendir FM ve Lab KB düşürmenin yararı var mı? KB kontrol altına al

63 Yol haritası Epidemiyoloji Hipertansif hasta nasıl değerlendirilir Tedavi ve takip Antihipertansif ilaçlar İkincil Hipertansiyon nedenleri Özel Durumlar

64 Kanıta Dayalı Tıp Kılavuzlar Hiçbir şey basit anlatılamayacak kadar karmaşık değildir. Albert Einstein

65 ESH ESC 2007: Hipertansiyon tedavisi için algoritma Dikkate alınacaklar: Tedaviden önceki KB düzeyi Hedef organ hasarı ve risk faktörlerinin yokluğu ya da varlığı Hafif KB yükselmesi Düşük/orta KV risk Konvansiyonel KB hedefi Arasından seçim yapın Belirgin KB yükselmesi Yüksek/Çok yüksek KV risk Daha düşük KB hedefi Düşük dozda tek ajan Eğer KB hedefine ulaşılmazsa Düşük dozda 2 ilaçlı kombinasyon Tam dozda önceki ajan Düşük dozda başka bir ajana geçiş Tam dozda önceki kombinasyon Düşük dozda üçüncü bir ilacın eklenmesi Eğer KB hedefine ulaşılmazsa 2 3 ilaçlı kombinasyon Tam dozda monoterapi Tam dozlarda 2-3-ilaçlı kombinasyon Task Force of ESH ESC. J Hypertens 2007;25:

66 KB yi düşürücü ilaçların kombine edilmesi için ESH-ESC 2007 önerileri Diüretikler Beta blokerler Anjiyotensin receptor blokerleri (ARB ler) Alfa-blokerler Kalsiyum kanal blokerleri (KKB ler) Anjiyotensin-dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörleri Task Force of ESH ESC. J Hypertens 2007;25: Tercih edilen kombinasyonlar Daha az kullanılan/ Gerektiğinde kullanılan kombinasyonlar

67 Kan basıncını düşürücü ilaçların kombine edilmesi için ESH-ESC 2009 önerileri Anjiyotensin reseptör blokerleri (ARB ler) Kalsiyum kanal blokerleri (KKB ler) Anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörleri Diüretikler Referanstan uyarlanmıştır. Referans: Mancia G, et al. Reappraisal of European guidlines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens 2009 Vol.27, DOI: /HJH.06013e d.

68 Hastanın ilaca ihtiyacı var, ama hangisine??

69 <55y YAŞ 55y 1.adım A C 2.adım A + C 3. adım A + C + D 4. adım A + C + D + D + B + α

70 NICE <55y YAŞ 55y 1.adım A * C veya D 2.adım A * + C veya A* + D

71 Benazepril plus Amlodipine or Hydrochlorothiazide for Hypertension in High-Risk Patients N Engl J Med 2008;359:

72 Benazepril plus Amlodipine or Hydrochlorothiazide for Hypertension in High-Risk Patients N Engl J Med 2008;359: Kardiyovasküler Olay Sıklığı A+D P <0.001 A+C

73 Zorunlu endik. Kalp yetmezliği Geç. MI KAH riski DM KBH inme

74 Tedavi ile hedeflenen KB nedir?

75 ESH ESC ve JNC 7 özeti: Hedef KB KB<140/90mmHg (KAH, İNME, DM, KBH) < 130/80 mmhg

76 Yaş >80 ise KB hedef nedir? <150/90mmhg

77 Yaşam tarzı değişiklikleri (YTD) kilo verme(10kg) DASH diyeti Na kısıtlaması egzersiz alkol 5-20mmHg 8-14mmHg 2-8mmHg 4-9mmHg 2-4mmHg

78 Antihipertansif ilaçlar genel olarak SKB 7-13 mmhg DKB 4-8 mmhg hedef >20/10 mmhg 2 ilaç JNC VII

79 Td deki başarı hasta ile kurulan güven ilişkisi ve motivasyonla olur Eğer kb hedefinizden 20/10mm daha fazlaysa iki ilaç ile başlanabilir Düşük doz ile başlayıp doz artırılmalıdır İlaç sabah erken saatlerde alınmalıdır KB kontrol altına alınmadan ASA verilmemelidir

80 Dirençli HT Yanlış KB ölçümü ilaçları içmeme, uygunsuz kombinasyon yetersiz doz Aşırı tuz, alkol Yetersiz diüretik, diüretik direnci İkincil HT Reçetesiz ilaç, bitkisel ilaç, NSAID, steroid, kontraseptif

81 Yol haritası Epidemiyoloji Hipertansif hasta nasıl değerlendirilir Tedavi ve takip Antihipertansif ilaçlar İkincil Hipertansiyon nedenleri Özel Durumlar

82 Diüretikler (Na ve su atılımı) tiazid loop K tutucular Ald.antag. HCl-tiazid - indapamide - furosemid - amiloride - triamterene - spironolaktone - eplerenone

83 Vazodilatörler (arteryal ve venöz) ACEİ - lisinopril - Ramipril - perindopril - Enalapril - captopril ARB - Losartan - valsartan - Candesartan - irbesartan - telmisartan - eprosartan - olmesartan

84 Vazodilatörler (arteryal ve venöz) CaKB - dihidropridinler nifedipine - nitrendipine - amlodipine - felodipine - nicardipine - isradipine - n-dihidropiridinler - diltiazem - verapamil α-blokerler - doxasasin

85 Vazodilatörler santral etkili- Clonidine - Metildopa - Reserpine - guanfacine direkt etkili - hidralazine - minoxiil

86 β-blokerler Β 1 - Selektif olmayan Alprenolol Bucindolol Carteolol Carvedilol (+α-blok) Labetalol (+α-blok) Nadolol Oxprenolol Penbutolol (ISA+) Pindolol (ISA+) Propranolol Sotalol Timolol β 1 -Selektif Acebutolol (ISA+) Atenolol Betaxolol Bisoprolol Celiprolol Esmolol [43] Metoprolol Nebivolol

87 kombinasyonlar ACEİ + thiazid ARB + thiazid A + C BB + Diüretik

88 Potansiyel yararlı seçimler Osteoporosis Tiazid diuretikler SVT, AF tirotoksikoz migren tremor, periop HT Beta Blokerler Raynaud s sendromu bazı aritmiler CaKB BPH α-bloker

89 Potansiyel zararlı seçimler Gut, hna + Tiazid diuretikler astım Reaktif Ac hast. 2-3 o AVB Beta Blokerler Gebe Bilateral RAS Anjionörotik ödem ACEİ, ARB HK + ald.ant.

90 Osman bey... Td amacı KV ve renal morbidite ve mortaliteyi azaltmaktır Evre 2 HT HOH var SVH HL, sigara, Metabolik Sendrom Bozulmuş glukoz toleransı ** YÜKSEK RİSKLİ HASTA

91 İsim: Osman... Tarih: 15/04/2006 Protokol no: Teşhis: Primer HT Rp/ I. A + C II. Statin III. metformin

92 Yol haritası Epidemiyoloji Hipertansif hasta nasıl değerlendirilir Tedavi ve takip Antihipertansif ilaçlar İkincil Hipertansiyon nedenleri Özel Durumlar

93 İkincil HT düşündüren bulgular yaş<20 ya da >50 KB> 180/110 Hedef organ hasarı evre 2 retinopati kr>1.5mg/d kardiyomegali/svh İkincil nedenleri düşündüren bulgular hk abdominal üfürüm taşikardi, terleme, tremor ailede böbrek hast. Tedaviye yetersiz cevap Kontrol altındaki KB yükselmesi

94 HT nun tesbit edilebilir nedenleri (ikincil HT) Uyku apne sendromu (OSAS) Kronik böbrek hastalığı Primer aldosteronizm Renovasküler hastalık Kronik steroid td ve cushing send Feokromasitoma Aort koarktasyonu Tiroid, paratiroid hastalığı İlaca ikincil

95

96 Osman bey... Testler böyle olsaydı? BUN 52 Kr 2.1 K 5.6

97

98

99

100

101

102

103 Yol haritası Epidemiyoloji Hipertansif hasta nasıl değerlendirilir Tedavi ve takip Antihipertansif ilaçlar İkincil Hipertansiyon nedenleri Özel Durumlar

104 Acil!!! KB < 170/110 anlık tehlike yoktur DKB > 130mmHg akut vasküler hasar OAB (NT) > 120 (HT) > 180 beyin ödemi

105 Hipertansif krizler hipertansif acil hipertansif ivedi durum malign (akselere) HT hipertansif ensefalopati Gebelik HT

106 Hipertansif Aciller (emergency) Yüksek KB + akut HOH ensefalopati MI, kararsız AP Pulmoner ödem Eklempsi inme kafa travması yaşamı tehdit eden arteryal kanama Yatış ve parenteral antiht td

107 Malign Hipertansiyon Yüksek KB + retinal kanama eksuda papilödem yatış ve iv td

108 Malign Hipertansiyon 1 yıl yaşam 5 yıl yaşam Tedavisiz <%25 %1 Tedavi ile %90 %80

109 Hipertansif ensefalopati Yüksek KB + başağrısı sinirlilik hali bilinç bulanıklığı Santral SS bulguları yatış ve iv td

110 İlk 1 saat içinde OAB %20-25 düşürülmeli Daha sonra 6 saat içinde KB 160/ mmHg (stabilse)

111 Aort diseksiyonu SKB<100mmHg

112 iv antihtif ilaçlar Na-nitroprussid ( mikrogr/kg/d) NTG (5-100mikrogr/d) Nicardipine Hcl Enalaprilat hidralazine

113 Hipertansif ivedi durum (urgency) Yüksek KB - akut HOH yok yatışa gerek yok oral kombinasyon td

114 Aklımızda ne kalsın HT ilerleyici KV sendromdur Tedavinin olmazsa olmazı A Komplike HT ise sorun A+C Aldosterone escape unutma Sistolik KB halen en büyük risk Güvenli, kanıtlanmış td seçenekleri mevcut