OLASI CREUTZFELDT-JAKOB HASTALI I PROBABLE CREUTZFELDT-JAKOB DISEASE OLGU SUNUMU CASE REPORT ABSTRACT

Transkript

1 Turkish Journal of Geriatrics 2006; 9 (3): OLGU SUNUMU OLASI CREUTZFELDT-JAKOB HASTALI I Hayat GÜVEN Selçuk ÇOMO LU Sevgi YAMAN ÖZ u makalede haftalar içerisinde geliflen davran fl de ifliklikleri, unutkanl k yak nmalar olan Bve yayg n myoklonilerin efllik etti i akinetik mutizm tablosu ile baflvuran, elektroensefalografisinde periyodik keskin dalga deflarjlar saptanmas sonucunda olas Creutzfeldt-Jakob hastal tan s konulan olgu sunulmaktad r. Anahtar sözcükler: Creutzfeldt-Jakob hastal, Demans, Tan kriterleri. PROBABLE CREUTZFELDT-JAKOB DISEASE ABSTRACT A CASE REPORT patient who was complaining of behavioral changes and forgetfulness, developed over weeks, and diagnosed as probable Creutzfeldt-Jakob disease based on akinetic mutism accompanied by generalized myoclonus observed during her examinations and periodic sharp wave discharges in her EEG, is presented in this paper. Key words: Creutzfeldt-Jakob disease, Dementia, Diagnostic criteria. letiflim (Correspondance) Dr. Hayat GÜVEN Sa l k Bakanl Ankara D flkap Y ld r m Beyaz t Araflt rma ve E itim Hastanesi 2. Nöroloji Klini i Tlf: / hayatguven@gmail.com Gelifl Tarihi: 14/04/2006 (Received) Kabul Tarihi: 21/07/2006 (Accepted) 1 Sa l k Bakanl Ankara D flkap Y ld r m Beyaz t Araflt rma ve E itim Hastanesi 2. Nöroloji Klini i ANKARA 182

2 OLASI CREUTZFELDT-JAKOB HASTALI I G R fi reutzfeldt-jakob hastal (CJH); ilerleyici demans, myoklo- baflta olmak üzere, serebellar, piramidal, ekstrapirami- Cnus dal ve vizüel bulgular ile karakterize, insidans yaklafl k milyonda 11,5 olan, nadir görülen bir hastal kt r. Kad n ve erkekler eflit olarak etkilenir (1). Olgular n %85 i spontan olarak ortaya ç kar (1,2). Ortalama bafllang ç yafl 60 olup, ortalama sa kal m süresi 5 ayd r (1). Beyin omurilik s v s (BOS) nda protein ün saptanmas ; elektroensefalografi (EEG) de periyodik keskin dalga deflarjlar n n; T2 a rl kl, FLAIR ve diffüzyon a rl kl magnetik rezonans görüntüleme (MRG) de bazal ganglia sinyal de iflikliklerinin belirlenmesi tan y destekler (3-15). Kesin tan histopatolojik inceleme ile konulmakla birlikte, çeflitli nedenlerle beyin biyopsisi her zaman mümkün olmamakta, buna ba l olarak da tan sal yaklafl mda olas CJH alt bafll ile s n fland r lan ayr bir bölüm bulunmaktad r (16). Bu makalede; hastal n klinik bulgular ve tan yöntemlerinin gözden geçirilmesi amac yla, klini imizde olas CJH tan s konulan bir hasta sunuldu. OLGU yafl nda bayan hasta, akinetik mutizm tablosuyla ya- taraf ndan hastaneye getirildi. S kl kla iflitsel ve 65k nlar taktil uyaranla, bazen spontan olarak ortaya ç kan yayg n myoklonileri vard. Hastan n ilk yak nmalar bir ay önce halsizlik, ifltahs zl k, dengesiz yürüme, ellerde titremeyle bafllam fl, izleyen günlerde mevcut tabloya davran fl de ifliklikleri, unutkanl k eklenmiflti. Kognitif y k m giderek artarken myoklonik s çramalar ortaya ç km fl, çevresiyle kooperasyonu kesilmifl ve klini imize yatmadan önce yata a ba ml hale gelmiflti. Hastan n özgeçmiflinde geçirilmifl herhangi bir cerrahi operasyon, ilaç kullan m yoktu. Ailesinde benzer bir hastal k tan mlanmad. Hastan n hematolojik, biyokimyasal incelemelerinde patolojik bulgu saptanmad. Kraniyal MRG sinde; az say da periventriküler iskemikgliotik sinyal de ifliklikleri, sa frontal lob anteriorunda 1x2 cm boyutlar nda araknoid kist ve T2 a rl kl incelemede her iki putamen ve kaudat nukleusda hafif sinyal art fl belirlendi. BOS incelemesi protein yüksekli- i (486 mg/dl) d fl nda normaldi. Semptomlar n bafllamas ndan yaklafl k bir ay sonra çekilen EEG sinde 0,7 sn lik intervallerle bilateral olarak ortaya ç kan periyodik trifazik keskin dalga deflarjlar saptand (fiekil 1). Histopatolojik inceleme planland. Ancak hasta yak nlar n n biyopsiyi kabul etmemeleri üzerine yap lamad. Myoklonus tedavisine yönelik valproik asit 1000 mg/gün baflland. Tedaviye yan t verdi, myoklonileri tama yak n düzeldi. Hastan n ilk yak nmalar n n bafllamas ndan yaklafl k üç ay sonra kaybedildi i yak nlar yla yap - lan görüflmede ö renildi. Tablo 1 Spontan Creutzfeldt-Jakob Hastal için Tan Kriterleri (Dünya Sa l k Örgütü) Mümkün spontan CJH 1. H zl ilerleyici demans 2. Afla dakilerden en az ikisi A. Myoklonus B. Vizuel veya serebellar belirtiler C. Piramidal veya ekstrapiramidal bulgular D. Akinetik mutizm 3. ki y ldan k sa hastal k süresi Olas spontan CJH 1. H zl ilerleyici demans 2. Afla dakilerden en az ikisi A. Myoklonus B. Vizüel veya serebellar belirtiler C. Piramidal veya ekstrapiramidal bulgular D. Akinetik mutizm 3. Afla dakilerden en az biri A. Tipik EEG bulgular B. BOS da pozitif proteini ve mümkün CJH kriterleri Kesin spontan CJH Nöropatolojik olarak kan tlanm fl olgular K sa sürede geliflen ilerleyici demans ve akinetik mutizm tablosu yan s ra, serebellar semptomlar, myoklonusu ve tipik EEG bulgular olan hastaya, Dünya Sa l k Örgütü (DSÖ) klinik tan kriterlerine uygun olarak olas CJH tan s konuldu (Tablo 1) (16). TARTIfiMA rion hastal klar veya bulaflt r labilir spongiform ensefalo- insan ve hayvanlar etkileyen, fatal seyirli nörode- Ppatiler, jeneratif bir hastal k grubudur (2). nsan prion hastal klar familyal, sporadik veya enfeksiyon yoluyla edinsel olarak ortaya ç kabilirler (1,2,17). Familyal prion hastal klar, 20. kromozomda kodlanan PrP geninde (PRNP) otozomal dominant geçiflli patojenik mutasyonlara ba l olarak geliflir ve insan prion hastal klar n n yaklafl k %1015 ini olufltururlar (1,17). yatrojenik olarak ortaya ç kan edinsel form nadir olarak görülür (%12). Duramater greft implantasyonu, korneal transplantasyon, kontamine EEG elektrot implantasyonu, kontamine aletlerle yap lan cerrahi operasyonlar, hipofiz bezi kaynakl büyüme hormonu tedavileri iyatrojenik nedenlerden baz lar d r (1,17). Kuru ve varyant CJH (vcjh) diyetsel kaynakl geçiflin oldu u edinsel prion hastal klar d r (17). nsan prion hastal klar n n yaklafl k %85 i sporadik olarak ortaya ç kar (1,2,17). Bu gruptaki sporadik fatal insomni çok nadir olarak görüldü- TÜRK GER ATR DERG S 2006; 9(3) 183

3 PROBABLE CREUTZFELDT-JAKOB DISEASE tal deteriorasyon (%69) oldu u ve bunun %48 ini bellek kayb n n oluflturdu u, serebellar bulgular n %33, vizüel, okulomotor belirtilerin %19 s kl nda bafllang çta bulunduklar ; hastal n ileri evrelerinde ise, mental deteriorasyonun tüm hastalarda geliflti i (%100), bunu izleyen bulgular n istemsiz hareketler (%91, %78 i myoklonus), serebellar bulgular (%71), piramidal bulgular (%62) oldu u bildirilmifltir (19). Yeni bir çal flmada s k görülen ilk semptomlar araflt r lm fl ve kognitif y k ma iliflkin semptomlar n en s k (%40) görülen ilk bulgu oldu u, en çok etkilenen kognitif fonksiyonun bellek kayb (kognitif semptomlar n %45 i) olarak bulundu u belirtilmifltir. Ard ndan serebellar (%22), konstitusyonel (%21), davran flsal (%20) belirtilerin geldi i saptanm flt r. Serebellar semptomlar n %84 ünün dengesiz yürüme, konstitusyonel semptomlar n %41 inin bafl dönmesi ve halsizlik, davran flsal semptomlar n %36 s n n ajitasyon, irritabilite oldu u bildirilmifltir (20). Sporadik CJH atipik formlarda da ortaya ç kabilir. Hastalar n %10 unda klinik seyir uzayabilir, hastal k sürefiekil 1 EEG kayd nda 0.7 sn intervallerle ortaya ç kan yüksek amplitüdlü periyodik keskin dalga deflarjlar. ü için pratikte sporadik prion hastal klar, sporadik CJH ile efl anlaml olarak kullan lmaktad r. Klasik sporadik CJH; genellikle myoklonusun efllik etti i h zl progressif multifokal demans tablosuyla karakterizedir (2,17). S kl kla yafllar aras nda bafllar, ortalama bafllang ç yafl 60 d r (1,2,17). Klinik bulgular haftalar içinde ilerler ve akinetik mutizm geliflir (2,17). Yaflam süresi ortalama 5 ayd r (1). Olgular n %70 i 6 aydan önce kaybedilir (2,17). Hastalar n 1/3 ünde yorgunluk, halsizlik, bafla r s, insomni, depresyon, kilo kayb, iyi tan mlanamayan a r duyumlar n içeren prodromal belirtiler bulunur. Mental deteriorasyon ve myoklonusla birlikte piramidal, ekstrapiramidal bulgular, serebellar ataksi, kortikal körlük, nöbetler ortaya ç kabilir (1,17). Hastal n genellikle orta evrelerinde geliflen stimulus sensitif myoklonus hastal k için karakteristiktir. Myoklonik jerkler fokal veya jeneralize olabilir. Hastal n seyri s ras nda olgular n % ünde myoklonusun ortaya ç kt bildirilmifltir (18). Bir çal flmada bafllang çta en s k görülen bulgu nun men- 184 TURKISH JOURNAL OF GERIATRICS 2006; 9(3)

4 OLASI CREUTZFELDT-JAKOB HASTALI I si 2 y l veya üzerine eriflebilir. Yine olgular n %10 unda kognitif y k mdan çok serebellar ataksi belirgindir ve ataksik CJH olarak adland r l r. Heidenhain varyant, kortikal körlü ün belirgin oldu u ve oksipital loblarda bask n tutulumunun saptand olgular içerir. Daha çok Japonlarda bildirilen panensefalopatik tipte, gri maddede spongiform vakuolizasyonun yan - s ra serebral beyaz cevherde dejenerasyon saptan r. CJH n n amyotrofik varyant nda erken kas güçsüzlü ü belirgindir. Ancak amyotrofi ile birlikte demans n oldu u ço u vakada deneysel olarak bulaflt r labilirlik gösterilmemifltir ve CJH ile ba lant lar kesin de ildir (2,17). Bu çal flmada tan mlanan hastam z n bafllang ç yafl ; halsizlik, ifltahs zl kla ortaya ç kan prodromal belirtilerinin olmas ; davran fl de ifliklikleri, kognitif gerileme ve serebellar semptomlar n bir ayl k süreç içerisinde giderek ilerleyerek akinetik mutizm tablosunun geliflmesi, özellikle de yayg n myoklonusunun olmas bizi CJH tan s na yöneltti. CJH nda BOS protein içeri i nadiren yükselebilir (21). BOS da proteininin saptanmas tan y destekler (3). Zerr ve arkadafllar proteininin hastal k için duyarl l - n %94, özgüllü ünü %84 olarak bulmufllard r (4). Yak n zamanda yap lan bir baflka çal flmada testin duyarl l %91 olarak saptan rken özgüllü ü di er çal flmalara göre daha düflük (%44) olarak belirlenmifltir (5). Çeflitli çal flmalar n sonucunda proteininin hastal k için ortalama duyarl l k ve özgüllü- ü %92 olarak hesaplanm flt r (6). BOS proteini viral ensefalitler, metabolik ensefalopatiler akut infarktlar, paraneoplastik hastal klar, Hashimoto ensefaliti, amyotrofik lateral skleroz ve di er tip demanslarda da pozitif olarak saptanabilir (6) proteini d fl nda BOS da nöron spesifik enolaz (NSE), astrositik protein S100, amiloidbeta (A 142) ve Tau proteini de üzerinde çal fl lan ve tan sal de eri olan di er biyolojik belirleyicilerdir (6). Hastam z n BOS proteini yüksek bulundu, ancak proteini incelemesi yapt rma olana m z olmad. EEG de hastal n evresine göre de ifliklik gösteren bulgular saptan r. Erken dönemde EEG de yayg n yavafllama ve frontal ritmik delta aktivitesi gibi nonspesifik bulgular; hastal - n orta ve geç evresinde tipik periyodik keskin dalga kompleksleri ; preterminal dönemde areaktif koma ve alfa koma traseleri elde edilir (7). EEG de periyodik keskin dalga komplekslerinin varl spontan CJH için karakteristiktir ve hastalar n 2/3 ünde görülür (7). Morfolojik olarak tipik periyodik keskin dalga kompleksleri; bifazik veya trifazik basit keskin dalgalar fleklinde veya dikenler, multipl dikenler ve yavafl dalgalarla kompleks oluflturmufl halde olabilirler (7). 0,52 sn aral klarla ortaya ç kan, 0,10,6 sn süreli periyodik keskin dalga kompleksleri jeneralize veya lateralize olabilirler (8). Deflarjlar n aras nda genellikle düflük voltajl yavafl zemin aktivitesi izlenir (7). Çeflitli çal flmalar n sonucunda EEG nin hastal k için özgüllü ü duyarl l na göre daha yüksek bulunmufl, özgüllü ü %74-94, duyarl l ise %64-67 olarak bildirilmifltir (4,8,9). Ancak yeni yap lm fl bir çal flmada duyarl l di er çal flmalara göre oldukça düflük (%32) olarak saptanm flt r (5). Periyodik keskin dalga kompleksleri nadiren Alzheimer hastal, Lewy cisimcikli demans, vasküler demans gibi di er etyolojilere ba l h zl ilerleyici demansl hastalarda da görülebilir (7,8). Ayr ca metabolik (genellikle hepatik), anoksik ve toksik (özellikle baklofen, lityum, mianserine ba l ) ensefalopatilerde de periyodik keskin dalga komplekslerine benzeyen trifazik dalgalar saptanabilir. Lateralize veya unilateral periyodik keskin dalga kompleksleri; infarktlar, ensefalitler, (özellikle herpes simpleks ensefaliti) ve unilateral yer kaplay c serebral lezyonlarda görülebilir (7). Hastam z n EEG sinde bilateral olarak 0,7 sn aral klarla ortaya ç kan, periyodik trifazik keskin dalga deflarjlar saptand. Hastal k öyküsü, laboratuvar incelemeleri ve görüntüleme yöntemleri ile EEG de benzer anormalli e neden olabilecek hastal klar d flland. Serebral atrofi, putamen, kaudat nukleus ve serebral korteksde sinyal yo unlu unda art fl spontan CJH nda saptanabilen MRG bulgular d r (5,9-14). T2 a rl kl ve proton dansitesinde MRG incelemelerinin duyarl l daha düflükken (%67-79) (11,12), FLAIR ve diffüzyon a rl kl incelemelerin yüksek duyarl l a sahip olduklar bildirilmifltir (5,10,13,14). FLAIR incelemenin T2 den, diffüzyon a rl kl incelemenin de FLA- IR den daha duyarl oldu u belirtilmifltir (5,10). Shiga ve arkadafllar n n çal flmas nda diffüzyon a rl kl MRG nin duyarl l %92.3, özgüllü ü %93 (13); Young ve arkadafllar n n çal flmas nda ise diffüzyon a rl kl ve FLAIR MRG nin duyarl l %91, özgüllü ü %95 olarak bulunmufltur (14). Yap lan son çal flmalarda hastal n çok erken dönemlerinde bile diffüzyon a rl kl MRG ile patolojik bulgular n saptanabildi i ve erken tan için önem tafl d bildirilmifltir (10,15). Spontan CJH da saptanabilen MRG de iflikleri ensefalitler, hipoksik ensefalopatiler, karbonmonoksit entoksikasyonu, hipoglisemi, Wilson hastal, Leigh hastal, Huntington hastal gibi hastal klarda da görülebilir (5). Fakat bu hastal klardan klinik olarak kolayca ayr m yap labilir. Hastam zda kraniyal MRG de T2 a rl kl incelemede putamen ve kaudat nukleusda simetrik hafif sinyal art fl saptand,ancak tan sal de eri netleflmedi. Diffüzyon a rl kl MRG nin %92 lere varan duyarl l yla biyopsiden daha üstün oldu u ileri sürülmekle birlikte tan da kuflkuda kal nd nda beyin biyopsisi yap labilir. Nöropatolojik olarak spongiform de ifliklikler, astrositozis ve nöronal kay p saptan r (1,17). mmunohistokimyasal boyama ile PrP reaktivitesi ve Western blot ile proteaza dirençli PrPSc nin gösterilmesi tan koydurucudur (1). Son y llarda spontan CJH nda TÜRK GER ATR DERG S 2006; 9(3) 185

5 PROBABLE CREUTZFELDT-JAKOB DISEASE PrPSc nin olfaktor mukoza ve iskelet kas nda saptanabilece i bildirilmifltir (22,23). CJH n n klinik bulgular heterojendir ve hastal n erken dönemlerinde bask n olan semptom ve bulgulara göre ay r c tan ya gidilir. Hastal n klasik triad olan ilerleyici demans, myoklonus ve EEG de iflikliklerinin hastalar n %25 inde görülmemesi tan sal güçlü e neden olabilir (24). Hastal n ay r c tan s nda Alzheimer hastal, Lewy cisimcikli demans, vasküler demans, Pick hastal, Huntington hastal, familyal myoklonik demans, multisistem atrofi, normal bas nçl hidrosefali gibi demansla seyreden di er hastal klar düflünülebilir. Yap lan bir çal flmada; kognitif, piramidal bulgular, myoklonus varl ve pozitif EEG veya BOS bulgular yla olas CJH tan s düflünülen hastalar n %10 unda nöropatolojik inceleme bulgular CJH n desteklememifl, bu hastalara Alzheimer hastal, Lewy cisimcikli demans ve vasküler demans tan lar konulmufltur (25). Bu çal flmada EEG de ifliklikleri olsun veya olmas n, demans, myoklonus, piramidal bulgular bir y ldan fazla süreli ise Alzheimer hastal ; ekstrapiramidal bulgular varsa ve kognitif fonksiyonlarda dalgalanmalar oluyorsa Lewy cisimcikli demans; fokal bafllang çl ysa ve beyin görüntülemede uygun vasküler de ifliklikler saptan yorsa vasküler demans tan s n n öncelikle düflünülmesi gerekti i vurgulanm flt r (25). Ay r c tan da düflünülmesi gereken di er hastal klar aras nda; merkezi sinir sisteminin viral enfeksiyonlar, metabolik, hipoksik ve toksik (özellikle lityum) ensefalopatiler, HIV ve Hashimoto ensefalopatisi, yer kaplay c lezyonlar, karsinomatöz menengit, subakut sklerozan panensefalit (SSPE) yer al r (7). Hastam zda bafllang ç yafl, demans n h zla ilerlemesi, aile öyküsünün olmamas, entoksikasyon anamnezinin, enfeksiyon bulgular n n ve metabolik bozuklu unun bulunmamas, BOS, EEG ve MRG bulgular yla di er olas tan lar d fllanm flt r. Ayr ca di er familyal prion hastal klar ndan aile öyküsünün olmay fl, bafllang ç yafl ve hastal n seyrinin h zl olmas ile ayr lm flt r. Hastal n ileri yaflta bafllamas, daha h zl seyri ve varyant CJH nda görülmeyen karakteristik EEG bulgular n n saptanmas yla varyant CJH düflünülmemifltir. Son y llarda prion hastal klar n n patogenezinde rol oynayan moleküler mekanizmalar n anlafl lmaya bafllanmas yla, CJH n n yeniden s n fland r lmas na gidilmifltir. Öte yandan daha kolay kesin tan yöntemleri gelifltirilmesine ve halen fatal olma özelli ini koruyan hastal n tedavisine yönelik çal flmalar sürmektedir. KAYNAKLAR 1. Johnson RT. Prion diseases. Lancet Neurol 2005; 4: Hill AF, Joiner S, Wadsworth JDF, Sidle KCL, Bell JE, Budka H, Ironside JW, Collinge J. Molecular classification of sporadic Creutzfeldt Jakob disease. Brain 2003; 126: Hsich G, Kenney K, Gibbs CJ, Lee KH, Harrington MG. The 1433 brain protein in cerebrospinal fluid as a marker for transmissible spongiform encephalopathies. N Engl J Med 1996; 335: Zerr I, Pocchiari M, Collins S, et al.. Analysis of EEG and CSF 1433 proteins as aids to the diagnosis of Creutzfeldt-Jakob disease. Neurology 2000; 55: Tschampa HJ, Kallenberg K, Urbach H, Meissner B, Nicolay C, Kretzschmar HA, Knauth M, Zerr I. MRI in the diagnosis of sporadic Creutzfeldt-Jakob disease: a study on interobserver agreement. Brain 2005; 128: Van Everbroeck B, Boons J, Cras P. Cerebrospinal fluid biomarkers in Creutzfeldt-Jakob disease. Clin Neurol Neurosurg 2005; 107: Wieser HG, Schindler K, Zumsteg D. EEG in Creutzfeldt-Jakob disease. Clin Neurophysiol 2006; xx: Steinhoff BJ, Zerr I, Glatting M, SchulzSchaeffer W, Poser S, Kretzschmar HA. Diagnostic value of periodic complexes in Creutzfeldt-Jakob disease. Ann Neurol 2004; 56: Zerr I, SchulzSchaeffer WJ, Giese A, Bodemer M, Schroter A, Henkel K, Tschampa HJ, Windl O, Pfahlberg A, Steinhoff BJ, Gefeller O, Kretzschmar HA, Poser S. Current clinical diagnosis in Creutzfeldt-Jakob disease: Identification of uncommon variants. Ann Neurol 2000; 48: Damaerel P, Heiner L, Robberecht W, Sciot R, Wilms G. Diffusionweighted MRI in sporadic Creutzfeldt-Jakob disease. Neurology 1999; 52: Finkenstaedt M, Szudra A, Zerr I, Poser S, Hise JH, Stoebner JM, Weber T. MR imaging of Creutzfeldt-Jakob disease. Radiology 1996; 199: Schröter A, Zerr I, Henkel K, Tschampa HJ, Finkenstadt M, Poser S. Magnetic resonance imaging in the clinical diagnosis of Creutzfeldt-Jakob disease. Arch Neurol 2000; 57: Shiga Y, Miyazawa K, Sato S, et al. Diffusionweighted MRI abnormalities as an early diagnostic marker for Creutzfeldt-Jakob disease. Neurology; 2004; 63: Young GS, Geschwind MD, Fischbein NJ, et al. Diffusionweighted and fluidattenuated inversion recovery imaging in Creutzfeldt-Jakob disease: High sensitivity and specificity for diagnosis. Am J Neuroradial 2005; 26: Ukisu R, Kushihashi T, Kitanosono T, et al. Serial diffusionweighted MRI of Creutzfeldt-Jakob disease. AJR 2005; 184: World Health Organisation. Consensus on criteria for diagnosis of sporadic CJD. Wkly Epidemiol Rec 1998; 73: Wadsworth JDF, Hill AF, Beck JA, Collinge J. Molecular and clinical classification of human prion disease. Br Med Bull 2003; 66: Maltete D, GuyantMarechal L, Mihout B, Hannequin D. Movement disorders and Creutzfeldt-Jakob disease: A review. Parkinsonism and Related Disorders 2006; 12: TURKISH JOURNAL OF GERIATRICS 2006; 9(3)

6 OLASI CREUTZFELDT-JAKOB HASTALI I 19. Brown P, Gibbs CJJ, RodgersJohnson P, Asher DM, Sulima MP, Bacote A. Human spongiform encephalopathy: The National Institutes of Health series of 300 cases of experimentally transmitted disease. Ann Neurol 1994; 35: Rabinovici GD, Wang PN, Levin J, Cook L, Pravdin M, Davis J, DeArmond SJ, Barbaro NM, Martindale J, Miller BL, Geschwind MD. First symptom in sporadic Creutzfeldt-Jakob disease. Neurology 2006; 66: Olsson JE, Brain and CSF proteins in Creutzfeldt-Jakob disease. Eur Neurol 1980; 19: Zanusso G, Ferrari S, Cardone F, et al. Detection of pathologic prion protein in the olfactory epithelium in sporadic Creutzfeldt-Jakob disease. N Engl J Med 2003; 348: Glatzel M, Abela E, Maissen M, Aguzzi A. Extraneural pathologic prion protein in sporadic Creutzfeldt-Jakob disease. N Engl J Med 2003; 349: Brown P, Cathala F, Castaigne P, Gajdusek DC. Creutzfeldt- Jakob disease: clinical analysis of a consecutive series of 230 neuropathologically verified cases. Ann Neurol 1986; 20: Van Everbroeck B, Dobbeleir I, De Waele M, De Deyn P, Martin JJ, Cras P. Differantial diagnosis of 201 possible Creutzfeldt-Jakob disease patients. J Neurol 2004; 251: TÜRK GER ATR DERG S 2006; 9(3) 187