Sıcak Yöntemler Dr. Levent Dalar Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Transkript

1 Sıcak YöntemlerY Dr. Levent Dalar Yedikule Göğüs G s Hastalıklar kları ve Göğüs G Cerrahisi Eğitim E ve Araştırma rma Hastanesi

2 Sıcak YöntemlerY Sunum Planı Lazer Fotodinamik Tedavi Elektrokoter ve Argon Plazma Koagülasyon Sonuç

3 Lazer

4 Lazer Light Amplified Stimulated Emission of Radiation İlk lazer 1960 yılında y Maimann tarafından üretildi ve 1970 yılında y Laforet ve ark. tarafından ilk kez havayolu tümörlerinin t tedavisinde kullanıld ldı.. Daha sonra 80 li yıllarda y optik fiberlerin iletimde kullanılmas lmasıyla bronkolojide kullanımı hızla yaygınla nlaştı ve Toty, Dumon ve Cavaliere ve ark.nın yayınlad nladığı geniş serilerle etkinlik ve güvenlig venliği kanıtland tlandı.

5 Fizik ilkeler Lazer ışını Lazer odası ortamı Total yansıtan ayna Kısmi yansıtan ayna Enerji kaynağı (Elektrik, ışık) Lazer ışığı koherenttir, (aynı dalga boyunda), kollimedir (paralel) ve monokromatiktir.

6 Lazer ışığının özellikleri 1 2 iletilir absorbe olur 3 diffüze olur 4 yansır

7 Lazer erin etkileri Fotodinamik Elektroma tromanyetik Termal +++ etkileri ile: Koagülasyon Karbonizasyon Vaporizasy syon Dokularda elde edilen ısıya göre. g

8 Lazer Türleri Terapötik endoskopi için optik fiberler ile iletilebilen herhangi bir lazer kullanılabilir. Ancak amaç koagülasyon elde etmekse kızılötesi bölgede ışın elde edilen lazerler tercih edilmelidir.

9 Lazer türleri Lazer Dalgaboyu Özellikler Avantajlar (nm) ND-YAG 1064 Görünmez derin penetrasyon, iyi koagülasyon KTP 532 Görünür Derin koagülasyon Etkin kesicilik CO Görünmez Etkin kesicilik, zayıf koagülasyon, kullanımı güç Argon ve Argon Dye ve 630 Yeşil ışık Fotodinamik tedavide illüminasyon amaçlı Diodes 810 ve 630 Küçük ölçüler, Çoklu etkinlik iyi koagülasyon, fotorezeksiyon ve fotodinamik tedavi

10 Girişimsel bronkoskopide lazer Koagülasyon amacıyla kullanılabilecek en etkin lazer YAP lazerdir (Ytrium Aluminum Pevroskite). Çünkü 1340 nm dalgaboyu su tarafından şiddetle absorbe edilir ve yüksek koagülasyon sağlar.

11 Temel kurallar Lazer bronkoskopi tekniğinin gerçek anahtarı rijit bronkoskoptur. Çünkü bu sayede kolayca dilatasyon, rezeksiyon, ventilasyon ve aspirasyon yapılabilir.

12 Lazer er: temel kurallar Güvenli bir lazer tedavisi: Etkili bir ventilasyon sağlanmasına, Kanamadan korunmaya, Mümkün olduğunca az lazer kullanmaya bağlıdır Yetersiz ventilasyon olduğu an işlem kesilmeli, periferik havayolları gözden geçirilerek, her gerektiğinde aspirasyon yapılmalıdır.

13 Lazer tedavisinin risk ve yararları Endoskopik lazer rezeksiyonun riskleri günümüzde artık iyi bilinmektedir: - hipoksi, -hemoraji, - perforasyon, -yanık. Buna karşın bazı temel kurallar uygulanırsa işlemi daha güvenli hale getirmek mümkündür

14 Lazer tedavisinin risk ve yararları Tüm işlem boyunca periferik havayollarını temiz tutarak hipoksiden korun; Rezeksiyondan önce koagülasyonu etkin yaparak hemorajiden korun; Lazerin biyolojik etkilerini iyi bil ve doğal anatomik komşulukları aklında tut; İyatrojenik komplikasyonları sınırlamak için mekanik debulkingi lazer rezeksiyona tercih et; Lazeri sürekli olmayan modda ve orta güç ayarları ile kullan; Hasta pür oksijen ile ventile olurken lazeri kullanma (güvenli sınır %50).

15 Lazer er: Endikasyonlar

16 Malign obstrüktif lezyonlar -Trakea ve ana bronş gibi büyük havayollarının malign obstrüktif lezyonları endoskopik rezeksiyonun temel endikasyonlarıdır. -Lazer rezeksiyon, kemoterapi ya da radyoterapi ile birlikte kullanılabilir, ancak önce uygulanmalıdır.

17 Prognozu kesin olmayan tümörlert Adenoid kistik karsinomlar; cerrahi tercih edilmelidir. Karsinoid tümörler; atipik histolojisi olanlar ya da ekstrabronşiyal yayılım gösterenlerde daima cerrahi endikasyonu vardır. Ancak tipik histopatolojide sınırlı endobronşiyal karsinoidlerde lazer rezeksiyon tercih edilebilir.

18 Tümör debulkingi: : Temel kurallar Tedavi basamakları: 1- Tümöral devaskülarizasyon, 2- Mekanik debulking, 3- Rezidiv temel dokunun koagülasyonu.

19 Benign tümörler Hamartomlar Kondromlar Papillomlar lar Fibromlar Amiloido loidoz Lipomlar TBPOP vs,..

20 Trakeal stenoz Granulomlar Web-like stenoz

21 Lazerin kontrendikasyonları Büyük havayollarının dış basısı Lazer rezeksiyonun temel kontrendikasyonu trakea ve ana bronşların dış basısıdır. Bu olguların tedavisinde uygun stentler kullanılır.

22 Yerleşime göre g tümör t r tedavisinde sonuçlar Trakea Sağ ana bronş Sol ana bronş İntermediyer bronş Orta lob bronşu Sağ alt lob bronşu Sağ üst lob bronşu Sol alt lob bronşu Sol üst lob bronşu İyi Yetersiz

23 Lazer rezeksiyon sırass rasında oluşan komplikasyonlar (2434 tedavi seansında nda) Hemoraji Kardiyovasküler sorunlar Pnömotoraks Mediastinal amfizem Ölüm

24 Fotodinamik tedavi. 24

25 FDT: Fotodinamik tedavi Hedef doku/tümörün fotooksidasyona duyarlıla laştırılması temeline dayanır ışık fotoduyarlıla laştırıcı oksijen. Işık k ve kimyasal etkileşim im tümör t r dokusunu nekroza sürüklers 25

26 İdeal fotoduyarlıla laştırıcı Malin tümörlerde t yüksek y tutulum Sağlıkl klı dokularda düşük d k tutulum Düşük fototoksisite Yüksek güvenlik g profili Uygun dalga boyunda efektif sitotoksisite Hazırlama ve uygulama kolaylığı.

27 Photofrin Porfimer sodyum Piyasadaki tek ürün Doz: Photofrin 2 mg/kg 48 saatte atılır tümör normal doku oranı saatte maksimum. illüminasyon mw 27

28 Duyarlıla laştırıcı konsantrasyonu. İlaç bir çok organdan 72 saat içinde i inde temizlenir Malign hücreler ve ciltte depolanır Konsantrasyon düzeyi; d - duyarlıla laştırıcıya - tümör r dokusunun yapısına - ve zamana bağlıdır. 28

29 Emilim spektrumu Tepe emilim düzeyi d 405 nm dalga boyundadır 405 nm dalga boyunda ışık k doku yüzeyi tarafından tamamen absorbe edilir 630 nm ye dek emilim sürers 5-10 mm penetrasyon derinliği i elde edilebilir Dalga boyu (nm). 29

30 FDT: Fotodinamik tedavi 1. adım: intravenöz enjeksiyon 2. adım: illümina minasyon 3. adım: sitotoksik etkiler. 30

31 İllüminasyon Hedef dokudaki duyarlılaştırıcıyı aktive eder. 31

32 İllüminasyon Absorbsiyon ve difüzyon dokuya ve fotoduyarlılaştırıcıya bağımlıdır karaciğer: zayıf penetrasyon beyin: yüksek penetrasyon Wilson 1986, Dougherty

33 İllüminasyon.

34 İllüminasyon Karsinoma in situ ve küçük tümörlerde mikrolens fiberler kullanılır.. 34

35 İllüminasyon Büyük ve tıkayıcı tümörlerde diffüzan interstisyel fiberler kullanılır. 35

36 FDT: Fotodinamik tedavi illüminasyon zamanı: 5-30 dakika temizlik bronkoskopisi 1-33 gün g n sonra ikinci seans gün g n sonra. 36

37 Fotodinamik tedavi Görünebilen malign tümörlerde: kür ve palyasyon amacıyla kullanılır. 37

38 Okült akciğer kanseri Lezyon Sonuç CR (%) Sağkal kalım (Ay) Monnier et al., Okunaka et al., Edell and Cortese, Furuse et al., Inamura et al., Sutedja et al., Cortese et al.,

39 FDT Erken evre kanser Maksimal boy Lezyonlar CR (%) Süperfisyel tip p (123 lezyon,, 110 olgu) < 0,5 cm (95) < 1 cm (88) < 2,0 cm 20 9 (45) > 2,0 cm 14 6 (43) Nodüler r tip t p (45 lezyon,, 43 olgu) < 0,5 cm (93) < 1,0 cm 9 6 (67) > 1,0 cm 7 1 (14) Hayata Y et al. Lasers Med Sci

40 Fotodinamik tedavi sonuçlar ları sonuçlar (145 olgu,, 191 tümör) t. Evre 0 99 Evre IA 56 Skuamöz hücreli karsinom 98% Karsinoma in situ 86% Tümör çapı < 1 cm* 95% Tümör çapı 2 cm 46% Distal tümüyle izlenebilen+ 92% Distal tümüyle izlenemeyen 67% */+ 98% Rekürrensler 13% Uzun süreli s tedavi yanıtı 75% Mathur PN et al. Chest 2003; 123:176S-180S 180S 40

41 Cerrahi rezeksiyona alternatif İyi tolere edilir, maliyet-etkin etkin Potansitel olarak küratif. 41

42 FDT: palyasyon amacıyla Cerrahiye uygun olmayan hastaların n %57% 57 si, tüm t tümörlerin ise %36 sı lokal problemlerden ölmektedir. Akciğer kanseri hastalarının n %20% unda santral havayolu obstrüksiyonu gelişir, ir, % 40 ın üstünde bir hasta grubunda ise ölümler lokorejyonal nedenlerden oluşur. ur. Carrol et al. Eur J Cancer Clin Oncol 1986;22: Ernst et al. Respir Crit Care Med 2004; 169:

43 İleri evre akciğer kanseri 12 makale,, 636 olgu endikasyon: ağır bronşiyal obstrüksiyon histoloji: çoğunluğu u KHDAK Semptomlarda düzelme: d hastaların çoğu (> %90) Ana komplikasyon: güneş yanıklar kları(%28) fatal komplikasyon: hemoptizi (< %3) PDT güvenli ve efektif bulunmuş Moghissi K, Dixon K; Eur Respir J 2003; 22:

44 FDT versus Nd-YAG YAG-Laser 31 olgu havayolu obstrüksiyonu >75%, %77,4 olguda 14 FDT 17 ND-YAG YAG-Laser rezeksiyonu Diaz-Jimenez JP et al. Eur Respir J 1999; 14(4):

45 FDT versus Nd-YAG YAG-Laser etkinlik benzer güvenlilik karşı şılaştırılabilir labilir düzeyded Nd:YAG İlk tedavi yanıtı daha iyi Daha hızlh zlı reobstrüksiyon PDT Nüks için in geçen en zaman daha uzun Daha uzun sağkal kalım (295 : 95 days) Ancak gruplar arası evreler farklı Diaz-Jimenez JP et al. Eur Respir J 1999; 14(4):

46 Endikasyonlar displazi: fikir birliği yok karsinoma in situ: öncelikli mikroinvazif karsinom : seçime bağlı invazif karsinom : palyatif. 46

47 Endikasyonlar tümör boyu ve yerleşimi enjeksiyondan sonra 48 saat bekleme Tümör nekrozu için 2-3 gün bekleme fototoksisite. 47

48 Kontrendikasyonlar özel: geçirilmiş pnömonektomi büyük damarlara invazyon ana karinanın bilateral obstrüksiyonu genel: porfiri veya porfirin alerjisi lökopeni < trombositopeni< INR > 1,5. 48

49 Komplikasyonlar dispne* obstrüksiyonda kötüleşme* ateş %20 masif hemoraji %2,2 minor hemoptizi %0,5 güneş ışığına duyarlılık %5-28 * sıklıkla temizlik bronkoskopisinden sonra düzelirler Moghissi K, Dixon K; Eur Respir J 2003; 22:

50 Sonuç PDT kısmen k noninvazif,, sınırls rlı ve görülebilir g sınır s hattına sahip yüzeyel lezyonlarda etkili şu u durumlarda kullanış ışlı: karsinoma in situ mikroinva roinvazif kanser ağır displazi inoperabl hastalarda bir seçenek enek olarak ön n planda düşünülmeli. hasta cerrahiyi reddettiğinde inde ilk seçenek enek olarak tartışı ışılabilir 50

51 Elektrokoter ve APC

52 Elektrik akımının n canlı dokularda endojen etkisi Canlı doku Isı Yüksek direnç Elektrik akımı Termik etki Elektrolitik etki Kas ve sinirlerin stimülasyonu

53 Termal hasara yol açan a an kritik sıcakls caklık değerleri erleri 40 C ye kadar 40 C nin üstünde 50 C nin üstünde 70 C nin üstünde 100 C nin üstünde 200 C nin üstünde Belirgin hücre h hasarı yok Maruziyet süresine bağlı geri dönüşümld mlü hücre hasarı İrreversibl hücre hasarı denatürasyon Koagülasyon pıhtılaşma, kollajenler glukoza dönüşür İntra ve ekstrasellüler ler sıvının n buharlaşmas ması. Dokular hızla h kurur (Sikodehidrasyon( Sikodehidrasyon). Glukoz dehidrasyonun ardından adhezif etki gösterir. Karbonizasyon, DördD rdüncü derece yanık Buhar katmanının izole edici etkisi Probun aherensini belirler

54 Elektrik akımı nasıl l ayarlanır Koagülasyon modu Kesi modu Blend mod Yüksek ksek akım Düşük k voltaj Düşük k akım Yüksek ksek voltaj Kesi Kesi ve koagülasyon modları arasındaki ayarlar

55 Bronkoskopik elektrokoterin dokudaki etkileri 1 san. HF 30 W 3san. Histoloji 5san. Van Boxem, Chest 2000;117:125-8

56 Koagülasyon modları (Voltajın n genlik ve modülasyonu) SOFT KOAGÜLASYON elektrik arkı yok

57 Elektrokoter- donanım Basit tedavi Belirgin kolaylık Ucuz HF elektrik jeneratörü

58 İzole edilmiş bronkoskop Monopolar prob

59 Fleksibl snare Rezeksiyondan 3 ay sonra Topraklama plağı

60

61 Bronkoskopik elekrokoterizasyonun avantajları Basit Koagülasyon, buharlaştırma ve kesme Lazer kadar etkili Lokal anestezi ve sedasyon ile yapılabilir Ayaktan hastalara uygulanabilir Güvenli Ekonomik van Boxem T et al. Chest. 1999;116(4):

62 APC İyonize argon gazı ile yüksek y frekanslı akım Hedef dokuda koagülasyon ve yanma Prob dokuya dokunmaksızın indirekt olarak ve yüzeyel etki yapar. Chest 2001; 119:781

63 Argon plazma koagülasyon -APC Granulosa hücreli tümör APC den sonra Tedaviden bir yıl sonra Sutedja TG, In Beamis JF, Interventional pulmonology 2000

64 İntralüminal tümörün elektrokoter ile koagülasyonu ardından mekanik debulkingi Dispnenin iyileştirilmesinde en hızlh zlı yol Elektrokoter ktrokoter koagülasyon Rijit bronkoskop rezeksiyon ve çıkartma Ekstralüminal komponent varsa: : stent yerleştirme

65 Endikasyonlar Palyatif tedavi; Endobronşiyal tıkayıcı lezyonların çıkarılması Küratif tedavi; Bronkoskopik olarak görülebilen g hemoraji kaynağı ğının koagülasyonu Postenfeksiy enfeksiyöz ya da iyatrojenik sikatrisyel stenozlar Benign endobronşiyal tümörler Karsinoma in situda olası küratif etki(kesin kesin evrelemeden sonra: BT, EBUS, PET)

66 Kontrendikasyonlar Elektrik etkiye hassas pacemaker Havayolunun dışd bası ile tıkanmast kanması

67 Komplikasyonlar Hemoraji Bronşiyal yanık Havayolu perforasyonu Stenoz Solunum yetersizliği

68 Eğitim koşullar ulları Rijit ve fiberoptik bronkoskopta deneyim 10 gözlemli işlemi 5-10 işlem/yıl l uygulama yapmak

69 Elektrokoterin avantajları Güvenli Etkin (özellikle trakea ve ana bronşlarda) Kolay uygulanır Pahalı değil Yüzeyel etki Düşük morbidite DİKKAT! Ekstralüminal lezyonda kullanma Hasara yol açmaa

70 APC Avantajları Etkili hemostaz Otokontrollü penetrasyon İndirekt yayılım Stent hasarı oluşturmaz Yanık k kokusu az Ucuz ve Portabl FOB ile uygulama Dezavantajları Buharlaştırma rma zayıf Disposible prob Embolizm riski FOB hasar riski

71 Sonuç-Maliyetler İşlem Ekipman fiyatı İşlem ücreti Bronkoskopi 309 Anestezi 318 Lazer 100, PDT 200, Brakiterapi 250, Elektrokoter 20,

72 Sonu Sonuç Yöntem ntem Teknik Sonu Teknik Sonuç Komplikasyon Komplikasyon Forseps Forseps LA,GA LA,GA Hızl zlı Kanama Kanama Kriyoterapi Kriyoterapi LA,GA LA,GA Ge Geç,yüzeyel zeyel Nekroz Nekroz Elektrokoter Elektrokoter LA,GA LA,GA Hızl zlı,yüzeyel zeyel Nekroz Nekroz Lazer Lazer LA,GA LA,GA Hızl zlı,derin,derin Perforasyon Perforasyon Brakiterapi Brakiterapi LA LA Ge Geç,derin,derin Hasar Hasar PDT PDT LA,lazer LA,lazer Ge Geç,derin,derin Nekroz, deri Nekroz, deri duy. duy.

73 Sonuç

74 Sonuç-Hangi teknik? Lazer Elektrokoter Kriyoterapi Stent Darlığın tipi ve yapısı nedir? Darlık nerede? Elimde hangi araçlar var? Becerim neye yetiyor? Elektrokoter Brakiterapi Kriyoterapi (FOB) FDT

75 Sonuç Dış bası: Dilatasyon ve stent Havayolu obstrüksiyonu Eğer obstrüksiyon endobronşiyal ise; Hızlı etki için: i in: Rijit bronkoskop ile mekanik temizlik Lazer Elektrokoter/APC Ve/veya stent yerleştirme Gecikmiş etki için: i in: Kriyoterapi Brakiterapi FDT

76 Teşekk ekkürler!