SBÜ Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, İstanbul

Transkript

1 BÖLÜM 10 Sıcak Yöntemler 117 Sıcak Yöntemler Sinem Nedime Sökücü SBÜ Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, İstanbul Benign ve malign hava yolu lezyonları, intralüminal ve mikst tip darlıklar oluşturarak dispne, öksürük, hemoptizi, postobstüktif pnömoni gibi semptom ve klinik durumlara neden olurlar. Bu durumlarda hava yolunda obstrüksiyon yaratan lezyonun debulkingi, semptomların azalmasını, hastanın klinik durumunun iyileşmesini sağladığı için tedavi seçeneklerinin belirlenmesinde zaman kazandırır. Termal koagülasyon yapmadan debulking yapmak tümörün neovaskülarizayonunun neden olacağı kanamadan dolayı risklidir. Bu durumlarda sıcak yöntemlerin doğru kullanımı önem kazanmaktadır. Acil durumlarda dahi multidisipliner yaklaşımla hasta bazında değerlendirme önemlidir. Palyatif girişimsel bronkoskopik işlemlerde sıcak yöntemler obstrüktif tümörün hızlı hemozstaz sağlayarak mekanik debulkinge olanak tanımasından dolayı hızlı rekanalizasyon gereken durumlarda hayat kurtarıcı olabilir (1-3). Bu amaçla lazer, argon plazma koagülasyon (APC) ve elektrokoter gibi sıcak yöntemler kullanılmaktadır. LAZER Lazer, endobronşiyal dokuların vaporizasyonu ve koagülasyonu için farklı dalga boyunda ısı enerjisini kullanan yöntemdir. Farklı lazer türleri mevcuttur (Tablo 1). Bunlar içerisinde Nd-YAG lazer, en sık kullanılan lazer türüdür (1,2). Endikasyonlar Lazer, benign yada malign nedenlerle oluşan, santral hava yollarında ventilasyonu engelleyerek tam ya da kısmi tıkanıklığa neden olan ve ağır semptomlara yol açan (dispne, stridor, geçmeyen öksürük, hemoptizi vb.) obstrüktif lezyonlarda kullanılır (1,2). Segmental lezyonlarda kullanımının ventilasyona katkısı anlamlı değildir. Lazer, hem malign hem benign hem de natürü belli olmayan endobronşiyal hastalıklarda

2 118 Sinem Nedime Sökücü Tablo 1. Bronkoskopik işlemler için kullanılan lazer cihazları. Lazer tipi Dalga boyu (nm) Vaporizasyon Koagülasyon Nd-YAG CO Argon Dye Aktif fotokimyasallar Diode Excimer Mekanik etki ile doku destrüksiyonu Nd-YAP 1340? ++ en sık kullanılan cerrahi dışı yöntemdir (3,4). Lazer uygulanması için en uygun hava yolu obstrüksiyonu türü minimal submukozal infiltrasyonun eşlik ettiği endobronşiyal büyümedir. En sık endikasyon endobronşiyal lezyonları olan inoperabl akciğer kanseri olgularıdır ve bu hastalardaki temel uygulama amacı semptom palyasyonudur. Ana hava yollarını tutan akciğer primer maligniteleri yanı sıra tiroid, kolon, böbrek özafagus ve melanom gibi ekstratorasik malignitelerin endobronşiyal metastazlarının tedavisinde de kullanılır. Benign nedenler arasında yer alan konsantrik web-like trakeal stenozlar, lazer uygulanması ve sonrasında dilatasyon ile tedavi edilebilir (1,5). Endobronşiyal lazer uygulamaları için en uygun lezyonlar; santral, intrinsik, kısa (< 4 cm) ve distal endobronşiyal lümeni görülen lezyonlardır. Bu olgularda başarı %90 civarındadır (6-10). Lazer uygulamalarında başarı etkinliğini arttıran faktörler; lezyonun trakea yada ana bronşta lokalize olması, endobronşiyal lezyon, ekzofitik görünüm, lokalize tutulum, < 4 cm uzunluk, distal lümenin görünürlüğü, kollapsın dört-altı haftadan kısa sürmesi, stabil hemodinami, FiO 2 < %40, normal koagülasyon profili ve pulmoner vasküler yapıların yerinde olduğu olgular olarak tanımlanmıştır (2). Bronkolit destrüksiyonunda (11), post-transplant granülasyon dokusunun temizlenmesinde (12), endobronşiyal amiloidozda (13), endobronşiyal endometriozisde kullanımı bildirilmiştir (14). Endobronşiyal obstrüksiyonlu hastalarda hızlı semptomatik düzelme vakaların %70-80 inde elde edilir (15-17,1). Tedavi sonrası bir yıllık sağkalım yaklaşık %30 dur (10,18). YAG lazerle yapılan bir çalışmada benign nedenlere bağlı hava yolu obstrüksiyonlu hastaların %90 ında, malign nedenlere bağlı hava yolu obstrüksiyonlu hastaların ise %77 sinde semptomatik düzelme elde edilmiştir (19). Kontraendikasyonlar Dış basıya bağlı hava yolu darlıklarında lazerin rolü yoktur (1). Distal lümenin yeterli görünümü sağlanmayan komplet yada komplete yakın hava yolu obstrüksiyonu varlığı perforasyon riski açısından relatif kontrendikasyondur.

3 Sıcak Yöntemler 119 Teknik Nd: YAG ve Nd: YAP derin penetrasyon etkisi ile kan damarlarını koagüle eder ve doku vaporizasyonu yanında tümör hücrelerini de destrükte eder. Hava yolunun yöntemini kolaylaştırdığı için bazı hekimler tarafından rijit bronkoskopi içinden yapılması önerilirken (10,20), diğer bir grup hekim tarafından da daha uzak lokasyonlara ulaşmaya olanak tanıdığı için fiberoptik bronkoskopi ile uygulanması önerilmektedir. Verilecek karar lazer uygulanacak dokunun anatomik lokalizasyonuna bağlı olmalıdır (21,22). Hem fiberoptik hem rijit bronkoskopi ile anestezi altında uygulanabilse de genel anestezi altında yapılan rijit bronkoskopi her iki teknikte de deneyimi olan hekimler tarafından hava yolu güvenliği açısından tercih edilmelidir. Lazer çalışma kanalından 4 mm çıkartılır ve ateşleme moduna ayarlanır. Lazer ucu lezyondan en az 4 mm uzakta tutularak hedef dokuya iletilir (23-25). Distal hava yollarında bilinmeyen bir yöne lazerin ateşlenmesinin majör damarlara ve özafagusa zarar vereceği unutulmamalıdır. Ateşleme açısı daima uygulanan hava yoluna paralel olmalıdır. Ateşleme perforasyondan kaçınmak için hava yoluna dik yapılmamalıdır. Trakea ve ana bronşların posterior duvarlarında tampon olarak görev yapacak kartilaj doku olmadığı için daha hassas olduğu unutulmamalıdır. Yoğun doku koagülasyonuna ve buna bağlı oluşabilecek hasara yada patlamış mısır etkisine (popcorn effect) neden olmamak için lazer teması mümkün olduğu kadar 40 Watt altında tutulmalıdır (1). Trakeayı tıkayan büyük ekzofitik kitlelerde rijit ile dezobstrüksiyon öncesi düşük güç (30 Watt) ve uzun süre 1 ila 1.5 saniye arası uygulama tercih edilebilir (2). İşlem süresince yeterli ventilasyonu sağlamak amacıyla sürekli aspirayon yapılarak oluşan duman hava yollarından uzaklaştırılmalı ve tıkalı olamayan hava yolları sürekli gözden geçirilerek olası artıklar temizlenmelidir (1). Komplikasyon Deneyimli ellerde anatomik yapıların iyi değerlendirildiği hava yolunun kontrolünün sağlandığı ve yeterli görüş alanına sahip olunduğu kurallara uygun davranıldığında güvenli bir yöntemdir. YAG lazer kullanılan geniş bir seride komplikasyon %2.3 ve mortalite %1 den az bulunmuştur (19). Diyot lazer kullanılan 61 olgu içeren başka bir seride dört vakada minör hemoraji ve iki hastada geçici hipoksi dışında komplikasyon gözlenmemiştir (26). Masif hemoraji (%1), pnömotoraks (%0.4) ve pnömomediastinum (%0.2) oranında görülür (10). Genel olarak bakıldığında prosedüre bağlı ölüm oranı %2-3 olarak saptanmıştır (1). Daha yakın zamanlı bir derlemede bu oran %1 in altında saptanmıştır (27). Yine aynı derlemede ağır hemoptizinin hastaların sadece %1 inde görüldüğü belirtilmiştir. Kriyoekstraksiyon, APC ve elektrokoterle karşılaştırıldığında hava yolunda skar dokusu oluşması ve subepitelyal fibroz oranı daha yüksektir (28). Ana damar perforasyonu sonucu oluşabilen masif hemoptizinin önlenmesi için yüksek güç seviyelerinden kaçınılması (> 40 W) ve pulse süresinin azaltılması (> 1 saniye)

4 120 Sinem Nedime Sökücü temel önlemlerdir (1,2). Lazer hasarın azaltılması için kullanılabilecek diğer bir yöntem de, trakeal anatominin incelenmesi için radial probe EBUS kullanımıdır(29). Hava embolisi oluşabilecek diğer bir komplikasyon olup soğutma sisteminde hava akımının minimalize edilmesi ve kontaktsız prob kullanımı önerilir (30). İnspire edilen oksijen işlem boyunca %40 ın altında tutulmalıdır. Sınırlı hastada oxygen saturation (SpO 2 ) ve end-tidal karbon dioksit (ETCO 2 ) düzeylerinde oynama izlenebilir. Bunun önlenmesi için sekresyon kan ve buharın ortamdan uzaklaştırılması için yeterli aspirasyon yapılmalıdır (2). Hasta güvenliği için sürekli monitörizasyon önerilir. Güvenli işlem için Dumon un önerdiği 10 kural; 1. Anatomik olarak riskli sınırların bilinmesi (ör:aortik ark, pulmoner arter, özafagus), 2. İyi eğitim almış bir lazer ekibinin olması (örneğin; anestezist ve asistan), 3. Uygun hasta seçimi, 4. Rijit bronkoskop tekniğinin kullanımı, 5. Vital bulguların monitoziasyonu (örneğin; kalp hızı, SpO 2, ETCO 2 ), 6. Ateşlemeyi hava yolu duvarına paralel olarak yapmak, 7. Lazeri yüksek güç ayarında kullanmamak (> 40 Watt), 8. Hemoraji oluşumunu göz ardı etmemek, 9. Her prosedür sonrası lazer yapılan alanın ve tüm sekresyon ve kalıntıların temizlenmesi için iyi bir trakeobronşiyal yıkama yapmak, 10. İşlem sonrası hastanın özellikli bir odada gerekli süre gözlem altında bekletilmesi. Öneriler Lazer uygulama süresinin olabildiğince kısa tutulması önerilir. Lazer uygulaması sırasında sürekli mod yerine pulse modun tercih edilmesi önerilir. Lazer gücünün 40 Watt altında tutulması önerilir. Lazer dış basıya bağlı oluşmuş hava yolu darlıklarında mutlak kontrendikedir. Lazer distal hava yollarında bilinmeyen bir yöne doğru ateşlenmemelidir. Ateşleme açısı daima uygulanan hava yoluna paralel olmalıdır. Lazer ucu lezyondan en az 4 mm uzak tutulmalıdır. Lazer endobronşiyal tümörlerin debulkinginde mekanik uygulama öncesi koagülasyon ve devaskülarizasyon için kullanılabilir.

5 Sıcak Yöntemler 121 ELEKTROKOTER Doku ısıtılması için yüksek frekanslı elektrik akımının kullanıldığı yöntem elektrokoter veya diatermidir. Bu yöntem ile lazer uygulamalarında olduğu gibi doku yıkımı, dezobstrüksiyon ve hızlı koagülasyon sağlanır. Endikasyonlar Hava yolu obstrüksiyonuna neden olan intralüminal ve mikst tip darlıklarda elektrokoter uygulaması ile koagülasyon ve sonrasında mekanik debulking ile sağlanan semptom kontrolü bu yöntem için bir konsensüs stratejisi olarak kabul edilmektedir (3). Distal sınırı görünebilir olan, bronşiyal mukozaya 3 mm den az invazyon yapmış, kartilaj tutulumu olmayan erken evre malign tümörlerde, benign hava yolu darlıklarında ve semptomatik malign hava yolu darlıklarında kullanılabilir (31-35). Fiberoptik bronkoskopi içinden yapılsa dahi primer sonuç hızlı yanıt olarak alındığında başarı oranı % arasındadır (36,37). Hava yoluna lazer uygulamaları ile aynı sonuçlar elde edilebildiği için uygun lezyonlarda daha maliyetli bir yöntem olan lazere ihtiyacı azaltır (38,39). Hava yolu stentlerine bağlı oluşan granülasyon dokusunda, papillomalarda ve benign hava yolu stenozlarında da kullanılabilir (38). Lazer ile karşılaştırıldığında ucuz, çalışma prensibi basit, öğrenmesi kolay bir yöntemdir. Ayaktan hastaya uygulanabilir, bilinçli sedasyon altında yapılabilir, lazer kadar etkin hemostaz sağlar ve daha az komplikasyon oranına sahiptir (34-36,38,40). Kontrendikasyonlar Dış basıya sekonder hava yolu darlıklarında elektrokoter kullanılmaz.pacemakerlı hastalarda kullanılması önerilmese de kullanımı şart olduğunda gerekli maksimum önlemlerin alınması önerilir (1). Teknik Temaslı bir metoddur. Elektrik akımının iletimi için probun dokuya yumuşak bir teması gerekir. Düşük ısıda koagülasyon, yüksek ısılarda vaporizasyon yapar. Dokuda oluşan hasarın miktarı uygulanan güce, uygulama süresine, temas edilen alana ve dokunun özelliklerine bağlıdır (41). Hava yollarında monopolar teknikle kullanılır (12). Üç farklı mod da kullanılabilir; koagülasyon (< 200V/70 C düşük voltaj, düşük güc, yüksek akım); kesim (vaporizasyon, karbonizasyon) (> 200 V/100 C yüksek voltaj, düşük akım); ya da bunların beraber kullanımı şeklindedir. Komplikasyonlar Komplikasyon oranı düşüktür. Bir çalışmada, hava yolunu tıkayan lezyonlarda majör komplikasyon oranı %0.8, minör komplikasyon oranı %6.8 saptanmıştır (42). Kılavuz-

6 122 Sinem Nedime Sökücü lara uygun olarak kurulumdaki güç çıkışı biyopsi ve snare rezeksiyon için maksimum 30 W, prob için 20 W ve iğne bıcak için 10 W altında kullanıldığında güvenli bir prosedür olarak tanımlanmıştır (43). Çepeçevre uygulama kartilaj hasarı ve bronşiyal duvar hasarına neden olabilir (44). Hava yolunda alev almasının önlenmesi için FiO 2 < 0.4 tutulmalıdır (1,33-35). Öneriler Radyal EBUS la değerlendirilerek kartilajı aşmadığı görülen erken evre skuamöz hücreli akciğer kanserlerinin lokal tedavisinde etkin bir yöntemdir. Cerrahi uygulanamayan olgularda küratif amaçlı kullanılması önerilir. Santral hava yolu malign darlıklarında klinik gereklilik durumunda palyasyon amaçlı kullanılması önerilir Ateşleme sırasında FiO 2 < 0.4 tutulması önerilir. Polipoid lezyonların debulking işleminde snare rezeksiyon tercih edilmesi önerilir. İşlem sırasında karma mod kullanılması ve süresi iki saniyeyi aşmayan aralıklı atışlar yapılması önerilir. Argon Plazma Koagülasyon Argon plazma koagülasyon (APC), yüksek frekanslı monopolar akımın dokulara iletiminde iyonize argon gazının kullanıldığı temassız bir yöntemdir. Temel kullanım alanları hemostaz sağlanması, doku devitalizasyonu ve doku dezobstrüksiyonudur. Endikasyonlar Lazer ile benzer olarak ısı ile parçalanabilen dokulara, benzer endikasyonlarda uygulanan bir yöntemdir. Benzer olarak dış basıya bağlı hava yolu darlıklarında kullanılamaz. Nd-YAG lazer ile karşılaştırıldığında, APC nin etkinliği elektrokoter gibi yüzeyeldir. Hava yollarında dezobstrüksiyon öncesi kanamanın minimalize edilmesi için koagülasyon önemlidir. APC uygulanacak mekanik dezobstrüksiyon öncesi koagülasyonun sağlanmasında kullanılır. Daha önce uygulanan cerrahi ya da kemoradyoterapi almış olgularda, hava yollarının ana damarlara komşuluklarından dolayı derin doku koagülasyonu uygulanmayacak durumlarda yüzeyel etkinliği nedeniyle APC tercih edilebilir (1,3). Bu lokal teknik aynı zamanda ana hava yollarında erken evre süperfisyal skuamöz hücreli kanserlerin lokal tömör büyümesinde etkilidir (1,31,45) Ana hava yollarında kanamaya neden olan lezyonların tedavisinde; hem benign hem malign ekzofitik endobronşiyal tümörlerin debulkinginde; trakeobronşiyal stentlerde komplikasyon olarak oluşan granulasyon dokusunun temizlenmesinde kullanılır (1). Malign hava yolu obstrüksiyonlarında rekanalizasyon için kullanıldığında başarı oranı

7 Sıcak Yöntemler 123 %67, hemoptizide kullanıldığında başarı oranı %99 bulunmuştur (47). Hemoptizi de anlamlı başarı sağladığı tekrarlayan çalışmalarda da gösterilmiştir (49,59). Santral hava yolu obstrüksiyonlarının tedavisinde APC, semptomlarda düzelme sağlamış ve hava yolu açıklığını arttırmıştır (3). Diğer taraftan daha az genişlikte cerrahi işleme olanak sağladıkları için özellikle yüksek cerrahi riski olan düşük solunum rezervli hastalarda önerilen bir yaklaşımdır (36,38,39,48,49). Leiyomyom, hamartom, pleomorfik adenom, granüler hücreli tümör ve karsinoid tümörlerde etkinliği ile ilgili yayınlar bulunmaktadır (50,51). Cerrahi anastomozlara bağlı komplikasyon olarak gelişen darlıklarda, stentlere bağlı granulasyonda, hemanjioma, ve Dieulafoy lezyonlarda kullanılır (52-57). Kontrendikasyonlar Tek mutlak kontrendikasyon hava yolunda dış basıya sekonder gelişen darlıklardır. Relatif kontrendikasyonlar hipoksemi, bronkoözafajiyal fistül ve koagülopati durumlarıdır. Kalıcı pacemakerı veya kardiokonverterı olan hastalarda azami dikkat edilmeli, topraklama pedi metalik protezin olduğu derinin üzerine yerleştirilmemelidir (1,58). Endobronşiyal yanık olasılığından dolayı, inspire edilen oksijen oranı 40% tutulmalıdır (1). Teknik Retrospektif çalışmalardan elde edilen sonuçlara göre ana hava yolu darlıklarında ya da hemoptizi vakalarında işlem fiberoptik bronkoskopi ile yapılabilse de %90 üzerinde tercih edilen yöntem rijit bronkoskopiyle kullanılan rijit problar ve yine rijit bronkoskop içinden fiberoptik bronkoskop ile kullanılabilen fleksibl problar aracılığı ile uygulanmasıdır (47-49,52,59,60). Argon gazı göreceli olarak daha fleksibıl bir şekilde kıvrımlar ve köşelerden akar. Koagüle edilmiş dokuda oluşan yüksek dirençten dolayı argon gazı yakındaki tedavi edilmemiş dokuya yönlenir. Bu şekilde APC, santral hava yollarından akut açı ile ayrılan, üst lobun apikal veya posterior segmenti ya da alt lobun apikal segmenti gibi bronşiyal segmentlerdeki lezyonlara uygulanabilir. Bu durum probtan devamlı düz çıkan lazer demetlerine göre avantaj sağlar. Deneyime göre seçilen farklı problar mevcuttur Watt arası güçte,bir-üç saniye süresince, L/dakika akım hızında pulse/force etki ile uygulanır. Doku etkisi prob ve doku arasındaki voltaj farkına, temas kurulan yüzey alanına (örneğin; daha küçük prob mevcut akımı arttırır), uygulanan enerjinin süresine, kaçağın olmayışına (mukus, kan ve bronkoskop ya da başka enstrümanın metal kısmının konduktansı) bağlıdır. İki modda kullanılır force APC: yüksek enerjili (derin koagülasyon ve devitalizasyon için), pulse APC: düşük enerjili (koagülasyon icin) kullanılır. Hızlı etki sonucu koagülasyon nekrozu kolaylıkla görülebilir (44).

8 124 Sinem Nedime Sökücü Pratikte rekanalizasyon için Watt, devitalizasyon için Watt ve hemostaz için Watt arası tercih edilir. Topraklama pedinin yerleştirilmesi önemlidir. APC prop hedeften cm uzak tutulur. Alev probun en yakın noktasına atış yapılır, basalden yukarı doğru, proksimalden distale doğru bronş duvarına paralel şekilde uygulama yapılır. Prob ucuna kömürleşmiş doku ve sekresyonların yapışması nedeniyle işlem sırasında sık temizlenmesi gerekir Komplikasyonlar Hava yolu mukozasında yanık oluşumu, alev alma riski ve fistül oluşumu tanımlanmış komplikasyonlardır (4). Bir çalışmada hasta başına %3.7 komplikasyon oranı tanımlanmış, hava yolu perforasyonu %1.4 ve direkt APC uygulanmasına bağlı olmasa da ölüm %0.55 olarak belirtilmiştir (47). Bir çalışmada, üç yıllık dönem incelendiği ikisi ölümcül olan toplam 3 intrakardiak gaz embolisi (%1.3-2) vakası bildirilmiştir. Bu çalışmada komplikasyonun APC ye mi, yoksa kullanılan jet ventilasyona mı bağlı olduğu net değildir (61). Genel olarak bakıldığında önemli komplikasyon oranı %2 dir (1). FiO 2 %40 ın altında tutulması, endotrakeal tüp ya da kaplı metalik ve silikon stentlere yakın uygulanmaması, kısa enerji akımlı modların tercih edilmesi önerilir (58,62,63). Öneriler Bulky ve ekzofitik olmayan benign ya da malign tümörlerde koagülasyon için ilk tedavi seçeneği olarak önerilebilir. Hızlı gelişen kritik hava yolu tıkanıklığı olmayan hastalarda tümör debulkingi için kullanılabilir. Bronşiyal ağacın distalinde, açılı alanlarda endobronşiyal lezyonu olan hastalarda oluşan hemoptizinin tedavisinde önerilir. Trakeobronşiyal stent komplikasyonu olarak gelişen granülasyon dokusunun temizlenmesinde önerilir. KAYNAKLAR 1. Du Rand IA, Barber PV, Goldring J, et al. British Thoracic Society guideline for advanced diagnostic and therapeutic flexible bronchoscopy in adults. Thorax 2011;66 Suppl 3 2. Khemasuwan D, Mehta AC, Wang KP. Past, present, and future of endobronchial lazer photoresection. J Thorac Dis Dec;7(Suppl 4):S doi: /j.issn Bolliger CT, Mathur PN, Beamis JF, et al. ERS/ATS statement on interventional pulmonology. European Respiratory Society/American Thoracic Society. Eur Respir J 2002;19: Ernst A, Gerard A. Silvestri GA, Johnstone D. Interventional pulmonary procedures guidelines from the American College of Chest Physicians. Chest 2003;123:

9 Sıcak Yöntemler Mehta AC, Harris RJ, De Boer GE. Endoscopic management of benign airway stenosis. Clin Chest Med 1995;16: Ernst A, Feller-Kopman D, Becker HD, et al. Central airway obstruction. Am J Respir Crit Care Med 2004;169: Cavaliere S, Venuta F, Foccoli P, et al. Endoscopic treatment of malignant airway obstructions in 2,008 patients. Chest 1996;110: Personne C, Colchen A, Leroy M, et al. Indications and technique for endoscopic lazer resections in bronchology. A critical analysis based upon 2,284 resections. J Thorac Cardiovasc Surg 1986;91: Kvale PA, Eichenhorn MS, Radke JR, et al. YAG lazer photoresection of lesions obstructing the central airways Chest 1985;87: Cavaliere S, Foccoli P, Farina PL. Nd:YAG lazer bronchoscopy. A five-year experience with 1,396 applications in 1,000 patients. Chest 1988;94: Miks VM, Kvale PA, Riddle JM, et al. Broncholith removalusing the YAG lazer. Chest 1986;90: Madden BP, Kumar P, Sayer R, et al. Successful resectionof obstructing airway granulation tissue following lungtransplantation using endobronchial lazer (Nd:YAG)therapy. Eur J Cardiothorac Surg 1997;12: Madden BP, Lee M, Paruchuru P. Successful treatment ofendobronchial amyloidosis using Nd:- YAG lazer therapyas an alternative to lobectomy. Monaldi Arch Chest Dis2001;56: Puma F, Carloni A, Casucci G, et al. Successful endoscopicnd-yag lazer treatment of endobronchial endometriosis.chest 2003;124: Katlic MR, Burick AJ, Lucchino DB. Experiences with lazer bronchoscopy. Pa Med Jun;94(6): Hetzel MR, Nixon C, Edmondstone WM, et al. lazer therapy in 100 tracheobronchial tumours. Thorax May;40(5): Beamis JF Jr, Vergos K, Rebeiz EE, Shapshay SM. Endoscopic lazer therapy for obstructing tracheobronchial lesions. Ann Otol Rhinol Laryngol May;100(5 Pt 1): Brutinel WM, Cortese DA, McDougall JC, et al.a two-year experience with the neodymium-yag lazer in endobronchial obstruction. Chest Feb;91(2): Squiers JJ, Teeter WA, Hoopman JE, et al. Holmium:YAG lazer bronchoscopy ablation of benign and malignant airway obstructions: an 8-year experience. lazers Med Sci Jul;29(4): doi: /s Epub 2014 Mar Dumon JF, Shapshay S, Bourcereau J, et al. Principles for safety in application of neodymium-yag lazer in bronchology. Chest 1984;86: Lee HJ, Malhotra R, Grossman C, et al. Initial Report of Neodymium: Yttrium-Aluminum-Perovskite (Nd: YAP) lazer Use During Bronchoscopy. J Bronchology Interv Pulmonol 2011;18: Chan AL, Tharratt RS, Siefkin AD, et al. Nd:YAG lazer bronchoscopy. Rigid or fiberoptic mode? Chest 1990;98: Dumon JF, Rebound E, Garbe L, et al. Treatment of tracheobronchial lesions by lazer photoresection. Chest 1982;81: Cortese DA. Rigid versus flexible bronchoscope in lazer bronchoscopy. J Bronchol 1994;1:72 75.

10 126 Sinem Nedime Sökücü 25. Dumon JF, Meric B, Bourcereau J, et al. Principles for safety in application of Nd:YAG lazer in bronchology. Chest 1984;86: Dalar L, Karasulu L, Sökücü SN, Altin S. Diode laser in the endoscopic treatment of obstructive airway disease: two years experience in Istanbul. Thorac Cardiovasc Surg Mar;60(2): doi: /s Epub 2011 Apr Guibert N, Mazieres J, Marquette CH, et al Integration of interventional bronchoscopy in the management of lung cancer. Eur Respir Rev Sep;24(137): doi: / Review 28. van Boxem AJ, Westerga J, Venmans BJ, et al. Photodynamic therapy, Nd-YAG lazer and electrocautery for treating early-stage intraluminal cancer: which to choose? Lung Cancer Jan;31(1): Murgu SD, Colt HG, Mukai D, et al. Multimodal imaging guidance for lazer ablation in tracheal stenosis. Laryngoscope 2010;120: Golish JA, Pena CM, Mehta AC. Massive air embolism complicating Nd-YAG lazer endobronchial photoresection. lazers Surg Med 1992;12: van Boxem TJ, Venmans BJ, et al. Radiographically occult lung cancer treated with fibreoptic bronchoscopic electrocautery: a pilot study of a simple and inexpensive technique. Eur Respir J Jan;11(1): Marel M, Pekarek Z, Spasova I, et al.management of benign stenoses of the large airways in the unimversity hospital in Prague, Czech Republic, in Respiration Nov- Dec;72(6): Sutedja TG, van Boxen TJ, Schramel FM, et al. Endobronchial electrocautery is an excellent alternative for Nd:YAG lazer to treat airway tumors. J Bronchol 1997;4:101e Hooper RG, Jackson FN. Endobronchial electrocautery. Chest 1985;87: Hooper RG. Electrocautery in endobronchial therapy. A letter to the editor. Chest 2000;117: Sutedja G, van Kralingen K, Schramel FM, et al.fibreoptic bronchoscopic electrosurgery under local anaesthesia for rapid palliation in patients with centralairway malignancies: a preliminary report. Thorax1994;49: Sagawa M, Sato M, Takahashi H, et al. Electrosurgery witha fiberoptic bronchoscope and a snare for endotracheal/endobronchial tumors. J Thorac Cardiovasc Surg1998;116: Coulter TD, Mehta AC. The heat is on: impact ofendobronchial electrosurgery on the need for Nd-YAG lazer photoresection. Chest 2000;118: von Boxem TV, Muller M, Venmans B, et al. Nd-YAG lazer vsbronchoscopic electrocautery for palliation of symptomaticairway obstruction: a cost-effectiveness study. Chest1 999; 116: Wahidi MM, Herth F, Ernst A, State of the Art Interventional Pulmonology CHEST 2007; 131: Sutedja T, Bolliger CT. Endobronchial electrocautery and argon plasma coagulation. In: Progress in Respiratory Research. Basel: Karger,2000:120e Wahidi MM, Unroe MA, Adlakha N, et al. The use of electrocautery as the primary ablation modality for malignant and benign airway obstruction. J Thorac Oncol 2011;6: Horinouchi H, Miyazawa T, Takada K, et al. Safety study of endorbonchial electrosurgery for tracheobronchial lesions: multicenter prospective study. J Bronchol 2008;15:228e32.

11 Sıcak Yöntemler van Boxem TJ, Westerga J, Venmans BJ, et al. Tissue effects of bronchoscopic electrocautery: bronchoscopic appearance and histologic changes of bronchial wall after electrocautery. Chest 2000;117: Pasic A, Postmus PE, Sutedja G. What is early lung cancer? A review of the literature. Lung Cancer 2004;45: Sutedja TG, van Boxem AJ, Postmus PE. The curative potential of intraluminal bronchoscopic treatment for early-stage non-small-cell lung cancer. Clin Lung Cancer 2001;2: Reichle G, Freitag L, Kullmann HJ, et al. Argon plasma coagulation in bronchology: a new method--alternative or complementary?. Pneumologie 2000;54: Reichle G, Freitag L, Kullmann HJ, et al. Argon plasma coagulation in bronchology: a new method--alternative or complementary?. Pneumologie 2000;54: Morice RC, Ece T, Ece F, Keus L. Endobronchial argon plasma coagulation for treatment of hemoptysis and neoplastic airway obstruction. Chest 2001;119: Miller SM, Bellinger CR, Chatterjee A. Argon plasma coagulation and electrosurgery for benign endobronchial tumors. J Bronchology Interv Pulmonol 2013;20: Jabbardarjani H, Masjedi M, Herth F. Successful treatment of endobronchial carcinoid using argon plasma coagulation. J Bronchology Interv Pulmonol 2009;16: Keller CA, Hinerman R, Singh A, et al. The use of endoscopic argon plasma coagulation in airway complications after solid organ transplantation. Chest 2001;119: Colt HG. Bronchoscopic resection of Wallstent-associated granulation tissue using argon plasma coagulation. J Bronchol 1998;5: Sato M, Terada Y, Nakagawa T, et al. Successful use of argon plasma coagulation and tranilast to treat granulation tissue obstructing the airway after tracheal anastomosis. Chest 2000;118: Rose AS, Mathur PN. Endobronchial capillary hemangioma: case report and review of the literature. Respiration 2008;76: Manali ED, Saad CP, Krizmanich G, et al. Endobronchial findings of fibrosing mediastinitis. Respir Care 2003;48: Dalar L, Sökücü SN, Özdemir C, et al. Endobronchial argon plasma coagulation for treatment of Dieulafoy disease. Respir Care 2015;60:e Mahmood K, Wahidi MM. Ablative therapies for central airway obstruction. Semin Respir Crit Care Med 2014;35: Okada S, Yamauchi H, Ishimori S, et al.endoscopic surgery with a flexible bronchoscope and argon plasma coagulation for tracheobronchial tumors.j Thorac Cardiovasc Surg Jan;121: Crosta C, Spaggiari L, De Stefano A et al. Endoscopic argon plasma coagulation for palliative treatment of malignant airway obstructions: early results in 47 cases. Lung Cancer Jul;33(1): Reddy C, Majid A, Michaud G, et al. Gas embolism following bronchoscopic argon plasma coagulation: a case series. Chest Nov;134(5): doi: /chest Sachdeva A, Pickering EM, Lee HJ. From electrocautery, balloon dilatation, neodymium-doped:yttrium-aluminum-garnet (Nd:YAG) lazer to argon plasma coagulation and cryotherapy. J Thorac Dis Dec;7(Suppl 4):S doi: /j.issn

12 128 Sinem Nedime Sökücü 63. Apfelbaum JL, Caplan RA, Barker SJ, et al. Practiceadvisory for the prevention and management of operatingroom fires: an updated report by the American Society ofanesthesiologists Task Force on Operating Room Fires.Anesthesiology 2013;118: Mahmood K, Wahidi MM. Ablative therapies forcentral airway obstruction. Semin Respir Crit Care Med2014;35:681-9.