BAŞLANGIÇ MİNE LEZYONLARININ TEDAVİSİNDE KAZEİN FOSFOPEPTİT AMORFOZ KALSİYUM FOSFAT (CPP-ACP) IN ETKİSİNİN İNCELENMESİ

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti Anabilim Dalı BAŞLANGIÇ MİNE LEZYONLARININ TEDAVİSİNDE KAZEİN FOSFOPEPTİT AMORFOZ KALSİYUM FOSFAT (CPP-ACP) IN ETKİSİNİN İNCELENMESİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi: Yasin YILDIRIM Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. Dilşah ÇOĞULU İZMİR-2012

2 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti Anabilim Dalı BAŞLANGIÇ MİNE LEZYONLARININ TEDAVİSİNDE KAZEİN FOSFOPEPTİT AMORFOZ KALSİYUM FOSFAT (CPP-ACP) IN ETKİSİNİN İNCELENMESİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi: Yasin YILDIRIM Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. Dilşah ÇOĞULU İZMİR-2012

3 ÖNSÖZ Başlangıç Mine Lezyonlarının Tedavisinde Kazein Fosfopeptit Amorfoz Kalsiyum Fosfat (CPP-ACP) ın Etkisinin İncelenmesi isimli tez çalışmamın gerçekleşmesine olanak sağlayan ve hazırlanmasında yardımcı olan değerli hocam, Doç. Dr. Dilşah ÇOĞULU ya teşekkür ederim. İZMİR-2012 Stj. Diş Hekimi Yasin YILDIRIM

4 İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ 1.GİRİŞ 1.1.Mine Minenin Fiziksel Yapısı Minenin Kimyasal Yapısı Minenin Histolojik Yapısı Çürük Kritik ph Demineralizasyon Remineralizasyon Başlangıç Aşamasındaki Mine Çürüğü Klinik Görünüm Histoloji Translusent (Saydam) Tabaka Karanlık Tabaka Lezyon Gövdesi Yüzeyel Tabaka Başlangıç Aşamasındaki Mine Çürüğünün Teşhis Yöntemleri Mine Çürüğünün Önlenmesinde Kullanılan Tedavi Yöntemleri..10

5 1.5.1.Florid Tedavileri Floridlerin Etki Mekanizması Sistemik Florid Tedavileri Topikal Florid Tedavileri Kalsifiye Edici Ajanlar Kazein Fosfopeptit Amorfoz Kalsiyum Fosfat (CPP-ACP) Kazein CPP-ACP nin Etkinliği CPP-ACP nin Uygulanması CPP-ACP nin Kullanım Alanları TARTIŞMA.26 3.SONUÇ 30 4.ÖZET KAYNAKLAR 32 6.ÖZGEÇMİŞ.39

6 1.Giriş Günümüzde başlangıç aşamasındaki çürük lezyonlarının tanı ve tedavisindeki ileri gelişmeler, çürük tedavisi yaklaşımlarını değiştirmiş ve koruyucu uygulamaları ön plana çıkarmıştır. Diş çürüğünün önlenebilmesi amacıyla, her birey ve toplum için en etkili koruyucu programların belirlenmesinde yeni stratejiler geliştirilmektedir. Günümüzde çürük riski yüksek bireylerde öncelikle enfeksiyonun durdurulması, bunu takiben henüz kavitasyon oluşmamış, demineralizasyona uğramış mine dokusunun remineralizasyonu önem kazanmıştır.

7 1.1.Mine Ektoderm kökenli olup, ameloblastlar tarafından üretilen, diş kronunun tüm yüzeyini kaplayan koruyucu tabakadır (1) Minenin Fiziksel Yapısı Mine, kron yüzeyinde değişik kalınlıklarda bulunan örtücü bir diş tabakasıdır. Premolar ve molarların tüberküllerinde 2-2,5 mm kalınlığa kadar ulaşabilir, kole bölgesinde ise incelerek bıçak sırtı görünümü alıp sonlanır. İçerdiği yüksek miktarda mineral tuzları ve kristal yapısı sayesinde insan vücudunun en sert dokusu olma özelliğine sahiptir. Bu özellik, dişin çiğneme kuvvetlerini karşılayabilmesini sağlar. Ancak bu özel yapı aynı zamanda minenin kırılganlığını da arttırmaktadır (1). Minenin bir başka özelliği yarı geçirgen bir membran görevi görmesidir. Bazı moleküllerin geçişine izin vermezken, Ca ve I gibi elementlerin geçişine izin verir. Minenin rengi, sarımsı beyaz ile grimsi beyaz arasında değişmektedir. Minenin rengini saydamlığı belirler. Saydamlık, minenin kalsifikasyon derecesi ve homojenitesi ile ilişkilidir (2). Minenin diğer fiziksel özellikleri Tablo 1 de belirtilmiştir. Tablo 1. Minenin fiziksel özellikleri Fiziksel Özellikler Refraktif indeks 1,62 Özgül ağırlık (Gravity) 2,9 Sertlik (knoop no) 296 Young s modülü 131 GN m -2 Basma direnci (compressive strength) 76 MN m -2 Germe direnci (tensile strength) Gerilme direnci düşük ve kırılgandır (46 MN m -2 ) 2

8 1.1.2.Minenin Kimyasal Yapısı su içerir. Mine % 96 oranında inorganik, % 2 oranında organik madde ve % 2 oranında İnorganik kısım hekzagonal apatit yapıdadır ve kalsiyum hidroksiapatit kristallerinden oluşur. Ortokalsiyumfosfatın su ile reaksiyona girmesi ile hidroksiapatit oluşur. Na, CO₂ ve F iyonları katalizör olarak bu reaksiyona katılırlar. Minede bunun dışında % 3 oranında karbonatlar, % 1 oranında Na ve Mg, çok az miktarda ise F, Fe ve Mn tuzları bulunmaktadır (2). Minenin organik yapısını ise büyük protein kompleksleri, siathelin, serbest aminoasitler ve lipitler oluşturur (3). Bu yapı, hem kristallerin birbiri ile bağlanmasına yardımcı olur hem de minenin kırılmaya karşı direncini arttırır (4). Organik kısım minenin geçirgenliğini şekillendirir (5). Minenin organo-inorganik yapısı Şekil 1 de belirtilmiştir. Şekil 1. Minenin organo-inorganik yapısı. 3

9 1.1.3.Minenin Histolojik Yapısı Embriyolojik gelişim sırasında, ameloblastlar mine formasyonuna başlar. Öncelikle dentin tabakası üzerine prizmasız yapıdaki mine-dentin membranını salgılarlar. Sonrasında ameloblast hücresi 24 saatte bir 4μm mine matriksi salgılar ve perifere çekilir (3). Mine-dentin sınırından başlayan ve mine yüzeyine kadar uzanan, genişliği 4-6 μm olan mine prizmaları birbirleriyle kenetlenmiştir. Her bir prizma hekzagonal yerleşimli sayısız hidroksiapatit kristallerinden oluşmuştur (6). Mineyi oluşturan hidroksiapatit kristalleri 30 nm genişliğinde ve 90 nm kalınlığında olup, elektron mikroskobunda rahatlıkla gözlenebilir (3). 1.2.Çürük Diş çürüğü, diş plağı içindeki karyojenik mikroorganizmaların fermente olabilen karbonhidratları kullanarak oluşturdukları organik asidin dişin sert (mine, dentin ve sement) dokusunda meydana getirdiği demineralizasyon sonucu oluşan enfeksiyöz bir hastalıktır (7). Çürük oluşumunda ve şiddetinde mikrobiyal, genetik, immünolojik, çevresel faktörler ve davranış farklılıkları rol oynar (8) Kritik ph Mine yapısında çözülme olabilmesi için plak sıvısında bulunan asitlerin mineye difüze olacak kadar yoğun konsantrasyonda olması gerekir. ph nötr ya da buna yakın olduğunda plak sıvısı Ca ve PO4 iyonlarına doymuştur. Bu nedenle 4

10 çözünme veya depolanma gözlenmez. Ancak plak sıvısı Ca ve PO4 e doymamış hale gelirse bu durumda çözünme meydana gelir. İşte bu duruma kritik ph denir (9). Çürük oluşum süreci, organik asitlerin formasyonu ve ortamın ph sının kritik ph olan 5,5 in altına düşmesi ile başlar (10). Ancak bu değer sabit olmayıp ortamdaki; asit tipi, F - konsantrasyonu, Ca ve PO 4 iyonları gibi özelliklere göre değişebilmektedir (11) Demineralizasyon ph kritik değerin altına düştükçe, hidroksiapatitin çözünmesi ile demineralizasyon süreci başlar. Demineralizasyon, H + iyonlarının plaktan diş yüzeyine, mineden çözünen minerallerin ise plak içine geçişi olarak özetlenebilir (12). Demineralizasyonla birlikte zamanla mine kristallerinin çapları azalır, prizma kınları çözünür ve mine daha poröz bir yapıya dönüşür (13) Remineralizasyon Plakta oluşan asitlerin zamanla tükürük tarafından tamponlanması ile ph yükselerek nötr hale gelir. Nötr ph da hidroksiapatit kristallari doymamış hale geçer ve çözünen mineraller tekrar çökmeye başlar ve remineralizasyon gerçekleşir (6). Minenin remineralizasyonunda; tükürük, biyofilm tabakası ve uygulanan kalsifiye edici ajanlarda bulunan Ca, PO 4 ve F - konsantrasyonları ve minerallerin sıvılardaki çözünürlüğü önem taşır (6). 5

11 Hem florid hem de kalsifiye edici ajanlar remineralizasyon etkisine sahiptir. Florid uygulamalarında F - iyonu apatitin [3Ca 3 (PO 4 ) 2 Ca(OH) 2 ] yapısındaki OH - iyonlarının yerine geçer ve apatit yapısına katılır. Kalsifiye edici ajanlar ise apatit yapısındaki Ca ve PO 4 iyonlarının yerine geçer (14). Remineralizasyon minede; mineralize alanların artması, permeabilite azalması ve asit ataklara karşı direnç artışı gibi biyolojik ve fiziksel değişimler oluşturur (14). Başlangıç halindeki çürük lezyonlarının tedavisinde temel hedef remineralizasyonun demineralizasyondan daha etkin olmasını sağlamaktır. Bu nedenle; diyet ve oral hijyen kontrolü ile plak oluşumu en aza indirilmeli, biyofilmin asit oluşturma kapasitesi azaltılmalı, floridlerle mineral kaybı önlenmeli ve remineralizasyon desteklenmelidir (15). 1.3.Başlangıç Aşamasındaki Mine Çürüğü Klinik Görünüm Çürük oluşumunda ilk görsel bulgu beyaz nokta lezyonu olarak değerlendirilir. Aslında beyaz nokta lezyonu çürüğün daha ileri bir safhada olduğunun işaretidir. Çünkü mine lezyonlarının gözlenebilir hale gelmesi için, μm derinliğe ulaşması gerekir (10). Opak mine lezyonları gelişimsel veya çürüğe bağlı olabilir. Başlangıç mine lezyonları, diş yüzeyi kurutulduğunda belirginleşirken, gelişimsel orijinli olanlar kurutma ve ıslanmadan etkilenmez (5). 6

12 1.3.2.Histoloji Polarize ışık mikroskobu altında yapılan değerlendirmelerde, opak mine lezyonlarının 4 tabakadan oluştuğu saptanmıştır (16). En derinden yüzeye doğru; Translusent (Saydam) tabaka Karanlık tabaka Lezyon gövdesi Yüzeyel tabaka bulunur Translusent (Saydam) Tabaka Lezyonun en derin tabakasıdır. Quinolin solüsyonu mine ile aynı kırılma indeksine sahiptir. Minedeki porlar bu solüsyon ile dolduğunda, lezyon sağlam mine gibi görüneceğinden bu tabaka saydam görünür. Bu nedenle saydam tabaka denmiştir (5). İlk bulgu olan saydam tabakaya sürekli dişlerde % 50, süt dişlerinde ise % 25 oranında rastlanır (17). Bu tabakada yaklaşık % 1,2 mineral kaybı gözlenir (1) Karanlık Tabaka Başlangıç mine lezyonlarında görülen ikinci tabakadır. Karanlık tabaka, lezyonun birçok demineralizasyon ve remineralizasyon aşamalarından geçtiğini ifade eder. Remineralizasyon sırasında geniş porların bir kısmı daralır ve minenin geçirgenliği azalır. Bu nedenle, quinolin solüsyonu bu porlardan geçemez ve mikroskobik olarak karanlık bir görüntü oluşur (5). Bu tabaka, çürüğün hızlı 7

13 ilerlediği durumlarda daha ince, yavaş ilerlediği durumlarda ise daha geniş izlenmektedir (18). Karanlık tabaka, sürekli dişlerin % 95 inde, süt dişlerinin ise % 85 inde gösterilmiştir (19) Lezyon Gövdesi Lezyon gövdesi başlangıç mine lezyonlarının en geniş tabakasıdır. En fazla por hacmine sahip olup, por hacmi periferde % 5 ten, merkezde % 25 e kadar değişim gösterir (1). Sağlam mine ile karşılaştırıldığında bu tabakadaki mineral kaybı % 24 civarındadır (17) Yüzeyel Tabaka Çürükten nispeten daha az etkilenmiş olan yüzey tabakasının genişliği μm arasında değişir (18). Bu tabakada mineral kaybı yüzey altı tabakalara oranla daha azdır. Bu durum birçok teoriyle açıklansa da günümüzde en çok kabul gören teori; Laboratuar çalışmalarında minenin yüzey tabakasının yüzey altı minenin erimesinden kaynaklanan Ca ve PO 4 iyonlarının depozisyonu ile yeniden forme olduğu saptanmıştır. Bu durum yüzeyel tabakanın korunmasına ve asit ataklarda daha az çözünmesine neden olur (20). Yüzey tabakası, demineralizasyonun etkisini azaltarak lezyonun ilerleyişini yavaşlatır. Çürük lezyonu bu aşamada durdurulabilirse, mine yüzeyi sert ve temizlenebilir bir yapıya dönüşür (17). 8

14 1.4.Başlangıç Aşamasındaki Mine Çürüğünün Teşhis Yöntemleri Başlangıç aşamasındaki diş çürüklerinin önlenmesinde, koruyucu uygulamaların etkinliği kadar, lezyonların erken aşamada teşhisi de aynı derecede önemlidir. Özellikle gelişmiş toplumlarda floridlerin rutin olarak kullanılmasıyla paralel olarak hem çürük görülme sıklığı azalmış, hem de çürüğün ilerleme hızının yavaşlaması nedeniyle çürük lezyonlarının tipi ve aktivitesi değişmiştir (11). Plak ph değerleri, kritik ph nın altına düştüğünde demineralizasyonla ilgili ilk bulgular ortaya çıksa da bunları gözle veya radyografik olarak saptamak mümkün değildir. Klinisyen çürüğün hangi aşamasında koruyucu veya restoratif yaklaşımı seçmesi gerektiği sorusu ile sık sık karşılaşmaktadır. Çürük son derece dinamik bir yapıya sahip olduğundan mine yüzeyinden kaybedilen Ca ve P iyonlarının saptanabileceği düzeyde hassas bir tanı yönteminin klinik uygulamalar için yararlı olmayacağı belirtilmektedir. Çünkü çürük aktivitesi yüksek olmayan bir bireyde, minede gıdalara bağlı olarak oluşan demineralizasyon, tamir mekanizmasının etkin olması nedeniyle, kısa sürede geriye dönerken, çürük aktivitesi yüksek olan bir bireyde hızla kavitasyona dönüşecektir. Bu nedenle, erken çürük lezyonlarının tanısı için kullanılacak yöntemlerden elde edilen bulgular bireyin çürük aktivitesine göre değerlendirilmesi ve koruyucu yöntemlerin buna göre planlanması önerilmektedir (11). Başlangıç mine lezyonlarının teşhisinde kullanılan yöntemler; Gözle muayene Sond ile yapılan muayene Radyografik teknikler 9

15 Elektronik çürük monitörü (ECM) Fiber optik transillüminasyon (FOTİ), Dijital fiber optik transillüminasyon (DİFOTİ) Floresan teknikler (QLF, DIAGNOdent) Optik koherens tomografisi (OCT) Ultrason teknikleri Kızılötesi termografi (Infrared Thermography) (21). 1.5.Mine Çürüğünün Önlenmesinde Kullanılan Tedavi Yöntemleri Minenin remineralizasyonu ile ilgili ilk çalışmalar 1912 yılında Head ve 1921 yılında Andresen e aittir. Güncel araştırmalar ise 1960 lı yılların başlarında Koularides ve Pigman, Von der Fehr ve Backer-Dirks ile başlamış olup günümüzde de devam etmektedir. Başlangıç mine lezyonlarında mikrobiyal birikintilerin kaldırılmasıyla lezyon inaktif hale getirilebilir. Bu aşamada tükürükte bulunan Ca ve PO 4 iyonları demineralize sert dokulara geçer ve remineralizasyon gerçekleşir (5). Kavitasyon oluşmamış mine lezyonlarında mine prizmalarının kristal ağı tamamen bozulmamıştır. Tükürükteki Ca ve PO 4 iyonları mine yüzeyine penetre olur ve lezyon içindeki reaktif kristaller üzerine birikir. Lezyonun tamiri olarak nitelendirilen bu olayda oluşan yeni kristaller orijinal kristallerle aynı büyüklükte ya da daha geniş çapta olabilir. Bu da minenin asit ataklar karşısında daha dirençli olmasını sağlar (6). 10

16 Remineralizasyon esnasında ortamda F - iyonları mevcut ise mine yapısında çürüğe daha dirençli florapatit kristalleri oluşur (10). Günümüze kadar uygulanan, remineralizasyonu geliştirici birçok yöntem önerilmiştir; Ağız bakımı eğitimi, Diyet düzenlemesi, Florid uygulamaları, Kalsifiye edici ajanların kullanımı, Fissür örtücü, Lazer uygulamaları, Ozon uygulamaları Başlangıç mine lezyonlarının remineralizasyonunda birçok tedavi yöntemi bulunmaktadır. Ancak tez konumuzla ilişkisi nedeniyle florid uygulamaları ve kalsifiye edici ajanların çürük önleyici etkileri üzerinde durulacaktır Florid Tedavileri F - doğada yaygın olarak; içme suyunda, balıkta, sebzelerde, süt ve organik bileşiklerde bulunmaktadır. Fiziksel olarak diğer halojenlere benzemez ve farklı davranır. Kemik ve diş gibi mineralize dokularda bulunur. Gastrointestinal sistem yoluyla kana geçer, ya kemikte depolanır ya da böbreklerden atılımı gerçekleşir. Ağız ortamında düşük florid konsantrasyonunun sağlanmasının demineralizasyonun inhibe edilmesi ve remineralizasyonun hızlanmasında etkili 11

17 olduğu ispatlanmıştır. Gelişmiş ülkelerde F - gereksiniminin karşılanmasında ilk sırayı şebeke sularının floridlenmesi ve floridli diş macunları almaktadır. Farklı yaş gruplarında önerilen günlük florid değerleri Tablo 2 de belirtilmiştir. Tablo 2. Çeşitli yaş gruplarında önerilen günlük florid alımı Floridlerin Etki Mekanizması F - kristal yüzeydeki mineral kaybını engeller, Ca ve PO 4 iyonları ile remineralizasyonu sağlar. Bu sayede mineyi asit atakları karşısında daha dirençli hale getirir. Ayrıca oral mikroorganizmaların glikolitik işleyişlerine etki etmekte ve asit oluşumunu inhibe etmektedir. Önceleri F - un etkisinin preerüptif olduğu düşünülse de günümüzde diş gelişimi ve mineralizasyonunda topikal uygulamaların daha etkili olduğu kabul edilmektedir (22). 12

18 Sistemik Florid Tedavileri Sistemik florid uygulamaları yüksek çürük riskli bireylerde etkili bir mekanizmadır. F - az kullanıldığı toplumlarda (şebeke sularının floridlenmediği) çürük önlemede etkili olmaktadır. Sistemik olarak uygulanan F - aynı zamanda topikal olarak da etki göstermektedir. Bazı sistemik florid uygulamaları; İçme sularının floridlenmesi, Floridli tablet ve damla kullanımı, Tuzların floridlenmesi, Sütün floridlenmesi (22) Topikal Florid Tedavileri Topikal florid uygulamalarının demineralizasyonu inhibe etme, remineralizasyonu hızlandırma, plaktaki bakterilerin metabolizmasına etki etme, plağın dişe adezyonunu önleme, mine yüzeyinde birikerek CaF 2 oluşturup asit ataklar sırasında florid rezervuarı oluşturma gibi avantajları vardır. Bireysel topikal florid uygulamaları; Floridli diş macunları: Floridli diş macunu kullanımının çürük prevalansını % 25 azalttığı tespit edilmiştir. Yetişkinler için ppm, çocuklar için ise 500 ppm florid içeren diş macunları önerilmektedir. 13

19 Floridli ağız gargaraları: Yapılan çalışmalar ağız gargaralarının çürük oluşumunu % oranında azalttığını göstermektedir. Haftalık % 0,2 lik NaF, günlük % 0,05 lik NaF gargaraları önerilmektedir. Floridli diş ipleri: Ara yüz çürüklerinin azaltılması için diş fırçalama ile birlikte diş ipi kullanılması önerilmektedir. NaF, SnF 2 ve APF ile doyurulmuş diş ipleri mineye flor kazandırmanın yanında Streptococcus mutans kolonizasyonunu da azaltmaktadır. Profesyonel topikal florid uygulamaları; Florid vernikleri: Florid ve mine arasında direkt temas sağlayıp florapatit formasyonu sağlarlar. Mineye diğer preparatlardan daha iyi bağlanır ve çürük oluşumunu % 30 azaltır. Başlangıç çürüklerinin tedavisi, hassasiyet giderme gibi durumlarda başarılı sonuçlar verir. Florid jelleri: Günümüzde en sık kullanılan topikal F - ajanının jel formları, % 2-4 sodyum florid (NaF), % 1,23 asidüle fosfat florid (APF), % 8-10 kalay florid (SnF 2 ) ve amin floriddir. Koruyucu etkileri % 30 civarındadır. Florid solüsyonları: Sıkça kullanılan florid solüsyonları % 2 lik NaF, % 8-10 luk SnF 2, % 1,23 lük APF dir. Yapılan çalışmalarda % lik F(NH 3 ) 2 Ag (Gümüş Diamin Florid) ve % 1-4 lük TiF 4 (Titanyum Tetra-florür) uygulamalarının da remineralizasyonda oldukça etkili olduğu belirtilmiştir (23,24). 14

20 İyonoferez: Vücuda elektrik akımı ile iyon transferidir. Mineye florid kazandırılmasında ve dentin hassasiyetinin giderilmesinde kullanılmaktadır (25). İntra oral flor salan cihazlar: Ağız içinde uzun süre florid iyonu salan cihazlardır. Bunlar, 180 güne kadar florid salan kopolimer membranları ve bir yıla kadar florid salan cam cihazları kapsamaktadır (26) Kalsifiye Edici Ajanlar Remineralizasyon, mine yüzeyinden kaybedilen minerallerin yeniden çökelerek geri kazanılması olarak ifade edilmektedir (27). Demineralize olan mine kristallerinde, tükürükte bulunan Ca ve PO 4 iyonlarının mineye geçişi ile remineralizasyon gerçekleşir. Ancak tükürükte bulunan staterin (28) ve prolinden zengin fosfoproteinler (29) nedeni ile iyon geçişi kısmen engellenir. Tükürük nedeniyle remineralizasyon yavaş gerçekleşir. Bu sebeple daha etkili ve hızlı remineralizasyon oluşturan kalsifiye edici ajanlara ihtiyaç duyulmuş ve buna yönelik araştırmalar yapılmıştır lı yıllarda diyete ilave edilen Ca ve P ın çürükten korunmada etkinliği ispatlanmıştır. Farelerin diyetine ilave edilen dikalsiyum fosfatın çürüğü % 90 azalttığı gösterilmiştir (30). Benzer şekilde karyojenik beslenen sıçanların diyetine kalsiyum laktat ilavesinin çürüğü azalttığı gösterilmiştir (31). Kalsifiye edici ajanlardan birisi olan Remodent in içeriğinde; kalsiyum, fosfat, florid, makro ve mikro elementler bulunur. Bu maddeler mineyle temas ettiğinde minenin kristal yapısında değişiklik oluşturur (14). 15

21 Remodent veya mineralize edici ajanların, mineral alımı daha kolay olduğu için yeni sürmüş ve olgunlaşması tamamlanmamış dişlere uygulanması tavsiye edilmektedir (14). Okul öncesi çocuklarda, hamilelerde ve çürük riski yüksek bireylerde yaygın olarak kullanılmaktadır. Solüsyon ve vernik formları bulunmaktadır. Çürük prevalansındaki azalma yaşa bağlı olarak % 37,8 - % 83,7 arasında değişmektedir. En başarılı sonuçlar erken yaş uygulamalarında elde edilmiştir (14) Kazein Fosfopeptit Amorfoz Kalsiyum Fosfat (CPP-ACP) Kazein Kazein % 80 süt proteinlerinden oluşmaktadır. Başlıca 4 ana gruba ayrılır; alpha (s1) kazein, alpha (s2) kazein, beta kazein ve kapa kazein. Kazeini düzgün bir şekilde ayrıştırmak için ph sı 4,6 olan bir solüsyon içinde çözmek gerekir. Kazeinler yaygın olarak birleşik proteinlerdir. Genellikle fosfat gruplarıyla birleşerek esterleşirler. Fosfat grupları kazeinin kolloid yapısı için önemlidir. Kazein bu özelliği ile diş üzerinde fosfat bağları kurarak etkin hale gelir. Kazeinin kolloid yapısı kullanılarak diş üzerinde koruyucu bir tabaka oluşturulmaya çalışılmıştır (32) CPP-ACP nin Etkinliği Birçok florid formunun çeşitli şekillerde uygulandığında hem kalıcı hem de süt dişleri üzerinde çürük riskini azalttığı kanıtlanmıştır. 16

22 Son yıllarda kazein fosfopeptit amorfoz kalsiyum fosfat (CPP-ACP) nanokompleksinin antikaryojenik olduğu hem hayvan laboratuar deneyleri hem de in situ insan deneylerinde gösterilmiştir (33). CPP-ACP içeren şekersiz sakızların, kullanım sıklığı ve süresine bağlı olarak, mine lezyonlarını remineralize ettiği in vivo olarak gösterilmiştir. Ayrıca remineralize olmuş minenin tedavi görmemiş mineye kıyasla demineralizasyona karşı daha dirençli olduğu gözlenmiştir (Şekil 2-7.). Mine üzerinde remineralizasyon etkisi oluşturabilmek için sakız dışında gargara, diş macunu, pastil gibi materyallerin yapısına CPP-ACP eklenmiştir (31) yılında GC firması tarafından vernik formülasyonu (MI Varnish ) piyasaya sürülmüştür. Farklı dolgu materyallerinin yapısına CPP-ACP eklenmektedir. Şiddetli ağız kuruluğu olan hastalarda CPP-ACP içeren ağız gargaraları kullanımının çürük oluşumunun azalması üzerine pozitif etkisi olduğu ve ağız kuruluğunu azalttığı klinik çalışmalarda rapor edilmiştir (34). İn vitro olarak, CPP-ACP içeren solüsyonda bekletilen insan üçüncü molarlarındaki yüzey lezyonlarında remineralizasyon oluştuğu gösterilmiştir (35). Son günlerde yapılan çalışmalarda CPP-ACP nin florid içeren diş macununa kıyasla daha büyük kapasiteyle asitleri nötralize ettiği rapor edilmiştir (36). İn vitro bir başka çalışmada, sığır mineleri üzerinde CPP-ACP nin remineralizasyon potansiyeli değerlendirilmiş ve yüksek yoğunlukta inorganik bileşen içeren CPP-ACP nin minenin yapısındaki remineralizasyonu arttırıcı etkisi gösterilmiştir (35). CPP-ACP nin diş yüzeyinde bulunmasının serbest Ca ve P iyon aktivitesinin tamponlanmasını sağladığı, böylece oluşan süper yoğunluğun mineyi koruduğu, 17

23 demineralizasyonu deprese ettiği ve remineralizasyonu sağladığı için CPP-ACP nin çürük önleyici bir mekanizmaya sahip olduğu ileri sürülmüştür (36). Birçok çalışma göstermektedir ki, daha yüksek konsantrasyondaki CPP- ACP nin remineralizasyon üzerine etkisi daha fazladır (36). Yapılan in vitro bir çalışmada CPP-ACP nin albümin ile yer değiştirerek peliküle dâhil olduğu, Streptococcus mutans ve Streptococcus sobrinus un adezyonuna engel olduğu gösterilmiştir (37). Floridli diş macunu uygulandıktan sonra CPP-ACP nin topikal olarak uygulanmasının remineralizasyonu arttırdığı ve lezyon derinliğini azalttığı gözlenmiştir. CPP-ACP nin tek başına diş macunu olarak uygulanması veya topikal olarak uygulanmasının daha az etkili olduğu rapor edilmiştir. Sakaguchi ve arkadaşlarının yapmış olduğu in vitro bir çalışmada, CPP-ACP ye florid eklenmesinin aside karşı oluşan direnci arttırdığı gösterilmiştir (38). Yapılan bir çalışmada 5 farklı grup seçilmiştir. Bu gruplarda A grubu pozitif kontrol grubu olarak değerlendirilmiş ve bu grupta florid içeren diş macunları kullanılmıştır. B grubu negatif kontrol grubu olarak incelenmiş ve bu grupta florid içermeyen diş macunu kullanılmıştır. CPP-ACP içeren preparat 3 farklı şekilde test edilmiştir; C grubunda diş macunu olarak, D grubunda topikal olarak, E grubunda ise A grubunda kullanılan floridli diş macununun aynısı uygulandıktan sonra topikal olarak uygulanmıştır. Elde edilen veriler doğrultusunda, CPP-ACP içeren preparatın başlangıç mine lezyonlarında remineralizasyon sağladığı ve en yüksek remineralizasyon potansiyelinin floridli diş macunu kullanımı sonrasında CPP-ACP topikal uygulamasıyla elde edildiği gösterilmiştir (35). 18

24 Güncel çalışmalardaki bulgular CPP-ACP nin floridli diş macunundan sonra kullanımını önermektedir (35). Yapılan bir çalışmada, 5,5 ph lık ağız ortamında % 0,5 CPP-ACP içeren ağız gargarası kullanımının, yüzey altı mine lezyonlarının remineralizasyonunu % 14,2 ± 1,9 oranında arttırdığı gösterilmiştir (39). CPP-ACP nin restoratif materyallerin yapısına eklendiği çalışmalar bulunmaktadır. Yapılan bir çalışmada, içine CPP-ACP eklenmiş ojenolsüz çinko oksit (Freegenol ) in uygulama sonrası sertliğinin arttığı gösterilmiştir (40). Bir diğer çalışmada, cam iyonomer siman içerikli fissür örtücülere CPP-ACP eklenmesinin, demineralizasyonu inhibe edip remineralizasyonu arttırdığı gösterilmiştir (41). Günümüzde CPP-ACP içeren yapıştırma simanları ve dolgu materyalleri de üretilmektedir. Ortodontik tedavi sonrası oluşan braket çürüklerinde CPP-ACP kullanımı remineralizasyonu arttırmaktadır (42). Asitli içecek sonrası oluşan mine erozyonlarında CPP-ACP kullanımı minenin remineralizasyonunu ve sertliğini arttırmaktadır (43). % 2 lik CPP-ACP ve 450 ppm floridin kombine kullanımının supragingival plak oluşumunu inhibe ettiği ve remineralizasyonu arttırdığı gösterilmiştir (36). CPP-ACP yalnızca beyaz nokta lezyonu tedavisinde kullanılmamaktadır. Diş beyazlatma tedavileri sonucunda oluşan hassasiyetlere karşı da kullanılabilmektedir. Karbonat solüsyonundaki ACP kristalize olur ve hidroksiapatit oluşturur. Bu kristaller mikroskobik yüzey defektlerini doldurur, erken çürük defektlerini onarır ve dişleri daha pürüzsüz, kuvvetli ve daha az hassas hale getirir. Bu yöntem florid ile 19

25 dentin tübüllerini kapatarak yapılan hassasiyet giderici işlemden ya da potasyum nitrat ile polarizasyonun ortadan kaldırılıp kimyasal interferans yoluyla hassasiyet giderilmesine göre daha etkili bir tekniktir (35). Mikroskobik olarak mine ve dentin yüzeyinde CPP-ACP nin etkisi aşağıda gösterilmiştir. Şekil 2. Demineralize mine yüzeyi. Şekil ppm florid uygulaması sonrası. Şekil 4. % 2 lik CPP-ACP uygulaması sonrası. Şekil 5. % 2 lik CPP-ACPF uygulaması sonrası. Şekil 6. Demineralize dentin. Şekil 7. MI Paste uygulaması sonrası remineralize dentin. 20

26 CPP-ACP nin Uygulanması Ürün 2005 yılında GC firması tarafından Tooth Mousse ve MI Paste isimleri ile piyasaya çıkmıştır yılında aynı formülasyona 900 ppm florid ilavesi ile MI Paste Plus kullanılmaya başlanmıştır (Şekil 8.). MI Paste in 6 yaş altı çocuklarda kullanımında herhangi bir sakınca bulunmamaktadır. MI Paste Plus 6 yaş üstü grupta önerilmektedir. Her iki ürünün de çilekli, vanilyalı, naneli, kavunlu ve tutti fruttili aromaları bulunmaktadır. Şekil 8. GC firmasının CPP-ACP içeren ürünleri. CPP-ACP içeren preparatların kullanımı ofis ortamında profesyonel kişiler tarafından yapılabileceği gibi evde günlük uygulanması da mümkündür. Ofis Uygulama; 1) Hasta kaşığı ile uygulama; a) Uygulamadan önce akan suyun altında kaşık yıkanır. b) Jel kaşığın içine sıkılır, alt ve üst çeneye uygulanır. 21

27 c) En az 3 dakika beklettikten sonra kaşık çıkarılır. Daha sonra hasta ağızda kalan jeli yaymak için dilini kullanmalıdır. Hastaya 1-2 dakika tükürmemesi gerektiği belirtilir. d) Hastaya 30 dakika bir şey yenip içilmemesi gerektiğini tavsiye edilir (Şekil 9.) (44). Şekil 9. Hasta kaşığı ile uygulama. 2) Kaşıksız uygulama; a) Diş yüzeyi pamuk ile kurulanır. Hava ile kurutma gerekli değildir. b) Yeterli miktarda jel uygulama kaşığı veya eldivenli parmak ile uygulanır. Eğer ara yüzlerde gerekli ise ara yüz fırçaları ile birlikte uygulanır. c) En az 3 dakika beklenir. Daha sonra hasta ağızda kalan jeli yaymak için dilini kullanmalıdır. Hastaya 1-2 dakika tükürmemesi gerektiği belirtilir, diğer tavsiyeler yukarıda belirtildiği şekildedir (44). Evde Uygulama; Yeterli miktarda ürün alt ve üst dişlerin üzerine uygulanır. Bezelye tanesi büyüklüğü her bir çene için yeterlidir. Mutlaka temiz parmakla ya da pamuk pelet ile 22

28 uygulanmalıdır. Ara yüzler için ara yüz fırçaları veya diş ipi ile kullanılabilir. En az 3 dakika beklenmeli ve daha sonra ağızda kalan jeli yaymak için dil kullanılmalıdır. Bir-iki dakika tükürülmemesi gerekir. Diğer tavsiyeler yukarıda belirtildiği şekildedir (Şekil 10.) (44). Şekil 10. CPP-ACP içerikli preparatın evde uygulanması. CPP-ACP içeren ürün kullanımının öncesi ve sonrasına ait fotoğraflar Şekil de görülmektedir. Öncesi Şekil 11. İki haftalık MI Paste kullanımı sonrası görünüm. Sonrası 23

29 Öncesi Şekil 12. Hafif abraziv teknikler ve MI Paste kullanımı sonrası görünüm. Sonrası Öncesi Şekil 13. Braket çürüklerinin MI Paste kullanımı sonrası görünümü. Sonrası Öncesi Şekil 14. Kahverengi nokta lezyonlarının MI Paste kullanımı sonrası görünümü. Sonrası 24

30 CPP-ACP nin Kullanım Alanları Ağız hijyeninin sağlanamadığı durumlarda, ağız kuruluğu nedeniyle ağız içi mineral dengesinin sağlanması ve tükürük salınımının arttırılması amacıyla, Diş beyazlatma, diş taşı temizliği, kök yüzeyi düzenlemesi, küretaj vb. işlemlerden sonra, mineral dengesini sağlamak ve oluşacak hassasiyeti azaltmak amacıyla, Kron köprü preparasyonları sonrası dentinde oluşacak hassasiyetin önlenmesi amacıyla, Mine yüzeyinde yeni oluşmuş beyaz lekelerin opaklığını şeffaflaştırmak amacıyla, Hamilelerde ağız içi Ca dengesindeki değişimlere bağlı hassasiyetlerde, Ortodontik tedavi sırasında oluşan mikro abrazyonu engellemek için, Çocuklarda çürük önleyici olarak kullanımı tavsiye edilmektedir (44). CPP-ACP süt proteini olan kazein içermektedir. Süt proteinine ve benzoat türevlerine alerjisi olanlarda ve olma ihtimali olan kişilerde kullanılmamalıdır (44). 25

31 2.Tartışma Günümüzde koruyucu diş hekimliği uygulamaları önem kazanmaktadır. Bundan dolayı birçok materyal ile ilgili araştırmalar yapılmaktadır (36, 45, 46). Yapılan çalışmalarda topikal floridlerin uygulanması esnasında; etkili bir remineralizasyon sağlanabilmesi için ortamda Ca ve PO 4 iyonunun bulunmasının gerekliliği kanıtlanmıştır (36, 47, 48, 49). Bu durum Ca ve PO 4 iyonlarını içeren bileşiklerin tek başına veya floridlerle kombine kullanımı ile sağlanabilmektedir (36, 46). Bu nedenle, son yıllarda minedeki başlangıç çürük lezyonlarının tedavisine yönelik çalışmalarda, topikal floridlerin yanı sıra, değişik formülasyonlarda Ca ve PO 4 içeren ajanların da kullanımı artmıştır (36). Son yıllarda CPP-ACP içeren ajanların henüz başlamış çürük lezyonları üzerine remineralizasyon etkinliğini kanıtlayan in vivo, in situ ve in vitro koşullarda yürütülen çok sayıda çalışma yapılmıştır (46, 50, 51). Süt yapısında bulunan Ca, PO 4, kazein, laktoz, mineraller, proteinler, yağlar, eser elementler, vitaminler, immunglobulinler, sitrat ve enzimler nedeniyle 1960 lı yıllardan bu yana çürüğe karşı koruyucu niteliği bilinen bir gıda maddesidir (52). Sütün yapısında bulunan kazein partiküllerinin (aynen CPP-ACP içeren preparatlarda olduğu gibi), kalsiyum fosfat komplekslerinin oluşumuna neden olduğu kanıtlanmıştır (39). Süt, minede demineralizasyonun önlenmesinde tek başına yeterli olamamaktadır ancak içerisine F - ilave edildiğinde demineralizasyonu % azalttığı kanıtlanmıştır (53). 26

32 Literatürde başlangıç mine lezyonları üzerine uygulanan tedavilerin etkinliğinin in vivo (54), in situ (33) ve in vitro (35) koşullarda yapılan çalışmalarla değerlendirildiği izlenmektedir. Klinik ve in situ çalışmalar sonuçların gerçeğe en yakın koşullarda değerlendirilebilmesine olanak sağlamaktadır. Klinik koşullarda yapılan çürük araştırmalarında ağız içerisinde demineralize mine yüzeyinde oluşan bakteriyel fermantasyon ürünleri ve plağın mevcudiyetinin yanı sıra tükürüğün tamponlama kapasitesi ve doğal remineralizasyon mekanizmasının etkisi ile bulgular gerçeğe en yakın koşullarda elde edilebilmektedir. Aynı avantajlar ağız içerisine yerleştirilen apareyler yardımıyla gerçekleştirilen in situ araştırmalar için de söz konusudur. Ancak bu yöntem, hastanın işbirliğini gerektirdiğinden genellikle uygulamalar esnasında sorunlarla karşılaşılmaktadır (55). Ancak in vivo ve in situ çalışmalarda ağız ortamındaki termal, kimyasal ve mekanik çok sayıdaki stresin kombine etkisi söz konusudur. Bu nedenle başarısızlığa zemin hazırlayan gerçek nedenin ayırt edilebilmesi ve bireysel değişkenlerin kontrol altına alınabilmesi çok zordur. Oysa in vitro çalışmalarda ağız ortamındaki koşulların mümkün olduğunca taklit edilmesine ve sonucu etkileyecek değişkenlerin en aza indirgenmesine çalışılmaktadır (56). Yapılan birçok çalışmada başlangıç mine lezyonlarının remineralizasyonunda, floridli süt ve floridli su kullanımına oranla CPP-ACP içerikli preparatların tartışılmaz üstünlüğü belirtilmiştir. Bu çalışmalarda CPP-ACP komplekslerinin asidik ph da ayrışarak plaktaki serbest Ca ve PO 4 iyonlarının aktivitesini ve doygunluğunun arttığı ve oluşan aşırı doygun ortamın demineralizasyonu engelleyerek remineralizasyonu teşvik ettiği kanıtlanmıştır (50). 27

33 % 1 konsatrasyondaki CPP-ACP solüsyonunun yüzey altı mine lezyonlarında kalsiyum ve inorganik fosfat konsantrasyonunu ve minenin remineralizasyonunu arttırdığını bildirmiştir (36). Karyojenik ortamda CPP-ACP uygulamaları sonrasında plakta depolanan Ca iyonlarının demineralizasyonu engelleyerek remineralizasyonu arttırdığı kanıtlanmıştır (45). Araştırıcılar mine yapısında bulunan minerallerin CPP-ACP ile oluşturduğu yeni komplekslerin kristal yapıyı güçlendirdiğini belirtmişlerdir. Spor içeceklerine ilave edilen % 0,09, 0,125 ve 0,25 oranlarındaki CPP- ACP nin içeceklerin eroziv etkisini belirgin bir şekilde azalttığı gösterilmiştir. CPP-ACP içeren remineralizasyon ajanlarının mine yüzeyinde mineral depolanmasını arttırarak minenin asitler karşısında direncini arttırdığı belirtilmiştir (36). CPP-ACP içeren preparatların floridlerle kombine kullanılmasının plağa Ca ve PO 4 iyonlarının yanı sıra F - iyonlarının da geçmesine yol açtığı ve sinerjik bir etki yaratarak remineralizasyonu arttırdığı kanıtlanmıştır (36). İn vitro koşullarda mikroradyografik bir değerlendirme sonucunda başlangıç mine lezyonlarının derinliğinin; 1100 ppm F - içeren diş macunu ile % 7, CPP- ACP nin tek başına kullanılması ile % 10,1, floridli diş macunu ile birlikte kullanıldığında ise % 13,1 oranında azalttığını göstermişlerdir (35). Yapılan çalışmaların büyük bir bölümünde CPP-ACP nin floridlerle kombine kullanımının, başlangıç mine lezyonlarının mikro sertliğini arttırdığı görüşünde birleşilmektedir (35, 36, 51). 28

34 CPP-ACP nin birçok şekilde kullanılabilmesi ve kolay uygulanışı avantajları arasında yer alırken, hakkında pek fazla bilgi sahibi olunmaması ve pahalı olması da dezavantajları arasında yer almaktadır. 29

35 3.Sonuç Yapılan birçok çalışmada CPP-ACP nin diş macununun yapısına eklenerek veya topikal olarak uygulanmasının başlangıç mine lezyonlarında iyileşme sağladığı ve remineralizasyonu hızlandırdığı rapor edilmiştir. CPP-ACP, sakız, pastil, topikal krem, diş macunu, gargara, vernik gibi formlarıyla ağız ortamına iletilebildiği ve başlangıç mine lezyonlarının tedavisinde etki gösterdiği bildirilmektedir. CPP-ACP nin, floridli diş macunu ile birlikte kullanıldığında tek başına kullanımına kıyasla remineralizasyon üzerinde daha etkili olduğu gösterilmiştir. 30

36 4.Özet Diş çürüğü, en yaygın görülen hastalıkların başında yer almaktadır. Tedavisinin hasta açısından sıkıntılı olması ve maliyeti düşünüldüğünde günümüzde ağız ve diş sağlığının önemi dikkat çekici boyutlara gelmiştir. Ağız ve diş sağlığının önemi bireyler tarafından daha iyi anlaşılmakta, hastalıklı yapının tedavi edilmesi kadar koruyucu tedavi yöntemleri de popülarite kazanmaktadır. Koruyucu tedavi basamaklarını çocukluk döneminde uygulamak daha sağlıklı dişlere sahip olma olasılığını arttırmaktadır. Uygun diyetle beslenmek, ağız hijyeni kurallarını doğru uygulamak gibi kişinin evde yapabileceği uygulamalar dışında; florid tedavisi, fissür örtücü uygulamaları gibi profesyonel uygulamalar da yapılmaktadır. Araştırmacılar tarafından yan etkisi minimum olan, kullanımı kolay yeni materyal arayışları sürmektedir. Bu materyallerden birisi olan CPP-ACP ofis ortamında kullanılabildiği gibi evde de hastalar tarafından kolaylıkla uygulanabilmektedir. Ayrıca içeriğinde süt proteinleri barındırmakta ve herhangi bilinen bir yan etkisi bulunmamaktadır. CPP-ACP koruyucu ve remineralize edici bir uygulama olarak en az geleneksel florid uygulamaları kadar etkili olmaktadır. Ayrıca geleneksel yöntemlerle birlikte kullanıldığında etkinliği artmakta ve daha iyi bir koruma sağlamaktadır. 31

37 5.Kaynaklar 1. Theodore R, Harold OH, Edward JS: Sturdevant s Art and Science of Operative Dentistry, Mosby, 2006, 5, Ulukapı H: İstanbul Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi, Konservatif Diş Tedavisi Ders Notları Piesco NP, Simmelink, J: Oral Development and Histology, 2002, 3, Nanci A: Ten Cate's Oral Histology, 2003, 1, Fejerskov O, Thylstrup A: Textbook Of Clinical Cariology, 1994, 2, Hicks J, Garcia-Godoy F, Flaitz C: Biological Factors in Dental Caries Enamel Structure and The Caries Process in The Dynamic Process of Demineralization and Remineralization (part 2), The Journal of Clinical Pediatric Dentistry, 2004, 28, Skéld-Larsson K, Fornell AC, Lussi A, Twetman S: Effect of Topical Applications of a Chlorhexidine/Thymol-Containing Varnish on Fissure Caries Assessed by Laser Fluorescence, Acta Odontologica Scandinavica, 2004, 62, Murdoch-Kinch CA: Minimal Invasive Dentistry, The Journal of the American Dental Association, 2003, 134, Fosdick LS, Starke AC: Solubility of Tooth Enamel in Saliva at Various ph Levels, Journal of Dental Research, 1939, 18,

38 10. Axelsson P: Diagnosis and Risk Prediction of Dental Caries, Quintessence Pub. Co., Karlstad, Sweeden, 2000, 2, Zero DT: Dental Caries Process, Dental Clinics of North America, 1999, 43, Chow LC, Vogel GL: Enhancing Remineralization, Operative Dentistry Supplement, 2001, 6, Margolis HC, Zhang YP, Lee CY, Kent RL Jr, Moreno EC: Kinetics of Enamel Demineralization, Journal of Dental Research, 1999, 78, Kolmakow S, Honkala E, Kuzmina EM, Borovsky EV, Vasina SA: Effect of The Mineralizing Agent on The Permanent Teeth, The Journal of Clinical Pediatric Dentistry, 1991, 15, Barkowitz BKB, Moxham BJ, Holland GK: Oral Anatomy, Histology and Embryology, Mosby, 2002, 3, Robinson C, Shore RC, Brookes SJ et al.: The Chemistry of Enamel Caries, Critical Reviews in Oral Biology & Medicine., 2000, 4, Lundeen TF, Roberson TM: Textbook of Cariology, Munksgaard, Denmark, 1983, 1, Newbrun E: Cariology, Chicago, USA, 1989, 3, Bindslev PH, Mjér IA: Modern Concepts in Operative Dentistry, Munksgaard, Denmark, 1989, 1, Anderson P, Elliott JC: Subsurface Demineralization in Dental Enamel and Other Permeable Solids During Acid Dissolution, Journal of Dental Research, 1992, 71,

39 21. SÜLTAŞ ŞAHİN Emine: Başlangıç Mine Lezyonlarının Tedavisinde Florid İlave Edilmiş Kazein Fosfopeptit Amorfoz Kalsiyum Fosfat (CPP-ACPF) ile Floridli Süt ve Suyun Etkinliğinin Araştırılması, Doktora Tezi, A.Ü. Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Ankara, Margolis HC, Moreno EC: Physicochemical Perspectives on the Cariostatic Mechanisms of Systemic and Topical Fluorides, Journal of Dental Research, 1990, 69, Øgaard B: White Spot Lesions during Orthodontic Treatment: Mechanisms and Fluoride Preventive Aspects, Seminars in Orthodontics, 2008, 14, Yee R, Holmgren C, Mulder J et al.: Efficacy of Silver Diamine Fluoride for Arresting Caries Treatment, Journal of Dental Research, 2009, 88, Mellberg JR, Chomicki WG: Fluoride Uptake bye Artificial Caries Lesions from Fluoride Dentifrices in Vivo, Journal of Dental Research, 1983, 62, , Toumba KJ, Curzon ME: Slow-release Fluoride, Caries Research, 1993, 27. Tung MS, Eichmiller FC: Amorphous Calcium Phosphates for Tooth Mineralization, Compendium of Continuing Education in Dentistry, 2004, 25, Schlesinger DH, Hay DI: Complete Covalent Structure of Statherin, A Tyrosine-Rich Acidic Peptide Which Inhibits Calcium Phosphate Precipitation From Human Parotid Saliva, The Journal Biological Chemistry, 1977, 252, Oppenheim FG, Hay DI, Franzblau C: Proline-Rich Proteins From Human Parotid Saliva, Biochemistry, 1971, 10,

40 30. Stralfors A: Inhibition of Dental Caries in Hamsters, The Effect of Tribasic Calcium Phosphate, Odontol Revy, 1961, 12, McClure FJ: The Cariostatic Effect in White Rats of Phosphorus and Calcium Supplements Added to The Flour of Bread Formulas and to Bread Diets, The Journal of Nutrition, 1960, 72, Walstra P, Van Boekel MAJS, Jellema A, Geurts TJ, Noomen A: Dairy Technology: Principles of Milk Properties and Processes, New York: Marcel Dekker, Inc, Al Mulla AH, Kharsa SA, Birkhed D: Modified Fluoride Toothpaste Technique Reduces Caries in Orthodontic Patients, American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 2010, 138, Taweechaisupapong et al.: Efficacy of Pilocarpine Lozenge for Postradiation Xerostomia in Patients with Head and Neck Cancer, Australian Dental Journal, 2006, 51, Kumar VL, Itthagarun A, King NM: The Effect of Casein Phosphopeptide- Amorphous Calcium Phosphate on Remineralization of Artificial Caries-Like Lesions, Australian Dental Journal, 2008, 53, Reynolds EC, Cochrane NJ, Shen P et al., Fluoride and Casein Phosphopeptide-amorphous Calcium Phosphate, Journal of Dental Research, 2008, 87, Schupbach P, Neeser JR, Golliard M, Rouvet M, Guggenheim B: Incorporation of Caseinoglycomacropeptide and Caseinophosphopeptide into the 35

41 Salivary Pellicle Inhibits Adherence of Mutans Streptococci, Journal of Dental Research, 1996, 75, Sakaguchi Y, Kato S, Sato T et al.: Remineralisation Potential of CPP-ACP and Its Synergy with Fluoride, Journal of Dental Research, 2006, 85, Shen P, Cai F, Walker GD, Reynolds C, Reynolds EC: Consumption of Milk with Added Casein Phosphopeptide-amorphous Calcium Phosphate Remineralizes Enamel Subsurface Lesions in Situ, Australian Dental Journal, 2009, 54, Wong R, Palamara J, Wilson PR: Effect of CPP-ACP Addition on Physical properties of Zinc Oxide Non-eugenol Temporary Cements, Dental Materials, 2011, 27, Al-Zraikat H, Palamara J, Burrow M, Messer H: Incorporation of Casein Phosphopeptide-Amorphous Calcium Phosphate into Glass Ionomer Cement, Dental Materials, 2011, 27, Sudjalim TR, Woods MG, Manton DJ, Reynolds EC: Prevention of Demineralisation Around Orthodontic Brackets in-vitro, American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 2007, 131, Panich M, Poolthong S: The Effect of Casein Phosphopeptide-amorphous Calcium Phosphate and a Cola Soft Drink on in-vitro Enamel Hardness, Journal of the American Dental Association, 2009, 140, lanma%20k%c4%b1lavuzu.pdf 36

42 45. Rose RK: Effects of an Anticariogenic Casein Phosphopeptide on Calcium Diffusion in Streptococcal Model Dental Plaques, Archives of Oral Biology, 2000, 45, Karlinsey RL, Mackey AC: Solid-state Preparation and Dental Application of an Organically Modified Calcium Phosphate, Journal of Materials Science, 2009, 44, Chow LC, Takagi S, Carey CM, Sieck BA: Remineralization Effects of a Two-solution Fluoride Mouthrinse, Journal of Dental Research, 2000, 79, Whitford GM, Buzalaf MAR, Bijella MFB, Waller JL: Plaque Fluoride Concentrations in a Community without Water Fluoridation, Caries Research, 2005, 39, Vogel GL, Schumacher GE, Chow LC, Takagi S, Carey CM: Ca Pre-rinse Greatly Increases Plaque and Plaque Fluid F, Journal of Dental Research, 2008, 87, Pulido MT, Wefel JS, Hernandez MM et al.: The Inhibitory Effect of MI Paste, Fluoride and a combination of both on The Progression of Artificial Carieslike Lesions in Enamel, Operative Dentistry, 2008, 33, Srinivasan N, Kavitha M, Loganathan SC: Comparison of The Remineralization Potential of CPP-ACP and CPP-ACP with 900 ppm Fluoride on Eroded Human Enamel, Archives of Oral Biology, 2010, 55, Levine RS: Milk, Flavoured Milk Products and Caries, British Dental Journal, 2001, 191,

43 53. Stösser L, Kneist S, Grosser W: The Effects of Non-fluoridated and Fluoridated Milk on Experimental Caries in Rats, Advances in Dental Research, 1995, 9, Zero DT, Fontana M, Martinez-Mier EA et al.: The Biology, Prevention, Diagnosis and Treatment of Dental Caries, The Journal of the American Dental Association, 2009, 140, Pollard MA: Potential Cariogenicity of Starches and Fruits as Assessed by the Plaque-Sampling Method and an Intraoral Cariogenicity Test, Caries Research, 1995, 29, Van Meerbeek B, De Munck J, Yoshida Y et al.: Adhesion to Enamel and Dentin: Current Status and Future Challenges, Operative Dentistry, 2003, 28,

44 6.Özgeçmiş 1989 yılında Konya da doğdum. İlköğretimimi 2003 yılında Eşrefoğlu İlköğretim Okulu nda, ortaöğretimimi 2007 yılında Selçuklu Anadolu Lisesi nde tamamladım yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi ni kazandım. 39