Jinekolojik Kanserlerde Akdeniz Üniversitesi Radyasyon Onkolojisi Tedavi Protokolleri ve Sonuçları

Transkript

1 Türk Onkoloji Dergisi 2012;27(Ek 1):4-8 Brakiterapi Jinekolojik Kanserlerde Akdeniz Üniversitesi Radyasyon Onkolojisi Tedavi Protokolleri ve Sonuçları Treatment Protocols and Results of Akdeniz University in Gynecological Cancers Melek Gamze Aksu, Aylin Fidan Korcum, Beyza Şirin Özdemir, Sare Çeçen, Bora Sındır, Nina Tunçel, Melek Nur Yavuz Akdeniz Üniversitesi Hastanesi, Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı, Antalya AMAÇ Bu çalışmanın amacı radyoterapi ile tedavi edilen jinekolojik kanserli hastalarda klinik özelliklerin ve tedavi sonuçlarının değerlendirilmesidir. GEREÇ VE YÖNTEM Kliniğimizde yılları arasında hastaya radyoterapi uygulanmıştır. Tüm hastaların %6 sı olan jinekolojik kanserli hastalar retrospektif olarak değerlendirildi. Tedavi protokolleri tanımlandı. BULGULAR Hastaların %49 u uterin karsinom, %45 i servikal karsinom, %5 i vulvar karsinom ve %1 i vajinal karsinomdu. Tüm hastalar pelvik eksternal radyoterapi ve/veya HDR brakiterapi ile tedavi edildi. SONUÇ Tedavi sonuçlarımız literatürle uyumlu bulunmuştur. Ulusal çok merkezli tedavi protokolleri ile yan etki ve yaşam kalitesinin değerlendirildiği geniş prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır. OBJECTIVES The purpose of this study was to assess the clinical characteristics and treatment outcomes in patients with gynecological cancer who had treated with radiotherapy. MATERIAL AND METHOD The total of eleven thousand patients received radiotherapy in our department between 1999 and Six percentages of all patients with gynecologic cancer were evaluated retrospectively. The treatment protocols were defined. RESULTS Forty nine percentages of patients were uterine carcinoma, 45% were cervical carcinoma, 5% were vulvar carcinoma and 1% was vaginal carcinoma. All patients were treated with pelvic external radiotherapy and/or HDR brachytherapy. CONCLUSIONS Our results were consistent with the literature. There is a need for national multi-centre treatment protocols and further large prospective studies are required to evaluate side effects and quality of life. GİRİŞ Jinekolojik kanserler meme kanserinden sonra kadınlardaki morbidite ve mortalitenin önemli bir nedenini oluşturmaktadır. Tedavide multidisipliner yaklaşımlarla cerrahi, radyoterapi ve kemoterapi kombinasyonları kullanılmaktadır. En çok kullanılan lokal tedavi yöntemlerinden biri radyoterapi olup en sık serviks ve endometrium kanserlerinin tedavisinde kullanılmaktadır. Haziran 1999-Temmuz 2011 yılları arasında Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı nda hastaya radyoterapi uygulanmış olup bu hastaların %6 sını jinekolojik kanserler oluşturmaktaydı. Tanılara göre dağılımları endometrium kanseri %49, serviks kanseri %45, vulva kanseri %5, vajen kanseri %1 şeklindeydi. Eksternal radyoterapi tüm hastalarda lineer hızlandırıcı cihazında, 2009 öncesinde 4 alan kutu tekniği, sonrasında ise üç boyutlu konformal radyoterapi tekniği ile uygulandı. İntrakaviter brakiterapi İridyum-192 high dose rate (HDR) micro- Selectron cihazında iki boyutlu planlama ile yapıldı. Korpus ve serviks kanserlerindeki tedavi proto Onkoloji Derneği Association of Oncology. 4

2 Jinekolojik Kanserlerde Akdeniz Üniversitesi Radyasyon Onkolojisi Tedavi Protokolleri ve Sonuçları kollerimiz Tablo 1 de özetlenmiştir. Korpus Kanserlerinde Postoperatif Radyoterapi Sonuçlarımız Cerrahi sonrası radyoterapi uygulanan endometriyum kanseri tanılı 233 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Medyan yaş 59 (34-82) idi. Evrelere göre dağılım: 143 (%61) hasta Evre I, 33 (%14) hasta Evre II ve 57 (%25) hasta ise Evre III tü. Patolojik grade dağılımı: 64 (%28) hasta grade 1, 129 (%54) hasta grade 2 ve 40 (%17) hastada grade 3 tü. Pelvik eksternal RT ve intrakaviter brakiterapi 146 (%63) hastaya uygulandı. Yetmiş beş hastaya (%32) ise sadece intrakaviter brakiterapi yapıldı. Geniş alan RT ise 12 (%5) hastaya yapıldı. Medyan izlem süresi 50 (5-155) aydı. İki ve beş yıllık genel sağkalımlar sırasıyla %89 ve %86 idi. Takip süresi sonunda hastaların 173 ü (%74) hastalıksız ve 37 si (%16) hastalıklı olarak izlemdeydi. Serviks Kanserinde Definitif Radyoterapi Sonuçlarımız Evre Ib-IVa serviks kanseri tanısıyla toplam 80 hastaya definitif radyoterapi uygulanmıştır. Hastaların medyan yaşı 55 (26-80) olup, %65 i postmenopozal, %35 i premenopozal dönemdeydi. FIGO evreleme sistemine göre; %5 i evre I, %60 ı evre II, %22.5 i evre III, %12.5 i evre IV idi. Histopatolojik tanı %77.5 oranında en sık skuamöz hücreli karsinom idi. Hastaların %52.5 inde vajen uzanımı vardı. Eksternal radyoterapi hastaların %92.5 ine pelvik, %7.5 ine pelvik ve paraaortik bölgeye uygulandı. Radyoterapi ile eşzamanlı sisplatin hastaların %83 ünde kullanıldı. Radyoterapi sonrası hastaların %65 inde tam veya tama yakın yanıt elde edildi. Medyan izlem süresi 38 ay (7-147 ay) olup, 2 ve 5 yıllık genel sağkalım oranları sırasıyla %69 ve %53 idi. Serviks Kanserinde Postoperatif Radyoterapi Sonuçlarımız Kliniğimizde toplam 92 hastaya postoperatif radyoterapi uygulandı. Hastaların medyan yaşı 50 (29-75) idi, %47 si premenopozal, %53 ü postmenopozal dönemdeydi. Hastaların %88 ine Tip III Histerektomi + bilateral salpingooferektomi + lenf nodu diseksiyonu yapılmış, %12 sine ise lenf nodu diseksiyonu uygulanmamıştı. Evre dağılımları; Ib %39, IIa %19.6, IIb %31, IIIa %4, IIIb %5.4 şek- Tablo 1. Korpus ve serviks kanserlerinde radyoterapi protokolü Protokal Korpus Kanseri Serviks Kanseri Post-op BRT Post-op ERT+BRT Definitif Post-op Eksternal RT Doz/frk Gy/25 frk 50 Gy/25 frk Gy /25 frk Yöntem (2D-3D) 3D 3D 3D Kemoterapi Eşzamanlı Sisplatin 40 mg/m 2 /hf Sisplatin 40 mg/m 2 /hf Sisplatin 40 mg/m 2 /hf Adjuvan Brakiterapi Frk dozu/ sayısı 5 Gy x 5 fr 4 Gy x 3 frk 7 Gy x 4 frk 4 Gy x 3 frk 6 Gy x 5 frk BED10 Toplam 76,8 Gy 107,6 Gy 76,8 Gy BED 10 BRT 37,5 Gy 16.8 Gy 47,6 Gy 14 Gy EQD ,3 Gy 64 Gy 89,7 Gy 64 Gy Rektum Doz %80 %80 % 80 % 80 BED3 46,7 Gy 19,8 Gy 64 Gy 19,8 Gy Mesane Doz %80 %80 % 80 % 80 BED3 46,7 Gy 19,8 Gy 64 Gy 19,8 Gy ERT: Eksternal radyoterapi; BRT: Brakiterapi. 5

3 Türk Onkoloji Dergisi lindeydi. En sık histopatolojik tanı yassı epitel hücreli karsinom (%65) idi. Hastaların %44 ünde lenf nodu metastazı, %7 sinde cerrahi sınır pozitifliği, %49 unda lenfovasküler invazyon, %36 sında vajen invazyonu vardı, %43 ünde ise tümör çapı 4 cm ve üzerindeydi. Yüzde 65 hastada haftalık 40mg/m 2 dozda eşzamanlı Sisplatin kemoterapisi kullanıldı. Medyan izlem süresi 62 (6-145) ay, üç ve 5 yıllık genel sağkalım oranları sırasıyla %87 ve %81 idi. RTOG derece 3-4 akut yan etki %1, geç yan etki %3 hastada görüldü. TARTIŞMA Endometrium kanserinde primer tedavi cerrahidir. Cerrahi sonrasında hastanın yaşı, evresi, histolojik tipi ve derecesi gibi risk faktörlerine göre adjuvan radyoterapi uygulanmaktadır. Hastalığın evrelemesi cerrahi olarak yapılır, bu nedenle ilk tedavi basamağı TAH+BSO+pelvik ve para-aortik lenf nodu diseksiyonudur. [1,2] Tam lenf nodu diseksiyonu özellikle adjuvan tedaviden fayda görebilecek hastaların belirlenmesi yönünden de önemlidir ve tedavi kılavuzları tarafından da önerilmektedir. Erken evre endometrium kanserli hastalarda adjuvan radyoterapinin rolünü değerlendiren prospektif çalışmalarda lokal kontrol ve hastalıksız sağkalım avantajı gösterilmekle birlikte genel sağkalım avantajı bildirilmemiştir. [3-8] Ancak bu çalışmaların tasarımı ve hastalık risk grupları açısından eleştirilen yönleri vardır. PORTEC-2 çalışmasında ortayüksek riskli hastalarda postoperatif pelvik eksternal radyoterapi ile vajinal brakiterapi karşılaştırılmıştır. Lokal kontrol ve sağkalım açısından iki kol arasında anlamlı fark görülmemiştir. Bu çalışma sonrasında erken evre orta-yüksek risk grubu hastalarda tek başına brakiterapi etkin bir tedavi seçeneği olarak kabul edilmiştir. [9] İki meta-analiz ve SEER analiz sonucunda yüksek riskli (grade 3 ve Evre IC) hastalarda adjuvan radyoterapinin genel sağkalım avantajı sağladığı bildirilmiştir. [10-12] Erken evre serviks kanserinde primer tedavi cerrahi veya radyoterapidir. Genel olarak evre IA, IB1 lezyonlarda cerrahi, IB2 ve üzerinde ise radyoterapi tercih edilmektedir yılları arasında yayınlanan beş randomize çalışma sonrasında definitif kemoradyoterapinin sağkalım avantajı kanıtlanmıştır. [13-17] Bir meta-analizde de kemoradyoterapi ile sadece radyoterapinin karşılaştırıldığı 15 çalışma analiz edilmiş ve 5 yıllık sağkalım oranında kombine tedavi ile %6 lık bir artış saptanmıştır. [18] Bu çalışmaların sonuçları ile lokal ileri serviks kanserinin standart tedavisi kemoradyoterapi olarak kabul edilmiştir. Kliniğimizde tedavi edilen hastalarımızın %83 ünde radyoterapi ile eşzamanlı sisplatin kullanılabilmiş olup, sağkalım sonuçlarımız da literatürle benzer bulunmuştur. Erken evre hastalarda histerektomi sonrasında lenf nodu metastazı, cerrahi sınır pozitifliği, parametrium tutulumu, bulky tümör, derin stromal invazyon, lenfovasküler aralık invazyonu gibi kötü prognostik faktörler varlığında postoperatif radyoterapi ve kemoterapi uygulanmaktadır. [17,19,20] Hastalarımızın %65 ine eşzamanlı kemoterapi uygulanmış olup sağkalım sonuçlarımız literatürle uyumludur. Multidisipliner yaklaşımlarla tedavi sonuçlarımız literatürle uyumlu olmakla birlikte ulusal tedavi protokollerinin oluşturulması gerekli olup, geç yan etki ve yaşam kalitesinin de değerlendirileceği çok merkezli ulusal çalışmalara ihtiyaç olduğu düşünülmektedir. KAYNAKLAR 1. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin,clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists, number 65, August 2005: management of endometrial cancer. Obstet Gynecol 2005;106(2): Kilgore LC, Partridge EE, Alvarez RD, Austin JM, Shingleton HM, Noojin F 3rd, Conner W. Adenocarcinoma of the endometrium: survival comparisons of patients with and without pelvic node sampling. Gynecol Oncol 1995;56(1): Aalders J, Abeler V, Kolstad P, Onsrud M. Postoperative external irradiation and prognostic parameters in stage I endometrial carcinoma: clinical and histopathologic study of 540 patients. Obstet Gynecol 1980;56: Creutzberg CL, van Putten WL, Koper PC, Lybeert ML, Jobsen JJ, Wárlám- Rodenhuis CC, et al. Surgery and postoperative radiotherapy versus surgery alone for patients with stage 1 endometrial carcinoma: multicentre randomised trial. PORTEC study group. Post operative radiation therapy in endometrial carcinoma. Lancet 2000;355: Scholten AN, van Putten WL, Beerman H, Smit VT, 6

4 Jinekolojik Kanserlerde Akdeniz Üniversitesi Radyasyon Onkolojisi Tedavi Protokolleri ve Sonuçları Koper PC, Lybeert ML, et al. Postoperative radiotherapy for stage I endometrial carcinoma: Long-term outcome of the randomized PORTEC trial with central pathology review. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;63: Keys HM, Roberts JA, Brunetto VL, Zaino RJ, Spirtos NM, Bloss JD, et al. A phase III trial of surgery with or without adjunctive external pelvic radiation therapy in intermediate risk endometrial adenocarcinoma: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 2004;92: Creutzberg CL, van Putten WL, Wárlám-Rodenhuis CC, van den Bergh AC, de Winter KA, Koper PC, et al. Outcome of stage IC grade 3, compared with stage I endometrial carcinoma patients: the postoperative radiation therapy in Endometrial Carcinoma Trial. J. Clin Oncol 2004;22: ASTEC/EN.5 Study Group, Blake P, Swart AM, Orton J, Kitchener H, Whelan T, Lukka H, Eisenhauer E, Bacon M, Tu D, Parmar MK, Amos C, Murray C, Qian W. Adjuvant external beam radiotherapy in the treatment of endometrial cancer (MRCASTEC and NCIC CTG EN.5 randomised trials): pooled trial results, systematicreview, and meta-analysis. Lancet 2009;373(9658): Nout RA, Smit VT, Putter H, Jürgenliemk-Schulz IM, Jobsen JJ, Lutgens LC, et al. Vaginal brachytherapy versus pelvic external beam radiotherapy for patients with endometrial cancer of high-intermediate risk (PORTEC-2): an open-label, non-inferiority, randomised trial. Lancet 2010;375(9717): Kong A, Simera I, Collingwood M, Williams C, Kitchener H. Cochrane Gynaecological Cancer Group. Adjuvant radiotherapy for stage I endometrial cancer: systematic review and meta-analysis. Ann Oncol 2007;18(10): Johnson N, Cornes P. Survival and recurrent disease after postoperative radiotherapy for early endometrial cancer: systematic review and meta-analysis. BJOG 2007;114(11): Lee CM, Szabo A, Shrieve DC, Macdonald OK, Gaffney DK. Frequency and effect of adjuvant radiation therapy among women with stage I endometrial carcinoma. JAMA 2006;295: Morris M, Eifel P, Lu J, et al. Pelvic radiation with concurrent chemotherapy compared with pelvic and paraaortic radiation for high risk cervical cancer. N Engl J Med 1999;340(15): Keys HM, Bundy BN, Stehman FB, et al. Cisplatin, radiation and adjuvant hysterectomy compared with radiation and adjuvant hysterectomy for bulky stage IB cervical carcinoma. N Engl J Med 1999;340: Rose PG, Bundy BN, Watkins EB, Thigpen JT, Deppe G, Maiman MA, et al. Concurrent cisplatin-based radiotherapy and chemotherapy for locally advanced cervical cancer. N Engl J Med 1999;340(15): Whitney CW, Sause W, Bundy BN, Malfetano JH, Hannigan EV, Fowler WC Jr, et al. Randomized comparison of fluorouracil plus cisplatin versus hydroxyurea as an adjunct to radiation therapy in stage IIB-IVA carcinoma of the cervix with negative para-aortic lymph nodes: a Gynecologic Oncology Group and Southwest Oncology Group study. J Clin Oncol 1999;17(5): Peters WA 3rd, Liu PY, Barrett RJ 2nd, Stock RJ, Monk BJ, Berek JS, et al. Concurrent chemotherapy and pelvic radiation therapy compared with pelvic radiation therapy alone as adjuvant therapy after radical surgery in high-risk early-stage cancer of the cervix. J Clin Oncol 2000;18(8): Chemoradiotherapy for Cervical Cancer Meta-analysis Collaboration (CCCMAC). Reducing uncertainties about the effects of chemoradiotherapy for cervical cancer: individual patient data meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev 2010;(1):CD Rotman M, Sedlis A, Piedmonte MR, Bundy B, Lentz SS, Muderspach LI, et al. A phase III randomısed trial of postoperative pelvic ırradiation in stage IB cervical carcinoma with poor prognostic features: follow-up of Gynecologic Oncology Group study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;65(1): Monk BJ, Wang J, Im S, Stock RJ, Peters WA 3rd, Liu PY, et al. Rethinking te use of radiation and chemotherapy after radical hysterectomy: a clinical-pathologıc analysis of a Gynecologic Oncology Group/ Southwest Oncology Group/radiation Therapy Oncology Group trial. Gynecol Oncol 2005;96(3):

5 Türk Onkoloji Dergisi