ERKEN EVRE ENDOMETR YUM KANSERLER NDE TEDAV

Transkript

1 Türk Jinekolojik Onkoloji Dergisi Ekim 2006, Cilt 9, Say 4, Sayfa ERKEN EVRE ENDOMETR YUM KANSERLER NDE TEDAV Dr. Murat Gültekin 1, Dr. Güldeniz Aksan 2, Dr. Nasuh Utku Do an 2, Dr. Melih Velipaflao lu 2, Dr. Polat Dursun 3, Dr. Kunter Yüce 2, Dr. Ali Ayhan 3 ÖZET Erken evre endometriyum kanserlerinde tedavi jinekolog onkologlar aras nda hala tart flmal d r. Geçmiflte bu konu ile ilgili pek çok çal flma yap lm fl olsa da bu tür hastalar n tedavisi hakk nda kan ta dayal tedavi flemalar halen mevcut de ildir. Sadece primer cerrahi konusunda de il adjuvan tedaviler de ve bu tedavilerin hastal ks z ya da toplam sa kal m üzerine etkileri de sorgulanmaktad r. Bu makalede güncel yay nlar ve sürmekte olan çal flmalar fl nda literatür gözden geçirilmektedir. ABSTRACT Treatment of early staged endometrial cancers are still underdebate among the gynecologic oncologists. Despite to the high number of reports; there is still no evidence based guidelines to direct the management of these patients. Not only the primary surgical treatments but also the adjuvant treatments and their effects on overall and disease free survival are still questionable. In this article, the authors try to review the past literature with the light of the recent developments and ongoing studies in this subject. Anahtar Kelimeler: Erken evre endometriyum kanseri, adjuvan tedaviler, cerrahi, lenfadenektomi. Key words: Early staged endometrial cancers, adjuvant treatments, surgery, lymphadenectomy. G R fi Endometriyum kanseri geliflmifl ülkelerde en s k görülen genital kanserdir. Her y l ABD de hasta yeni tan almakta 7310 hasta ise bu hastal ktan ölmektedir. Semptomlar n erken dönemde ortaya ç kmas nedeniyle hastalar n %70 i erken evrede tan almaktad r (1). Ancak ne var ki erken evre endometriyum kanseriyle ilgili geçmifl literatür oldukça s n rl - d r. Pekçok çal flma yap lm fl olsa bile; ço u çal flma retrospektif olup az say da hastayla yap lm flt r. Sonuç olarak erken evre endometriyum kanseri tedavisi üzerinde hala tart fl lan bir konudur ve farkl hasta gruplar n n tedavi modaliteleri aç s ndan hala bir konsensus mevcut de ildir. Bu derleme makalede befl tart flmal konu üzerinde durulacakt r: 1. Lenfadenektominin yeri 2. Risk gruplar n n tan m 3. Adjuvan tedavi karar 4. Evre II hastal kta radikal histerektominin yeri 5. Maliyet analizleri Lenfadenektominin Yeri Lenfatik metastaz endometriyum kanserinde di- er genital kanserlerle k yasland nda daha s k görülür. Endometriyum kanseri over kanserinden sonra en lenfofilik genital tümördür. Genel olarak bak ld nda evre Ia kanserde %7.7 pelvik, %6.9 paraaortik; evre Ib hastal kta ise %14.1 pelvik ve %8.6 paraaortik metastaz mevcuttur. Evre Ic için grade I de %14, grade II de %24, grade III için Gelifl tarihi: 09/09/2007 Kabul tarihi: 27/09/2007 1Çank r Devlet Hastanesi Kad n Hastal klar ve Do um Klini i ÇANKIRI 2Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi Kad n Hastal klar ve Do um Anabilim Dal ANKARA 3Baflkent Üniversitesi T p Fakültesi Kad n Hastal klar ve Do um Anabilim Dal ANKARA letiflim: Dr. Murat GÜLTEK N Çank r Devlet Hastanesi Kad n Hastal klar ve Do um Bölümü Tel: (0 312) Faks: (0 312) E-posta: mrtgultekin@yahoo.com ÇANKIRI 83

2 84 GÜLTEK N ve Ark. ise %36 oran nda pelvik lenfatik metastaz mevcuttur. Evre Ic de paraaortik lenfatik metastaz için grade I, grade II ve grade III için bu de erler s ras yla %5, %20 ve %24 tür (2-4). Erken evrede lenfadenektominin töropatik yarar en çok tart fl lan konulardand r. Töropatik yararl l k hakk nda prospektif randomize tek bir çal flma mevcuttur: ASTEC (A Study in the Treatment of Endometrial Cancer). Çal flman n sonuçlar yay nlanmam fl olsa da 2006 y l ndaki SGO (Society of Gynecologic Oncology) kongresinde ilk sonuçlar aç klanm flt r. Bu çal flmada erken evre 1408 hasta pelvik lenfadenektomi aç s ndan randomize edilmifltir. Tüm hastalara total abdominal histerektomi (TAH) ve bilateral salpingoooferektomi (BSO) yap lm flt r. Toplam sa kal m (overall survival) iki grup aras nda istatistiksel olarak farkl l k göstermemifltir ve bu nedenle rutin lenfadenektominin töropatik faydas gösterilememifltir. Her ne kadar töropatik etkisi gösterilemese de; erken evre endometriyum kanserinin ilk de erlendirilmesinde lenfadenektominin önemli rolü oldu u düflünülmektedir (5-19). Birçok kad n do um cemiyeti (FIGO, ACOG, SGO) en az ndan seçilmifl hasta grubunda lenfadenektominin yap lmas n önermektedir (20-22). Bunun nedenleri flu flekilde s ralanabilir: Tecrübeli ellerde lenfadenektomi minimal morbiditeye yol açar. Maksimal çabaya ra men lenfatik metastaz %100 tahmin etmek mümkün de ildir. Lenfatik metastazlar n %37 si 2 mm den küçük lenf bezlerindedir. Evre Ia grade I hastalarda bile %4.8 lenfatik metastaz mevcuttur. Sitokin ile immünohistokimyasal boyama ve ultrasectioning (ultrakesitler) ile saptanabilen lenfatik mikrometastazlar n uzun dönemli prognozlar hakk nda yeterince bilgi yoktur. Endometriyum kanserinde lenfatik metastaz en önemli prognostik faktördür. Adjuvan tedavi karar ve uygulanma fleklinin tesbiti lenfadenektomi yap lm flsa daha do rudur. Lenfadenektomi yap lan hastalarda daha az adjuvan kemoterapi verilmekte; eksternal pelvik radiyoterapiye göre kuf brakiterapisi daha çok kullan lmaktad r. Baz maliyet analiz çal flmalar nda lenfadenektomi erken evre hastal kta adjuvan tedavi oran n azaltt, pelvik ekternal brakiterapiye göre kuf brakiterapisini artt rd ndan en efektif (maliyet zarar aç - s ndan) yöntem olarak ortaya ç kmakt d r. Sonuç olarak töropatik olmasa da lenfadenektomi en az ndan seçilmifl hasta grubunda uygulanmal d r. Fakat lenfadenektominin rutin olarak m yoksa seçilmifl hasta grubuna m uygulanabilece i konusu bilinmemektedir. Bu konuyu ayd nlatacak prospektif randomize bir çal flmaya ihtiyaç vard r. Rutin lenfadenektomi Avrupa merkezlerinin %24 ünde; Amerikan onkoloji merkezlerinin ise %54 ünde yap lmaktad r (23). Günümüzde klinisyenler genel olarak selektif lenfadenektomiyi tercih etmektedirler. Selektif lenfadenektomi lenfatik metastaz aç s ndan yüksek riskli hastalara uygulanan cerrahidir. Hasta seçimi preoperatif olarak D&C (yüksek grade, non-endometroid histoloji), transvajinal ultrasonografi, CT-MRI (MRI USG ye göre myometriyal invazyon aç s ndan %75-90 sensitiviteyle biraz daha iyidir), preoperatif Ca 125 seviyeleri (özellikle 42 IU/L den daha yüksek olanlar) ya da intraoperatif olarak da inspeksiyon ve frozen bulgular na göre yap labilir (24-29, Tablo 1). Mariani ve arkadafllar %50 den az myometriyal invazyonu olan, 2 cm den küçük ve grade I ve II tümörü olan 187 hasta aras ndan sadece 9 hastada pelvik lenfatik metastaz saptam fl ve bu seçilmifl hasta grubunda lenfadenektominin yap lmamas n önermifllerdir (30). Klini imizde yap lan retrospektif bir çal flmada; 461 erken evre endometriyum kanserli hastada %12 pelvik lenfatik metastaz saptanm flt r. Bu çal flmada derin myometriyal invazyon, lenfovasküler invazyonu, servikal metastaz ve pozitif peritoneal sitolojinin varl n n; lenfatik metastaz %98 do rulukta predikte edebildi i saptanm flt r (31). Tamamlay c cerrahinin (restaging/complementary lenfadenektomi) yeri de bir baflka tart flma konusudur. Selektif lenfadenektomi endikasyonlar (Tablo 1) do rultusunda eksik cerrahi yap lan hastalara da lenfadenektomi uygulanmas faydal olacakt r. Klini- imizde eksik cerrahisi yap lm fl 40 hastan n 21 ine restaging kapsam nda cerrahi uygulanm flt r. Tekrar evrelenen hastalarda (restaging) tüm sa kal m ve hastal ks z sa kal m daha fazlad r fakat bu fark istatistiksel olarak anlaml de ildir.

3 ERKEN EVRE ENDOMETR YUM KANSERLER NDE TEDAV 85 Tablo 1 Erken Evre Endometriyum Kanserinde Klasik Lenfadenektomi Endikasyonlar Non-endometrioid histoloji (berrak hücreli ve seröz papiller) Yüksek dereceli hastal k (grade III) Derin myometriyal invazyon Ekstra-uterin tutulum Adneksial metastaz Alt segment tutulumu Tumor çap 2 cm den büyükse Tablo 2 Erken Evre Endometriyum Kanserinde Risk Gruplamas Düflük risk (Ia Grade I-II, Ib Grade I) Düflük grade, yüzeyel myometrial invazyon Orta risk (Ia Grade III, Ib Grade II-III, Ic, IIa) Yüksek grade, derin myometrial invazyon, LVSI, ileri yafl, Evre IIa Yüksek risk (IIb-IV, seröz papiller, fleffaf hücreli) Evre IIb, pozitif lenf nod varl, pozitif sitoloji, seröz papiller ve berrak hücreli histoloji Lenfadenektominin rutin ya da selektif uygulanmas d fl nda bir baflka tart flmal konu da cerrahinin yayg nl d r. Hangi hastada ne kadar lenf nodunun ç kar lmal d r? Lutman ve arkadafllar ç kar lan lenf nodu say s n n 12 den fazla oldu u yüksek riskli vakalarda 5 y ll k toplam ve hastal ks z sa kal m n anlaml olarak artt n belirlemifllerdir (33). Cragun ve arkadafllar ise benzer bir çal flmada 509 evre I-II a hastay incelemifller ve grade III hastal kta 12 den fazla pelvik lenf nodunu ç kar lmas n n istatistiksel olarak anlaml flekilde toplam ve hastal ks z sa kal mda art fla yol açt n saptam fllard r. Fakat ç kar lan pelvik lenf nodu say s grade I-II hastal k için anlaml bulunmam flt r. Ayr ca eksize edilen paraaortik lenf nodu say s tüm gradeler için anlaml bir farkl l k göstermemifltir (34). Risk Gruplar n n Tan m Erken evre endometriyum kanseri rekürrens riski ve sa kal ma göre grupland r lmaktad r. Bu grupland rman n amac seçilmifl hasta grubuna adjuvan tedavi vermektir. Sonuç olarak lokal rekürrensler azalacak, toplam ve hastal ks z sa kal m düzelecek, hem eksik hem de fazla tedaviler önlemifl olacakt r. Risk gruplamas ilk olarak GOG nin (Gynecologic Oncology Group) eski bir klinikopatolojik çal flmas ndan sonra tan mlanm flt r (GOG-33). Yüksek grade (II-III), derin myometriyal invazyon (orta veya d fl 1/3), lenfovasküler invazyon (LVSI), ileri yafl, servikal ya da adneksiyel tutulum yüksek riskler olarak belirlenmifltir (3,4). Bu sonuçlardan sonra baflka bir GOG çal flmas nda (GOG-99) hastalar düflük riskli ve yüksek riskli olarak grupland r lm flt r. Yüksek riskli grup flu flekilde tan mlanm flt r: yetmifl yafl ndan büyük ve bir risk faktörü, elli yafl ndan büyük ve 2 risk faktörü ya da herhangi bir yaflta 3 risk faktörü. Bahsedilen risk faktörleri (1) yafl (2) grade II-III (3) LVSI (4) Derin myometriyal invazyon (1/3 den daha fazla). Geriye kalan tüm hastalar düflük riskli olarak grupland r lm flt r (35). Erken evre endometrial kanserlerde literatürde iyi bilinen ve birçok kez at fta bulunulan di er bir çal flmada da (PORTEC) hastalar düflük risk (evre Ia-Ib, grade I-I), orta risk (evre Ia-Ib, grade II) ve yüksek riskli (evre Ic, grade III) olarak grupland r lm flt r (36-39). De iflik merkezler de iflik risk grupland rma sistemleri kullanmaktad rlar. Bundan dolay bu merkezlerde kullan lan adjuvan tedaviler de benzer bir heterojenite gösterebilmektedir. Bu durumda de iflik çal flmalar aras karfl laflt rma yapmak neredeyse imkans z olmaktad r. Klini imizde (Hacettepe Üniversitesi Jinekolojik Onkoloji Ünitesi) kullan lan risk gruplamas Tablo 2 de verilmifltir. Adjuvan Tedavi Karar Genel olarak erken evre ve düflük riskli olan hastalar n tedavi almamas, yüksek risklilerin ise adjuvan tedavi almas gerekti i kabul edilmektedir. Fakat orta riskli hastalarda adjuvan tedavi konusu halen tart flmal d r. Bu tür hasta gruplar n inceleyen önceki çal flmalar, uygulan lan cerrahi tedaviler ile postoperatif adjuvan tedavilerin tipleri ve dozlar aç s ndan çok farkl l klar gösterdi inden yo un olarak elefltirilmifllerdir. Bu çal flmalar n ço u retrospektif olarak düzenlenmifl ve yetersiz hasta say s yla yap lm fl çal flmalard r. Adjuvan tedaviyle ilgili randomize olan sadece 3 çal flma mevcuttur: (Oslo çal flmas,

4 86 GÜLTEK N ve Ark. PORTEC ve GOG-99). Fakat bu çal flmalar da bu konudaki tart flmalara halen cevap olamam flt r (40-46) Erken evre endometriyum kanserinde primer adjuvan tedavi modalitesi radyoterapidir. Önceleri tüm abdomen fl nlamas kullan l rken günümüzde pelvik radyoterapi (ERT), vajinal radyoterapi (brakiterapi) ya da bu ikisinin kombinasyonu tercih edilmektedir. Genel olarak bak ld nda radyoterapi lokal ve bölgesel rekürrensleri azaltmaktadir. Fakat toplam sa kal m oranlar adjuvan radyoterapi ile anlaml olarak de iflmemektedir ve adjuvan terapilerle uzak metastaz s kl daha da artmaktad r. Bundan dolay uzak metastaz probleminin üstesinden gelebilmek için radyoterapiye herhangi bir sistemik tedavi çeflidinin de eklenmesi önerilmektedir (kemoterapi ya da kemoterapiyle beraber hormonal tedavi) (40-46). Radyoterapi kemoterapi kombinasyonuyla ilgili yeterli faz III çal flma olmad ndan bu yaklafl m n rutin kullan m günümüzde mümkün de ildir. RTOG (Radiation Treatment Oncology Group) 9905 ya da GOG- 194 evre Ic-IIa hastalar de erlendiren ve halen süren prospektif randomize bir çal flmad r. Hastalar postoperatif radyoterapi ya da radyoterapi ve kemoterapi (CDDP- Taxol) olarak randomize edilmifllerdir. Bu çal flman n toksisite ve genel sonuçlar erken evre endometriyum kanserinde kemoterapinin yerini ortaya koyacakt r. Günümüzde erken evrede belli subtip endometriyal kanserlerde kemoterapi önerilmektedir. Seröz papiller ve berrak hücreli endometriyal kanserlerin over kanserinde oldu u gibi erken evrelerde bile yüksek oranda okült intraabdominal ve retroperitoneal lenfatik metastaz yapt bilinmektedir. Bu alt gruplar n prognozunun kötü oldu u bilindi inden bu hastalara kombine radyoterapi ve kemoterapi verilmektedir. Fakat hangi ajan n ne kadar ve nas l verilmesi gerekti i tam ayd nl a kavuflmam flt r. Post operatif adjuvan radyoterapiyle ilgili önceki çal flmalar afla da s ralanm flt r. Retrospektif Seriler Evre Ic-II ya da grade III hastal k için cerrahi sonras lokorejyonel relaps oranlar %11-20, uzak metastaz oran %16-20, total rekürrens riski ise %21-43 tür. Postoperatif radyopterapi verildi inde bu oranlar s - ras yla %0.4-5, %1-24 ve %2-28 fleklindedir (40-46). En genifl retrospektif seri evre I nod (-) hastan n yer ald SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results) datas d r. Evre Ic ya da grade I ya da grade III hastal kta radyoterapinin toplam ve hastal ks z sa kal mda anlaml farkl l k meydana getirdi i ortaya konmufltur. Fakat di er birçok retrospektif seride radyoterapinin toplam sa kal m üzerine etkisi gösterilememifltir (40-47). Klini imizde tedavi edilen 49 yüksek riskli evre I hasta retrospektif olarak incelenmifltir. Yirmi dört hasta adjuvan radyoterapi al rken 25 i ek tedavi almam flt r. On y ll k sa kal m oranlar iki grup aras nda farkl l k göstermemektedir (%96 ya karfl %92). Çal flmam zda radyoterapinin tüm sa kal m üzerinde etkisinin olmad ancak reküren vakalar n tedavisinde kullan labilece i sonucuna var lm flt r. Cerrahi olarak evrelenen 220 evre Ic hastay kapsayan bir çal flmada da lokal rekürenslerin kolayca tedavi edilmesinden dolay ; radyoterapinin hastal ks z sa kal m uzatt fakat tüm sa kal m etkilemedi i sonucuna var lm flt r (49). Prospektif seriler OSLO Çal flmas (TAH+BSO+BRT) ± ERT. Bu cal flmada hastalar ERT aç s ndan randomize edilmifltir. kiyüzyetmifl yedi hasta (n=277) TAH+BSO+brakiterapi al rken kalan 263 ise bu tedavilere ek olarak pelvik radyoterapi alm flt r. Befl y ll k lokal rekürrens oran anlaml olarak ERT grubunda daha düflüktür (%1.9 a karfl l k %6.9) fakat uzak metastaz oran kontrol grubuna göre ERT grubunda daha yüksektir (%10 a karfl l k %5.4). Befl y ll k yaflam oranlar iki grup aras nda farkl de ildir (%91 e karfl l k %89). Yap lan subgrup analizlerinde pelvik radyoterapinin etkisi evre Ic için daha az lokal rekürrens (%5 e karfl l k %20) ve evre Ib hastal k içinse daha yüksek uzak metastaz oran (17%vs. 6%) olarak ortaya ç km flt r. Yazarlar sonuç olarak lenfovasküler invazyonu olan, grade III veya %50 den daha fazla myometriyal invazyon varl olan hastalar n radyoterapiden fayda görebilece- ini saptam fllard r. PORTEC Çal flmas (Postoperative Radiation Therapy in Endometrial Cancer Trial). PORTEC çal flmas literatürde erken evre endometriyum kanseri ile ilgili en çok at fta bulunulan çal flmalardan biridir. Çal flmaya al nma kriterleri flu flekildedir: %50 den fazla myometriyal invazyonu olan grade I hastalar, myometriyal invazyondan ba ms z tüm grade II hastalar ve myometriyal invazyonu %50 den fazla olan grade III

5 ERKEN EVRE ENDOMETR YUM KANSERLER NDE TEDAV 87 hastalar. Bu hastalardan 361 ine TAH+BSO, geri kalan 354 hastaya TAH+BSO sonras pelvik radyoterapi verilmifltir. Pelvik radyoterapi grubunda 5 y ll k rekürens oranlar (%4 e karfl %14) anlaml olarak daha az olsa da toplam sa kal m oranlar iki grup aras nda farkl l k göstermemifltir (%81 e karfl %85). Uzak metastazlar da her iki grupta benzer oranda saptanm flt r (%8 e karfl %7). Rekürrenslerin büyük k sm vajene lokalize (%79) olup bunlar n da ço u (%79) kolayl kla tedavi edilebilmifltir. Yazarlar 60 yafl n n üzerinde, grade III hastal k ya da %50 den fazla myometriyal invazyonu olan grade I-II hastalar için radyoterapinin faydal olabilece i ve altm fl yafl n n alt nda, evre Ia-Ib, grade I-II hastalar için radyoterapinin verilmeyebilece i sonucuna varm fllard r. PORTEC çal flmas ndan 5 y l sonra yazarlar 10 y ll k sonuçlar aç klam fllard r. Ayn çal flmada 569 hastan n tüm preperatlar ikinci bir kez patolojik incelemeden geçirilmifltir. Orijinal grade II hastal ktan grade I hastal a anlaml bir kayma saptanm flt r. Ancak grade i azalan hastalar ç kar ld nda da yaflam sonuçlar de iflmemifltir (10 y ll k hastal ks z sa kal m radyoterapi grubunda daha uzundur (%5 e karfl %17, P<0.0001), fakat toplam sa kal m oranlar aras nda fark yoktur (%65 e karfl %70) (36-39). GOG-99. Evre Ib-Ic ya da okkült evre II hastalar (449 hasta) pelvik radyoterapiye karfl adjuvan tedavisiz izlem aç s ndan randomize edilmifltir. Tüm hastalara cerrahi evreleme uygulanm flt r. Daha önce de bahsedildi i gibi hastalar yüksek ve orta riskli olarak 2 gruba ayr lm flt r. Dört y ll k toplam yaflam oranlar gruplar aras nda farkl l k göstermemektedir (%86 ya karfl %92, P=0.55) fakat iki y ll k rekürrens oranlar radyoterapi kolunda anlaml olarak daha azd r (%3 e karfl %12). Bu fark özellikle yüksek riskli grupta belirgindir (%6 ya karfl %26). Rekürrenslerin ço u PORTEC çal flmas na benzer flekilde vajende ( %72) olmaktad r (35). PORTEC ve GOG-99. ki çal flmada da radyoterapi grubunda daha iyi hastal ks z sa kal m oran bulunmufltur. Toplam sa kal m oran her iki grupta da benzerdir. Ayr ca pelvik radyoterapinin uzak metastazlara etkisi gösterilememifltir. Toplam sa kal m üzerindeki nötral etki düflük riskli hastalar n yüzdesinin yüksek olmas na (PORTEC çal flmas nda %31 ve GOG-99 da %66) ve kolayl kla tedavi edilebilen vajinal rekürrens yüzdesinin fazla olmas na ba lanm flt r (>70%) (35-39). Brakiterapi Brakiterapi pelvik radyoterapinin komplikasyonlar ndan kaç nmak için günümüzde çok daha fazla oranda kullan lmaktad r. Brakiterapi düflük ve yüksek dozda verilebilir. Uygulaman n k sa süreli olmas, maliyetinin daha az olmas, daha az toksik olmas brakiterapinin en önemli avantajlar aras ndad r. Fakat pelvik lenf nodlar üzerinde brakiterapi etkisizdir. Bu nedenle brakiterapi verilebilmesi için öncesinde lenfadenektominin yap lmas flartt r. Di er bir komplikasyon ise vajen anatomisinin deformasyona u ramas d r. Pelvik radyoterapi ve brakiterapiyi karfl laflt ran prospektif randomize bir çal flma literatürde bulunmamaktad r. PORTEC II çal flmas erken evre endometriyum kanserinde TAH + BSO sonras brakiterapi (BRT) ve eksternal radyoterapiyi (ERT) karfl laflt ran yeni bir prospektif randomize çal flmad r. Halen devam etmekte olan bu çal flman n sonuçlar henüz yay mlanmam flt r. Eski çal flmalarda ERT ile k yasland nda BRT en az ERT kadar etkili olarak görünmektedir. Lenfadenektomi yap lan ve lenf nodlar negatif gelen hastalar için hastal ks z ve tüm sa kal m aç s ndan ERT ve BRT aras nda fark görünmemektedir (17, 40-47, 50-53). Evre II Hastal kta Radikal Histerektominin Yeri. Evre II kanserin cerrahi tedavisi de oldukça tart flmal d r. Yüksek riskli kategoride kabul edildi inden birçok onkoloji merkezinde adjuvan tedavi uygulanmaktad r. Fakat servikal metastaza ba l olas parametriyal tutulumdan dolay bu tür hastalara radikal histerektomi önerilmektedir. Ayr ca primer cerrahi sonras uygulanacak adjuvan terapinin çeflidi de bilinmemektedir. SEER datas nda toplam sa kal m oran radikal histerektomi grubunda %92.9 iken basit histerektomi grubunda %84.4 olarak bulunmufltur (54). Önceki yetersiz hasta say lar ile yap lan retrospektif çal flmalarda radikal histerektomi ve basit histerektomi yap lan hastalarda 5 y ll k sa kal m oranlar s ras yla %75 ve %42 dir. Baz yazarlar gros tümörler için radikal histerektomi önerirken okkült servikal metastazlar içinse basit histerektomi önermektedirler (55-59). Klini imize baflvuran 48 evre II hasta incelendi- inde 21 ine radikal 27 sine ise basit histerektomi yap lm flt r. Radikal histerektomi yap lan hastalar ek tedavi almazken basit histerektomi grubu hastalar uygun adjuvan tedavilerden birini alm fllard r. statistiksel olarak anlaml olmasa da radikal histerektomi grubunda hastal ks z ve tüm sa kal m daha fazlad r

6 88 GÜLTEK N ve Ark. (hastal ks z sa kal m oran %85 e karfl l k %81, P=0.6; toplam sa kal m oran ise %90 a karfl l k %83, P=0.46). Bu çal flmayla radikal histerektominin gereksiz radyoterapiyi engelledi i fakat toplam ve hastal ks z sa kal m artt rmad sonucuna varabiliriz. Maliyet Analizleri. Di er bir tart flma konusu da erken evre endometriyum kanserinde de iflik tedavi yaklafl mlar n n maliyet analizleridir. Barnes ve arkadafllar 3 de iflik tedavi modalitesinin hipotetik karfl - laflt rmas n yapm fllar d r: rutin evreleme, TAH+BSO sonras klinikopatolojik risk faktörlerine göre seçilenlerde adjuvan radyoterapi uygulamas ve frozen sonras evreleme uygulamas. Erken evre endometriyum kanseri yönetiminde en az maliyetin rutin evreleme seçimi ile oldu u sonucuna varm fllard r (61). Bu yaklafl mla frozen maliyeti azalm fl olacak, az ve seçilmifl hasta grubuna radyoterapi verilmifl olacak, pelvik bölgeye göre daha fazla brakiterapi verilmifl olacakt r (böylece toksisitesi de azalm fl olacakt r). Di er bir çal flmada orta riskli hastalara evreleme iflleminden sonra 2 ayr yaklafl m uygulanm flt r (16) 1) rutin kaf brakiterapisine karfl l k 2) gözlem ve rekürrens oldu- unda pelvik ya da brakiterapi uygulanmas. Maliyet benzer toksisite oranlar ve tüm %3 azalmayla ikinci kolda (gözlem) %31 azalm flt r. SONUÇLAR Erken evre endometriyal kanserlerde lenfadenektomi töropatik de idir fakat gereksiz radyoterapi kullan m n önledi inden ve maliyeti az oldu undan en az ndan seçilmifl vakalara uygulanmal d r. Rutin ve seçilmifl lenfadenektomiyi karfl laflt rabilmek için randomize prospektif çal flmalara ihtiyaç vard r. Radyoterapi cerrahiden sonra gerekli bir adjuvan tedavidir. Düflük riskli hastalar için gerekli olmasa da yüksek riskli hastalara mutlaka verilmelidir (ERT/BRT). Orta riskli hastalar için lenfadenektomi yap ld ysa BRT; lenfadenektomi yap lmad ysa ERT ya da BRT uygulanmal d r (PORTEC II sonuçland - nda bu soruya cevap bulunacakt r). Uzak metastaz bu tür hastalarda s klaflt ndan ve mortalitenin en önemli sebebi oldu undan hastalar n radyoterapi rejimlerine kemoterapi modaliteleri de eklenmelidir (RTOG 9905/GOG-194 sonuçlar bu sorulara cevap verecektir). Evre I hastal k için grade III ya da LVSI pozitifse BRT, e er 2/3 ten daha fazla myometriyal invazyon mevcutsa kemoterapi verilmelidir. Evre II hastal k için e er 1/2 den fazla myometriyal invazyon varsa vajinal BRT ve kemoterapi verilmelidir. Radikal histerektomi geçiren evre II hastalar takip edilebilir. KAYNAKLAR 1. Jemal A, Murray T, Ward E, Samuels A, Tiwari RC, Ghafoor A, Feuer EJ, Thun MJ. Cancer statistics, CA Cancer J Clin Jan-Feb;55(1): Erratum in: CA Cancer J Clin Jul-Aug;55(4): Boronow RC, Morrow CP, Creasman WT, Disaia PJ, Silverberg SG, Miller A, Blessing JA. Surgical staging in endometrial cancer: clinical-pathologic findings of a prospective study. Obstet Gynecol Jun;63(6): Boronow RC, Morrow CP, Creasman WT, Disaia PJ, Silverberg SG, Miller A, Blessing JA. Surgical staging in endometrial cancer: clinical-pathologic findings of a prospective study. Obstet Gynecol Jun;63(6): Creasman WT, Morrow CP, Bundy BN, Homesley HD, Graham JE, Heller PB. Surgical pathologic spread patterns of endometrial cancer. A Gynecologic Oncology Group Study. Cancer Oct 15;60(8 Suppl): ASTEC: A Study in the Treatment of Endometrial Cancer. Presented in 2006 SGO Congress, SGO Abstract Book. 6. Girardi F, Petru E, Heydarfadai M, Haas J, Winter R. Pelvic lymphadenectomy in the surgical treatment of endometrial cancer. Gynecol Oncol May;49(2): Ayhan A, Celik H, Coskun F, Baykal C, Salman MC, Aksan G. Restaging in gynaecological cancers. Eur J Gynaecol Oncol. 2005;26(1): Ben-Shachar I, Pavelka J, Cohn DE, Copeland LJ, Ramirez N, Manolitsas T, Fowler JM. Surgical staging for patients presenting with grade 1 endometrial carcinoma. Obstet Gynecol Mar;105(3): Kilgore LC, Partridge EE, Alvarez RD, Austin JM, Shingleton HM, Noojin F 3rd, Conner W. Adenocarcinoma of the endometrium: survival comparisons of patients with and without pelvic node sampling. Gynecol Oncol Jan;56(1): Takeshima N, Hirai Y, Tanaka N, Yamawaki T, Yamauchi K, Hasumi K. Pelvic lymph node metastasis in endometrial cancer with no myometrial invasion. Obstet Gynecol Aug;88(2): Fanning J, Nanavati PJ, Hilgers RD. Surgical staging and high dose rate brachytherapy for endometrial cancer: limiting external radiotherapy to node-positive tumors. Obstet Gynecol Jun;87(6): Morrow CP, Bundy BN, Kurman RJ, Creasman WT, Heller P, Homesley HD, Graham JE. Relationship between surgical-pathological risk factors and outcome in clinical stage I and II carcinoma of the endometrium: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol Jan;40(1):55-65.

7 ERKEN EVRE ENDOMETR YUM KANSERLER NDE TEDAV Fanning J. Treatment for early endometrial cancer. Cost-effectiveness analysis. J Reprod Med Aug;44(8): Watari H, Todo Y, Takeda M, Ebina Y, Yamamoto R, Sakuragi N. Lymph-vascular space invasion and number of positive para-aortic node groups predict survival in node-positive patients with endometrial cancer. Gynecol Oncol Mar;96(3): Ayhan A, Celik H, Dursun P, Gultekin M, Yuce K. Prognostic and therapeutic importance of lymphadenectomy in gynecological cancers. Eur J Gynaecol Oncol. 2004;25(3): Fanning J, Hoffman ML, Andrews SJ, Harrah AW, Feldmeier JJ. Cost-effectiveness analysis of the treatment for intermediate risk endometrial cancer: postoperative brachytherapy vs. observation. Gynecol Oncol Jun;93(3): Fanning J. Long-term survival of intermediate risk endometrial cancer (stage IG3, IC, II) treated with full lymphadenectomy and brachytherapy without teletherapy. Gynecol Oncol Aug;82(2): Goudge C, Bernhard S, Cloven NG, Morris P. The impact of complete surgical staging on adjuvant treatment decisions in endometrial cancer. Gynecol Oncol May;93(2): Yabushita H, Shimazu M, Yamada H, Sawaguchi K, Noguchi M, Nakanishi M, Kawai M. Occult lymph node metastases detected by cytokeratin immunohistochemistry predict recurrence in node-negative endometrial cancer. Gynecol Oncol Feb;80(2): American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin, clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists, number 65, August 2005: management of endometrial cancer. Obstet Gynecol Aug;106(2): FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) annual report on the results of treatment in gynecological cancer. Int J Gynaecol Obstet Oct;83 Suppl 1:ix-xxii, Chen LM, McGonigle KF, Berek JS. Endometrial cancer: recent developments in evaluation and treatment. Oncology (Williston Park) Dec;13(12): Maggino T, Romagnolo C, Zola P, Sartori E, Landoni F, Gadducci A. An analysis of approaches to the treatment of endometrial cancer in western Europe: a CTF study. Eur J Cancer Nov;31A(12): Homesley HD. Management of endometrial cancer. Am J Obstet Gynecol Feb;174(2): Amant F, Moerman P, Neven P, Timmerman D, Van Limbergen E, Vergote I. Endometrial cancer. Lancet Aug 6-12;366(9484): Olaya FJ, Dualde D, Garcia E, Vidal P, Labrador T, Martinez F, Gordo G. Transvaginal sonography in endometrial carcinoma: preoperative assessment of the depth of myometrial invasion in 50 cases. Eur J Radiol Feb;26(3): Nakao Y, Yokoyama M, Hara K, Koyamatsu Y, Yasunaga M, Araki Y, Watanabe Y, Iwasaka T. MR imaging in endometrial carcinoma as a diagnostic tool for the absence of myometrial invasion. Gynecol Oncol Aug;102(2): Zorlu CG, Kuscu E, Ergun Y, Aydogdu T, Cobanoglu O, Erdas O. Intraoperative evaluation of prognostic factors in stage I endometrial cancer by frozen section: how reliable? Acta Obstet Gynecol Scand Jul;72(5): Hsieh CH, ChangChien CC, Lin H, Huang EY, Huang CC, Lan KC, Chang SY. Can a preoperative CA 125 level be a criterion for full pelvic lymphadenectomy in surgical staging of endometrial cancer? Gynecol Oncol Jul;86(1): Mariani A, Webb MJ, Keeney GL, Haddock MG, Calori G, Podratz KC. Low-risk corpus cancer: is lymphadenectomy or radiotherapy necessary? Am J Obstet Gynecol Jun;182(6): Taskiran C, Yuce K, Geyik PO, Kucukali T, Ayhan A. Predictability of retroperitoneal lymph node metastasis by using clinicopathologic variables in surgically staged endometrial cancer. Int J Gynecol Cancer May- Jun;16(3): Ayhan A, Kart C, Guven S, Boynukalin K, Kucukali T. The role of reoperation in the management of endometrial carcinoma found in simple hysterectomy. J Surg Oncol Apr 1;93(5): Lutman CV, Havrilesky LJ, Cragun JM, Secord AA, Calingaert B, Berchuck A, Clarke-Pearson DL, Soper JT. Pelvic lymph node count is an important prognostic variable for FIGO stage I and II endometrial carcinoma with high-risk histology. Gynecol Oncol Jul;102(1): Cragun JM, Havrilesky LJ, Calingaert B, Synan I, Secord AA, Soper JT, Clarke-Pearson DL, Berchuck A. Retrospective analysis of selective lymphadenectomy in apparent early-stage endometrial cancer. J Clin Oncol Jun 1;23(16): Keys HM, Roberts JA, Brunetto VL, Zaino RJ, Spirtos NM, Bloss JD, Pearlman A, Maiman MA, Bell JG; Gynecologic Oncology Group. A phase III trial of surgery with or without adjunctive external pelvic radiation therapy in intermediate risk endometrial adenocarcinoma: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol Mar;92(3): Creutzberg CL, van Putten WL, Koper PC, Lybeert ML, Jobsen JJ, Warlam-Rodenhuis CC, De Winter KA, Lutgens LC, van den Bergh AC, van de Steen-Banasik E, Beerman H, van Lent M. Surgery and postoperative radiotherapy versus surgery alone for patients with stage- 1 endometrial carcinoma: multicentre randomised trial. PORTEC Study Group. Post Operative Radiation Therapy in Endometrial Carcinoma. Lancet Apr 22;355(9213): Creutzberg CL, van Putten WL, Koper PC, Lybeert ML, Jobsen JJ, Warlam-Rodenhuis CC, De Winter KA, Lutgens LC, van den Bergh AC, van der Steen-Banasik E, Beerman H, van Lent M; PORTEC Study Group. The Postoperative Radiation Therapy in Endometrial Carci-

8 90 GÜLTEK N ve Ark. noma. The morbidity of treatment for patients with Stage I endometrial cancer: results from a randomized trial.int J Radiat Oncol Biol Phys Dec 1;51(5): Scholten AN, van Putten WL, Beerman H, Smit VT, Koper PC, Lybeert ML, Jobsen JJ, Warlam-Rodenhuis CC, De Winter KA, Lutgens LC, van Lent M, Creutzberg CL; PORTEC Study Group. Postoperative radiotherapy for Stage 1 endometrial carcinoma: long-term outcome of the randomized PORTEC trial with central pathology review. Int J Radiat Oncol Biol Phys Nov 1;63(3): Creutzberg CL, van Putten WL, Warlam-Rodenhuis CC, van den Bergh AC, de Winter KA, Koper PC, Lybeert ML, Slot A, Lutgens LC, Stenfert Kroese MC, Beerman H, van Lent M; postoperative Radiation Therapy in Endometrial Carcinoma Trial. Outcome of high-risk stage IC, grade 3, compared with stage I endometrial carcinoma patients: the Postoperative Radiation Therapy in Endometrial Carcinoma Trial. J Clin Oncol Apr 1;22(7): Aalders J, Abeler V, Kolstad P, Onsrud M. Postoperative external irradiation and prognostic parameters in stage I endometrial carcinoma: clinical and histopathologic study of 540 patients. Obstet Gynecol Oct;56(4): Look K. Stage I-II endometrial adenocarcinoma evolution of therapeutic paradigms: the role of surgery and adjuvant radiation. Int J Gynecol Cancer May- Jun;12(3): Lukka H, Chambers A, Fyles A, Thephamongkhol K, Fung-Kee-Fung M, Elit L, Kwon J. Adjuvant radiotherapy in women with stage I endometrial cancer: a systematic review. Gynecol Oncol Aug;102(2): Shaeffer DT, Randall ME. Adjuvant radiotherapy in endometrial carcinoma. Oncologist Sep;10(8): McCormick TC, Cardenes H, Randall ME. Early-stage endometrial cancer: is intravaginal radiation therapy alone sufficient therapy? Brachytherapy. 2002;1(2): Naumann RW. The role of radiation therapy in early endometrial cancer. Curr Opin Obstet Gynecol Feb;14(1): Koh WJ, Tran AB, Douglas JG, Stelzer KJ. Radiation therapy in endometrial cancer. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol Jun;15(3): Lee CM, Szabo A, Shrieve DC, Macdonald OK, Gaffney DK. Frequency and effect of adjuvant radiation therapy among women with stage I endometrial adenocarcinoma. JAMA Jan 25;295(4): Erratum in: JA- MA Jun 7;295(21): Ayhan A, Taskiran C, Celik C, Guney I, Yuce K, Ozyar E, Atahan L, Kucukali T. Is there a survival benefit to adjuvant radiotherapy in high-risk surgical stage I endometrial cancer? Gynecol Oncol Sep;86(3): Straughn JM, Huh WK, Orr JW Jr, Kelly FJ, Roland PY, Gold MA, Powell M, Mutch DG, Partridge EE, Kilgore LC, Barnes MN, Austin JM Jr, Alvarez RD. Stage IC adenocarcinoma of the endometrium: survival comparisons of surgically staged patients with and without adjuvant radiation therapy. Gynecol Oncol May;89(2): Horowitz NS, Peters WA 3rd, Smith MR, Drescher CW, Atwood M, Mate TP. Adjuvant high dose rate vaginal brachytherapy as treatment of stage I and II endometrial carcinoma. Obstet Gynecol Feb;99(2): Solhjem MC, Petersen IA, Haddock MG. Vaginal brachytherapy alone is sufficient adjuvant treatment of surgical stage I endometrial cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys Aug 1;62(5): Jolly S, Vargas C, Kumar T, Weiner S, Brabbins D, Chen P, Floyd W, Martinez AA. Vaginal brachytherapy alone: an alternative to adjuvant whole pelvis radiation for early stage endometrial cancer. Gynecol Oncol Jun;97(3): Anderson JM, Stea B, Hallum AV, Rogoff E, Childers J. High-dose-rate postoperative vaginal cuff irradiation alone for stage IB and IC endometrial cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys Jan 15;46(2): Cornelison TL, Trimble EL, Kosary CL. SEER data, corpus uteri cancer: treatment trends versus survival for FIGO stage II, Gynecol Oncol Sep;74(3): Blake P, Lodge N, A Hern RP. An audit of outcome of adjuvant post-operative radiotherapy for 52 women with stage II carcinoma of the endometrium. Br J Radiol Sep;73(873): Calvin DP, Connell PP, Rotmensch J, Waggoner S, Mundt AJ. Surgery and postoperative radiation therapy in stage II endometrial carcinoma. Am J Clin Oncol Aug;22(4): Feltmate CM, Duska LR, Chang Y, Flynn CE, Nikrui N, Kiggundu E, Goodman A, Fuller AF, McIntyre JF. Predictors of recurrence in surgical stage II endometrial adenocarcinoma. Gynecol Oncol Jun;73(3): Elia G, Garfinkel DA, Goldberg GL, Davidson S, Runowicz CD. Surgical management of patients with endometrial cancer and cervical involvement.eur J Gynaecol Oncol. 1995;16(3): Boente MP, Yordan EL Jr, McIntosh DG, Grendys EC Jr, Orandi YA, Davies S, Beck D, Graham JE Jr, Miller A, Marshall R. Prognostic factors and long-term survival in endometrial adenocarcinoma with cervical involvement. Gynecol Oncol Dec;51(3): Ayhan A, Taskiran C, Celik C, Yuce K. The long-term survival of women with surgical stage II endometrioid type endometrial cancer. Gynecol Oncol Apr;93(1): Barnes MN, Roland PY, Straughn M, Kilgore LC, Alvarez RD, Partridge EE. A comparison of treatment strategies for endometrial adenocarcinoma: analysis of financial impact. Gynecol Oncol Sep;74(3):443-7.