SERV KS KANSER NDE CERRAH EVRELEME N N YER

Transkript

1 Türk Jinekolojik Onkoloji Dergisi Nisan 2006, Cilt 9, Say 2, Sayfa SERV KS KANSER NDE CERRAH EVRELEME N N YER Ça atay Taflk ran, Ercan Y lmaz, An l Onan, Haldun Güner ÖZET Serviks kanseri Dünya da kad n kanserleri aras nda meme kanserinden sonra 2. s rada gelmektedir. Y lda hasta yeni tan almakta ve serviks kanseri nedeniyle insan hayat n kaybetmektedir. Kad n genital kanserleri aras nda tarama program olan ve de bu nedenle teorik olarak önlenebilir bir kanser olmas na ra men özellikle geliflmekte olan ve de geri kalm fl ülkelerde önemli bir ölüm nedenidir. Serviksin eksternal bir genital organ olmas özellikle karsinogenezi hakk nda önemli bilgiler edinilebilmesini sa lam flt r. Serviks kanseri, uzun preinvaziv dönemi, servikal sitoloji tarama programlar n n varl ve preinvaziv lezyonlar n etkin tedavisinin mümkün olmas nedeniyle önlenebilir bir kanser olarak kabul edilebilir. Serviks kanserinde tedaviyi etkileyen en önemli faktörün cerrahi öncesi yap - lan do ru evrelemeye dayand kabul edilmektedir. Bu yüzden cerrahi ile birlikte artan mortalite ve morbidite insidans n en aza indirmek için sa l kl ve güvenilir bir evreleme sistemi gereklidir. Kullan lmakta olan klinik evreleme sistemi birçok yönden elefltiri almakta ve di er genital kanserlerde oldu u gibi cerrahi-patolojik bir evreleme sisteminin geçerlili i araflt r lmaktad r. Bu derlemede serviks kanserinde cerrahi evreleme nin önemi güncel literatür fl nda tart fl lmaya çal fl lm flt r. Anahtar Kelimeler: Serviks kanseri, cerrahi evreleme, klinik evreleme. G R fi Serviks kanseri yayg n ve kolay uygulanan tarama programlar na ra men üçüncü dünya ülkelerinde mortalitenin önemli bir nedenidir (1). Tarama programlar n n yayg n olarak kullan lmad geliflmemifl ülkelerde servikal kanser ancak semptomatik hale geldikten sonra tan nabilmektedir (2). Servikal kanse- ABSTRACT Cervical cancer is the second most common cancer seen among women, after breast cancer. Every year, new cases are diagnosed and women die of cervical cancer. Although there is screening program and it is potentially preventable, an important number of women die of cervical cancer at each year especially in developing and underdeveloped countries. The extragenital location of the cervix fascilitated studies on carcinogenesis. Cervical cancer is accepted as a preventable due to its long preinvasive period, presence of cervical cytology screening programs and successful treatment of preinvasive lesions. The most important factor affecting treatment success is staging performed before the surgery. Therefore, an efficient and reliable staging system is required to decrease the morbidity and mortality caused by surgery. The current system is based on clinical staging and many authors are criticising this system. It is speculated that the surgico-pathological system as other genital cancers is much more valuable in patients with cervical cancer. The purpose of this review is to evaluate the availability of surgical staging in cervical cancer. Key words: Cervical cancer, surgical staging, clinical staging. rin en s k görülen klinik belirtisi vajinal kanama ve bu buna sekonder olarak geliflen anemidir (2). Serviks kanseri, uzun preinvaziv dönemi, servikal sitoloji tarama programlar n n varl ve preinvaziv lezyonlar n etkin tedavisinin mümkün olmas nedeniyle önlenebilir bir kanser olarak kabul edilebilir (3). Serviks kanseri evrelemesinde flu an geçerlili ini koruyan Uluslararas Jinekoloji ve Obstetrik Federas- Gelifl tarihi: 20/02/2007 Kabul tarihi: 02/03/2007 Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Kad n Hastal klar ve Do um Anabilim Dal ANKARA letiflim: Dr. Ercan YILMAZ Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Kad n Hastal klar ve Do um Anabilim Dal ANKARA Tel: (0 312) E-posta: ercanyilmazgyn@yahoo.com 27

2 28 YILMAZ ve Ark. yonu (FIGO) nun kulland klinik evreleme sistemidir. Bilgisayarl tomografi (BT), ultrasonografi, magnetik rezonans görüntileme (MRI) veya lenfanjiografi gibi görüntüleme yöntemleri klinik evrelemeyi gelifltirmek için kullan labilir (3). Ancak, bu testlerin tümünü dünyan n her yerinde kolayl kla uygulamak mümkün olmad ndan ve sonuçlar farkl l k gösterdi inden FIGO nun serviks kanseri evrelemesinde yer almamaktad r (3). Radyolojik görüntüleme yöntemleri tedavi planlamas nda kullan labilir. Serviks kanserinde kinik evrelemenin do rulu u bir dereceye kadar s n rl d r, cerrahi evreleme hastalar n baz lar nda pratik olmamakla beraber radyolojik evreleme yöntemlerine göre daha etkin olabilir (4). deal bir evreleme sisteminde ölçüm kriterleri objektif olmal, benzer hastalar her zaman ayn evrede olmal, klinik çal flmalar n düzenlenmesine, tedavi modalitelerinin gelifltirilmesine ve farkl hasta gruplar - n n tedavilerinin karfl laflt r lmas na olanak vermelidir. Ayn zamanda evreleme yöntemi yeni de iflikliklere adapte olabilmeli, de ifliklikler kan ta dayal bilgiler fl nda yap labilmeli, günlük kullan ma uygun olmal ve tüm dünyada uygulanmayacak tan sal ifllemleri içermemelidir (5). Uygulanmakta olan klinik evreleme sistemi bu kiterlere oldukça uzak olup gerek FIGO gerek onkoloji dernekleri daha ideal ve tüm Dünya da geçerli olabilecek bir sistem üzerinde çal flmalar n sürdürmektedirler. Bu çal flmada servikal kanserli olgularda cerrahi evreleme nin geçerlili i, sa kal m ve morbidite üzerine etkileri güncel literatür incelenerek de erlendirilecektir. SERV KS KANSER NDE FIGO EVRELEME S STEM Serviks kanserinde FIGO evreleme sistemi temel olarak hastan n klinik muayene bulgular na dayan r (5). Dikkatli bir muayene ki gerekirse genel anestezi alt nda yap lmal d r, tüm hastalara uygulanmas gerekir (5). Hastan n de erlendirilmesinde öykü son derece önemlidir. Bunun yan s ra palpasyon, inspeksiyon, kolposkopi, endoservikal küretaj, histeroskopi, sistoskopi, proktoskopi, akci er ve iskelet sistemini de erlendirmek amac yla röntgen grafilerini içeren çeflitli tesler yap labilmektedir (5). Mesane veya rektal tümöral invazyon varl nda al nan biopsilerin histopatolojik incelenmesi ve konizasyon yöntemleri de serviks kanseri tan s konan hastalar n evrelenmesinde kullan lan yöntemlerdir (5). Fizik muayene, rutin radyografi, kolposkopi, sistoskopi, proktosigmoidoskopi, intravenöz pyelografi (IVP), alt kolon ve rektumu görüntülemek amac yla baryum grafi rutin evreleme sisteminde kullan lan temel tan yöntemleridir. Lenfanjiografi, arteriografi, venografi, laparoskopi, histeroskopi, bilgisayarl tomografi (BT) ve magnetik rezonans görüntüleme (MR) serviks kanserinde evreleme için her zaman gerekli de ildir (5). FIGO evreleme sistemine göre serviks kanserinin evreleri Tablo 1 de gösterilmifltir. Serviks kanserinde FIGO evreleme sistemi tedavi plan - n belirlemek amac yla kullan lmaktad r. Evre IA-IIA tümörlerde cerrahi tedavi ve/veya radyoterapi, lokal ilerlemifl kanserlerde yani evre IIB-IVA da kemo-radyoterapi, uzak metastazlar olan evre IV B de ise palyatif amaçl tedaviler uygulanmaktad r (5). Tablo 1 Serviks Kanserinde FIGO Evreleme Sistemi. Evre 0: Karsinoma n-situ Evre I: Tümör dokusu servikste s n rl Evre Ia: nvaziv kanser mikroskopik olarak tespit edilmifl, stromal invazyon derinli i 5 mm alt nda, geniflli i 7 mm alt nda. Evre Ia1: nvazyon derinli i 3 mm den, geniflli i 7 mm den fazla de il. Evre Ia2: Stromal invazyon derinli i 3 mm nin üzerinde ancak 5 mm nin alt nda, geniflli i 7 mm nin alt nda. EvreIb: Klinik lezyon servikste s n rl yada preklinik lezyon evre Ia dan daha ileri evrede EvreIb1: Klinik lezyon 4 cm nin alt nda EvreIb2: Klinik lezyon 4 cm üzerinde Evre II:Vajinan n 2/3 üst k sm nda tümöral invazyon saptanan ve/veya parametrial invazyon saptanan ancak pelvik yan duvar tutulumu yok Evre IIa: Vajinan n üst 2/3 ünde invazyon mevcut ancak parametrial invazyon yok Evre IIb: Belirgin parametrial invazyon mevcut ancak pelvik yan duvarda tutulum yok. Evre III: Vajen alt 1/3 ünde ve pelvik yan duvarlarda tümöral tutulum mevcut, hastalar n tümünde hidronefroz yada nonfonksiyonel böbrek geliflimi var Evre IIIa: Vajen alt 1/3 ünde tümöral tutulum var, ancak pelvik yan duvarda invazyon yok Evre IIIb: Pelvik yan duvarlarda infiltrasyon yada hidroüreteronefroz yada nonfonksiyonel böbrek Evre IV: Tümöral doku reprodüktif sistemin d fl nda yay l m gösterir Evre IVa: Mesane ve rektum mukozas nda tümöral tutulum mevcut Evre IVb: Uzak organ metastaz yada tümör dokusu gerçek pelvis d fl nda

3 SERV KS KANSER NDE CERRAH EVRELEME N N YER 29 SERV KS KANSER NDE PROGNOST K FAKTÖRLER VE LENF NODU METASTAZI Lokal invazyon ve uzak organ metastaz nda etkili olan faktörler aras nda hastan n yafl, rk ve sosyoekonomik düzeyi gibi demografik özelliklerin yan s ra, ek sistemik hastal k bulgular, tümör çap, parametrial invazyon derecesi, cerrahi s n rda tümör infiltrasyon derecesi ve lenf nodu pozitifli i bulunmaktad r (5). Serviks kanseri primer olarak lenfatik yolla yay l r ve ilk olarak pelvik lenf nodlar na metastaz yapar (6). leri evre olgularda pelvik lenf nodlar ile beraber paraaortik lenf nodlar da tutulur (6). Yap lan bir meta-analizde hastal n evresi artt kça paraaortik lenf nodu metastaz insidans da art fl göstermektedir (6). Serviks kanseri tan s alan hastalarda lenf nodu pozitifli i tek bafl na sa kal m etkileyen en önemli prognostik faktördür (7). Servikal kanserde lenf nodu metastaz n n 5 y ll k sa kal ma etkisini inceleyen bir çal flmada, lenf nodu negatif 2462 hastada 5 y ll k sa kal m %90 iken, lenf nodu pozitif olan 762 hastada ise 5 y ll k sa kal m %59.5 olarak saptanm flt r (5). Serviks kanseri lenfatik yay l m yapan jinekolojik bir malignitedir. Bu yol ile pelvik, paraaortik ve skalen lenf nodlar n tutabilir. Serviks kanserinde metastatik lenf nodlar n n varl en önemli prognostik faktör oldu u bilinmektedir. Literatürde yap lan çal flmalarda serviks kanseri tan s alan hastalarda skalen lenf nodu metastaz s kl bildirilmifltir. Stehman ve ark n n 55 hasta üzerinde yapt klar bir çal flmada bu oran %7.3 (9), Vasilev ve ark n n 17 hasta üzerinde yapt bir baflka çal flmada bu oran %23.5 (10), Boran ve ark n n 28 hasta üzerinde yapt di er bir çal flmada da serviks kanseri hastalar nda skalen lenf nodu metastaz oran %10.7 olarak saptanm flt r (11). Serviks kanseri tan s alan hastalarda, e er klinik olarak lenf nodu metastaz ndan flüphe edilmiyorsa hastalara tedavi öncesinde rutin skalen lenf nodu biopsisi önerilmemektedir. Ancak klinik olarak flüphe edilen lenf nodu varsa yada PET ile skalen bölgede aktif lenf nodu saptan rsa biopsi önerilmemektedir. Skalen lenf nodunda metastatik tümör varl saptand nda hastalar ileri evre olarak kabul edilmekte, ileri cerrahi veya agresif radyoterapi bu hastalar için uygun olmamaktad r (8). SERV KS KANSER VE GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLER Lenfatik sistemin intravenöz radyoopak madde verilerek vizüalize edilmesi ile elde edilen lenfanjiografi yöntemi ile metastatik lenf nodlar de erlendirilebilmektedir (5). Serviks kanseri tan s alan 50 hastan n lenfanjiografi ile de erlendirildi i bir çal flmada, bu yöntemin paraaortik lenf nodu metastaz n de erlendirmedeki sensitivitesi %88 olarak bulunmufltur (12). leri evre serviks kanseri tan s alan 103 hastaya yap lan lenfanjiografi sonras nda toplam 42 hastada metastatik lenf nodu saptanm fl (13), bu sonuç laparotomi ile de do rulanm flt r (13). Yap lan çal flmalarda lenfanjiografinin, mikrometastazlar n opak madde tutma özelli i olmamas ndan dolay yüksek yalanc negatiflik de erleri bulundu u gösterilmifltir (13). Transvajinal ve transabdominal ultrasonografi jinekoloji prati inde yayg n olarak kullan lmaktad r. Serviks kanseri tan s nda ultrasonografi serviksin de- erlendirilmesinde ve pelvik ve paraaortik lenf nodlar n n de erlendirilmesinde kullan lmaktad r (13). Dopler ultrasonografi ise kan ak m n de erlendirmek amac yla kullan lmaktad r (13). Son y llarda transrektal ultrasonografi (TRUS) parametrial de erlendirme ve tümör çap n tespit etmek amac yla kullan lmaktad r (13). Innocenti ve arkadafllar n n yapt - bir çal flmada serviks kanseri tan s alan hasta gruplar nda, genel anestezi alt nda fizik muayene ile yap lan evrelemenin do rulu u %79 iken, TRUS ile yap lan evrelemenin do rulu u %83 olarak saptanm flt r (14). Parametrial tutulumun cerrahi evreleme ile de erlendirildi i bir di er çal flmada sensitivite %52, spesifite %92 olarak saptan rken, TRUS ile sensitivite %78, spesifite ise %89 olarak saptanm flt r (15). Ancak tümör dokusunun direk görüntülenmesinde ve tümör dokusunun komflu pelvik organlardaki patolojilerden ay rt edilmesinde düflük rezolüsyon gücü olmas nedeni ile serviks kanserinin evrelemesinde tek bafl na kullan lmas s n rl d r (13) li y llardan beri kullan lan bilgisayarl tomografi serviks kanserinin evrelenmesinde de kullan lmaktad r (13). Serviks kanseri tan s alan hastalarda özellikle intravenöz kontrast madde kullan larak çekilen BT filmleri ile serviksin geniflli i ultrasonografi yöntemine göre daha iyi de erlendirilmektedir (13). Tümör dokusundaki nekroz ve ülserasyon bölgeleri hipodens olarak izlenmektedir (13). Ayn zamanda parametrial ve vajinal invazyonu BT ile de-

4 30 YILMAZ ve Ark. erlendirmek mümkündür (13). Bir cm den büyük lenf nodlar n da de erlendirmek mümkün olmaktad r (13). Subak ve ark. yapt klar bir çal flmada serviks kanseri evrelemesinde BT ve MRI bulgular n n korelasyon gösterdi ini saptam fllard r (16). Yang ve ark. n n yapt bir di er çal flmada BT nin serviks kanseri evrelemesindeki sensitivitesi %64.7, spesifitesi ise %96.6 olarak saptanm flt r (17). Serviks kanserinde evreleme amac yla görüntüleme yöntemlerinin kullan lmas kaç n lmazd r. Tümör parametrium boyunca laterale do ru yay larak tüm parametriumu tutabilir. Bu durumda hidroüreteronefrozu ekarte etmek amac yla intravenöz pyelografi kullan lmaktad r (18). Serviks kanserinin primer olarak lenfatik sistemle yay ld bilinmektedir, ilk olarak pelvik daha sonra da paraaortik lenf nodlar n tuttu u hat rlan rsa pelvik ve paraaortik lenf nodlar n görüntülemek amac yla farkl görüntüleme yöntemlerinin kullan lmas gerekmektedir (18). Pelvik ve paraaortik lenf nodlar n de erlendirmek amac yla bilgisayarl tomografi (BT) kullan labilmektedir (18). Ancak BT ile yap lan de erlendirmelerde yanl fl negatif sonuçlar oldukça yüksektir (18). Jinekolojik Onkoloji Grubunun (GOG) yapt bir çal flmada paraaortik lenf nodunu saptamadaki baflar s yaln zca %34 olarak bulunmufltur (19). FIGO evreleme sistemine göre evre Ib-IV olan 309 hastan n üriner sistem ve rektum tutulumunun incelendi i bir baflka çal flmada BT nin sensitivitesi %100, spesifitesi ise %99.7 olarak saptanm fl iken (20), pelvik ve paraaortik lenf nodlar n %33.3 sensitivite ve %88.6 spesifite ile saptamaktad r. (20). Magnetik rezonans görüntüleme (MRI) yöntemi iyonize radyasyon kullan lmamas ve noninvaziv bir yöntem olmas nedeni ile klinik kullan m aç s ndan BT den daha avantajl d r (13). MRI mükemmel yumuflak doku rezolüsyon kapasitesi ve multiplanar kesit alma kapasitesi ile BT ve ultrasonografiden daha iyi görüntü imkan sunmaktad r (13). Bu özellikleri nedeni ile serviks kanseri evrelemesinde, serviksin yap s n n de erlendirilmesinde, parametrial invazyon derecesinin belirlenmesinde, mesane ve rektum invazyonunun saptanmas nda, lenf nodlar n n saptanmas nda, üreter obstrüksiyonun tespitinde, akci- er ve karaci er metastazlar n belirlemede MRI kullanmak di erlerine göre daha avantajl d r (13). Serviks kanseri tan s alan hastalarda lenf nodu metastaz n n en önemli prognostik faktör oldu u bilinmektedir. Bir cm üzerindeki lenf nodlar serviks kanseri tan s alan hastalarda genellikle patolojik olarak kabul edilmektedir (13). Paraaortik lenf nodlar - n n tespitinde BT ve MRI benzer sensitivite göstermektedir (21). Lenf nodunda santral nekroz alanlar - n n bulunmas metastaz lehine yorumlanmal d r (16). Yap lan bir çal flmada MRI ve BT nin lenf nodlar nda santral nekrozu saptamadaki baflar s s ras yla %85 ve %90 olarak bildirilmifltir (20). Serviks kanseri tan - s alan hastalarda görüntüleme yöntemleri üzerine yap lan çal flmada MRI n sensitivitesi %45-88, spesifitesi ise %78-99 olarak saptanm flt r (16). Pozitron emisyon tomografi (PET) son y llarda onkoloji alan nda kullan lan önemli bir radyolojik görüntüleme yöntemidir. PET ile serviks kanseri olan hastalarda, primer tümörün boyutu, tümör dokusunun anatomik yay l m, komflu organ metastaz, lenf nodu metastaz, uzak organ metastaz, tümör dokusunun fonksiyonel yap s, tümör dokusunda hipoksi düzeyi ve tedavi sonras rekürens de erlendirilmektedir (16). Jinekolojik Onkoloji Grubunun yapt (GOG) serviks kanseri tan s alan ve evre I-IVA olan hastalarda yap lan bir çal flmada paraaortik lenf nodlar n saptamada PET in BT den daha efektif oldu u sonucuna var lm flt r (22). Serviks kanseri tan s alan hastalarda en önemli prognostik faktör olan lenf nodu metastaz n n tespitinde PET bulgular n n sa kal m süresi ile korelasyon gösterdi i bilinmektedir (23). Narayan ve ark. n n serviks kanseri tan s alan 24 hasta üzerinde yapt bir çal flmada PET in lenf nodu tespitinde sensitivitesi %57 olarak saptanm flt r (24). Lin ve ark. n n yapt bir di er çal flmada serviks kanseri tan s alan 50 hastada PET in sensitivitesi %86 olarak saptanm flt r (25). Reinhardt ve ark. n n 35 hasta üzerinde yapt çal flmada PET in sensitivitesini %91 olarak saptam fllard r (26). Chung ve ark n n 121 hasta ile yapt bir çal flmada PET in sensitivitesini %96.1 (27), 47 hastada lenf nodu metastaz n n PET ile de erlendirildi i bir çal flmada sensitivite %73 (28), serviks kanseri tan s alm fl 59 hasta üzerinde yap lan benzer bir di er çal flmada PET in sensitivitesi %53 (29), Roh ve ark. n n yapt benzer çal flmada ayn oran %38 (30), serviks kanseri tan s alan 36 hasta üzerinde Park ve ark n n yapt benzer bir çal flmada da PET in sensitivitesi %43 olarak hesaplanm flt r (31) (Tablo 2). Serviks kanserinde metastatik lenf nodunu PET görüntüleme yöntemi ile saptanmas üzerine yap lan bir meta-analizde PET in sensitivitesi %80 olarak saptanm flt r (3).

5 SERV KS KANSER NDE CERRAH EVRELEME N N YER 31 Tablo 2 Serviks Kanserinde Lenf Nodunu Saptamada PET (Pozitron Emisyon Tomografi) in Sensitivitesi. Çal flma n Sensitivite Narayan, %57 Reinhardt, %91 Lin, %86 Roh, %38 Park, %43 Wright, %53 Chun, %96.1 Sironi, %73 SERV KS KANSER VE CERRAH EVRELEME Serviks kanserinde sa kal m etkileyen en önemli prognostik faktör lenf nodu metastazlar n n durumudur (4). Bununla paralel olarak lenf nodu metastaz olan hastalarda, sa kal m süresi azalmakta ve tedavi sonras rekürens oran artmaktad r (32). Serviks kanseri tan s alan ve %50 sinde lenf nodu metastaz olan 266 hasta üzerinde yap lan bir çal flmada lenf nodu negatif olan ve mikrometastaz saptanan hastalarda 5 y ll k sa kal m oranlar birbirlerine yak nken, makroskopik lenf nodu metastaz olan hastalarda tedavi sonras rekürens oran yüksek olarak saptanm fl ve ayn hastalarda 5 y ll k sa kal m oran di er hasta gruplar na göre anlaml olarak düflük olarak bulunmufltur (4). Laparoskopik lenf nodu diseksiyonu, komplikasyon geliflme riski aç s ndan laparotomik yönteme göre daha avantajl d r (33). Bilinen ve kan tlanm fl olan en önemli komplikasyon, cerrahi sonras adezyon formasyonu ve uygulanan radyoterapi sonras geliflen radyasyon enteritidir (33). Genel olarak kabul edilen ekstraperitoneal lenfadenektomi sonras radyasyon enteriti geliflme riskinin daha düflük oldu- udur (33). Laparoskopik yaklafl m morbiditesinin düflük olmas, cerrahi travman n minimal olmas, cerrahi sonras radyoterapiye bafllama zaman n n k sa olmas, hastanede kal fl süresinin k sa olmas ve maliyetinin düflük olmas gibi nedenlerden dolay laparotomiye göre daha avantajl d r (34). Ocelli ve ark. n n 66 domuz üzerinde iki grup oluflturarak ekstraperitoneal ve transperitoneal laparoskopik paraaortik lenf nodu diseksiyonu uygulam fllard r. Her iki grup aras nda operasyon süresi, mortalite ve morbidite aç s ndan anlaml bir fark saptanmam flt r. Lenfosel gelifliminin ekstraperitoneal laparoskopi uygulananlarda daha fazla oldu u gözlemlenmifltir (p=.0002) (33). Postoperatif adezyon, transperitoneal yaklafl m uygulananlarda %76 oran nda bildirilirken, ekstraperitoneal yaklafl m uygulanan hayvanlarda %43.3 olarak bildirilmifltir. Adezyon skoru ekstraperitoneal cerrahi uygulananlarda anlaml olarak daha düflük bulunmufltur (p=.0005) (33). Chen ve ark. n n yapt benzer bir çal flmada 80 hayvana lenf nodu diseksiyonu yap lm flt r (34). Transperitoneal lenfadenektomi yap lan 40 köpe in tamam nda, geri kalan 40 köpe in de %21 inde adezyon geliflimi bildirilmifltir (Bu iki çal flman n sonuçlar Tablo 3 de özetlenmifltir). Lanvin ve ark. n n 30 difli köpek üzerinde yapt çal flmada, 15 hayvana laparoskopi, geri kalan 15 ine de laparotomi yap lm flt r. Çal flman n sonuçlar gözden geçirildi inde her iki yöntemle toplanan lenf nodu say lar karfl laflt r ld nda anlaml fark olmad izlenmifl; ancak operasyon süresi dikkate al nd nda laparoskopi uygulanan hayvanlarda sürenin laparotomi uygulanan hastalara göre anlaml olarak daha uzun oldu u görülmüfltür. Otuz hayvan n toplam 28 inde baflta anterior abdominal duvar olmak üzere s ras yla, paraaortik, sa ve sol iliak bölgede adezyon formasyonu izlenmifl ve laparotomi uygulanan hayvanlarda adezyon oluflumu laparoskopi uygulananlara göre anlaml olarak yüksek oldu u belirtilmifltir (35). Bununla birlikte serviks kanseri tan s ile cerrahi uygulanan hastalarda gerek cerrahiye ba l ya da cerrahi sonras radyoterapiye ba l hastalarda morbiditenin artt unutulmamal d r. Heaps ve ark. n n yapt bir çal flmada ekstraperitoneal ve transperitoneal cerrahi sonras radyoterapi uygulanan hastalarda morbidite oran s ras yla %11 ve %31, sadece ekstraperitoneal cerrahi uygulananlarda morbidite %2.4, sadece transperitoneal cerrahi uygulanan hastalarda ise bu oran %8.5 olarak saptanm flt r (36). Weiser ve ark. n n yapt benzer bir çal flmada, radyoterapi uygulanan ve ektraperitoneal cerrahi uygulanan hastalarda morbidite %11.2, radyoterapi uygulanan ve transperitoneal cerrahi uygulanan hastalarda ise morbidite %28.8 olarak bildirilmifltir. Yaln zca cerra- Tablo 3 Hayvan Deneylerinde Laparoskopi ve Laparotomi nin Adezyon Oluflumunu Üzerine Etkileri. Transperitoneal Ekstraperitoneal P Chen, 1998 %100 %21 <0.01 Ocelli, 2000 %76 %

6 32 YILMAZ ve Ark. hi uygulanan grupta ise ektraperitoneal cerrahi uygulanan hastalarda morbidite oran %5.4, transperitoneal cerrahi uygulananlarda ise bu oran %10.9 olarak bildirilmiflken (37), Cosin ve ark. cerrahi sonras radyoterapi uygulanan hastalarda morbidite oran n %10.5, yaln zca cerrahi uygulanan hastalarda %7.4 (4), Stryker ve ark. ise cerrahi sonras radyoterapi uygulanan hastalarda morbidite oran n %11.4, yaln zca cerrahi uygulanan hastalarda ise bu oran n %5.7 olarak bildirmifllerdir (38). Fine ve ark. ise ektraperitoneal cerrahi uygulanan hastalarda morbidite oran n %2.5, transperitoneal cerrahi uygulanan hastalarda ise bu oran %35.7 olarak bildirmifllerdir (39). Yukar da özetledi imiz çal flmalar bize cerrahi sonras radyoterapi uygulanan hastalarda morbidite oran - n n yaln zca cerrahi uygulanan hastalara göre daha yüksek oldu unu göstermektedir. Rotman ve ark. n n yapt bir çal flmada (40), cerrahi sonras pelvik radyoterapi uygulanan hastalarda morbidite oran %4 olarak bildirilmiflken, ekstrapelvik radyoterapi uygulanan hastalarda bu oran %8 olarak bildirilmifltir (Bu çal flmalar n sonuçlar Tablo 4 te özetlenmifltir). Üzerinde durulmas gereken di er bir önemli nokta da laparoskopi ve laparotominin lenf nodu diseksiyonunda olan etkinli idir. Sclhaerth ve ark. n n yapt bir çal flmada, evre IA, IB ve IIA serviks kanseri olan 73 hasta çal flmaya al nm fl, ancak 40 hasta çal flmay tamamlayabilmifl, erken evre olmas na ra men toplam 17 hasta (%23) inoperabl olarak kabul edilmifltir (41). Paraaortik lenf nodu diseksiyonu çal flmay tamamlayan hastalar n tümüne laparoskopik olarak baflar yla yap labilmifltir (36). Pelvik lenfadenektomi 6 hastada eksplorasyonun yeterli olmamas nedeniyle yeterli düzeyde yap lamam flt r (%15) (35). Tablo 4 Serviks Kanseri Tan s Alan ve Sadece Laparotomi veya Laparoskopi Uygulanan, Cerrahi ile Beraber Radyoterapi Uygulanan Hastalarda Morbidite ve Mortalite Oranlar. Transperitoneal vs. Ekstraperitoneal Çal flmalar Radyoterapi (%) Operatif (%) Heaps, vs vs 8.5 Weiser vs vs 10.9 Fine, vs 35.7 Cosin, Stryker, Benedetti ve ark. n n yapt di er bir çal flmada, servikal kanser tan s alan evre IB, IIA, IIB, III ve IVA 59 hastaya laparoskopik lenfadenektomi uygulanm flt r. Postoperatif 27 ayl k takip sonucunda hastalar n hiçbirinde lokal nüks saptanmam flt r (42). leri evre serviks kanseri tan s alan ve laparoskopik lenf nodu diseksiyonu yap lan 53 hastan n de erlendirildi i bir baflka çal flmada, sadece iki hastaya laparoskopi uygulanamam fl, laparoskopik lenfadenektomi di er hastalara baflar l bir flekilde uygulanm flt r. Laparoskopi uygulanan hastalar n beflinde komplikasyon bildirilmifltir. ki hastada üreter hasar, bir hastada retroperitoneal hematom ve di er iki hastada da lenfokist oluflumu saptanm flt r. On-sekiz ayl k takip sonucunda hastalar n hiçbirisinde aortik ve iliak lenf nodlar nda rekürrens saptanmam flt r (43). Downey ve ark. n n evre IB2 ve IIIB serviks kanseri hasta grubunda yapt bir çal flmada, lenf nodu tutulumu olmayan hastalar aras nda 5 y ll k sa kal m oran %85, mikrometastaz saptanan hastalar aras nda 5 y ll k sa kal m oran %57, makroskopik metastaz saptanan ve tam olarak rezeksiyon yap lan hastalar aras nda bu oran %51 olarak bildirilmiflken, cerrahi rezeksiyon yap lamayan ve tümör infiltrasyonu olan hastalar n hiçbirisi 5 y ll k dönemi tamamlayamam flt r (44). Benzer flekilde Goff ve ark. n n yapt bir di- er çal flmada evre IB2 IVA aras nda serviks kanseri tan s alan hasta grubu çal flmaya al nm fl, lenf nodu negatif olan hastalar aras nda 5 y ll k sa kal m oran %74, mikrometastaz saptanan hastalar aras nda bu oran %58, makrometastaz saptanan ve baflar l cerrahi uygulanan hastalar aras nda %39, unrezektabl hasta grubunda ise hastalar n hiçbirisi 5 y ll k dönemi tamamlayamam flt r (45). Cerrahi evreleme ve klinik evrelemenin sa kal m üzerine olan etkisini inceleyen bir çal flmada, serviks kanseri tan s konan 274 hastan n 172 sine klinik evreleme yap lm flken, 89 hastaya cerrahi evreleme yap lm flt r. Hastalar n tümüne adjuvan radyoterapi ve kemoterapi uygulanm flt r. Klinik evreleme yap lan hasta grubunda 5 y ll k sa kal m ortalama 19 ay iken, cerrahi evreleme yap lan hasta grubunda bu süre 29 ay (p=.001) olarak saptanm flt r (46). Bir di er çal flmada serviks kanseri tan s alan 61 hasta çal flmaya dahil edilmifl, hastalar n 29 una klinik evreleme, 32 sine de cerrahi evreleme yap lm flt r (laparotomi=17, laparoskopi=15). Operasyon zaman, ortalama kanama miktar ve toplanan lenf nodu say s laparoskopi ve laparotomi uygulanan ve cerrahi evreleme

7 SERV KS KANSER NDE CERRAH EVRELEME N N YER 33 yap lan hasta grubunda istatistiksel olarak anlaml bulunmam flt r. Hastalar n befl y ll k sa kal mlar dikkate al nd nda, cerrahi evreleme yap lan hasta grubunda klinik evreleme yap lan hastalara göre daha kötü sonuçlar al nd dikkati çekmifltir. Bu olumsuz durum, cerrahi uygulanan hastalarda morbiditenin artmas na ve cerrahi sonras radyoterapi uygulamak için gerekli olan bekleme zaman n n, klinik evreleme yap lan hastalara göre daha uzun olmas na ba lanm flt r (47). SONUÇ Serviks kanserinin evrelemesinde cerrahi ve klinik evreleme yöntemleri kullan labilmektedir. Cerrahi evreleme, yay l m, prognostik faktörleri ve lenf nodu tutulumunu do ru olarak de erlendirmesi, büyük lenf nodlar n n eksizyonuna olanak sa lamas, adjuvan tedavinin s n rlar n n çizilmesine yard mc olmas aç s ndan klinik evrelemeye göre daha avantajl d r. KAYNAKLAR 1. Schneider A, Hertel H. Surgical and radiographic staging in patients with cervical cancer. Current Opinion Obstet Gynecol. 2004, 16, Rose PG. Stage IIB-IVA Cancer of the cervix. Cancer J. 2003, 9, Jemal A, Thomas A, Murray T et al. Cancer statistics. CA Cancer J Clin. 2002, 52, Cosin JA, Fowler JM, Chen MD et al. Pretreatment surgical staging of patients with cervical carcinoma:the case for lymph node debulking. Cancer. 1998, 82, Pecorelli S et al, FIGO Annual Report, Cancer J. 2003; 9(5): Kupets R, Thomas G, Covens A. Is there a role for lymph node debulking in advanced cervical cancer? Gynecol Oncol. 2002; 87, Goff BA, Muntz HG, Paley PJ, Tamimi HK, Koh WJ, Greer BE. Impact of surgical staging in women with locally advanced cervical cancer. Gynecol Oncol. 1999; 74:3, Samoulian V, Baranzelli MC, Narducci F. et al. Is systematic scalene node biopsy in pretreatment evaluation of locally advanced cervical carcinoma necessary? Systematic dissection and histopathology of left scalene node biopsies in patients with locally advanced cervical carcinoma. Gynecologic Oncol 2006; 103: Stehman FB, Bundy BN, Hanjani P, Fowler WC, Abdulhay G, Whitney,CW. Biopsy of the scalene fat pad in carcinoma of the cervix uteri metastatic to the periaortic lymph nodes. Surg Gynecol Obstet 1987;165: Vasilev SA, Schlaerth JB. Scalene lymph node sampling in cervical carcinoma: a reappraisal. Gynecol Oncol 1990;37: Boran N, Kayikcioglu F, Tulunay G, Kose MF. Scalene lymph node dissection in locally advanced cervical carcinoma: is it reasonable or unnecessary? Tumori 2003;89: Munkarah AR, Jhingran A, Lyer RB. Utility of lymphangigraphy in the prediction of lymph node metastases in patients with cervical cancer. Int J Gynecol Cancer. 2002; 12, Rose P. Stage IIB-IVA cancer of the cervix. The Cancer J. 2003; 9:5, Follen M, Levenback CF, Iyer RB, Grigsby PW, Boss EA, Delpassand ES, Fornage BD. Imaging in cervical cancer. Cancer 2003: 98: Heller PB, Malateno JH, Bundy BN et al. Clinical-pathologic study of stage IIB, III and IVA carcinoma of the cervix: extended diagnostic evaluation for paraaortic node metastasia Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol. 1990; 38, Innocenti P, Pulli F, Savino L et al. Staging of cervical cancer: reliability of transrectal US. Radiology 1992; 185: Magee BJ, Logue JP, Swindell R, McHugh D. Tumor size as a prognostic factor in carcinoma of the cervix: assessment by transrectal ultrasound. Br J Radiol. 1991;64: Subak LL, Hricak H, Powell CB, Azizi L, Stern JL. Cervicalcarcinoma: computed tomography and magnetic resonance imaging for preoperative staging. Obstet Gynecol. 1995;86: Yang WT, Lam WW, Yu MY, Cheung TH, Metreweli C. Comparison of dynamic helical CT and dynamic MR imaging in the evaluation of pelvic lymph nodes in cervical carcinoma. AJR Am J Roentgenol. 2000;175: Magee BJ, Logue JP, Swindell R, McHugh D. Tumor size as a prognostic factor in carcinoma of the cervix: assessment by transrectal ultrasound. Br J Radiol. 1991;64: Subak LL, Hricak H, Powell CB, Azizi L, Stern JL. Cervicalcarcinoma: computed tomography and magnetic resonance imaging for preoperative staging. Obstet Gynecol. 1995;86: Kokka F, Vorgias G, Tserkezoglou A. Preoperative work-up of early cervicak cancer. Eyr j Gynaecol Oncol. 2003; 24, Oellinger JJ, Blohmer JU, Mihniewicz K. Pre-operative staging of cervical cancer: comparison of magnetic resonance imaging and CT with histologic results. Zentrabl Gynakol. 2000; 122: Stehman FB, Bundy BN, DiSaia PJ, et al. Carcinoma of the cervix treated with radiation therapy. A multivaria-

8 34 YILMAZ ve Ark. te analysis of prognostic variables in the Gynecologic Oncology Group, Cancer; 1991,67: Grigsby PW, Siegel BA, Dehdashti F. Lymph node staging by positron emission tomorgraphy in patients with carcinomaof the cervix. J Clin Oncol. 2001;19: Narayan K, Hicks RJ, Jobling T. A comparison of MRI and PET scanning in surgically staged loco-regionally advanced cervical cancer: potential impact on treatment. Int J Gynecol Cancer. 2001; 11: Lin WC, Hung YC, Yeh LS. Usefulness of (18) F-fluorodeoxyglucose psitron emission tomography to detect paraaortic lymph nodal metastasisin advanced cervical cancer with negative computed tomography findings. Gynecol Oncol. 2003; 89, Reinhardt MJ, Ehritt-Braun C, Vogelgesang D. et al. Metastatic lymph nodes in patients with cervical cancer: detection with MR imaging and FDG PET. Radiology. 2001; 218: Chung HH, Kim SK, Kim TH, et al. Clinical impact of FDG-PET imaging in post- therapy surveillance of uterine cervical cancer: From diagnosis to prognosis. Gynecol Oncol 2006; 13: Sironi S, Buda A, Picchio M. et al. Lymph Node Metastasis in Patients with Clinical Early-Stage Cervical Cancer: Detectio with Integrated FDG PET/CT. Radiology 2006; 238: Wright JS, Dehdashti F, Herzog JT. et al. Preoperative Lymph Node Staging of Early-Stage Cervical Carcinoma by [18F]-Fluoro-2-Deoxy-DGlucose Positron Emission Tomography. Cancer 2005; 104: Roh JW, Seo SS, Kang KW. et al. Role of positron emission tomography in pretreatment lymph node staging of uterine cervical cancer: A prospective surgicopathologic correlation study. Eur J Cancer 2005; 41: Park W, Park Y, Kim BG. et al. The Usefulness of MRI and PET Imaging for the Detection of Parametrial Involvement and Lymph Node Metastasis in Patients with Cervical Cancer. Jpn J Clin Oncol 2005;35: Carl UM, Bahnsen J, WiegelT. Radiation therapy of paraaortic lymph nodes in cancer of the uterine cervix. Acta Oncol. 1993; 32:1, Ocelli B, Narducci F, Dominique L, Querleu D, Coste E, Castelain B, Gibon D, LeBlanc E. De novo adhesion with extraperitoneal endosurgical para-aortic lymphadenectomy versus transperitoneal laparoscopic paraaortic lymphadenectomy: A randomized experimental study. Am J Obs Gynecol. 2000;183, Chen MD,. Teigen GA, Reynolds HT, Johnson PR, Fowler JM. Laparoscopy versus laparotomy: An evaluation of adhesion formation after pelvic and paraaortic lymphadenectomy in a porcine model. Am J Obstet Gynecol 1998; 178: Lanvin D, Elhage A, Henry B, Leblanc E, Querleu D. Accuracy and safety of laparoscopic lymphadenectomy: an experimental prospective randomized study. Gynecol Oncol. 1997; 67, Heaps JM, Berek JS. Surgical staging of cervical cancer. Clin Obstet Gynecol 1990; 33: Weiser EB, Bundy BN, Hoskins WJ et al. Extraperitoneal versus transperitoneal selective paraaortic lymphadenectomy in the pretreatment surgical staging of advanced cervical carcinoma (a Gynecologic Oncology Group study). Gynecol Oncol. 1989; 33: Stryker JA, Mortel R. Survival Following Extended Field Irradiation in Carcinoma of Cervix Metastatic to Paraaortic Lymph Nodes. Gynecol Oncol, 2000; 7: Fine BA, Hempling RE, Piver, MS et al. Severe radiation morbidity in carcinoma of the cervix: impact of pretherapy surgical staging and previous surgery. Int J Radiation OncolBiol Phy 1995; 31: Rotman M, Pajak TF, Choi K et al. Prophylactic extended-field irradiation of para-aortic lymph nodes in stages IIB and bulky IB and IIA cervical carcinomas. Tenyear treatment results of RTOG JAMA 1995; 274: Schlaerth JB, Spirtos NM, Carson LF, Boike G, Adamec T, Stonebraker B. Laparoscopic retroperitoneal lyhphadenectomy followed by immediate laparotomy in women cervical cancer: A Gynecologic oncology group study. Gynecol Oncol. 2002; 85, Benedetti P, Manesch F, Cutillo G, Cong u M, Franch M, Amoroso M et al. Laparoscopic abdominal staging in locally advanced cervical cancer. Int J Gynecol Cancer 1999; 9: Querleu D, Dargent D, Ansquer Y, Leblanc E, Narducci F. Extraperitoneal endosurgical aortic and common iliac dissection in the staging of bulky or advanced cervical carcinomas. Cancer 2000; 88: Downey GO, Potish RA, Adcock LL, Prem KA, Twiggs LB. Pretreatment surgical staging in cervical carcinoma: therapeutic efficacy of pelvic lymph node resection. Am J Obstet Gynecol. 1989;160, Barbara A. Goff, Howard G. Muntz, Pamela J. Paley, Hisham K. Tamimi, Wui-Jin Koh and Benjamin E. GreerImpact of Surgical Staging in Women with Locally Advanced Cervical Cancer.Gynecologic Oncology, 1999;74:3, Holcomb K, Abulafia O, Matthews RP, Gabbur N, Lee YC, Buhl A. The impact of pretreatment staging laparotomy on survival in locally advanced cervical carcinoma. Eur J Gynaecol Oncol. 1999; 20, Lai CH, Huang KG, Hong JH, Lee CL, Chou HH, Chang CT et al. Randomized trial of surgical staging (extraperitoneal or laparoscopic) versus clinical staging in locally advanced cervical cancer. Gynecologic Oncology. 2003; 89: