SERVİKS KANSERİ. Prof.Dr. Macit ARVAS

Transkript

1 SERVİKS KANSERİ Prof.Dr. Macit ARVAS

2 Epidemiyoloji Yaşam boyu risk %0.08 Preinvazif 100 binde 30, invazif 100 binde 6-9 Kadın kanserlerinin %15 i Kadınlarda görülen en sık ikinci kanserdir. Her yıl 500 bin kişi yakalanır % 80 i az gelişmiş ülkelerde görülmektedir.

3 ACS, 2002 yılında ABD de yeni serviks kanseri olgusunun tanı alacağını ve kadının serviks kanseri nedeniyle öleceğini öngörmüştür. Tüm dünyada 170 bin ölüm Kuzey Amerika da ortalama tanı konulma yaşı 47 dir ve olguların yaklaşık yarısı 35 yaş altında tanı almaktadır. Serviks kanseri gelişiminde en önemli etken HPV enfeksiyonudur. Squamoz hücreli serviks kanserlerinde % 90 üzerinde HPV DNA sına rastlanmaktadır.

4 Yerleşim Bölgesi Yıllar Olgu Sayısı de oran En Yüksek Kayıtlar Zimbabwe, Harare Brezilya, Belem Peru, Trujillo Uganda, Kyadondo Hindistan, Madras Brezilya, Goiania Kolombiya, Cali Yeni Zelanda(Maori kadınları) Arjantin, Concordia Ekuvador, Quito

5 Yerleşim Bölgesi Yıllar Olgu Sayısı de oran En Düşük Kayıtlar İspanya, Navarra ABD, Hawaii(Çin kökenli kadınlar) Çin, Tianjin İsrail, (ABD ya da Avrupa doğumlu yahudi kadınlar) ABD, Los Angeles, (Japon kökenli kadınlar) Finlandiya Çin, Şangay İsrail (Yahudi olmayan kadınlar İtalya, Macerata Çin, Qidong

6 Semptomlar 1. Hastaların %20 si asemptomatiktir 2. Postkoital kanama, düzensiz kanamalar 3. Kötü kokulu vajinal akıntı 4. Ağrı 5. Kilo kaybı

7 İnvaziv Serviks Kanserinde FIGO Evrelemesi-Erken Evreler Evre 0 Karsinoma in situ Evre Ia Kanser serviksde invazyon derinliği <5 mm ve lezyon genişliği < 7 mm Ia1 İnvazyon derinliği <3 mm Ia2 İnvazyon derinliği 3-5 mm Evre Ib Servikse sınırlı Ia dan ileri lezyonlar Ib1 Lezyon <4 cm Ib2 Lezyon >4 cm Evre IIa 1/3 Vajen üst kısmına invazyon

8 İnvaziv Serviks Kanserinde FIGO Evrelemesi-İleri Evreler Evre Ib2 Lezyon > 4 cm Evre II Serviks dışına çıkmış,pelvik duvara ulaşmamış karsinom IIa Belirgin parametriyal tutulum yok IIb Belirgin parametriyal tutulum var Evre III Pelvik duvara ulaşmış karsinom IIIa Pelvik duvara yayılım yok IIIb Pelvik duvara yayılım var Evre IV Gerçek pelvis dışına ulaşmış karsinom IVa Komşu organlara yayılım IVb Uzak metastaz

9 Serviks kanserinde diğer jinekolojik kanserlerden farklı olarak halen klinik evreleme yapılmaktadır. Bimanuel muayene ile hastanın değerlendirilmesi yapılmalıdır. İnvazif kanserin tanısı görülen lezyondan alınan punch biyopsiyle konur.

10 Histopatoloji Yassı hücreli (squamöz) karsinom en sık görülen tiptir. Bunun dışında adenokarsinom,küçük hücreli karsinom, adenosquamöz karsinom,villoglandular karsinom nadir olarak da sarkom,malign melanom ve metastatik kanser görülebilir.

11 Servikal kanserin histolojik tanısından sonra Fizik Muayene: Lenf nodlarının palpasyonu(supraklaviküler, İnguinal) Vaginal muyene Rektovaginal muayene Radyolojik inceleme:pa akciğer grafisi Kemik grafileri İntravenöz pyelografi Baryumlu kolon pasaj grafileri İnvazif İşlemler: Kolposkopi (Biopsi) Servikal biyopsi, endoservikal küretaj ve servikal konizasyon Histeroskopi Sistoskopi Proktoskopi

12 Servikal kanserin histolojik tanısından sonra Diğer işlemler: (Klinik evrelemede kabul edilmeyen işlemler) Bilgisayarlı tomografi Manyetik rezonans görüntüleme Pozitron emisyon tomografisi Ultrasonografi Kemik sintigrafisi Lenfangiografi Laparoskopi

13

14

15 Klinik ve Cerrahi Evreleme Bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans, ultrasonografi, lenfangiografi paraaortik metastazların saptanmasında suboptimal sonuçlar vermektedir. Sensitivite %19-79 arasındadır. Pozitron emisyon tomografi (PET) sensitivitesi %75,spesifisitesi %92 olarak bildirilmiştir.

16 Paraaortik nodların belirlenmesi Yöntem Duyarlılık(%) Ultrasonografi 19 Bilgisayarlı tomografi 34 Manyetik rezonans 57 Lenfangiografi 79 PET 75 Heller,Gynecol Oncol, 1990 Goff, Gynecol Oncol,1999 Rose,J Clin Oncol,1999 Lenf nodlarının belirlenmesinde kuşkusuz, cerrahi lenf nod örneklenmesi halen altın standarttır.

17

18 Serviks Kanseri Evreleme Uygunluğu Overall uygunluk Genel anestezi altında muayene % 55 CT % 32 MRI % 75 Parametrial değerlendirme GAAM %82.5 CT %55 MRI %90 P <0.005 Ho CM, J Formos Med Assoc, 1992

19 Evre Ia da lezyon mikroskopik olduğu için tanı mutlaka konizasyon ile konulmalıdır (Mikroinvazyon). Bu olgularda mutlaka endoservikal küretaj yapılmalıdır. Daha ileri evrelerde konizasyona gerek yoktur

20 Erken evre serviks kanserinde prognostik faktörlerden ikisi invazyon derinliği ile lenfovasküler yüzey tutulumudur. Bunlar hastalığın yayılımını belirleyen lenf nodu tutulumu ile ilişkilidir.

21 Diğer prognostik faktörler Histolojik tip Tümör büyüklüğü Lenf nod metastazı Vaginal metastaz Cerrahi marjin (+) liği Uzak metastaz

22 Evrelere Göre Sağkalım Evre 5 Yıllık Sağkalım % Ia-Ib Ib2-IIb IIIa IIIb IVa 10-15

23 Evre I-IV Olgularda Ekstraperitoneal lenfadenektomi Sonuçları Lenf nod (+) olma oranı %50 133/266 Pelvik (+) /paraaortik (-) %66 87/133 Pelvik (+)/paraaortik (+) %33 44/133 Pelvik (-)/paraaortik (+) %1 12/133 Cosin et al,cancer,1998

24 Serviks Kanserinde Evreye göre Paraaortik Nod Metastaz Oranı Evre Oran % Ib 5 IIb 21 IIIb 31 Heller et al;gynecol Oncol, 1990

25 Lenf Nodu Tutulumu Nod (-) PLN (+) PALN (+) 5 yıllık sağkalım % Lenf Nodu Sayısı 5 yıllık sağkalım % PLN: Pelvik lenf nodu, PALN: Paraaortik lenf nodu Tanaka et al, Acta Radiol, 1984

26 Yayılma yolları Direkt (serviks stroması, endometrium, vagina, parametrium) Lenf yolu Kan yolu İntraperitoneal implantasyon

27 Serviks kanseri step by step gider Önce pelvik lenf nod tutulumu, sonra paraaortik lenf nod tutulumu olur. Bu tutulum evre artışı ile ilişkilidir.

28 Servikal Kanser Yayılımı Servikal kanser yayılımı genelde laterale olur. Vertikal yayılım nadirdir. Evre Ib ve IIa da % 0 Evre IIb de % 20 Vertikal yayılım olur

29 Evre Ia Servikal kanserde Pelvik Lenf nodu metastazı ve İnvazyon derinliğinin ilişkisi < 1 mm mm mm n % n % n % (0-1.6) ( 0-2.4) ( ) Averette(76), Creasman(94), Hasumi(80), Maiman(88), Sevin(92), Simon(86), Nagell(83)

30 Evre Ia da LVSI, sürvi, rekürrens, lenf nodu tutulumu,ölüm oranları Ia1 Ia2 5 yıl %99 %98 Ölüm %0.2 %2 Rekürrens %0.7 %0.4 Lenf nod (+) %1.2 %6.3 LVSI (+) %3.6 %18.4 Ann.Pathol 1995

31 Tedavi-Erken evre Dikkat edilecek hususlar Yaş Evre İnvazyon derinliği LVSI Performans Lenf nod tutulumu Fertilite korunması

32 Tedavi-Erken evre Evre Ia1 LVSI (-) ECC(-) Gençler Yaşlılar Konizasyon Histerektomi Marjin (-) olmalı Adeno ca? Over korunabilir

33 Tedavi-Erken evre Evre Ia1 LVSI(+), Evre Ia2 Tip II histerektomi+ Lenf nod diseksiyonu Gençlerde over korunur Adeno ca? Over tutulum riski

34 Tedavi-Erken evre Evre Ib1-IIa Tip III histerektomi+ pelvik, paraaortik lenfadenektomi Gençlerde over korunabilir Adeno ca?

35

36

37

38

39 Tedavi Evre Ib2 (tm >4 cm) Kemoradyasyon Cerrahi evreleme yapılabilir Haftalık 40mg/m 2 cisplatin

40 Radikal Vaginal Trakelektomi(RVT) Endikasyonlar Hastanın fertilitesini korumak isteği Hastanın gebe kalma olasılığının olması FIGO Evre Ia2 ve Ib1, (skuamoz ya da adenokarsinoma) Lezyon < 2 cm, Sınırlı endoservikal invazyon LVSI(-) Lenf nod tutulumu (-)

41 Radikal Vaginal Trakelektomi Obstetrik Sonuçlar (N= 313) Gebelik sayısı 147 Canlı Doğum 99 Prematurite<34 GH: 15 1.trimester kayıp Spontan abortus:29 Medikal abortus:8 Ektopik gebelik: 1 2. trimester kayıp13 Euro Gyn Toplantısı 2003

42 Fertilite koruyucu tedavi Evre Ia2-Ib1 Tedavisi Radikal trakelektomi Vaginal Abdominal Endoskopik PLN Diseksiyonu (PLND) Evre Ia2; LVSI (-) olgular hariç Konizasyon veya konizasyon + PLND Ovarian transpozisyon + RT Kemoterapi takiben konizasyon Shepherd, Br J Obstet Gynecol, 1998 Dargent, Cancer, 2000; Rodriguez, Am J Obstet Gynecol, 2001 Ungars, In: An Atlas of Gynecologic Oncology, 2001

43 Adenokanser-Konizasyon yılları arasında retrospektif inceleme 95 olgu Ortalama yaş ay ortalama takip İnvazif kansere progresyon hiç yok Olgulardan % 24 ü sağlıklı bir bebeğe sahip olmuşlardır Shin, Gynecol Oncol, 2000

44 Cerrahi Evreleme Hakkında Sorular Kötü prognostik faktörleri belirleyebiliyor mu? Adjuvan tedavi sınırları tam çizilebiliyor mu? Cerrahi evreleme her olguya kolayca yapılabilir mi? Cerrahi evrelemenin yerine geçebilecek noninvazif teknikler var mı? Cerrahi evreleme sağkalıma katkıda bulunabilir mi?

45 Bulky tümörlerde prognoz neden kötüdür? Parametriyal (anterior) tutulum daha fazla LVSI varlığı Regional lenf nod (+) liği daha fazla Cerrahi serbest marjin daha az Büyük tümör daha fazla hipoksik hücre populasyonu oluşturur. Tümör büyüklüğü radyoterapi sırasında serviks ve endometriyumda dozimetrik problemler oluşturur.

46 Bulky tümörlerde durum Bulky tümörlerde rekürrensi etkileyen iki önemli faktör vardır: 1.Sınırda tümör olması 2.Tümörün çapı büyüklüğü 3-9cm arasında tümör çapının her bir cm artışında rekürrens riskinde yaklaşık 3 kat artış olur. Decker MA, Am J Obstet Gynecol, 2004

47 Radyoterapi öncesi neoadjuvan kemoterapi lokal kontrolü ve sağkalımı artırmamaktadır Cerrahi öncesi evre IB2-IIB olgularda neoadjuvan kemoterapi ile operabilite artmaktadır Randomize çalışmalar kesin bir sağkalım avantajı göstermemektedir Cerrahi evreleme ile, kötü prognostik faktörlerin en önemlisi olan PALN pozitifliği belirlenebiliyor. Cerrahi evreleme her olguya kolayca yapılabilir. Cerrahi evrelemenin yerine geçebilecek noninvazif teknikler henüz yok. Cerrahi evreleme sağkalıma katkıda bulunabiliyor.

48 Nod mikroskopik(+),n:39, %50, p>0.05 Evre I-IV Serviks Kanseri Olgularında Lenf nodu Sonuçlarına Göre Hastalıksız Yaşam 1.0 Hastalıksız Sağkalım Nod(-), N:133, % 75, P< Nod makroskopik(+), n:74, %43, p>0.05 Nod makroskopik(+),rezeke edilemeyen, %0,p<0.001 Yıllar Cosin et al;cancer,1998

49 Lenf Nod Debulking Kupets et al,gynecol Oncol,2002 Yazar Debulkin g yapılan alan Evr e Negatif nod ile sağkalı m Mikroskopi k nod ile sağkalım Makroskopi k rezeke edilen nod ile sağkalım Makroskopik rezeke edilemeyen nod ile sağkalım Morice PLN,PA IB,I I %94(3yı l) %75 %40 - Hacker PLN,PA IB- IVA - %80 % Downey PLN,PA IB2 - IIIB %85(5yı l) %57 %51 %0 Potish PLN,PA IB- IIIB %86(5yı l) %56 %57 %0 Cosin PLN,PA IB %75(5yı l) %50 %46 %0 Kim PA IB- IVB - 18ay (median) 24ay -

50 National Cancer Institute (NCI) Çalışmaları (Konkomitant) Yazar N Evre Cerrahi Evreleme Tedavi Keys (GOG 123) Whitney (GOG 85) Rose (GOG 120) Morris (RTOG 9001) Peters (SWOG 8797) 369 IB2 Histerekto mi 368 IIB -IVA IIB - IVA IB2 - IVA IA2 - IIA + RT+Platin RT+Platin +5 FU RT+Platin +5 FU RT+Platin +5 FU RT+Platin +5 FU Keys HM, N Eng J Med, 1999; Whitney CW, J Clin Oncol, 1999;Rose PG, N Eng J Med, 1999; Morris M, N Eng J Med, 1999, Peters WA Gynecol Oncol, 1999

51 NCI Çalışmaları Sonuçları (Konkomitant) Yazar Keys (GOG 123) Whitney (GOG 85) Rose (GOG 120) Morris( RTOG 9001) Peters (SWOG 8797) İzlem (Ay) PFS Kontrol PFS Çalışma OS Kontro l OS Çalışma 36 63% 79% 74% 85% % 57% 43% 55% 35 47% 67% 50% 66% 43 40% 67% 58% 73% 42 63% 80% 71% 81% Keys HM, N Eng J Med, 1999; Whitney CW, J Clin Oncol, 1999, Rose PG, N Eng J Med, 1999; Morris M, N Eng J Med, 1999, Peters WA Gynecol Oncol, 1999

52 Radyasyon tedavisi Eksternal RT( Gy) + Brakiterapi(3x7 Gy) Genişletilmiş alan RT + Brakiterapi Konkomitant kemoterapi (Cisplatin+ 5FU)

53 Radyasyon kompolikasyonları Vesikovaginal fistül %1 Üreterovaginal fistül %2 Mesane disfonksiyonu %4 Barsak komplikasyonları %3 Tromboembolizm %2 Lenfokist %3 Lenfödem %3

54 Evrelere Göre Tedavi Erken Evre Serviks Kanseri Cerrahi ± Radyoterapi (RT) + Konkomitan kemoterapi (KT) RT + Konkomitan KT Lokal ilerlemiş Serviks Kanseri RT + Konkomitan KT Seçilmiş olgularda Neoadjuvan KT + Cerrahi Sistemik Serviks Kanseri Palyatif RT + Sistemik KT

55 Radikal Histerektomi Komplikasyonları (n: 147) İntraoperatif komplikasyonlar Bağırsak yaralanması % 0.6 Mesane yaralanması % 3 Damar yaralanması % 0.6 Üreter yaralanması % 2 Üreter bağlanması % 0.6 Cerrahpaşa Jin Onkoloji, 2002

56 Radikal Histerektomi Komplikasyonları (n: 147) Postoperatif komplikasyonlar Vesikovajinal fistül % 1.3 Üreterovajinal fistül % 1.3 Mesane disfonksiyonu % 2 Lenfokist % 3 Üreter bağlanması % 0.6 Cerrahpaşa Jin Onkoloji, 2002

57 Cerrahi Komplikasyonlar Yazar Yaklaşım Operatif Komplikasyon Oranı RT Toksisitesi Stryker Extraperitoneal 5.7% 11.4% Kim Extraperitoneal Transperitoneal 12% 19% Cosin Extraperitoneal 7.45% 10.5% Heaps Extraperitoneal Transperitoneal 2.4% 8.5% 11.1% 31% Stryker JA, Gynecol Oncol, 2000 Kim PY, Gynecol Oncol, 1998 Cosin JA, Cancer, 1998 Heaps JM, Clin Obstet Gynecol, 1990

58 Cerrahi ve Radyoterapi sonuçları birbirine çok yakın çıkmıştır. Servikal kanserin tedavi şekli hastanın yaşına, cinsel yaşamına ve fertilite durumuna göre değişiklik gösterir. Eğer hasta genç ve cinsel olarak aktif ise cerrahi en iyi seçenektir.

59 Serviks Kanserinde Rekürrens Pelvik (%70) Santral %25-35 Lateral%43 Pelvis Dışı (%60) Paraaortik lenf nodları Scalen lenf nodları Akciğer Vagina Kemik sistemi Beyin

60 Cerrahi sonrası rekürren servikal kanser TEDAVİ: RADYOTERAPİ Pelvik Rekürrens External Pelvik RT ( cgy) Brakiterapi ( cgy)

61 Radyoterapi Sonrası Reküren Servikal Kanser Tedavi Santral Pelvik yan duvar Radikal histerektomi? Pelvik ekzenterasyon LEER

62 Pelvik ekzanterasyon Kontrendikasyonlar Pelvis dışı metastazlar Unilateral bacak ödemi? Siyatik ağrı? Üreteral obstrüksiyon? Obezite, ileri yaş, sistemik hastalık Psikolojik durum

63 Pelvik ekzanterasyon Anterior Posterior Total Supralevator İnfralevator

64

65

66

67

68