KL N K ÖRNEKLERDEN ZOLE ED LEN STREPTOKOK VE ENTEROKOK SUfiLARININ ANT B YOT KLERE DUYARLILIKLARI

Transkript

1 ANKEM Derg 28;22(2):53-58 KL N K ÖRNEKLERDEN ZOLE ED LEN STREPTOKOK VE ENTEROKOK SUfiLARININ ANT B YOT KLERE DUYARLILIKLARI Fahriye EKfi, Efgan Do an GAYYURHAN Gaziantep Üniversitesi T p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal, GAZ ANTEP ÖZET Çeflitli klinik örneklerden izole edilen streptokok ve enterokok izolatlar n n antimikrobiyal maddelere duyarl l klar de- erlendirilmifltir. 39 streptokok ve 23 enterokok izolat n n, klasik yöntemler ve lateks aglütinasyon yöntemi ile identifikasyonunu takiben, antimikrobial maddelere duyarl l klar disk difüzyon yöntemi ile denenmifltir. dentifiye edilen streptokok sufllar n n 21 ini Streptococcus pneumoniae, ini beta-hemolitik streptokoklar oluflturmufltur. beta-hemolitik streptokok suflunun grupland r lmas sonucunda bunlar n 14 ü (% 78) A grubu, 2 si (% 11) C grubu, 2 si (% 11) G grubu olarak belirlenmifltir. 21 S.pneumoniae suflunun antibiyotik duyarl l k sonuçlar na göre; eritromisine ve azitromisine % 24, tetrasikline % 29, kloramfenikole % 5 oranlar nda dirençli olduklar, bütün sufllar n levofloksasin ve vankomisine duyarl oldu u saptanm flt r. Bu sufllar n 16 s (% 76) penisiline duyarl bulunmufl, 5 i (% 24) oksasilin diski ile 19 mm zon vermifl fakat M K de erleri saptanamad için kesin de erlendirme yap lamam flt r. Beta-hemolitik streptokok sufllar n n tümünün penisiline, eritromisine, azitromisine, levofloksasine ve vankomisine duyarl, % 6 s n n tetrasikline ve kloramfenikole dirençli oldu u belirlenmifltir. 23 enterokok suflunun penisiline ve eritromisine % 74 ü, rifampine % 57 si, tetrasikline % 52 si, kloramfenikole % 3 u, levofloksasine % 43 ü dirençli, vankomisine bütün sufllar duyarl bulunmufltur. Sonuçlar m z streptokoklarda penisilin ve eritromisin tercihinin bölgemizde tahlilsiz tedavide geçerli oldu unu göstermifltir. Anahtar sözcükler: antibiyotik duyarl l, beta-hemolitik streptokok, enterokok, Streptococcus pneumoniae SUMMARY Antibiotic Susceptibility of Streptococcus and Enterococcus Strains Isolated from Clinical Specimens Antimicrobial susceptibilities of Streptococcus and Enterococcus strains isolated from various clinical specimens were assessed. Following the identification of 39 streptococci and 23 enterococci with classical and latex agglutination methods, their antimicrobial susceptibilities were performed by disk diffusion method. The species identifications of Streptococcus strains were as follows; 21 Streptococcus pneumoniae, beta-haemolytic streptococci. Fourteen (78 %) of beta-haemolytic Streptococcus isolates were grouped by Streptococcus Grouping Latex Reagent as group A, 2 (11 %) as group C and 2 (11 %) as group G. According to the susceptibility results it was observed that of 21 S.pneumoniae strains 24 % were resistant to erythromycin and azithromycin, 29 % to tetracycline, 5 % to chloramphenicol, but all strains were susceptible to levofloxacin and vancomycin. Sixteen (76 %) of these strains were found to be susceptible to penicillin, but in 5 (24 %) strains oxacillin disk zones were observed to be 19 mm. As MIC values were not obtained, the exact resistance evaluation was not done for these 5 strains. All of the beta-haemolytic streptococci were susceptible to penicillin, erythromycin, azithromycin, levofloxacin and vancomycin, and 6 % of the strains were resistant to tetracycline and chloramphenicol. The resistance rates of 23 Enterococcus spp. isolates were 74 % to penicilin and erythromycin, 57 % to rifampine, 52 % to tetracycline, 3 % to chloramphenicol, 43 % to levofloxacin, and all strains were susceptible to vancomycin. Our results have shown that penicillin and erythromycin are effective antibiotics in therapy of Streptococcus infections in our region. Keywords: antibiotic susceptibility, beta-haemolytic streptococci, Enterococcus spp., Streptococcus pneumoniae Yaz flma adresi: Fahriye Ekfli. Gaziantep Üniversitesi T p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal, Üniversite Bulvar, 2731 GAZ ANTEP Tel.: (342) /77763, GSM: (532) e-posta: fahriyeeksi@hotmail.com Al nd tarih:.2.28, revizyon kabulü:

2 F. Ekfli ve E. D. Gayyurhan G R fi Streptokoklar a z, bo az, burun, deri ile sindirim ve genital sistemin normal floras nda bulunabildikleri gibi, insanlarda, çok çeflitli hastal klar meydana getirmektedirler (5). Menenjit, bakteriyemi, sinüzit, orta kulak infeksiyonlar gibi çeflitli infeksiyonlara yol açan Steptococcus pneumoniae toplumda kazan lan pnömoninin bafll ca nedeni olarak bilinmektedir (26). Antijen yap lar na göre beta-hemolitik streptokoklar s - n fland rmak mümkündür. Bununla beraber bir k s m alfa-hemolitik streptokoklar, bu arada D grubuna sokulmufl olan alfa-hemolitik streptokoklar da serolojik olarak grupland rmak için yeterli antijenler bulunabilmektedir (4). nsanlarda en s k saptananlar A, B, C, D ve G gruplar - d r (14). nsan barsak floras nda, a z, üretra, kad n üreme organlar nda bulunan enterokok türleri, toplumda kazan lm fl infeksiyonlar n yan nda, hastane ortam n n uygunsuz koflullar na dayan kl olmalar nedeniyle nozokomiyal infeksiyonlardan s kl kla izole edilmektedir (11,16). S.pneumoniae tedavisinde ilk tercih edilen antimikrobikler baflta penisilin G olmak üzere eritromisin ve trimetoprim-sulfametoksazoldür. Ancak penisilin direncinin birçok ülkede alarm verecek boyutlara ulaflt, ayn direnç mekanizmas nedeniyle tüm beta-laktamlara çapraz direncin geliflti i ve baz sufllar n yüksek düzeyde dirençli oldu u bildirilmektedir (12,13). Bu durum yeni antibiyotik aray fllar n gündeme getirmektedir. Çal flmada çeflitli klinik örneklerden izole edilen streptokok ve enterokok sufllar n n klasik identifikasyon ve lateks aglütinasyon yöntemlerini kullanarak tan mlanmas ve antibiyotiklere direnç durumlar n n belirlenmesi amaçlanm flt r. GEREÇ VE YÖNTEM May s-ekim 25 aras nda çeflitli klinik örneklerden izole edilen 39 streptokok ve 23 enterokok suflu çal flmaya al nm flt r. Bu örneklerin 23 ünü idrar, ini balgam, ini bo az salg s, 3 ünü bronkoalveolar lavaj (BAL) oluflturmufltur. Laboratuvara gönderilen örnekler % 5 koyun kanl agar, Eozin-metilen-blue agar besiyerlerine ekilmifl ve besiyerleri 37 C de % 5 CO 2 li ortamda saat inkübe edilmifltir. Besiyerinde üreyen izolatlar öncelikle koloni morfolojisi, hemoliz karekteri ve Gram boyama görünümleri ve katalaz testi ile de erlendirilmifltir. S.pneumoniae için, % 5 koyun kanl agar besiyerinde alfa-hemoliz oluflturan, küçük, yuvarlak, besiyeri yüzeyinden hafif kabar k, fakat ortas çökük görünümdeki katalaz olumsuz koloniler ayr lm flt r. Pnömokoklar n identifikasyonu için 5 µg optokin içeren kuru optokin diski (Bioanalyse, Ankara) ile duyarl l k deneyi ve % 2 lik safra tuzunda (Becton Dickinson, Sparks, Md., ABD) koloni eritme deneyi yap lm flt r (2). Katalaz negatif, optokine duyarl, safrada çözünebilme deneyi pozitif koloniler S.pneumoniae olarak de erlendirilmifltir. Besiyerinde üreyen alfa-hemolitik koloniler katalaz negatif, optokine dirençli, safrada çözünebilme deneyi negatif ise ya da non-hemolitik koloniler fleklinde ise ayr ma gidebilmek için lateks aglütinasyon kiti (Streptex, Murex, Remel Inc.) kullan lm flt r. Besiyerinde beta-hemoliz yapan ve katalaz negatif koloniler beta-hemolitik streptokok olarak de erlendirilmifltir. Basitrasin testi yap lm fl ve grupland rmada lateks aglütinasyon kiti kullan lm flt r. Safral eskülin agara ve % 6.5 NaCl içeren besiyerine pasaj yap lan kolonilerden eskülini hidrolize eden, % 6.5 NaCl içeren ortamda üreyen Gram pozitif kok fleklindeki bakteriler enterokok olarak tan mlanm flt r. Antibiyotik duyarl l k deneyleri: Tan mlamalar yap lan streptokok izolatlar n n, antimikrobiyal maddelere duyarl l k deneyleri Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) (6) önerilerine uygun olarak Kirby-Bauer disk difüzyon yöntemi ile araflt r lm flt r. Bu amaçla besiyerindeki -24 saatlik saf kolonilerinden.5 McFarland standard nda süspansiyon haz rlanarak pnömokok ve beta-hemolitik streptokok için % 5 koyun kanl Mueller-Hinton agara ekim yap lm fl, besiyerleri 2-24 saat 37 C de % 5 CO 2 li ortamda inkübe edilmifltir. Enterokoklar da Mueller-Hinton agar besiyerlerine ekilerek 2-24 saat 37 C de inkübe edilmifltir. Pnömokoklar n penisilin duyarl l 1 µg ok- 54

3 Klinik örneklerden izole edilen streptokok ve enterokok sufllar n n antibiyotiklere duyarl l klar sasilin diski kullan larak de erlendirilmifltir. Ayr ca pnömokoklar için eritromisin, azitromisin, tetrasiklin, kloramfenikol, levofloksasin ve vankomisin diskleri (Bioanalyse, Ankara) kullan lm flt r. Beta-hemolitik streptokoklar n antibiyotik duyarl l klar, CLSI önerileri do rultusunda, penisilin, eritromisin, azitromisin, tetrasiklin, kloramfenikol, levofloksasin ve vankomisin için, enterokoklar nsa penisilin, eritromisin, rifampin, tetrasiklin, kloramfenikol, levofloksasin ve vankomisin için disk difüzyon yöntemi ile belirlenmifltir. Çal flmada standart sufl olarak S.pneumoniae ATCC kullan lm flt r. BULGULAR Balgam (n=, % 86) ve BAL (n=3, % 14) örneklerinden izole edilen 21 S.pneumoniae suflunun antibiyotik duyarl l k sonuçlar na göre eritromisine ve azitromisine % 24, tetrasikline % 29, kloramfenikole % 5 oranlar nda dirençli olduklar, bütün sufllar n levofloksasin ve vankomisine duyarl oldu u tespit edilmifltir (Tablo 1). Penisiline 16 (% 76) sufl duyarl bulunmufl, 5 (% 24) sufl oksasilin diski ile 19 mm zon çap vermifl, M K saptanmad ndan sonuç belirsiz kalm flt r. Tablo 1: S.pneumoniae sufllar n n (n=21) antibiyotik duyarl l k sonuçlar [n (%)]. Penisilin Eritromisin Azitromisin Tetrasiklin Kloramfenikol Levofloksasin Vankomisin Dirençli (24) (24) (29) (5) 5 (24)? Orta Bo az salg s kültürlerinden izole edilen beta-hemolitik streptokok suflunun 14 ü (% 78) A grubu, 2 si (% 11) C grubu, 2 si (% 11) G grubu beta-hemolitik streptokok olarak belirlenmifltir. Beta-hemolitik streptokoklar n hepsi penisiline, eritromisine, azitromisine, levofloksasine ve vankomisine duyarl, % 6 s tetrasikline ve kloramfenikole dirençli olarak bulunmufltur (Tablo 2) (1) (1) (5) Duyarl (76) (67) (67) (71) (9) Tablo 2: Beta-hemolitik streptokoklar n (n=) antibiyotik duyarl l k sonuçlar [n (%)]. Penisilin Eritromisin Azitromisin Tetrasiklin Kloramfenikol Levofloksasin Vankomisin Dirençli 1 (6) 1 (6) drardan izole edilen 23 alfa- ya da nonhemolitik enterokok suflunda penisiline ve eritromisine % 74, rifampine % 57, tetrasikline % 52, kloramfenikole % 3, levofloksasine % 43 oran nda direnç saptanm fl, vankomisine bütün sufllar duyarl bulunmufltur (Tablo 3). Penisilin ve eritromisine dirençli olan sufllar n 7 sinin ayn antibiyotik duyarl l k sonuçlar verdikleri tespit edilmifltir. TARTIfiMA Duyarl 17 (94) 17 (94) Tablo 3: Enterokoklar n (n=23) antibiyotik duyarl l k sonuçlar [n (%)]. Penisilin Eritromisin Rifampin Tetrasiklin Kloramfenikol Levofloksasin Vankomisin Dirençli 17 (74) 17 (74) 13 (57) 12 (52) 7 (3) 1 (43) Orta 1 (4) Duyarl 6 (26) 5 (22) 1 (43) 11 (48) 16 (7) 13 (57) 23 S.pneumoniae, insanda nazofarenks floras üyesi ya da otitis media, sinuzit, pnömoni, bakteriyemi ve menenjit gibi çeflitli klinik sendromlarda rol alan bir patojen olarak bulunabilir (2). Çocuklarda ve eriflkinlerde toplum kökenli pnömoni ile ilgili çal flmalar n hemen hepsinde en yayg n etiyolojik ajan olarak bulunmufl ve bütün bakteriyel pnömonilerin üçte ikisinden sorumlu tutulmufltur (1). Pnömokoklar baflta penisilin olmak üzere antibiyotiklerin ço una duyarl d r; ancak son y llarda saptanan direnç art fl oranlar, ço ul dirençli sufllar n yayg n kolonizasyonu ve bu sufllar n gen yap lar n n belirlenmesi, ülkemizde de çal flmalar n bu konu üzerinde yo unlaflmas na neden olmufltur. Her 55

4 F. Ekfli ve E. D. Gayyurhan ortamda kültür yapma olana n n bulunmamas ve/veya kültür sonuçlar n n geç al nmas eldeki verilerin önemini bir kez daha ortaya koymaktad r (2). Çal flmam zda 21 S.pneumoniae suflunun, eritromisine ve azitromisine % 24, tetrasikline % 29, kloramfenikole % 5 oranlar nda dirençli olduklar, bütün sufllar n levofloksasin ve vankomisine duyarl oldu u tespit edilmifltir. Bu sufllar n en az % 76 s penisiline duyarl d r. Penisilin direnci ülkemizde çeflitli bölgeler aras nda farkl l klar göstermekle beraber zamanla yayg nlaflt izlenmektedir. Ülkemizde son y llarda yap lan çal flmalarda pnömokoklara % oran nda orta düzeyde, % -4 oran nda yüksek düzeyde direnç bildirilmifltir (13,21,22,25). 25 y l nda yay nlad m z, toplum kökenli pnömoni hastalar na ait alt solunum yolu örneklerinden izole edilen S.pneumoniae sufllar n n % 24 ü penisiline, % 25 i eritromisine, % 29 u azitromisine, % 23 ü klaritromisine dirençli bulunmufl, florokinolon grubu antibiyotiklerden ofloksasine % 5.8, siprofloksasine % 6.7 oranlar nda direnç geliflti i, levofloksasin ve moksifloksasine tüm sufllar n duyarl olduklar saptanm flt r (1). nsanlarda en s k saptanan beta-hemolitik streptokoklar A, B, C, D ve G grubu streptokoklard r. Streptokoksik tonsillit ve farenjit olgular ndan sorumlu bakterilerin bafl nda grup A streptokoklar gelmektedir (17,14,24). Çal flmam zda, bo az kültürlerinden izole edilen betahemolitik streptokok suflunun lateks aglütinasyonla grupland r lmas sonucunda bunlar n 14 ü (% 78) A grubu, 2 si (% 11) C grubu, 2 si (% 11) G grubu beta-hemolitik streptokok olarak belirlenmifltir. Çal flmam zda, sufllar n hepsi penisiline, eritromisine, azitromisine, levofloksasine ve vankomisine duyarl, tetrasikline ve kloramfenikole % 6 oranlar nda dirençli olarak tespit edilmifltir. Beta-hemolitik streptokoklar n tedavisinde ilk seçenek olarak penisilin ve eritromisin kullan lmaktad r. A grubu beta-hemolitik streptokoklarda penisiline direnç bulunmazken, eritromisine de iflen oranlarda direnç bildirilmektedir. Ery lmaz ve ark. (9) 11 A grubu beta-hemolitik streptokok suflunun tamam n penisiline duyarl bulurken, eritromisine % 3.6, klindamisine % 2.7, tetrasikline % 7.3, kloramfenikole %.9 oranlar nda direnç saptam fllard r. Özaktafl ve ark. (23) da bo az kültürlerinden izole edilen 1 S.pyogenes suflunun tümünü ampisilin, seftriakson ve azitromisine duyarl bulmufllard r. En yüksek direnç oran kloramfenikol için % 19, tetrasiklin için % 14 ve siprofloksasin için de % 12 olarak saptanm flt r. Erdo an ve ark. (7) n n çal flmas nda da 121 A grubu betahemolitik suflunun tamam nda penisilin ve klindamisin direncine rastlanmam fl, sufllar n % 5.8 inde eritromisine, % 3.3 ünde azitromisine direnç tespit edilmifltir. nan ve ark.( 17) lar n n çal flmalar nda 173 beta-hemolitik suflun tamam penisilin ve eritromisine duyarl bulunmufltur. Çal flmam zda penisilin ve eritromisine sufllar n tümünün duyarl olmas ülkemiz genel sonuçlar ile uyumludur. Bu sonuçlara göre beta-hemolitik streptokoklar n etken oldu u infeksiyonlarda ampirik tedavide penisilin ve eritromisini güvenle kullanabilece imiz ortaya ç km flt r. Bununla birlikte bulgular m z n do rulanmas ve zaman içerisinde oluflabilecek penisilin ve eritromisin direncinin belirlenmesi aç s ndan bu tür çal flmalar n dönemsel olarak yap lmas gereklidir. Enterokoklar insan ve baz hayvanlar n barsak, a z ve bazen deri normal floras nda bulunurlar. Uygun koflullarda insanlarda çeflitli hastal klara yol açabilirler (4). Enterokoklar n çeflitli antibiyotiklere giderek artan direnç göstermesi ve baz yay nlarda ço ul dirençli sufllarla oluflan infeksiyon olgular, hatta salg nlar bildirilmesi konunun önemini artt rmaktad r (19). Çal flmam zda izole edilen enterokoklar n penisiline ve eritromisine % 74, rifampine % 57, tetrasikline % 52, kloramfenikole % 3, levofloksasine % 43 oran nda dirençli, vankomisine bütün sufllar n duyarl olduklar tespit edilmifltir. Berzeg ve ark. (3) n n araflt rmas nda enterokoklar n penisiline % 34, rifampine % 5, gentamisine % 34, streptomisine % 16, siprofloksasine % 34, imipeneme % 38 dirençli olduklar saptanm fl, vankomisine dirençli sufl saptanmam flt r. Kaçmaz ve ark. () lar ço unu idrardan izole ettikleri 1 enterokok suflunun % 29 unun ampisiline, % 67 sinin tetrasikline, % 25 inin siprofloksasine, % 17 sinin levofloksasine, % 43 ünün norfloksasine, % 47 sinin eritromisine, % 3 unun kloramfenikole, % 57 sinin rifampine, % 15 inin 56

5 Klinik örneklerden izole edilen streptokok ve enterokok sufllar n n antibiyotiklere duyarl l klar gentamisine, % 1 inin teikoplanin ve vankomisine dirençli oldu unu saptam fllard r. Ersoy ve ark. (8) taraf ndan Malatya da yine ço u idrardan izole edilen 147 enterokok suflunun % 25.9 u penisiline, % 23.1 i ampisiline, % 54.4 ü siprofloksasine, % 44.2 si levofloksasine, % 19 u imipeneme dirençli olarak saptanm fl, vankomisin ve teikoplanine direnç saptanmam flt r. De iflik merkezlerde antibiyotik direnç oranlar ndaki sonuçlar farkl l klar göstermektedir. Bu farkl oranlar n, incelenen hasta toplulu unun de iflik olmas ndan ve hastaneler aras nda antibiyotik direncindeki farkl l klardan kaynaklanabilece i düflünülebilir. Geliflmifl ülkelerde enterokoklarda vankomisin direncinin h zla artt gözlenmektedir. Amerika Birleflik Devletleri ne oranla Avrupa ülkelerinde vankomisine dirençli enterokok sufllar na daha az s kl kla rastlanmaktad r (15). Çal flmam zda vankomisine dirençli sufl saptanmamas oldukça sevindiricidir. KAYNAKLAR 1. Bayram A, Koço lu ME, Ekfli F, Balc : Pnömokoklarda makrolid ve florokinolonlara direnç, Türk Mikrobiyol Cem Derg 25;35(4): Berkiten R: Türkiye de Streptococcus pneumoniae: Antibiyotiklere direnç, eritromisin direnç fenotipleri ve serotip da l m, ANKEM Derg 26;2(2): Berzeg D, Kart Yaflar K, fiengöz G, Bat Kutlu S, Nazl can Ö: Klinik örneklerden izole edilen enterokok sufllar n n antibiyotiklere duyarl l klar, Türk Mikrobiyol Cem Derg 25;35(4): Bilgehan H: Streptococcus, Klinik Mikrobiyoloji, Özel Bakteriyoloji ve Bakteri Enfeksiyonlar, 1.bask kitab nda s , Bar fl Yay nlar, zmir (2). 5. Cengiz AT: Streptococcus, Ustaçelebi fi (ed): Temel ve Klinik Mikrobiyoloji, 1. bask kitab nda s , Günefl Kitabevi Ltd. fiti, Ankara (1999). 6. Clinical and Laboratory Standards Institute: (Çeviri editörü D Gür) Antibiyotik Duyarl l k Testleri için Uygulama Standartlar ; Onbeflinci Bilgi Eki, Ocak 25, 25(1), Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti Yay n, stanbul (25). 7. Erdo an H, Öngen B, Öksüz L, Gürler N, Töreci K: A grubu beta-hemolitik streptokoklarda antibiyotik direnci ve makrolid direnç fenotipinin saptanmas, ANKEM Derg 23;17(1): Ersoy Y, Bayraktar M, F rat M, Ya mur M, Durmaz R: Klinik örneklerden izole edilen enterokok sufllar n n antibiyotik duyarl l klar, ANKEM Derg 25;19(2): Ery lmaz M, Ak n A, Ar kan Akan Ö: Bo az kültürlerinden izole edilen A grubu beta-hemolitik streptokoklar n antibiyotik duyarl l klar, AN- KEM Derg 26;2(1): Fine MJ, Stone RA, Singer DE et al: Processes and outcomes of care for patients with community-acquired pneumonia: results from the Pneumonia Patient Outcomes Research Team (PORT) cohort study, Arch Intern Med 1999;159(9): Gordts B, Van Landuyt HV, Ieven M, Vandamme P, Goossens H: Vancomycin-resistant enterococci colonizing the intestinal tract of hospitalized patients, J Clin Microbiol 1995;33(11): Gönüllü N, Berkiten R: Antimicrobial resistance of clinical isolates of Streptococcus pneumoniae in Istanbul, Int J Antimicrobial Agents 2;16(1): Gür D, Güçiz B, Hasçelik G et al: Streptococcus pneumoniae penicillin resistance in Turkey, J Chemother 21;13(5): Gwaltney JM, Bisno AL Jr: Pharyngitis, Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds): Mandell, Douglas and Bennett s Principles and Practice of Infectious Diseases, 5th ed. kitab nda s , Churchill Livingstone, Philadelphia (2). 15. Hallgren A, Abednazari H, Ekdahl C et al: Antimicrobial susceptibility patterns of enterococci in intensive care units in Sweden evaluated by different MIC breakpoints systems, J Antimicrob Chemother 21;48(1): Hoge CW, Adams J, Buchanan B, Sears SD: Enterococcal bacteremia: to treat or not to treat, areappraisal, Rev Infect Dis 1991;13(4): nan N, Erdo an H, Berkiten R: Çeflitli klinik örneklerden izole edilen beta-hemolitik streptokoklar n grupland r lmas ve antibiyotiklere direnci, Klimik Derg 23;16(3):1-2.. Kaçmaz B, Akca G, Sultan N: Enterokoklar n antibiyotiklere direnç oranlar n n araflt r lmas, nfeksiyon Derg 24;(3): Moaddab SR, Töreci K: Enterokok sufllar nda tür tayini, vankomisin ve di er baz antibiyotiklere direnç aranmas, Türk Mikrobiyol Cem Derg 2;3(3-4): Musher DM: Streptococcus pneumoniae, Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds): Principles and Practice of Infectious Diseases, 5th ed. kitab nda s , Churchill Livingstone, Philadelphia (2). 57

6 F. Ekfli ve E. D. Gayyurhan 21. Ö ünç D, Öngüt G, Saygan MB, Gökay S, Çolak D, Gültekin M: Pnömoni etkeni Streptococcus pneumoniae sufllar nda penisilin duyarl l, Türk Mikrobiyol Cem Derg 2;3(1-2): Öncül O, Erdem H, Altunay H, Özsoy MF, Pahsa A, Çavufllu fi: Pnömokoklarda penisiline direnç trendi, Türk Mikrobiyol Cem Derg 23;33(2): Özaktafl F, Aksungar FB, Topkaya AE: A grubu beta-hemolitik streptokoklar n antibiyotik duyarl l klar, ANKEM Derg 27;21(1): Öztop AY, fianl da T, Erandaç M: Üst solunum yolu infeksiyonlu çocuklardan izole edilen betahemolitik streptokoklar n grupland r lmas ve antibiyotik duyarl l klar n n araflt r lmas, Türk Mikrobiyol Cem Derg 2;3(3-4): Sürücüo lu S, Kurutepe S, Gazi H, Özkütük N, Çelik P, Özbakkalo lu B: Toplum kökenli pnömonilerden soyutlanan Streptococcus pneumoniae sufllar nda penisilin direnci, Türk Mikrobiyol Cem Derg 24;34(3): Y ld z O, Çal flkan A, Alp E, Sümerkan B, Do anay M: Toplum kaynakl pnömoni: Etiyoloji, prognoz ve tedavi, nfeksiyon Derg 25;19(3):