Burak UZ 1, Cansel TÜRKAY 2. iliflki muhtemelen hiperplastik poliplerin %13 ünde bulunan adenomatöz komponentten kaynaklanmaktad r.

Transkript

1 Güncel Gastroenteroloji Hiperplastik Poliplere Yaklafl m Burak UZ 1, Cansel TÜRKAY 2 Fatih Üniversitesi T p Fakültesi, ç Hastal klar Ana Bilim Dal 1, Gastroenteroloji Bilim Dal 2, Ankara Genel bilgi ve tan mlamalar Kolon polipleri tan m olarak kolon mukozas ndan lümene do ru geliflen kabar kl klar ifade eder. Bu polipler genellikle asemptomatik olmakla birlikte; rektal kanama, kar n a r s ya da çok iri boyutlara ulaflt takdirde intestinal obstrüksiyona neden olabilir. Kolonda en s k rastlanan nonneoplastik polip türü hiperplastik olanlard r. En s k rektosigmoid bölgede görülür. Yafl ile s kl artar. 50 yafl ve yukar s ndaki asemptomatik bireylerde %9-10 oran nda görülür. Otopsi serilerinde görülme s kl %20-35 aras nda de iflmektedir ve erkeklerde daha fazlad r. Bunlar n makroskopik olarak adenomatöz poliplerden ayr lmalar son derece güç olmas na karfl n, mikroskopik düzeyde displazi göstermemeleri ve karakteristik olarak stellat görünüm tafl malar kolayca tan nmalar n sa lar. Görüntü olarak adenomatöz poliplerden ay rt etmek zor oldu undan, s kl kla bu nedenle rezeke edilir (1). Hiperplastik polipler tipik olarak sol kolonda, splenik k vr m n distalinde yerleflir ve boyutlar genellikle 5 mm den küçüktür. Bunlar n malign potansiyel tafl mad klar na inan lmakla birlikte, hiperplastik polip prevalans ile kolorektal kanser riski aras nda çok belirgin olmayan bir iliflki oldu u gösterilmifltir. Bu iliflki muhtemelen hiperplastik poliplerin %13 ünde bulunan adenomatöz komponentten kaynaklanmaktad r. Hiperplastik polipler yerleflim aç s ndan sadece kolona s nrl olmay p, midede de görülebilirler. Gastrik hiperplastik polipler in malign dönüflüm oran çok düflük olup, yaln zca %1.5-3 oran nda oldu u tahmin edilmektedir. Bu hastalar klinik pratikte karfl m za üst gastrointestinal sistem kanamas, kar n a r s veya gastrik ç k fl t kan kl ile gelebilirler. Büyük olanlar veya komplikasyon gelifltirenler endoskopik yolla veya cerrahi olarak ç kar labilir. Helicobacter pylori (H. pylori) hiperplastik gastrik poliplerle yak ndan iliflkilidir ve neredeyse bu hastalar n tamam nda bulunur. H. pylori eredikasyonu yap lanlarda gastrik hiperplastik polipler %40-71 oran nda kaybolur (2). Bu durum literatürde baflka çal flmalarla da desteklenmifltir (3, 4). T pk kolorektal adenomlar ve kanserler gibi, diette yüksek oranda ya ve düflük oranda posa bulunmas ya da kiflinin tütün kullanmas hiperplastik polip geliflme riskini artt rmaktad r. Adenomlar n 3 formu bulunmaktad r: 1. Tübüler adenom 2. Tübülovillöz adenom 3. Villöz adenom 160 Güncel Gastroenteroloji 11/3

2 Villöz adenomlar daha büyük olma e iliminde olup, daha fazla oranda kanserleflme olas l tafl rlar(5). Yap lan çal flmalarla 3 tane daha ek adenom tipi tan mlanm flt r. Bunlar: 1. Düz / deprese 2. Serrate (testere difli gibi) adenom 3. Düz serrate adenom Düz olanlar adenomlar n kötü aktörü olarak an lmaktad r, çünkü küçük olmalar na ra men yüksek derecede displazi içerme e ilimindedirler. Ayr ca polipoid lezyonlardan daha s k olarak anöploiddirler ve benzer boyuttaki polipoid adenomlara oranla kanser gelifltirme s kl daha yüksektir (5-7). Miks tip polipler hem hiperplastik hem de adenomatöz poliplerin özelliklerini birlikte içerirler. Bu polipler varolan bir hiperplastik polibin yay lmakta olan bir adenomun içine çekilmesiyle veya bir adenomun ilerlemifl kenar ndaki mukozal hiperplazide geliflebilirler, bir di er olas l k hiperplastik polip içinden adenom geliflmesiyle oluflabilirler (8). Miks lezyonlarda her komponent di erinden histolojik olarak ayr d r. Miks poliplerin varolan hiperplastik lezyonlardan m geliflti i, ya da neoplastik ve hiperplastik özelliklerin ba ms z proçeslerden mi kaynakland net de ildir. Hiperplastik poliplerle ilgili kesin bir tan mlama ya da s n fland rma yapmak için gerekli bilgi birikimi henüz tam olarak oluflmufl de ildir. Bununla birlikte Barbara ve arkadafllar n n yapt s n fland rmaya göre flu tan mlamalar yap labilir (9). Serrate adenom: Bir polip, adenomla iliflkili sitolojik de ifliklikleri (uzam fl, yalanc tabakalanma gösteren, yüksek nükleer sitoplazmik oranlar içeren irregüler çekirdekler) içeren neoplastik epitelden olufltu- unda ve tipik hiperplastik polibin serrate konfigurasyonunda bulundu unda serrate adenom ad n al r. Miks polip: Klasik hiperplastik polipten ayr lamayan ayr k sahalar n ve di er neoplastik epitelin bitiflik oldu u, bunlar n tek bir polip oluflturdu u durumdur. Burada neoplastik epitel klasik adenom veya serrate adenoma benzeyebilir. Hiperplastik polipozis: Hiperplastik polip kavram - n n ortaya at lmas n takiben, daha fazla say da hiperplastik polibin bir arada bulundu u hiperplastik polipozis kavram ilk olarak 1980 de Williams ve ark. taraf ndan tan mlanm flt r (10). Çok düflük bir oranda malignleflme potansiyeli olan veya hiç olmad kabul edilen, genç erkeklerde görülmesi daha olas, nadir bir durum olarak rapor edilmifltir. Daha sonra hiperplastik polipli hastalarda kolorektal kanser geliflti ine dair yay nlar rapor edilmeye bafllanm flt r (11-14). Bu hastalar hiperplastik polipozis ve karsinom için aile öyküsü pozitif olan kiflilerdir. Baz hastalar ayr ca adenom ve miks hiperplastik polipler/adenomlara sahiptir (13, 15). lerleyen y llarda hiperplastik polipozisteki poliplerin esasen serrate adenomlar oldu u ve isimlendirmenin serrate adenomatöz polipozis olarak de ifltirilmesi önerilmifltir (15). Jass ve Burt taraf ndan hiperplastik polipozisin flu flekilde tan m yap lm flt r (16). Sigmoid kolon proksimalinde ikisi 10 mm çap ndan büyük, histolojik olarak tan konmufl en az 5 adet hiperplastik polip olmas. Birinci derece akrabalar nda hiperplastik polipozis olan bir insan n, sigmoid kolon proksimalinde herhangi say da hiperplastik poliplerinin olmas. Kolon boyunca herhangi bir yerde, herhangi bir boyutta, 30 dan fazla hiperplastik polip olmas. Atipik kript oda (AKO) Hiperplastik poliplere ve mikroadenomlara histolojik olarak benzeyen AKO lar kendilerine has özellikleri ve mukozan n metilen mavisi solüsyonuyla boyand ktan sonra tan nabilen oluflumlar olarak tan mlanm flt r (17). Çevredeki kriptlerden ayr labilir, çünkü mukozal yüzeylerden belirgin olarak ç k nt l d r ve çevre mukozadan daha koyu boyan r. Ayr ca kriptleri normalden daha büyüktür ve aralar ndaki mesafeler daralm flt r. Bu lezyonlar ailesel adenomatöz polipozisli veya sporadik kolorektal kanserli hastalar n kolonunda oluflur ve benzeri kolon kaynakl hastal olan vakalar n %38 inde bulunurlar (18). AKO lar hiperplastik poliplere hem makroskopik hem de moleküler düzeyde benzerler. Mesela bu lez- GG 161

3 yonlar da yüksek s kl kta ras mutasyonu insidans na sahiptirler (%69-100). Ay r c tan da baz histolojik boyanma özellikleri ve kinetik çal flmalar kullan labilir (19). Hiperplastik poliplerin moleküler özellikleri: Hiperplastik polipler moleküler düzeyde de baz farkl - l klar gösterirler. Örne in yüksek s kl kta ras mutasyonu ve p53 overekspresyonuna sahip olduklar anlafl lm fl olup, ayr ca atipik ve heterojen bcl 2 ekspresyon paterni de gösterebilirler (19, 20). Bu konu ile ilgili olarak Otori ve arkadafllar hiperplastik poliplerin %47 sinde K-ras mutasyonu oldu unu buldular ve bunun bir neoplazi prekürsörü olabilece ini öne sürdüler (21). Moleküler seviyede hiperplastik polipler flu özellikleri tafl maktad rlar: (19, 21-24) 1. Bu polipler normal mukoza ile adenom/karsinom aras nda yer al p, neoplastik de iflimin özelliklerini içerirler. 2. Proliferatif aktivite 3. p53 overekspresyonu 4. c-myc geninin hipometilasyonu 5. Genellikle karsinogenezin erken dönemlerinde oldu u kabul edilen ras mutasyonu s kl n n yüksek oluflu Genetik mutasyonlar ve karsinoma ilerleme: Çeflitli otörler sa yerleflimli hiperplastik poliplerin sporadik ve özellikle mikrosatellit instabiliteli (MSI +) kolorektal karsinomlara yatk nl k oluflturdu unu öne sürmüfllerdir (31, 32). Bu modele göre sa yerleflimli hiperplastik polipler kolorektal karsinomaya bir seri genetik ve patolojik de iflikliklerle ilerler. Bu de ifliklikler: hmlh1 promotor metilasyonu hmlh1 kayb MSI olarak say lm flt r (25, 26). Kodon 12 de K-ras geninin mutasyonlar, kromozom 1 ve 18q daki heterozigosite kayb s kl kla kolorektal kanserde görülmektedir (27-29). Libby ve arkadafllar n n çal flmas, hiperplastik poliplerin MSI (+) kolorektal karsinomlar n olufltu u bir yolaktaki öncül lezyonlar olabilece i noktas ndaki hipoteze epidemiyelojik kan t sa layabilir (30). Çünkü kolorektal hiperplastik poliplerin, adenomlar n ve kanserlerin benzer risk faktörleri olmas nedeniyle, baz hiperplastik poliplerin neoplastik potansiyele sahip olabilece i yönündeki kan tlar giderek artmaktad r. Risk faktörleri: Hiperplastik polipler, adenomlar ve karsinomalar ile ortak risk faktörlerini tafl rlar. Libby ve ark. na göre erkek cinsiyet, alkol ve sigara kullan m riski artt r rken; düzenli NSAID kullan m (en az 1 y l boyunca, haftada en az 1 tablet), hormon replasman tedavisi (HRT) ve artm fl Ca al m polip riskini azaltmaktad r. Yafl adenomatöz polipler için kuvvetli bir faktör iken, hiperplastik polipler için önemsizdir. Kad n cinsiyet hiperplastik ve adenomatöz polipler için azalm fl bir risk faktörüdür. Erkekler için artm fl beden kitle indeksi (BK ) ve bel-kalça oran (BKO) yine her iki polip türü için artm fl riski beraberinde getirir. Buna karfl n kad nlarda artm fl BK polip riskiyle iliflkisiz bulunurken, artm fl BKO hiperplastik polip riskini art rabilmektedir (30). Önceki çal flmalardan adenom ve fiziksel aktivite aras nda iliflki oldu- u (özelikle >1 cm olan büyük adenom riski) bilinmektedir. Libby ve arkadafllar n n çal flmas nda bu iliflkinin daha az oranda oldu u belirtilmifl ve polip boyutuna de inilmemifltir. Martinez ve arkadafllar ise hiperplastik polipler ve fiziksel aktivite aras nda kuvvetli ters bir iliflki tespit ettiler. Ayn çal flmada fiber al m ve Ca al m n n riski belirgin flekilde azaltt da saptanm flt r (31). Distal kolorektal poliplerin önemi: Distal kolorektal poliplerin önemi 2 faktöre ba l d r. Bunlar: Poliplerin proksimal ileri neoplazi (PIN) ile iliflkili olup olmamalar Poliplerin ilerlemifl neoplazinin histolojik özelliklerini tafl y p tafl mad klar d r (villöz karakter) (32). Stryker ve arkadafllar ç kart lmam fl büyük poliplerin (>10 mm) y lda yaklafl k olarak %1 lik bir h zda 162 Eylül 2007

4 kolorektal kansere ilerledi ini rapor etseler de, ilerlemifl neoplazinin histolojik özelliklerini tafl yan küçük poliplerin benzer bir do al seyir izleyip izlemedi i henüz belli de ildir (33). Thomas ve arkadafllar 1994 hastada PIN in görece riskini ve distal bulgulara göre büyük proksimal neoplazilerin (>10 mm) riskini araflt rm fllard r. Buna göre hastalar n %78.4 ünde (1564 hasta) distal kolonda polip saptanmad. Distal kolonda hiperplastik polipler %10.1, tübüler adenomlar % 8.4 ve ilerlemifl neoplaziler %3.1 oran nda bulunmaktayd. Erkekler kad nlara nazaran hiperplastik polip, tübüler adenom ve ilerlemifl neoplaziye sahip olma aç s ndan daha yatk nd lar. Distal kolonda polibi bulunmayan 1564 hasta aras nda proksimal neoplazi prevalans %1 iken, distal hiperplastik polipli hastalarda bu oran %4, tübüler adenomlu hastalarda %7.1 ve ilerlemifl neoplazili hastalarda %11.5 olmak üzere lineer olarak artmaktayd. Çok önemli bir bulgu ise PIN saptanan 50 hastan n 23 ünde (%46) distal kolonda polibin bulunmamas yd. PIN riski distal lezyonlar n histolojik özellikleri ile iliflkiliydi. Sadece distal adenomun boyutu PIN riski ile iliflkili de ildi. Yafl, 50 ve 80 yafllar aras nda birbirini izleyen her 5 y lda PIN riski ile anlaml derecede iliflkili idi (32). K saca 50 yafl ve üzerindeki insanlarda, erkek cinsiyet ve distal kolonda poliplerin varl PIN için ba- ms z risk faktörleridir ve çok önemli bir nokta olarak PIN li hastalar n neredeyse yar s nda distal lezyonun olmamas d r. Hiperplastik poliplerin önemi Artan bilgi birikiminin fl alt nda günümüzde hiperplastik polip tan s daha s k konmaktad r. Bu lezyonlar saptand nda genellikle ç kar lmas önerilmektedir. Fakat benign/malign olup olmad klar veya ç kar ld klar nda hangi s kl kla endoskopi yap laca netlik kazanmam flt r. Ço u araflt rmac lara göre hiperplastik polipler zarars z, kolorektal kanser geliflmesiyle iliflkisiz, non-neoplastik lezyonlard r (34), di er taraftan baz lar na göre de kolorektal kanserlerin olas öncülleridir (30-32) te Otto ve arkadafllar distal hiperplastik polipli hastalarda kolonda neoplazi s kl n bir metaanalizle araflt rd lar. Çal flmaya kolorektal karsinoma öyküsü olanlar, inflamatuar barsak hastal bulunanlar, polipozis veya herediter non-polipozis kolorektal sendrom hikayesi olanlar dahil edilmedi. Sonuçta 21 çal flma ve kat l mc n n kriterleri karfl laflt r ld. Bu çal flmalarda gruplar aras nda proksimal neoplazi s kl araflt r ld. Analize al nan kat l mc n n sinde distalde hiperplastik/non-neoplastik polip yoktu, 4216 s nda yaln zca distal hiperplastik polipler, 4819 unda en az bir adet distal tübüler adenom bulunmaktayd. Yirmibir çal flman n 12 sinde araflt rmac lar distal hiperplastik poliplerin, kolonda proksimal neoplazi için bir marker oldu u sonucuna vard lar. Çünkü proksimal neoplazi prevalans ; distal hiperplastik polipli hastalarda, distal tübüler adenomal hastalara benzer flekilde belirgin olarak yüksekti (%25.97). Di er 9 çal flmada ise bu sonuca ulafl lamad. Ayr ca yafl, aile öyküsü ve distal polip boyutu saptanan sonuçlarla iliflkisiz bulundu (35). Hiperplastik polipler saptand nda ne yap lmal? Güncel pratikte fleksible sigmoidoskopla saptanan küçük poliplere çeflitli yaklafl mlar vard r. Dave yapt meta analizde 18 çal flman n sonuçlar n özetlemifl ve distal hiperplastik polipli hastalarda proksimal neoplazi prevalans n %21-25, proksimal ilerlemifl neoplazi (PIN) prevalans n % 4-5 olarak bulmufltur. Bu sonuç proksimal kolonun incelenmesini hakl göstermektedir (36). Lewis ve ark. 6 çal flman n sonuçlar n incelediklerinde distal hiperplastik polipli hastalarda proksimal neoplazi riskini artm fl fakat istatiksel olarak anlams z bulmufllard r (37). Distal hiperplastik polipler ile proksimal neoplazi aras nda net bir iliflkinin olmamas nedeniyle bu konuda daha fazla çal flmaya ihtiyaç oldu u aç kt r. Ne s kl kta tarama yap lmal? Amerikan Gastroenteroloji Derne i nin kolorektal kanser önleme grubu 50 yafl ve üzeri tüm kat l mc - lar n kolonoskopik olarak incelenmesini öngörmektedir (38). Amerikan Kanser Cemiyeti erken kanser saptama grubu 2001 de yay nlad klar bildiride 5 y l- GG 163

5 da bir fleksible sigmoidoskopi yap lmas n n (y ll k gaitada gizli kan bak lmas ile birlikte) 10 y lda bir kolonoskopi yapmak kadar kabul edilebilir oldu unu savunmaktad r (39). Ard ndan 2006 da küçük rektal hiperplastik polipli hastalar n normal kolonoskopileri olabilece i göz önünde bulunduruldu unda endoskopik takip aral n n 10 y l olabilece i bildirilmifltir. Hiperplastik polipozis sendromu bu durumun bir istisnas n teflkil eder. Çünkü bu hastalar adenom ve kolorektal kanserler aç s ndan yüksek riskli olduklar ndan daha yak n takipleri gerekmektedir. Yaln z bir veya iki küçük (<1.0 cm) düflük dereceli displazili tübüler adenoma sahip hastalar n bir sonraki takip kolonoskopileri 5-10 y l aras nda olabilir. Kesin zamanlama baz di er klinik faktörlere dayanmaktad r. Bunlar önceki kolonoskopi bulgular, aile öyküsü, hastan n tercihleri ve doktorun karar olarak say labilir (40). SONUÇ Hiperplastik poliplerin varl dikkat edilmesi gereken bir durumdur. Literatürdeki çal flmalara göre ç - kar lmas ve hastalar n endoskopik takibe al nmalar önerilmektedir. Bununla birlikte hiperplastik polipozis vakalar d fl nda hiperplastik poliplerin s k aral klarla takibinden vazgeçilmifltir. Geliflen teknolojinin ürünü olan kromoendoskopi, magnifiye endoskopi ve BT kolonografi takipte etkinlikleri kan tlanm fl modaliteler de ildir. Ayr ca gaitada gizli kan tetkikinin yap lmas da önerilmemektedir. Bu konudaki bilgi aç n n h zla kapat labilmesi için genifl çapl ve ayr nt l çal flmalara ihtiyaç vard r. KAYNAKLAR 1. Göral V. Kolorektal polipler ve polipozis sendromlar. Güncel Gastroenteroloji 2003; 3: Ji F, Wang ZW, Ning JW, Wang QY,et al. Effect of drug treatment on hyperplastic gastric polyps infected with Helicobacter pylori: A randomized, controlled trial. World J Gastroenterol 2006; 21; 12 (11): Ohkusa T, Takashimizu I, Fujiki K, et al. Disappearance of hyperplastyic polyps in the stomach after eradication of helicobacter pylori. Ann Intern Med 1998; 129(9): Isomoto H, Furusu H, Ohnita K, et al. Effect of Helicobacter pylori eradication on gastric hyperplastic polyposis in Cowden s disease. World J Gastroenterol 2005; 11(10): Fenoglio-Preiser CM, Noffsinger AE, Lantz PE, Stemmermann GN, et al. Gastrointestinal pathology an atlas and text, 2 nd ed. Philadelphia: Lippincoat-Raven, Losi L, Roncucci L, Di gregorio C, et al, K-ras and p53mutations in human colorectal aberrant crypt focci. J Pathol 1996; 178: Rubio Ca, Rodensjo M. p53 overexpression in flat serrated adenomas and flat tubular adenomas of the colorectal mucosa. J Cancer Res Clin Oncol 1995; 121: Jass JR, Cottier DS, Pokos V, et al. Mixed epithelial polyps in association with hereditary nonpolyposis colorectal cancer providing an alternative pathway of cancer histogenesis. Pathology 1997; 29: Barbara A. Leggett, Benedict Devereaux, et al. Hyperplastic polyposis: Association with colorectal cancer. Am J Pathol 2001; 25 (2): Williams GT, Arthur JF, Bussey HJR, et al. Metaplastic polyps and polyposis of the colorectum. Histopathology 1980; 4: Jeevaratnam P, Cottier DS, Browett PJ, et al. Familial giant hyperplastic polyposis predisposing to colorectal cancer: a new hereditary bowel cancer syndrome. J Pathol 1996; 179: Jorgensen H, Mellon Mogensen A, Svendsen LB. Hyperplastic polyposis of the large bowel. Scand J Gastroenterol 1996; 31: Orii S, Nakamura S, Sugai T, et al. Hyperplastic (metaplastic) polyposis of the colorectum associated with adenomas and an adenocarcinoma. J Clin Gastroenterol 1997; 25: Place RJ, Simmang CL. Hyperplastic-adenomatous polyposis syndrome. J Am Coll Surg 1999; 188: Torlakovic E, Snover DC. Serrated adenomatous polyposis in humans. Gastroenterology 1996; 110: Jass JR, Burt R. Hyperplastic polyposis. In: Hamilton SR, Aaltonen LA, eds. WHO International Classification of Tumors (3rd edition): Pathology and genetics of tumors of the digestive system. Berlin: Springer-Verlag, 2000: Otori K, Sugiyama K, Haseve T, et al. Emergence of adenomatous aberrant crypt foci 8ACF) from hyperplastic ACF with concomitant increase in cell proliferation. Cancer Res 1995; 55: Yokota, Sugano K, Kondo H, et al. Detection of aberrant crypt foci by magnifying colonoscopy. Gastrointest Endosc 1997; 46: Otori K, Oda Y, Sugiyama K, et al. High frequency of K-ras mutations in human colorectal hyperplastic polyps. Gut 1997; 40: Johnson DA, Gurney MS, Volpe RJ, et al. A prospective study of the prevalance of colonic neoplasms in asymptomatic patients with an age related risk. Am J Gastroenterol 1990; 85: Polyak K, Hamilton SR, Vogelstein B, et al. Early alteration of cell-cycle-regulated gene expression in colorectal neoplasia. Am J Pathol 1996; 149: Eylül 2007

6 22. Kang M, Mitomi H, Sada M. ki-67, p53, and Bcl-2 expression of serrated adenomas of the colon. Am J Surg Pathol 1997; 21: Kaklamanis L, Savage A, and mortenson N. Early expression of bcl-2 protein in the adenoma-carcinoma sequence of colorectal neoplasia. J Pathol 1996; 179: Kikuchi Y, Dinjens W. N, and Bosman F. T. Proliferation and apoptosis in proliferative lesions of the colon and rectum. Virchows Arch 1997; 431: Hawkins N. J, Ward R. L. Sporadic colorectal cancers with microsatellite instability and their possible origin in hyperplastic polyps and serrated adenomas. J Natl Cancer Inst 2001; 93: Jass J. R, IIino H, Ruszkiewicz A, et al. Neoplastic progression occurs through mutator pathways in hyperplastic polyposis of the colorectum. Gut 2000; 47: Spirio L, Nelson L, Ward K, et al. A CA-repeat polymorphism close to the adenomatous polyposis (APC ) gene offers improved diagnostic testing for familial APC. Am J Hum Genet 1993; 52: Bardi G, Pandis N, Fenger C, et al. Deletion of 1p36 as a primary chromosomal aberration in intestinal tumorigenesis. Cancer Res 1993; 53: Jen J, Kim H, Piantadosi S, et al. Allelic loss of chromosome 18q and prognosis in colorectal cancer. N Engl J Med 1994; 331: Libby M. Morimoto, Polly A. Newcomb, et al. Risk factors for hyperplastic and adenoumatous polyps: Evidence for malignant potential? Cancer Epidemiology 2002; 11: Martinez M. E, McPherson R. S, Levin B, and Glober G.A. A case control study of dietary intake and other life style risk factors for hypertplastic polyps. Gastroenterology 1997; 113: Thomas F. Imperiale, M.D., David R. Wagner, et al. Risk of advanced proximal neoplasms in asymptomatic adults according to the distal colorectal findings. N Engl J Med 2005; 343: Stryker SJ, Wolff BG, Culp CE, et al. Natural history of untreated colonic polyps, Gastroenterology 1987; 93: Rex DK, Emith JJ, Ulbright TM, Lehman GA. Distal colonic hyperplastic polyps do not predict proximal adenomas in asymptomatic average-risk subjects. Gastroenterology 1992; 102: Otto S. Lin, MSc; Lauren B. Gerson, MD, et al. Risk of proximal colon neoplasia with distal hyperplastic polyps. Arch Intern Med 2005;165: Dave S, Hui S, Kroenke K, et al. Is the distal hyperplastic polyp a marker for proximal neoplasia? J Gen Intern Med 2003; 18: Lewis JD, Ng K, Hung KE, et al. Detection of proximal adenomatous polyps with screening sigmoidoscopy: a systematic review and meta-analysis of screening colonoscopy. Arch Intern Med 2003; 163: Rex DK, Johnson DA, Lieberman DA, et al. Colorectal cancer prevention 2000: screening recommendations of the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol 2000; 2: Smith RA, von Eschenbach, Wender R, et al. American Cancer Society guidelines for the early detection of cancer: update of early detection guidelines for prostate, colorectal and endometrial cancers. CA Cancer J Clin 2001; 51: Smith R. A., Cokkinides V., Harmon J. et al. American Cancer Society Guidelines for the Early Detection of Cancer. CA Cancer J Clin 2006; 56: GG 165