Prof. Dr. Sabahattin Aydın: Yaptıklarımız Kamu Yönetimi Temel Yasası ile bağlantılı

Transkript

1 1 Mar 2004 Performansa Göre Döner Sermaye uygulaması yuvarlak masa da tartışıldı Prof. Dr. Sabahattin Aydın: Yaptıklarımız Kamu Yönetimi Temel Yasası ile bağlantılı Tıp Dünyası, ikinci basamakta performansa göre döner sermaye uygulamasını tartışmak üzere Sağlık Bakanlığı Müsteşar Yardımcısı Prof. Dr. Sabahattin Aydın ile çeşitli branşlardan hekimleri biraraya getirdi. Hekimlerin uygulamanın teknik yönüne ilişkin sorularını da yanıtlayan Aydın, sağlık hizmetlerine işletme anlayışının getirildiğini kabul etti. Performansa Göre Döner Sermaye uygulaması yuvarlak masa da tartışıldı Prof. Dr. Sabahattin Aydın: Yaptıklarımız kamu yönetimi temel yasasına hazırlık Tıp Dünyası, ikinci basamakta performansa göre döner sermaye uygulaması ile ilgili doğrudan bilgi sunmak üzere Sağlık Bakanlığı Müsteşar Yardımcısı Prof. Dr. Sabahattin Aydın ile çeşitli branşlardan hekimleri biraraya getirdi. 29 Ocak 2004 tarihinde TTB Merkez Konsey binasında gerçekleştirilen toplantıda Aydın, katılımcıların uygulamanın teknik yönüne ilişkin sorularını da yanıtladı. Eriş Bilaloğlu (Tıp Dünyası): Bilindiği gibi döner sermaye uygulaması uzun yıllardır Sağlık Bakanlığı ikinci basamak kurumlarında uygulanmakta. Geçtiğimiz 8-9 ayda ise ek ödemenin yapılmasında yeni bir yöntem pilot olarak uygulanıyordu. Bu uygulamanın Sağlık Bakanlığı yataklı tedavi kurumlarında uygulanmak üzere, bütün Türkiye için1 Ocak 2004 ten itibaren başlatılacağı açıklandı ve bildiğimiz kadarıyla ikinci basamak kurumlarına da hazırlıklarınızı buna göre yapın diye yazı iletildi. 8-9 aylık uygulamanın hedeflerinin neler olduğu, hedeflerine ne kadar ulaştığı konusu gerek bilgi eksikliği, gerekse farklı değerlendirmeler nedeniyle çok fazla paylaşılamadı diye düşünüyoruz. Ama her koşulda, her yerde uygulanacağı ifade edilince, sanırım son 1 ayın en fazla okunanlar listesine bu yönerge girdi. Sağlık Bakanlığı nın birinci başarısı bu diye düşünüyorum. Bugün önce bir durumu saptayalım; yönerge ne aşamada?

2 Sabahattin Aydın: Çok yakında bitiyor. Bütçe Uygulama Talimatıyla (BUT) beraber yayınlamaya hazırlanıyoruz. Biliyorsunuz Maliye Bakanlığı nın görüşü gerekiyor, her önerimizi kabul ettiremiyoruz. E.B.: Yani Şubat ayı içinde çıkacak? S.A.: Eğer aksilik olmaz ise bayram öncesi imzalattıracağız, bayram sonrası da kurumlarımıza göndereceğiz. Ancak geçici bir maddeyle de hastanelerimize bir şans tanıyacağız. İlk iki ay içinde altyapısını, yani buna geçişini adapte edememiş hastanelerimiz eski sistemden ödeyebilir, ancak 3. aydan itibaren buna uymak zorundasınız biçiminde bir esneklik var. Yani altyapısının tamam olduğunu iddia edenler, arzu edenler erkenden de buna başlayabilecek. Yücel Ünver (Biyokimya): Bu hafta başlayabilir denmişti sanırım. S.A.: Hastanenin otomasyonu yoksa, verilerini kayıt altına iyi alamıyorsa sıkıntı yaşayacaktır mutlaka. O sıkıntı için bir fırsat tanıyalım dedik. Yapabilenleri serbest bırakıyoruz. E.B.: Başhekimlerin inisiyatiflerine bırakılmış bir uygulama olacak S.A.: Kısa bir süre, iki ay için. Y.Ü.: Yani yapabilenler Şubat ta başlayabilir, ben bu yönergeye göre dağıtacağım diyebilir değil mi? S.A.: Evet, aynen öyle. E.B.: Mart başından itibaren bu çıkacak olan yönergeye göre hareket edilecek; merak edilen ve belirsizlik taşıyan konulardan ilki bu idi, bunu netleştirmiş oluyoruz. Burada teknik bir tartışma yürüteceğiz ama felsefesine ilişkin sorular da varsa onları da alacağız. İkincisi, bu uygulamanın BUT da çıkacak olan birimler listesine göre yürütülüp yürütülmeyeceği. Çünkü ekte bir takım kodlandırılmış işlemler var. Bunların dışında bütün bir listeyi kapsayan bir faaliyet mi yürütülecek diye soruluyor. S.A.: Şimdi, bizi en çok tıkayan konu bu sorunun esas gerekçesi yılı BUT da böyle bir kodlama sistemi olmadığı için biz hekimlerin bizzat kendilerinin yaptığını varsaydığımız hizmet kalemlerini çıkarıp puanladık. Ancak 2004 yılı BUT da böyle bir şeye ihtiyaç kalmayacak. Sebebi de zaten puan esasına dayalı bir BUT olduğu için puanı yanında var. Ancak bazılarında, yine sağlık sisteminin istismarını önlemek için bazı puanlarda oynuyoruz. Yeni uygulamada 2004 yılı BUT un ek 8 indeki puanlar esas alınacak, ancak bir şartla, yine bizzat hekimlerin eliyle yaptığı hizmetler seçilecek. Mesela bizim burada öngöremediğimiz ama 2004 yılı BUT hazırlanırken hizmet tanımı yapıldığında hekimin yaptığı başka bir sürü hizmetler çıktı, onları da dahil ettik. E.B.: Evet, fotoğrafı saptamış olduk. Şimdi mevcut döner sermaye ek ödeme uygulamasını Sağlık Bakanlığı hangi ihtiyaç nedeniyle bu biçime dönüştürdü ve bu yönergeyle hedefler neler, beklentiler neler? 8 aylık uygulamadan da hangi hedeflere hangi oranda ulaşıldığı değerlendirmesine sahipsiniz?

3 S.A.: Hizmetin içinde olduğunuz için mevcut döner sermaye uygulamalarının mantığını hepiniz biliyorsunuzdur. Aslında 80 li yıllardan beri bir döner sermaye uygulaması var hastanelerde, ama 90 lı yılların başından itibaren bunun çalışanlara katkı payı şeklinde ödenmesine başlanmış. Ve ilk başlandığında da böyle performansa dayalı bir sistem kurulmak istenmiş ve daha çok başhekimlerin puan verdiği, çalışanı kendi içinde puanladığı bir sistem öngörülmüş. Bir süre sonra bundan vazgeçilerek, öngörülen tavanlardan -eğer hastanenin geliri varsa- döner sermaye verme yönünde bir uygulama gelişmiş. Yani şu anda geldiğimiz nokta bu. Ama bunu tabii ki, döner sermayede katkı payı dağıtabilecek kadar birikimi olan kurumlar verebiliyor. Eğer böyle bir birikim yoksa veremiyor. Dolayısıyla ülkemizin genelinde 209 sayılı yasada belirtilen tavanlara kadar, hekimlere çıplak maaşlarının yüzde 100 ü, diğer personele de yüzde 80 ine kadar döner sermaye verilebiliyor. Bu mevcut tabloya bakarken önce ülke genelindeki istatistikleri gözden geçirdik ve kurumlarımızın verimliliği, örneğin hekim başına ya da cerrah başına düşen ameliyat sayıları, kurumların çalışma saatleri vb.. Her türlü iş disiplinine, vardiya uygulamalarına vs ye rağmen polikliniğin başlama ve bitiş saatleri, kaç saat düzenli ameliyat yapıldığı gibi faktörlere baktığımızda hastanelerimiz arasında inanılmaz farklılıklar var. Bir yerde bir ekip bu işe sarılmışsa, gayet güzel performans alabilen yerler var. Ama başka bir yerde -nedenler her ne olursa olsun- sistemin tam tersine döndüğü uygulamalar da var. Bunun da döner sermaye dağıtımıyla ve ücret miktarıyla çok da paralel olmadığını görüyoruz. Bu farklılıkların temeli maddi bir temel değil. Bu açıdan yapılan işle bu katkı arasında bir paralellik kurarsak acaba zamanı, işi, potansiyeli daha verimli kullanabilecek bir oluşuma gidebilir miyiz dedik. Birinci ana fikrimiz buydu. İkincisi, mevcut 209 sayılı yasa döner sermaye yasası ve daha sonra yasaya rağmen bütçe kanunuyla sınırlanan çünkü yasaya göre yüzde 100 yardımcı sağlık personelinin tavanı, ancak bütçe uygulama talimatıyla yüzde 80 e çekilmiş- bu tavanları da artırmak istedik. Eğer katkı payı verebileceksek, zaten verdiğimiz sembolik bir rakam. Bu, yardımcı sağlık personeli için, özellikle lise, hatta ortaokul, ilkokul mezunları için çok sembolik rakamlara düşüyor. Bu tavanları da kaldıralım ya da en azından yükseğe çekelim diye bir düşüncemiz oldu. Önce Maliye Bakanlığı ile müzakereleri yaptık. Hatta bizim önerimiz tavan koymayalım şeklindeydi. Eğer bir iş üretiliyorsa, bu işi üretenler katkı sağlıyorlarsa, buradan bir pay almaları da yasal olarak mümkünse tavan koymayalım şeklinde bir düşüncemiz vardı. Ama Maliye bize bunun anayasal olarak mümkün olmadığı şeklinde bir görüş iletti. Bunun üzerine tavanları yükseltmek için ciddi bir uğraş verdik açıkçası. Bu uğraşı da herkese bu tavanlardan döner sermaye vermeyeceğimiz garantisiyle verdik. E.B.: Yani bunu veremeyebilirsiniz. S.A.: Veremeyeceğimiz değil vermeyeceğimiz Çünkü Böyle bir tavan hakkı verilirse, herkese tavandan verilir, bütçe çarçur edilir, dolayısıyla bu sistem kötüye kullanılır gibi bir yaklaşım vardı. Bunun olmayacağını, böyle bir genelge hazırlayacağımızı ve insanların yaptıkları işi bir şekilde ölçülebilir hale getireceğimizi anlattık ve Maliye deki arkadaşlarımızı bu konuda ikna ettik. Tavan rakamlarda ikna ettiğimizi söylemiyorum. Uzun uğraşlardan sonra şu andaki yere geldi; hala bizi tatmin eden rakamlar da değil. Ama sonuçta bir ortak noktaya gelindi ve böyle bir yönerge hazırladık. Bu yönergenin ortaya koyduğu mantık, birincisi, öncelikle hastanelerimizde yapılan hizmetlerin ölçülebilir bir hale getirilmesi. Bu aslında bu yılki BUT ile de kısmen sağlanmış olacak, ümidimiz o. İkincisi bu ölçülebilir işlerin,

4 hizmetlerin bir şekilde değerlendirilip bu hizmeti üretenlere yansıtılmasıdır. Tabi burada bunu yaparken, hastanede çalışan bütün personeli düşünmek lazım. Hizmetlisi, hemşiresi, laborantı, teknisyeni, hepsini düşünmek gerekiyor. Ancak ölçülebilir bir hizmet kalemi yapmaya gayret ettiğimizde en çok BUT a giren hizmetlerin gerçek hekim hizmetleri olduğunu gördük. Dolayısıyla her çalışanın, her çalışan sağlıkçının, ayrı ayrı performansının ölçülebilmesinin -en azından bugün içinmümkün olmadığı kanaatine vardık. Bu durumda şöyle bir mantık geliştirdik; dedik ki sağlık hizmeti bir takım işidir. Takım başı da hekimdir. Dolayısıyla biz en azından hekimin performansını ölçersek -o da beraberindeki takımın çalışmasıyla bu performansı sağlayabilir- hem o takımı çalıştırmada birinci derecede sorumlu kişi, hem de onların çalışmasının yansıması doğal olarak hekimin performansına yansıyacaktır. Böylelikle, hekimlerin bizzat kendi emeklerinin karşılığıyla yaptığını düşündüğümüz ve tartışmalar sonucunda belirlediğimiz, hekimlerin kendi yaptıkları hizmetlerin bir ölçülebilir değerini bulmaya çalıştık. Bunun için de bir puanlama sistemi koyduk. Bu genelgede şimdi, esas yapılan bizzat eliyle hizmet üreten hekimlerdir; bu diğerleri hizmet üretmiyor anlamına gelmiyor. Örneğin bir diyaliz ünitesinde çalışan bir hekim; diyaliz seansının dışında şu anda BUT a baktığımızda ölçülebilir bir şey yok gibi görünüyor ama belki o hekimin poliklinikte çok daha fazla performansı var. O zaman bunları da bir şekilde ayırıp, hastanenin ürettiği ortalama değeri referans alarak değerlendirmeyi uygun gördük; hangi hizmet olduğuna bakılmaksızın. Yani ölçemediğimiz her hekim hizmetini ortalama referans değerden vermeye çalıştık. Diğer sağlık çalışanları için de yine hekimlerin oluşturduğu, toplanıp hekim sayısına bölündüğü zaman ortaya çıkan ortalama değerin belli yüzdelerinin de personelin katkı payı olarak verilmesini kararlaştırdık. Yalnız bakın bütün bu anlattıklarımda para yok. Bu anlattıklarım hizmetin puanı ve puan üzerinden bir dağıtım. Olayın parasal yönünden önce bu tür üretim, bu hizmet değerinin, ortalama değerin paylaşımı buradaki ana fikir. Tabii çok detayları var. Yoğun bakımda çalışanların artı değerleri, hastanelerden bize gelen uyarılarla yaptığımız değişiklikler vb. Ama ana fikir bu. Bir de bütün bunlar sadece çalışanların performansını gösteriyor. Ama özellikle olaya bir döner sermaye işletmesi açısından bakarsanız; bir hastane hizmet alımını, satın almayı çok akılcı yapmazsa, döner sermayenin geliri iyi bile olsa kötü bir şekilde işletilmiş olur, dolayısıyla burada yaptığı tahakkukun tahsilatı, bütün bu harcamalardaki başarısı, hastane yönetiminin toplam olarak başarısını oluşturuyor. Burada bir artı değer oluşuyor. Bu artı harcamaları çıkardığınız zaman geriye kalan artı değerdir. İşte bu artı değerin, miktar her neyse, çalışanların -biraz önce anlattığım- paylaşılmış puanları oranında dağıtımını öngörüyor. Yani o paranın, toplam puana bölünmesiyle bir katsayı elde ediliyor. Herkesin kendi puanını bu katsayıyla çarpmasıyla da elde edilen rakam o ay alınacak katkı payını ortaya koyuyor. Olayın döner sermaye dağıtımı, parasal yönü de böyle yapılıyor. Yalnız bütün bu anlattığım eğitim hastanesi öngörülmeden olan model. Yani modelin ana çekirdeği bu. Eğitim hastanesine geldiğinizde başka önemli kriterler var. Birincisi hastanenin en önemli fonksiyonlarından biri eğitim fonksiyonu. Dolayısıyla kliniklerin kendi içinde -biraz önce anlattığım- başında hekimin olduğu, altında yardımcı sağlık personelinin olduğu piramidin dışında bir başka piramit var orada. Üstte eğitici doktorların olduğu, şeflerin olduğu, piramidin içinde eğitim alan doktorların da olduğu, asistanların olduğu başka bir piramit var. Onun için eğitim hastanelerinde her kliniğin hizmetini bireyselleştirmeniz eğitim takımının dengesini bozabiliyor. Onun için de bireyselleştirmekten ziyade o kliniği bütün olarak ele aldık. Dolayısıyla bir klinikteki

5 performansın yüksek olması o klinikteki herkesi etkilemeli mantığıyla davrandık. Bunun için eğitim hastanelerinde her klinik adeta bir bağımsız hastane gibi düşünüldü. Birinci ana fikir bu, ancak kliniklere bağlı olmadan çalışanlar da var eğitim hastanelerinde. Örneğin yemekhanede çalışanlar, mutfakta çalışanlar, başhekim, hastane müdürü. Bunlar için de bir hastane ortalaması değeri bulduk. Sonuçta bütün hastanenin performansı bu insanları ilgilendiriyor. Bundan da diğer çalışanları referans değer olarak aldık, aynen normal hizmet hastanesindeki mantığı burada güttük. Özellikle asistanların tedirginlikleri var demiştiniz, bunun için açıklayayım; bir klinikte klinik ortalama referans değeri uzman hekimlerin ürettiği performansın asistan dahil hekim sayısına bölümüyle elde ediliyor. Burada adeta çelişkili gibi, sıkıntılı gibi görünen şeyin mantığını izah edeyim. Bizim yasalarımızda asistanın uzman olarak hasta bakması ve reçete yazması uygun değil. Adeta bir çelişki var. Bir hizmet hastanesinde uzmanlığını almış hekim hastaya bakıyor, üçüncü basamağa sevk ediyor, üçüncü basamakta uzmanlık eğitimini alan bir hekim yani asistan karşılıyor bunu. Bu dünyanın hiçbir yerinde böyle değil. Ama bizde alışkanlık haline gelmiş bu uygulama. Kuşkusuz asistan hastaya bakar, teşhisini yapar o ayrı mesele. Ama bütün bunun sorumlusu onun başındaki uzmandır. Uzman bu sorumluluğu üstleniyorsa sorun kalmaz ortada. Belki konuyu dağıtıyormuş gibi olacağım ama konunun ciddiyetine binaen örnek vermek istiyorum. Yüksek Sağlık Şurası na asistan hataları diye sorular geliyor. Bu doğru bir şey değil; asistanın hatasının sorumlusu başındaki uzmandır aslında. Onun dışında uzmanın vermediği bir sorumlulukta asistan bir iş yapmışsa o ayrı değerlendirilir. Y.Ü.: Peki orada, asistan hariç hekim sayısına bölünse, klinik ortalaması bulunsa. Çünkü uzmanların puanını biraz daha yükseltmiş oluyorsunuz. S.A.: O hiçbir şeyi değiştirmez. Önemli olan ortak puana göre herkesin referans edilmesidir. Şöyle düşünün; yüksek bir referans puanı çıkar o zaman, buna göre insanlara belli oranlarda dağıtılır. Herkesin puanı yüksek çıkar, dolayısıyla çarpanı düşer. Herkesin eşit oranda düşeceği için aynı anlama gelir. Yani sizin referans puanınızı yükseltmeniz ya da alçaltmanız, aslında olayı paraya dönüştürmenizde hiçbir etki etmez. Biz şöyle düşündük açıkçası. Biraz önce anlattığım teoriye rağmen, asistanlara büyük bir hizmet gördürülüyor, yükü çekiyorlar. Dolayısıyla hizmeti bizzat üreten, teoride olmasa da pratikte üreten asistanın ortak bedelde mutlaka varolması gerektiğini düşündük. Bu tamamen sembolik birşey. Aksi taktirde asistan hariç bölmemiz, sonucu hiç değiştirmeyecek. Katsayılarla ona göre oynayacağız çünkü. Y.Ü.: Şeflerin puanları yükseliyor, kişisel puanı artı klinik puanı çarpı 0.5 var. Orada herkesin kişisel puanı klinik puanın üzerinde olacağı için, her birine artı 300, 500 puan geliyor. Asistanlarınki biraz geride kalmış oluyor. S.A.: Orada haklısınız. Doğru ama ilk pilot uygulamamız böyle değildi. Pilot uygulamamızda, asistan 1 ise, uzman 2, şef yardımcısı 2.5, şef 3 tü. Böyle bir sıralama yapmıştık. Bu sıralamamızı eğitim hastanelerinde sordurduğumuzda, oransal olarak doğru olduğunu ama bir şekilde özellikle uzmanlar arasında hizmet üretenle üretmeyenin, işe gelenle gelmeyenin ayrımı olmadığı yönünde bir eleştiri aldık. Ayrıca bir şef görevini istismar ediyorsa, sırf şef olduğu için böyle bir puan almış oluyor, bunun da uygun olmadığı şeklinde görüşler geldi bize. Biz o

6 bahsettiğiniz oranlarla, asistanı da dahil ederek böldük, küçülttük ama asistanla uzman arasındaki farka bakarsanız, eskisi gibi iki kat değil, çok az bir fark var; 0.8 ile 1. Normal şartlarda, diğer iki artıyı düşünmeden asistan ile uzman arasındaki fark 0.2. Şef yardımcısı ile şef arasında da yine çok az bir fark var. Buna ilave, ortalamadan yaptıkları farktan dolayı yani kişisel performansın yansıması, bu da aynı klinikte çalışan 5 uzmandan 3 ü bütün görevlerini yerine getiriyor, 2 si görevini ihmal ediyorsa, o 2 kişinin ayrılması için yani farklılaştırılması için ortalamanın üzerinde performans üreten uzmanların ayrıca ödüllendirilmesi şeklinde bir şey var. Burada da şu anlam çıkacak, evet asistanlarla kıyaslandığında uzmanların yüzde 60 ya da 70 i ilave puan alabilecek. Bu da çok düşük bir katsayı olabilecek. Bunun dışında bir şey daha koyduk; eğitim hastanesindeki performans sadece hasta bakmak değildir tek başına diye düşündük. İki temel kriter; eğitim vermesi ve bilimsel çalışma yapması bunları da artı 30 puan olarak ekledik. E.B.: Genel bir çerçeve çizdik. Sorularla devam edelim. Etem Pişkin (Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları): Uzmanları ayırmak için bir uygulama yaptık, puanlandırdık. Sonuçta bunun pratikteki uygulaması şöyle oluyor: Az önce siz de söylediniz, poliklinikteki bütün işleri asistanlar yapıyor. Sonuçta bizim de uzmanımız var içerde ama biz baktığımız hastaları bölüştürüyoruz uzmanlarımıza. O üç uzmanın üçü de dışarda olsa dahi, çalışmıyor olsa dahi puanları alıyorlar. Sonuçta hastalara bakan, primer çalışan asistanlar oluyor, puanları biz alamadağımız için uzmanlarımızın üzerine yazıyoruz. S.A.: Şimdi bakın, değişen modelle mevcut modelin ikisini bir araya getirip eleştiriyorsunuz. Şu andaki yapı içinde haklısınız. Önümüzdeki günlerde göreceksiniz, bunu uygulamaya başlayıp arkasından denetim mekanizmalarını devreye sokacağız. Zaten bunun çalışmasını 6 aydır pilot hastanelerimizde yapıyoruz. Örneğin otomasyonu olan tüm hastanelerde bilgisayarlara uzmanların isimlerini girdiriyoruz. Polikliniklerin kapılarında o gün hastaya bakan uzmanın adını yazdırıyoruz. Hastalar arasında adeta bir denetim mekanizması kurduruyoruz, diyoruz ki hastalar da adı yazılı uzmanlardan arzu ettiklerini seçerek girebilirler diyoruz. Üç, adeta gümrüklerde yeşil hat vardır biliyorsunuz, güven esasına dayalıdır, siz Ben buradan geçiyorum, gümrüğe tabi ilan edecek malım yoktur der, geçersiniz, ama her 100 geçenden biri kontrol edilir, onun kendine göre bir mekanizması vardır. Yakalandığı zaman da cezası çok ağırdır. Şimdi her poliklinikte tedbir alamayız, çok da doğru bulmuyoruz. Ama birşeyi denetlemek için bunun kuralı budur, böyle yapın denecek bir tablo oluşturmanız lazım. Biz de şimdi bununla beraber çalışma yöntemlerini belirleyen bir takım kurallar koyuyoruz. Bunlardan biri de uzman hekimlerin -uzman hekimler derken şef ve şef yardımcılarını kastediyoruz, ayrım yapmıyoruz- kesinlikle poliklinikte birinci derecede sorumlu olmasını öngörüyoruz. Hasta ben bu hekime muayene olacağım diyorsa, o hekimi görecek diyoruz. Bunu da hastane, klinik nasıl deklare ediyorsa serbesttir, ama deklare ettiğinin doğru olması lazım, biz kendi denetim hakkımızı kullandığımızda bunun doğru olduğunu görmemiz lazım. Bunu ilk uygulamamızda, önce bizi uyardılar, yapamıyoruz dediler. Öyle alışılmış bir kültür var ki, uzman polikliniğe inmeyi zul gibi görüyor dediler. Başhekim şuna karar verdi, bana izin verin, sadece kendi kliniğimde bunu deneyeyim, daha iyi yaptırım uygulayabilirim dedi. Baktık ki birden

7 geçilmiyor, alışılmış şeyi değiştirmek gerçekten zaman istiyor. Bana göre de haksızlık denecek uygulamalar olabilir. Ama bu bir süreçtir, bunun denetimiyle, insanların kendi haklarını aramasıyla, zaman içinde düzeltebiliriz biz bunları. Şubat ayında bütün hastanelerde bunu uygulayacağız, dolayısıyla bu mükemmel olarak yaşama geçecektir diye bir iddiada değiliz şu anda. E.P.: Pratik olarak uygulaması çok zor. Örneğin polikliniğimizde şu anda 8 tane asistan çalışıyor ve 35, 40 hasta bakıyorlar. Ama bu uygulamada bizim polikliniğimizde 8 tane uzmanın şu anda çalışıyor olması lazım ki, bu asistanlar da onların yanında eğitim görebilsinler. Yani amaçlanan bu olsa gerek. S.A.: Evet, amaçlanan bu. E.P.: Sonuçta bizim orada 8 tane uzmanımız yok. Bu gerçekten fazla uzmanı olan, normalden daha fazla kadrolaşmış hastanelerde mümkün olabilir ama örneğin fiziken yetersiz hastanelerde uzmanı primer kabul edersek, 2-3 oda açılabilir ve hastalar mağdur olur. S.A.: Her zaman çözüm bulunur. İstanbul Tıp Fakültesinin çocuk kliniğinde yıllardır uygulanan bir yöntem vardır. Üç polikliniğin başında bir uzman poliklinik odası vardır. Uzman mutlaka gelir, ana polikliniğin işi ondan geçer, asistanlar hasta bakarlar, her takıldığında danışır, riskli şeyleri onun bakmasını ister, ama bir uzman 3 polikliniği de yönetebilir. Böyle olsun demiyorum, böyle bir arzumuz yok bizim. Bizim hedefimiz nihai olarak anlattığım modele ulaşmak. Bakın bunlar geçiş dönemidir. Sadece eğitim hastaneleri için değil bu sorun, diğer hastanelerimizde de var. Çok iyi bildiğim Van Devlet Hastanesi nden örnek vereyim. 5 tane ürolog var, başhekimi de ürolog. Genelgeyi hazırlarken, çok hastanelerle irtibatta bulunduk, açtım sordum; 5 ürolog için sadece 1 poliklinik var, her birinin haftada 1 polikliniği var. Ama hazırlık yapın dediğimde, başhekim dedi ki 3 oda açabildim, 3 ürolog aynı anda poliklinik yapabiliyorlar. Hekim arkadaşların fazla sayıda poliklinik imkanının olması iyi. Aydın DH den bir haber geldi. Bu genelgeden dolayı hastanede eskiden 10 da başlayan poliklinikler artık 8 de başlıyormuş. Ameliyathane 4 ten önce boşalmıyor diye bilgi var. Bu her hastanede böyle gerçekleşmeyebilir ama trend eminim bu tarafa doğru olacak. Ömer Polat (Beyin Cerrahisi): Toplantının içeriğiyle ilgili farklı bir konumda olabilirim. Bir örnekle açıklayabilirim belki. Maç yapılmasını onaylamadığımız bir durumda, maç başlamışken kuralları tartışmanın bir anlamı yok. Kuralların üzerinden tartışmak kişisel olarak bana çok mantıklı gelmiyor. Ben döner sermaye uygulamasının hekimlik mesleğine, hasta-hekim ilişkisine çok uygun bir yaklaşım olmadığını düşünüyorum. Şimdi döner sermaye ile ilgili olarak devletin şöyle bir yaklaşımı mı var acaba, Hekimlere ben hakettiklerini veremiyorum, onun için döner sermaye ile kazançtan pay dağıtıyorum ; ikincisi Ben çalışanları denetleyemiyorum, onun için bunu parayla terbiye edeyim gibi bir yaklaşımı mı var? Verimlilik deniyor; tüm çalışanlar kuruma kazandırdığı kadar para alırlar, döner sermayenin mantığı bu. Bir defa hastaneler birer işletme olarak değerlendiriliyor. Ve işletme de herkesin de bildiği gibi kapitalizmde kar etmiyorsa kapatılır. Puan getiren, döner sermaye gelirini artıran işlem yapmıyorsa bu hastane, işlemiyor anlamına gelir. İkinci şey, puanlarda sorun var. Hekim, sağlık memuru ve hemşireyi para ilişkisi ile hastalarla karşı karşıya bıraktığınız zaman, bunun kabul edilebilir ahlaki sınırları çok

8 geniş gibi geliyor bana. Denetlenemez diye düşünüyorum ve bizim için aslında meslek yeminimiz bunun için yeterliydi. Buna niye ihtiyaç duyuldu? İkincisi döner sermaye uygulaması başladığından beri, Türkiye de genel meslekler arasında sağlık çalışanlarının maaş artışları hep bir adım geride bırakılarak, döner sermaye devletin vereceği maaşın yerine bir umut olarak ortaya kondu. Emekliliğe yansımayan, garantisi olmayan, kişinin bir ömrünü tükettiği mesleğinden total kazandığının, emekliliğinden sonraki kısmına hiçbir faydası olmayan bir uygulama olarak görüyorum döner sermayeyi. Ben işletmeci olsam, verimliliği hesaplarken, mesleki ahlakım hala yerinde ve sağlam değilse, bana en çok puan getirecek öncelikli hastalıklar seçerim. Daha sonra da kapitalizmin her zaman getirdiği gibi, önce insanlara kepeğin sorun olduğunu gösterip sonra şampuan satmaya başlayacaksınız. Hastalık olmayan hastalıklardan puan kazanmak gibi bir riski bakanlık nasıl göze alacak? İkincisi meslektaşlarımın ettikleri yemine bağlı kaldıklarına inanmama rağmen, şundan endişe duyuyorum, endikasyonu olmayan hastayı puan kazanmak için ameliyat ettiğinde kimi rahatsız edecek? İşletme kar etti mi, etti. Bu hiçbir zaman en üst düzeyde denetleme seviyesine gelmeyeceğine ve insanlar bu döner sermaye yüzünden yüzyüze kaldığı ilişkilerde ahlaki olarak sorunlar yaşayacaklarına inanıyorum. E.B.: Performansa dayalı ücret sistemlerinde kritik olarak söylenen şeylerden biri şu; hizmetin sonundaki çıktıyı denetlemiyorsanız ölçtüğünüz performans değildir. Yani yaptığınız ameliyatın ya da muayenenin çıktısına ilişkin bir değerlendirmeniz yoksa sizin ölçtüğünüz performans değildir. Dolayısıyla mantık açısından da aslında bu yönergeyle ek ödeme yaparken -eğer yönergenin kendi mantığını kabul eder de soruyu yöneltirsek- aslında kişilerin daha da performanslı olduğu için katkı payını hak ettiği gibi bir çerçeveyle alakası yok gibi gözüküyor, iyimser ifadeyle. E.P.: Ben şunu sormak istiyorum, bir pediatristin 15 dakikada 1 çocuğa bakması mı yoksa 5 çocuğa bakması mı daha performanslı birşeydir? Bu yönerge hangisine yönlendirir? Y.Ü.: Aynı şey yeni doğan için de geçerli, yeni doğanda çok girişim yapmak mı önemli, mümkün olduğunca hiç girişim yapmamak mı önemli? E.B.: Laboratuvarda, çok test yapmak mı iyidir, daha verimli olduğunu mu gösterir? Ö.P.: Ben de ekleyeyim o zaman; eğitim hastanelerinde performansı hasta sirkülasyonuna göre yapmak tamamen işletmenin kar edip etmemesiyle ilgilidir. Bu şu demek aslında, eğitim hastanelerinde eğitim verildiği için insanlara puan verileceği halde işi bitirdiği için puan verilir hale getirilmiş. S.A.: Birincisi daha fazla maaş vermek için mi böyle bir uygulamaya gidiliyor dediniz. Son 10 yılın farklı meslek gruplarının maaş seyrini çıkardık, acaba hangi meslek grubu mağdur olmuş diye; memur olup da mağdur olmayan hiçbir sınıf yok, son yıllık seyirde. Dolayısıyla maaşla ilgili, sağlık çalışanları dahil olmak üzere tüm memurların ciddi sorunları var. Çok istisnai bazı durumlar var, birinci sınıf hakimler, rütbeli memurlar vb ile ilgili istisnalar. Ama bunun dışında memur maaşlarının giderek erozyona uğradığını hepimiz görüyoruz. Maaş artışıyla ilgili yapılan girişimler şu ana kadar sonuç vermedi; küçük oranda yapıldı ama çok fazla konu edilmeye değecek kadar bile olmadı. Dolayısıyla maaşlarda arzu edilen artış sağlanamadığı için döner

9 sermaye yoluyla bunu kapatalım mantığı geçerli mi diye sorarsanız, evet 8-10 tane gerekçe söylersek biri de bu olabilir ama bu tek hedef değildir. Tavanların artırılması, özellikle yardımcı sağlık personeli için bu konuda çok uğraş verdik, onlar için bunun sağlanması gerçekten maaşların takviye edilmesi amacını güdüyor ama ana hedefin bu olmadığını kesinlikle söylemeliyim. İkincisi devlet kontrol edemediği kesimi parayla mı terbiye ediyor? Şimdi eğer parayla terbiye söz konusu olsaydı o zaman maaşı da reddetmemiz gerekirdi. Yani terbiye edilmemek için maaş almamak gerekirdi. Ö.P.: Bir yanlış anlamayı düzeltmek için söyleyeyim; poliklinikle daha önce Hakkari ye 5 üroloji uzmanı atayan devlet, orada bir düzen kuramamışsa, bunu çözmek için tek seçenek önüne performans değerlendirmesini yapıp da para vaadetmek mi? Herkes birbiriyle rekabet ederek... S.A.:Olayı kısmen rekabet diye düşünebilirsiniz ama tersi de vardır burada. Eğer orada 5 hekimin durmasını gerektirecek hasta potansiyeli yoksa, orada bulunmasını gerektirecek ana gerekçeleri ortadan kaldırıyorsunuz. Hekimin, kendisine ihtiyaç duyulan yere gitmesi için ortaya bir tablo koyuyorsunuz. Pilot uygulamalarımızdan olan Bolu da 2 tane çocuk cerrahımız var. Bu arkadaşlarımız çocuk cerrahisiyle ilgili hasta potansiyeli az olduğu için bu konuda diğer hekimlerle kıyaslandığında mağdur oldular. Ve bu arkadaşlarımızın bizden talebi Başka yere tayin istersek yapar mısınız oldu. Siz kendiniz karar verin, nerede size ihtiyaç var, ona göre tayin yaparız diye cevap verdik. Şimdi dolayısıyla illa orada bir yarışmaya girmek değil, eğer böyle bir ihtiyaç varsa, hastalar açısından evet, bir rekabet oluşturur bu. Ama bahsettiğim gibi, hekim dağılımında başka gerekçelerle bir yerde durmaya ısrar eden hekimlerin kendisine daha çok ihtiyaç duyulan yere kayması gibi bir sonucu da doğurur. O açıdan, eğer bir terbiye yöntemiyse bu -ki tabiri hiç hoş karşılamıyorum, kullanmak da istemiyorum- ama hekim dağılımının daha gerçekçi olması yönünde bir teşvik modeli derseniz evet. İkincisi işletme anlayışı getiriyor, işletmenin verimliliği karlılığıdır, eğer işletilemiyorsa kapatılır, bu kapitalist sistemin bir kuralıdır diyorsunuz. Şimdi işletme anlayışı getirdiği doğru. Onu hemen baştan peşin kabulle başlayayım. Ancak tüm dünyada özellikle sağlık kuruluşları, bilhassa ikinci basamak sağlık kuruluşları kar amacı gütmeyen işletmeler diye anılır. Hatta en kapitalist ülke olan Amerika da, en yaygın ve ismi Türkiye ye kadar gelmiş hastaneler, vakıfların kurduğu hatta kiliselerin kurduğu kar amacı gütmeyen, ettiği karı da sağlık yatırımı olarak gerek çalışanına gerek sağlık hizmetlerine yatırım öngören kuruluşlardır. Yani sağlık alanında bir işletme yapacaksanız, işletmeyi bu anlayışla yapmak lazım. Ama bütün buna rağmen Türkiye, özellikle Avrupa ülkeleri ile kıyaslarsak çok heterojen bir ülke. Yani Avrupa nın vasat kabul edilebilecek bir noktasından bir kesit aldığınızda, ondan çok daha ileri düzeyde olan bizim bölgelerimiz var. Ama Avrupa nın en kötü örneğini aldığınızda dahi ondan çok geri olan bölgelerimiz de var. Bu açıdan Türkiye de bütün hastaneleri işletme yapacağım derseniz bu bir hayal olur. Biz şimdi bunun bir adımını attık, merkez döner sermayesi oluşturduk. Merkez döner sermayesinin bir mantığı bakanlık merkezinde çalışanları da bir şekilde maddi yönden desteklemek. Ama ikinci bir mantığı da özellikle bulunduğu yerden dolayı, rantabl olmayan ama varlığı gerekli olan hastaneleri de merkezden destekleyerek, daha çok kendi ürettikleri hizmetin sadece katkı payına dönüşmesini sağlayan ama sağlıkla ilgili yatırımların da aslında

10 verimli çalışan işletmelerden oraya aktarılmasını sağlayan (bunu geçen sene yüzde 1 olarak uyguladık, bu sene yüzde 2 ye çıkardık) bir uygulama bu. Biz gelişmiş bölgelerimizdeki hastaneleri verimli yaptıkça, amacımız bunu buralara aktarmak. Dolayısıyla kendi içinde olayın böyle bir mantığı var. Hizmet üretimi açısından işletmeyi reddetmiyorum ama sağlık işletmelerinin kar amacıyla yapılması, ürettiği artı değerlerin çalışanlar dışında birilerine katkı payı olarak dağıtılmasını kapitalist mantıkla ilgili bir şey olarak düşünmüyorum ben. O aynı zamanda hizmet üretimine bir yatırımdır. Bir kısmını çalışana verirsiniz, bir kısmını hizmet ortamına verirsiniz. Daha fazla sağlık hizmeti üretebileceği alanlar, imkanlar yaratmaya verirsiniz ki bu bunu da oluşturuyor. Burada atladığım bir şey var, bugüne kadarki bütün uygulamalarda ana fikir şuydu: Bakanlık genelge yayınlar, kural koyar, hastane başhekimleri bunu uygular. İlla döner sermaye için değil, bütün uygulamalar için. Biz bununla beraber döner sermaye kurulları oluşturduk. Biz mümkün olduğu kadar temsil yeteneği olan -mutlak temsil yeteneğini başardığımızı iddia etmiyorum ama her şeyin bir geçiş dönemi var, çünkü iki modeli de denedik sıkıntıları gördük, geçiş döneminde biraz daha kontrollü gitmenin uygun olduğuna karar verdik pilot uygulamalarda- hastane kurullarına son derece fazla yetki verdik. Yerinde sorunu görsünler, kaynak aktarımı konusunda biz bu ay katkı payı vermiyoruz, kişilere katkı dağıtmak sağlık hizmetini iyileştirmiyor diye bir karar vermek istiyorsa bunu da verebilirler. Biz bunu hastanenin şu şu sağlık hizmetini iyileştirmek için yatırıma dönüştüreceğiz diyebilirler. Biraz önce teknik detayına çok girmek istemedim ama diyelim hastane referans değerinden katkı payı alacak branşlar dışında klinik hizmetiyle alması gerekirken, örneğin bir intaniye uzmanı, o hastanede bir tane var, ancak bunun hasta potansiyeli az, peki bu intaniye uzmanını hasta potansiyeli çok olan yere alırsak ne olur, oradaki intaniye uzmanına gelecek hastalara haksızlık etmiş oluruz. Böyle durumlar için de yetki verdik. Dedik ki, kendi performansı ortalamanın altına düşen bir branşta gerekirse hastane kurulu toplanır, bu branş bu hastane için gereklidir, başka yere gitmesine gönlümüz razı değildir, dolayısıyla hastane ortalama değerinden pay alabilir gibi yetkiler de verdik. İşletme mantığı açısından yerinden kararların alınması bütün çalışanların bir şekilde söz sahibi olduğu bir kurulla, bir yönetim kurulu gibi, kararların alınması bir işletme mantığıdır diyorsanız, evet bu anlamda bir işletme oluşturulmaya çalışıldığı doğrudur. Şimdi para ilişkisiyle kişileri yüzyüze bırakma, ahlakilik, yeminlerimiz zaten bunu korumaya yeterlidir vb. değerlendirmelerine gelelim. Şimdi arkadaşlar eğri oturup doğru konuşalım, yeminlerimizin yeterli olduğuna ben de inanıyorum. Yeminlerimiz bundan sonra da yeterli olacaktır. Bundan önceki uygulamalarda, yani hekim olarak vicdanen de rahatsız olduğumuz bir şekilde medyaya yansımış uygulamaların son derece sayıca az olduğuna hepimiz inanıyoruz. Ama olay hekimlik uygulaması olunca çok daha sansasyonel olduğu için, ne bileyim bir PTT memurunun yaptığı hatalar oranına baktığınızda medyaya olay olarak çıkmaz ama bir hekimin ya da sağlık çalışanın yaptığı hata -o da hata olduğu tartışılır çünkü hata olarak yansıyor ama işi incelediğinizde görevini yapmış oluyor o kişi- gündem olabiliyor. Bunları bir tarafa bırakırsanız, bileşik kaplar kanunu gibidir ülkede bir şeyin bozulması ya da iyileşmesi. Yani bu ülkenin siyasetçileri çok iyi, hekimleri çok kötü veya tam tersi. Öğretmenleri çok iyi, hekimleri çok kötü gibi bir kavramın doğru olmadığını düşünüyorum. Bir toplumda eğer bir bozulma başladıysa bu toplumun her kesimine sirayet eder. Sistemler bunu bazen hızlandırır mı derseniz, evet size katılırım. Şimdi eğer paraya dayalı, üretilen hizmetin karşılığını almak gibi bir kavram bir bozulmayı, bir kokuşmayı getirecekse, o zaman piyasada her şeyin kötü olduğunu varsaymamız lazım.

11 Özellikle karşılığı alınan her emeğin kötü olduğunu varsaymamız lazım, bu anlamda doğru olmadığını düşünüyorum. İkincisi bilhassa bugüne kadar bizim sağlık sistemimizde inanın hekimleri denetleyecek bir mekanizma yok. Hekimlerin yaptığı hizmetlerin ne hizmet sayısı açısından ölçülebilir bir kriteri var şu anda, ne de hizmetin zamanla, eğitim yüküyle, riskiyle vb ile oranlanmış bir ölçülebilirliği var, ne de bunun çıktısıyla ölçülebilirliği var. Dolayısıyla eğer şu anda bir istismar yapılabilir diye düşünüyorsanız, şu anda bunun bütün yolları açık bugüne kadar. Ama bir şekilde, ben her şeye rağmen, en azından mesleğe girerken yemin ettikleri için, artı aldıkları eğitimle böyle bir ahlaki nosyonu da temel olarak kazandıklarına inandığım için, birçok alanda olduğundan daha az istismar olduğuna inanıyorum. Bütün bu denetimsizliğe rağmen, dolayısıyla bundan sonra bunu artıracak mısınız derseniz, mevcut potansiyelimizi daha kötüleştirmiyoruz. Ama şunu yapıyoruz bakın, en azından artık bazı ölçülebilir kriterler koymaya başlıyoruz, yani denetim esaslarını geliştirebilecek argümanlar ortaya koymaya çalışıyoruz. Performans ölçümü nicelik ölçümüyle eşit değildir. Bunu çok net ifade edeyim. Aslında şöyledir bakın; bir matris düşünün, matrisin dikey kutuları nicelikle, yatay kutuları nitelikle puanlandırılmalı. Bu nicelik ve nitelik kutularının kesiştiği diyagonal kutular esas performanstır. Fakat bunu yapmak için dahi bir yerden başlamanız lazım. En azından bu sütunların birini ölçmeye başlamanız lazım. Bizim yaptığımız nihai bir şey değil; bu matrisin bir sütununu ölçmeye başlamaktır şu anda. E.B.: Matris olmuyor değil mi o zaman? S.A.: Bir sütununu ölçmeye başladık diyorum. Ama bakın kaliteyle ilgili daha ilk günden beri çalışma yapıyoruz. Ama daha sayısını ölçemediğiniz bir şeyin kalitesini ölçtüğünüzü iddia edebilir misiniz? Biz yönergemizde de aynı şeyi söyledik. Pilotlara söyledik ki, gününde sorun yaşadığınızda bildirin lütfen, biz nerede hata yapıyoruz görelim. Yine aynı şeyi söylüyoruz. Bu bir kutsal metin değildir. Aynı BUT gibi, diyeceğiz ki uygulayıcılar her karşılaştıkları sorunu lütfen bildirsinler. Bir yandan biz buna önlem alırken, bir yandan matrisin diğer sütununu da tamamlamaya çalışacağız. Maaş yerine bir umut ve emekliliğe yansımayacak dedi arkadaşım. Emekliliğe yansımayacak bir şey olduğu döner sermayenin doğru. Ve kalıcı bir şey yapmak istiyorsak, emekliliğe yansıyacak bir maaş artışı sağlamamız lazım. İnanın bu konuda ciddi girişimlerimiz var. Ama eğer bütçe imkanları bunu sağlayamayacaksa, en azından belli süre çalışmış hekimlerin emekliliğine yansıması için bakan beyin çok ısrarı var. Yani şöyle diyelim 25 yılda mı emekli oluyoruz, 20 yıllık hekime bütçenin tolere edeceği bir zamandan sonra, bunların ek göstergelerini artırarak emekliliğinde yüksek maaş almasını sağlayacak bir maaş artışı konusunda bakan beyin ciddi ısrarı var. Ö.P.: İzinlerde verilmemesi döner sermayenin S.A.: Ben döner sermayenin maaş olmadığını baştan kabul ediyorum. Bir özlük hakkıdır, verilmelidir. Kişi hasta olduysa o maaşını almaya devam etmelidir. Olay bir performans ölçümü ise bunun karşılığı, o performansın olmadığı zaman verilmesi gibi bir kavram, o performansı üretenlerden alıp vermek zorundasınız. İki olayı daha geniş çaplı düşünürseniz, aslında herkes bir kurumda eşit izin kullanırsa arada matematiksel olarak bir fark yoktur. Bir kişi almadığı zaman, onun almadığı diğerleri

12 tarafından paylaşılacağı için herkes birer kere izin kullandığında yıl sonunda dengelenir o. Y.Ü.: Peki şimdi bir klinikte 20 gün çalışıp 10 gün izin kullanan biri, tek başına 3 bin puan biriktirdi diyelim, 10 gün izin kullandığı için 3 bin çarpı 0.66 olacak. Kendi ürettiği şeyin 0.66 ile çarpılması mantıklı mıdır? S.A.: Hekimin ürettiği 3 bin puanı kendi puanı olarak düşünmeyin. Ben biraz önce bir piramitten bahsettim. Hekimin takımının puanı.hekim en üstte olduğu için o puanı biz hekim adına ölçüyoruz. Puan toplayamaz, sonuçta o puanların ortalamasından biz ortalama değer buluyoruz. Çarparken de hekimin katsayısını onun için çok yüksek tutmuyoruz. Ortalaması aynı puan oluyor. Onun 0.6 ile çarpılacağını nereden çıkarıyorsunuz? Y.Ü.: 20 gün çalıştı, 10 gün izin kullandı. Dolayısıyla katsayısı 0.66 olacak. S.A.: Hayır orada bir yanlış anlamanız var. Şimdi sağlık ocağındaki uygulamayla buradaki uygulamayı karıştırıyorsunuz. Gelmediği günle çarpımın etkisi yoktur. Çünkü gelmediği gün, doğal olarak performansını kendisi düşürmüş oluyor. E.B.: Yalnız yönergeye yeni bir yorum getirmiş oluyorsunuz şu anda S.A.: Hayır, hayır son derece net bu. Dolayısıyla o ay kendi hedeflediği puanın altında almış oluyor. Y.Ü.: Onu da düşürüyorsunuz. S.A.: Hayır onu düşürmüyoruz. O 0.66 yı ortalama referans değerden alanlar için düşürüyoruz. Çünkü kişi gelmediği zaman da ortalama değer geçerli oluyor. Genelge çıktığı zaman bakarsanız, öyle bir şey yok, ortalamadan alanlar için o önemli. Hayır böyle bir sorun varsa bu düzeltilir. Orada bir yanlış anlama olduğuna ben eminim. Hastalık olmayan hastalardan korunması, endikasyonu olmayan hastanın ameliyat edilmesi gibi sorular, biraz önce cevabını verdiğim konunun içinde. Yani eğer bu sorunların bugün olduğunu düşünüyorsanız, bugün bütün özel hekimlerin böyle etik dışı uygulamalara girdiğini varsayıyorsanız, bunu düşünebilirsiniz. Ö.P.: Özür dilerim, ekleyeyim. Ben insanların kötü olduğuna art niyetli olduğuna değil, sistemlerin insanları kendilerine ait hale getirdiğine inanıyorum. S.A.: O zaman az önce verdiğim sorunun yanıtının içinde bunlar. Puanlandırılırken işletmeci mantığı güdülmüş, hekim mantığı güdülmemiş dediniz Önce şunu söyleyeyim. İşletmeci mantığı güdülmesin diye çok gayret ettik. Eğer buna rağmen güdüldüyse bu bir hatadır. Hatta BUT un üzerinde bu kadar çalışıp revize etme girişimimiz, BUT taki mantığın yanlış olduğunu gördüğümüz içindir. Ancak 2003 yılındaki uygulamada elimizde tek bir gösterge vardı, hastanede tek ölçülebilir kriter oydu. Onun üzerine yoğunlaştık. Orada gerçekten Ömer Bey in dediği hata var. Ameliyatlar 5 e bölünmüş. A,B,C,D,E grubu. Diyelim ki, bir göz ameliyatı B grubu, hemen oraya not düşmüşüz; ileri teknoloji kullanılan ameliyatlar bir üst gruptan

13 sayılır. Dolayısıyla bu B grubu ameliyat A grubuna girer. 10 dakikada yapılan fako ile bir akciğer kalp transplantasyonu aynı grupta ve ikisi de aynı ücret, fiyat olarak ve puan olarak aynı. Bu adaletli değil, kesinlikle katılıyorum. BUT a şöyle eleştirel bir gözle bakarsanız birçok şey tartışılır. Bu yönergedeki eleştirel gözleri BUT a da çevirirseniz orada da birçok şey net görülür. BUT şunun üzerine kurulmuş, -şu andaki eleştiriniz bunun üzerine kurulu olduğu için bu örneği veriyorum- üretilen hizmetlerin, emek mahsulü olan hizmetlerin takipçisi olunmadığı için yıllar içinde bir fiyat konmuş, her yıl o oranda artırılmış. Ancak teknoloji ile üretilen hizmetler, ithalata dayalı, belli bir ticari sektörün arkasında olduğu işlerin, arkalarında takipçileri, hak arayıcıları olduğu için bu fiyatlar enflasyonla artmamış, hatta anormal artmış. Dolayısıyla BUT ta hem ameliyatlar arasında bir dengesiz dağılım olduğu gibi emek yoğun işle, teknoloji yoğun işler arasında da böyle inanılmaz bir dengesizlik söz konusu. Şimdi biz bu sorunu gördük -nitekim pilot uygulamamızda gerçekten gözcüler en fazla döner sermaye alanlar oldu-. Ama işin ilginç tarafı, sektöre baktık, piyasada da böyle oluyor. Bu da işin daha kötü bir yanı, bir yandan hekimler arasında bir adaletsizlik oluşturmasının ötesinde, ulusal çıkarları düşündüğünüzde de ciddi bir sakınca doğurmuş. Yatırımlar teknoloji ağırlıklı, insan ağırlıklı değil. Eğer bir müessesede alete edevata yatırım yapıyorsanız, insana çok az yatırım yaparak işin götürülebileceği yönünde bir anlayışa doğru gidilmiş. Aslında bizim uygulamalarımız bir anlamda bunları da sorguladı. Biz şimdi yeni puanlamada bütün ameliyatları açtık, her birinin puanını değiştirdik; A, B grubunu kaldırdık. Yönergeyi şu ana kadar yayınlamamamızın gerekçesi o yılı BUT çıksın, ona göre diye. Teknoloji ağırlıklı hizmetleri düşürdük, emek yoğunları artırdık. Dolayısıyla şu andaki puanlarımız 2004 yılı BUT taki puanlar. Bunu geçen de söyledim. Çok önemli değil ama o puanların eğer mantığında bir yanlış varsa, evet bir yanlış sonuç doğar. Her şeye rağmen bir hata payı olabileceğini kabul ediyorum, bu çok doğaldır. Ama 3 ayda çok yoğun bir çalışma yaptık. Bu konuda TTB nin asgari ücret tarifesini kesinlikle örnek aldık. Geçmiş yıllarda uygulanan BUT u aldık. O puanlandırma mantığı işletme mantığıyla yapılmış derseniz, yine hatalarımız vardır. Ama ben öyle olmadığını varsayıyorum, en azından kendi branşımı değerlendirdiğimde, aslında orada puanlandırılanlar, birim, dakika, çalışan; dolayısıyla ameliyatın süresi artı o işi yapacak kişilerin her birinin kategorisine realize edilmiş puanlar. Ama bütün bunlara rağmen bu kadar hızlı ve yoğun çalışmada mutlaka hata vardır, bu hatalar biz uyarıldıkça düzeltilir diye düşünüyorum. Bununla birlikte diğer konuya geleyim; çocuk polikliniğinde çok zamanda az hastaya bakmakla ilgili. Şimdi minimal zaman ayırmanız gereken hastaya belli standartlar vardır. Şimdi bir kişi günde 100 hastaya bakıyor diyelim. Bugün SSK de günde kaç hastaya bakılıyor örneğin, hem de talimatla? SSK de her konuşmamda söyledim. Talimatname yayınlayıp, telefonla randevu alacaksınız; -bunu ne tıbbi anlamda etik buluyorum, ne de hasta hakkı açısından doğru buluyorum, ne de ülkenin sağlık ekonomisi açısından- yani olaya sadece işletme açısından baktığımda bile doğru bulmuyorum. Bir hekim bir hastaya çok hızlı bakmak zorundaysa, iki tane temel silahı vardır hekimin kullanacağı. Çok tahlil yapıp hızlı sürede tanıya gitmek ya da hızlı sürede tedaviye gitmek. Her ikisi de işletme mantığıyla bakıldığında bile çok ciddi yanlıştır. Oysa biz yönergeye hemen şimdi bir tavan koymadık. Ama şu anda

14 istediklerimizi aldık birçok hastaneden. Çok hasta bakılmasını hedeflemiyoruz, ama hekimin vaktini maksimal verimli kullanabileceği kadar hasta bakmasını olanaklı buluyoruz. Bu konuda eğer aşırı rakamlara çıkılırsa ki 1 örnek var pilot uygulamalarımızda, mevcut uygulamada bu kadar az olduğu için açıkçası şimdilik bunun için çok radikal bir önlem almayı öngörmedik. Biz hesap yaparken şunu öngördük. Türkiye de hekim başına 17 hasta düşüyor. Hesaplarımızı 17 üzerinden yaptık. Bir cerrah full çalışsa orta büyüklükte kaç ameliyat yapabilir dedik; 5 ameliyat yapabilir. Ana puanları karşılaştırırken, 5 orta büyüklükte ameliyat, günde hasta bunu dengelemeye çalıştık dahiliye ve cerrahi branşları arasında, ancak bu arada bize bir uyarı geldi. Dediler ki, psikiyatri hastalara çok daha fazla vakit ayırmak zorundadır. Gerçekten bu konuda eğitim veren arkadaşlarımı aradım, günde ideal psikiyatri hastasının 8 olduğunu söylediler. 1 saat onunla konuştuğunuzu varsayarsanız, günde 8 saati doldurursunuz. Bunun için dikkat ederseniz, psikiyatri puanını tam 2 katı koyduk. Niye, iki kere sekiz onaltı. Yani diğerinin 16 hastasına eşdeğer diye gördük. Fakat uygulamada gördük ki -belki ekstrem bir örnektir, her yerde görmeyecek olabiliriz bunu- gerçek anlamda bir psikiyatri muayenesi orada olmadı, ama eğitim hastanesinin psikiyatri kliniğinde böyle bir sorun yaşamadık. Bu şekilde sapmalar çok olursa bir üst sınır koyacağız o zaman. Diyeceğiz ki, eğer zorlanmış üst sınırı 20 koyacaksanız, 20 nin üzerine puan vermezsiniz ya da çok düşük vermeye başlarsınız. Bunların kontrolü kolaydır. E.P.: Peki dahiliye ve cerrahi arasında bir sınır olduğu zaman onu nasıl dengeleyeceksiniz? S.A.: Örneğin Şişli Etfal de en fazla alan iki klinik var. Birincisi 1. Dahiliye, ikincisi göz. Yani birincisi dahili, ikincisi cerrahi branş. Ama diğer taraftan bir genel cerrahi kliniği de en az alan branşlardan biri. İlk aylarda en az alan hatta yok denecek kadar az alan bir branş da kadın doğum. Sonradan düzeldi kadın doğum. Niye düzeldi, kayıt dışı bütün iş. Çalışmıyor değil, hekimler yine çalışıyor. Ama o ayki istatistikleri bize geldi; olamaz dedik. Nasıl bir eğitim kliniği böyle bir puan üretir? Aldıkları döner sermayeyi dert etmiyorum, hastanenin puanı yoksa, döner sermayeyi vermeyebilir. Ben puana bakıyorum. Bir ay boyunca bir eğitim kadın doğum kliniğinin 7 vaka yaptığını gördük. Halbuki servis dolu, hemşireler harıl harıl çalışıyor. Bu tartışmadan sonra açıp dosyaları tek tek yeniden veri girişi yaptılar. Ve sorun düzeldi. Klinik hep kayıt dışı çalışıyor. Döner sermaye bir ciddi sorunu da hallediyor, yapılan hizmetleri kayıt altına aldırmayı sağlıyor. Özellikle sistemi iyi kavrayamayan ya da daha geç tanıyan hastanelerimiz form usulü çetele tutmaya kalktılar. Biz bunu öngörmüyoruz. Ve şu anda hastane otomasyonlarında, diyoruz ki hiçbir subjektif kriter koymadık. Bir tane hariç, fazla mesai. Onun dışında müdahil olunacak hiçbir kriter koymadık. Dolayısıyla otomasyonu olan bir hastanede ay sonunda herkesin puanı otomatik çıkacaktır diye düşünüyoruz. Sadece fazla mesaiye kalmış kişilerin -onu da vardiya mantığıyla yapmadık biliyorsunuz- yani iki saat hasta gelecek diye bütün kadroyu orada 8 saat tutmanın mantıklı olmadığını düşündük. Bunu küçültelim, 1 saat küçültelim, diyelim ki 1 hemşire, poliklinik uzadığı için 1 saat fazladan kalacaksa, ya da ameliyat uzadığı için 2 saat fazladan kalacaksa o iki saati ay sonunda fazladan puan ilave edelim diye düşündük. Benim kanaatim, şu andaki pilot uygulamalara baktığımızda branş dengesizliğinin çok olmadığı; göz hariç. Göz hariç diyorum çünkü gözün BUT tan kaynaklanan bir dengesizlik sorunu olduğunu düşünüyorum. Ama bütün buna rağmen, pilot uyguladığımız yerlerde örneğin plastik cerrahi diyelim bize doğru bilgileri geçememiştir; niye geçememiştir, oradaki ekipten geçememiştir. O ekip

15 ya performans uygulamasını yanlış anlamıştır ya da düşük bir performans sergiliyordur bunu kayıt açısından söylüyorum, çalışıyordur ama düzenli kayıt tutmuyordur, bu da bizi yanıltıyor olabilir. Örnek büyüdükçe bu tür bir hata varsa bu görülür ve düzeltilir. Ama biz şunu yaptık, ilk pilot öncesi uygulamamızda elimizde bir uygulama olmadığına göre hata payımızın son derece düşük olduğunu düşündük. Önce Türkiye istatistiklerini aldık, sonra örnek hastaneleri aradık, dedik ki bize şu şu verilerinizi fakslayın. Cerrahide 5 bin ile 5 bin 400 puan ortalama olarak hizmet üretildiğini gördük, dahiliyeyi de buna dengelemeye çalıştık. Bizim ana mantığımız branşlar arasında çok büyük ayrım yapmamaktır. Ama ısrarla söylüyorum, eğer siz orada bir plastik cerrah bulunduruyorsanız, plastik cerrahın endikasyonuna girecek hasta gelmiyorsa bu da çok farklı bir tablo çıkarır ortaya. İki şey söylüyorum; eğer plastik cerrahınız 1 taneyse ve o hastane içinde hastane yönetiminin daha doğrusu döner sermaye yönetim komisyonunun o hastane için o branşın gerekli olduğuna dair kanaati varsa ortalamasından verilir. Ya da iki taneyse ihtiyaç olan yere talepte bulunurlar biz de memnuniyetle arkadaşların bu taleplerine cevap veririz. Y.Ü.: Bu söylediğiniz eğitim hastaneleri için de geçerli mi? S.A.: Şimdi detayını çok iyi hatırlamıyorum ama klinik bazında diyorsunuz değil mi? Y.Ü.: Hayır, herhangi bir branş, mesela pataloji hastane ortalamasından verilebilir mi? S.A.: Yanlış hatırlamıyorsak son anda o madde de kondu. Y.Ü.: Dal hastaneleri için geçerli mi? S.A.: Onu koyduk. E.B.: Örneğin çocuk hastanesi bir dal hastanesi midir? S.A.: Tabi öyledir. Mesela göğüs hastanesinde bir akut kliniği var, bir de kronik hastalık kliniği var. Kronik hastalık kliniğine, 6 ay tüberküloz yatıyor. Aslında bu yönergenin bir eksik yönü. Yatan hasta bakımına bir puan vermemiş olmamız, savunabilirim niye eksik olduğunu. Dolayısıyla siz orada aslında bir haksızlık yapmış oluyorsunuz. Bir hatamız da pilotlar içine bir dal hastanesini almamamızdı. Ama bu hastanelerimizden bir uyarı gelince tamamen hastane yönetimlerine bıraktık onu da. Bütün bunlara rağmen bakın, bu kutsal bir metin değildir. Uygulamada bizim şu anda öngöremediğimiz, bu tartışmalarda şu anda aklımıza gelmeyen, gerçekten uygun olmadığını düşündüğümüz bir sorun çıkarsa çok rahatlıkla değiştirilebilir. Bir diğer soru laboratuarda çok test, az test mi önemli E.B.: Laboratuarda verimlilik açısından 3 tane ölçüt var. Her üçüne de baktığımızda ortaya çıkan durum çok test yapmaya dönük. S.A.: O maddelere dikkat ederseniz bakın, malzeme verimliliği diye bir bölüm var. Aleti kalibre etmeyip, hatalı çıkmış, bir daha yapayım mantığını önleme çabası var

16 orada. O madde bize laboratuar branşlarla tartıştığımızda geldi. Dediler ki, tamam bize ortalamadan vereceksiniz ama bizim bir şekilde verimsiz laboratuar çalışmamızda -verimsizden kasıt az tetkik yapmak değil, çok çalışıp az sonuçla bunu bitirmek, radyolojide bu çok olur- bu anlamda bir değerlendirme kriteri olsun dediler. İlk başta böyle bir kriter koyduk. Marjını da artı eksi 20 olarak koyduk. Sonra tekrar hastanelerimizle görüştüğümüzde dediler ki, bu kriter bu yönergenin yine subjektif bir kriteri, yine birileri bunu değerlendirecek. Öyleyse burada yanlış da uygulansa bu marjı küçültelim dedik. O marjı düşürmemizin artı eksi 10 yapmamızın nedeni bu. Y.Ü.: Laboratuarda çalışan kişilerin sayısı S.A.: Pilot uygulamada laboratuarda çalışan kişilerin ortalaması alınır dedik. 10 kişi de çalışsa aynı alır. Bu doğal olarak bir haksızlık oluşturuyor. Ama pilot uygulamamızda bu öngörülmemişti. Pilot hastaneler bunun bir sorun olduğunu söylediler ve yeni düzenlemede hastanenin yatak sayısına oranlı olarak laboratuarda çalışması gereken hekim sayısını belirledik. Y.Ü.: Bu söylediğiniz eğitim hastaneleri açısından geçerli mi? S.A.: Eğitim hastanelerinde klinik var, o ayrı. Eğitim vermeyen branşlar hastane ortalamasından. Diğer branşlar kendi performansından, laboratuvar hastane ortalamasından. Normal hastanede diyelim ki 100 yataklı bir hastane, 3 tane biyokimyacı var. 100 yatak için kaç biyokimyacı yeter diye sorduk, 1 biyokimyacı yeter dediler. O zaman dedik ki, laboratuara 1 ortalama veririz. 3 kişi çalışıyorsa bu ortalamayı 3 e bölerler, 5 kişi çalışıyorsa 5 e bölerler. Buradaki mantığımız fazla çalışanı cezalandırmak değil. E.B.: Rahatsız olsun S.A.: Evet aynen öyle. O arkadaşımız orada çalışmaktan rahatsız olsun, gerçekten o branş için ihtiyaç olan yerlere gitsin. E.B.: Biz de yardımcı olalım S.A.: Evet biz de yardımcı olalım. Y.Ü.: Ama aynı mantık eczacı için de geçerli olmalı. S.A.: Aslında o konuda haklısınız. Ama ben bunu ısrarla söylüyorum, eğer hekim dışı sağlık çalışanlarının hizmetlerini ölçülebilir hale getirecek bir model önerirseniz memnuniyetle yaparız. Şu anda hastanelerde standart kadrolara baktığımızda eczacı açığımız var. Piramit adeta ters. Bu ülkede 90 bin hekim var, bunun 40 küsür bini Sağlık Bakanlığı nda çalışıyor. Ama bu ülkede tüm hemşire sayısı 75 bin tane, artı ebelerle. Hekimlerden daha az. Aslında hemşire açısından da bunu düşünmem lazım ama benim ciddi açığım var şu anda. Bir de arzu edilenle yapılabilen arasında zaman zaman kalırsınız. Yani ben hemşirenin çalışmasını henüz ölçülebilir hale getiremedim. Dolayısıyla hekime endekslemek zorundayım onu. Ama şu olacaktır eğitim hastaneleri açısından. Diyelim yoğun çalışmak zorunda olan bir klinikle çok daha az çalışmak zorunda olan bir kliniği karşılaştırdığınızda, hemşirelerin ya da diğer personelin burada mı burada mı çalışması kararını başhekim verir. Diyelim

17 yoğun hizmet üreten klinik hemşire istedi mi verilmeyebiliyor. Ancak şimdi bu sistemde, yoğun olan yerde doğal olarak performans çok olduğu için, katkı payı fazla olduğu için, diğer işi az olan yerlerden yoğun yere doğru talep oluyor. Ö.P.: Yine başhekim olmayacak mı? Başhekim yine göndermeyebilir. S.A.: Olacak ama bunu isteyen direkt çalışan oluyor. Ö.P.: Israrcı olacak yani? S.A.: Hem ısrarcı olacak hem de bundan önce bu talep tersine oluyordu. Bundan önce personel diyordu ki, Aman başhemşire hanım beni oradan ayırmayın, ben orada çok rahatım diyordu. Şimdi bu tersine olacak. Yalnız şunu da söyleyeyim. Yine biz yönetime yetki verdik o konuda. Bunun da sebebi, iki eğitim hastanesinin bize geçtiği bilgi tersti. Biri ısrarla her kliniğin mutlaka kendi içinde olması, dolayısıyla herkesin o kliniğin performansından etkilenmesi gerektiğini söylüyordu. Diğeri ise, Hayır, diğer sağlık çalışanları hastanede dengeli olsun, hastane ortalamasını dikkate alayım diyordu. İnanın iki hastaneyi de incelemek üzere birilerini gönderdim ben. Bunun mantığını ben; bu kendi görüşüm, bu iki hastanemizden bir tanesi döner sermayede çok kötüydü, yıllardır döner sermaye dağıtmayan bir hastaneydi, sadece çok sınırlı bir kesime verdiğini biz sonradan öğrendik. O önemli değil, o ihmal edilebilir bir kesim diye düşünelim, bu hastane döner sermaye dağıtmıyor. Diğeri ise döner sermaye dağıtabilen, şu anda geliri normal olan bir hastane. Bugüne kadar belirli bir döner sermaye dağıtabilen hastane, zaten ben personelde belirli bir düzeyi yakaladım diye düşünüyor, ben sadece tavanı yükseltirim diyor, yani performansı artırmaya dönük bir kaygısı yok. Ama diğer, ben zaten 5 kuruş veremiyorum, sıkıntısı olan bir hastaneyim. Bu hastane şimdi kısıtlı da olsa 3 aydır döner sermaye ödüyor. Şimdi diyor ki, evet az ödüyorum döner sermaye ama insanlar belli şeyi kayıt altına aldığında, dosyaları tuttuğunda, bilgisayara girdiğinde, gelen hastayı geri çevirmediğinde döner sermaye alabileceklerini görüyoruz, dedi. Biz de bunun üzerine hastane yönetimine bu konuda yetki verdik. Çalışanlar arasında herhangi bir ayrım yapmak istemiyorsanız, size bu verimliliği sağlıyorsa, nasıl olsa yardımcı hizmetlisinden başhekimine kadar herkesin katıldığı bir kurul var, orada karar verilir, bu yetkiyi de verdik. Yani şu anda burada katı gibi görülen birçok hüküm, daha esnetildi. E.P.: Doktorlar da dahil mi buna? S.A.: Hayır değil. Y.Ü.: 4 kişi çalışıyorsa bir kişilik kadroda, hastane ortalamasının bölünmesi; bu değişmez gibi görünüyor öyle mi? S.A.: Bu şöyle, iki kişi kadro doğru değildir, üçe çıkarılmalıdır denirse, bunun da bize bilimsel bir açıklaması getirilirse, yani bu hastanenin sirkülasyonu budur, şu kadar hasta, şu kadar yatak vardır, burada 2 uzman az geliyor, 3 uzman olması gerekir diye getirilirse bize, o zaman düşünülür. E.B.: Bir de şöyle bir şey var, eğitim hastanesiyle diğer hastanelerin laboratuar hizmetlerinin aynı olduğu değerlendirilmiş.

18 S.A.: Hayır, değil. Eğitim hastanelerinin durumları daha esnek. Y.Ü.: Peki standart kadrolar var. Geçerli olan o standart kadrolar kalıyor mu, yoksa bir değişiklik düşünülüyor mu? S.A.: Geçerli olan bu çünkü şu andaki norm kadroların nasıl yapıldığına baktık, o kadar farklılıklar var ki aralarında. Açıkçası bizi çok tatmin etmeyen sonuçları görünce böyle bir karar aldık. Eğer onlar çok güvenilebilir veriler olsaydı, bu yapılan çalışma sonuçlanmadı ama sadece bir önyargımı söylüyorum, mevcut norm kadrolarımızın çok akılcı olmadığını gördük. Açıkçası şu anda onları referans almak istemiyoruz. Bir de hastane açılırken 100 yataklı diye açılmış, 200 yataklı diye açılmış. Normla birbirine uymuyor bunlar. Aslında Türkiye de sağlık sisteminde bir yanlışa gidiş var. Yatak artırmak hastaları daha uzun süreli yatırmak adeta sağlık hizmetinde bir iyilik göstergesi gibi algılanıyor. Nasıl ki birinci basamağa önem vermek gerekirken, yıllardır ikinci basamağa önem verilmesi sanki sağlığa akılcı bir yatırım gibi algılanmışsa yanlış olarak, hastanecilikte de adeta çok yataklı bir hastaneyi hastalarla doldurmak, sağlık sisteminde olumlu adım atmak gibi algılanmış, bu çok yanlış bir şey. Bence hastanelerin, çok başarılı noktaya gelmeleri için standart yataklarını azalttıklarını gösterebilecek, hasta devir hızını artırabilecekleri yatak işgal gününü kısaltabilecekleri bir girişim sağlık hizmetlerinde daha iyi bir gidişe yol açacaktır. İşte yatan hastaya şu anda puan vermemiş olmamızın mantığı budur. Ama buna rağmen bu konu en çok eleştiri alan bir konudur. En çok eleştiren de sayın bakanımızdır. Bu konu mutlaka çözülmelidir demektedir. Ama ben hastaların yatmaya teşvik edilmesinin sağlık açısından doğru olmadığını düşünüyorum. E.B.: Bir değerlendirme yapmış olduk. Ama teknik olarak söylenebilecek şeyler varsa, soru olarak yöneltilebilecek. Onları alabiliriz. Y.Ü.: Puanlar için ayrı bir liste mi yayınlanacak? S.A.: Şu anda BUT ta belli olacak bunlar, sitemizde Excel tablosu olarak yayınlayacağız. Y.Ü.: Satın alma derken, satın almaya giren herkes mi dahil, yoksa komisyondakiler mi? S.A.: Komisyondakiler dahil. Burada şöyle bir şey var. Bu pilot uygulamadan gelen uyarı. Bu arkadaşlarımız bir süre sonra risk altına giriyorlar ve bu riski almak istemiyorlar. O riski alanları ödüllendirmeye dönük bir şey. Y.Ü.: Bir de şöyle bir soru var, yan dal asistanı uzman mıdır, asistan mıdır? S.A.: Eğer eğitim kliniği yan dal eğitim kliniği ise, bu yan dal eğitim kliniği bağımsız değerlendiriliyorsa, ki bu da yine hastane yönetimine bırakılmış bir şey, klinik isterse örneğin gastroentroloji kliniği; ben dahiliye içinde değerlendirilmek istiyorum derse o zaman uzman olarak değerlendirilir. Ama yan dal kliniği ben bağımsız bir kliniğim, ben kendim değerlendiriyorum diyorsa, ona göre karar verilir ve yapılır. Y.Ü.: Peki anestezi sorunu. Anestezi uzmanları diyorlar ki, teknisyen sokuyoruz ameliyatlara, puanlarımız yüksek olmalı diyorlar.

19 S.A.: Teknisyen sokmayabiliyorlar ise, bu ciddi olarak günde 5 veya 6 dan fazla ameliyat uyutamayacakları anlamına gelir. Sadece bir masada yapabilirler bunu, ama teknisyenin uyuttuğu masanın da sorumluluğunu nasıl alacak, mecburen oraya bir doktor koyacak, en azından belli bir süre. Bu açıdan, burada tek yapılan şu; biraz önce anlattığım asistan-uzman tablosuna benziyor. Anestezi uzmanı, teknisyene uyuttursa bile esas sorumluluğu taşıyor. Bu sorumluluğu bir personel almalı, ama eğer her ameliyatın anestezisinin puanını anestezi uzmanına verirseniz işte o zaman çocukçularla, beyin cerrahlarıyla anestezistler arasında onlarca kat farklar çıkar. Bunu dengeleyen bir unsur var orada. Eğer bir yerde teknisyen yoksa, kendi başına uyutmak zorunda kalıyorsa ben bunu yaşadım, tek bir uzmanla, teknisyen alıncaya kadar günde 9 vakaya ulaştığımı hatırlarım en fazla- daha fazla yapamazsınız. Ama 3 tane teknisyen aldım, aynı gün 21 hastayı uyutmaya başladım. Şimdi sonuçta, aradaki fark 3 e 1 gibidir, yerine göre. Bir uzman 3 teknisyenle 3 masayı idare edebilir ama tek başına tek masayı idare edebilir. Aynı mantık doğumda da vardır dikkat ederseniz. Yani teknisyen sokmadan bir eğitim hastanesinde, nasıl yapacak bunu hekim tek başına? Bu mümkün değil. Y.Ü.: Peki kurum hekimi hastane ortalamasından mı almalı yoksa hekimlik puanı olarak mı? S.A.: Burada şöyle bir sıkıntı var; birilerinin yine yamalı bohça gibi kurallar çıkarmasından kaynaklanıyor. Kurum hekimliği nedir, ne olmalıdır? Kurum hekimi gerçekten birinci basamak hizmetlerini yürüten bir hekim midir? Hatta bu kurum hekimliği kültüründen dolayı işyerlerimiz işyeri hekimlerini adeta kurum hekimi gibi zorlamaya başladılar. İmza yetkisi verdik, hastaya bakacaksın gibi. Halbuki onlar iş sağlığını korumak, işyerinin sağlık şartlarını tayin etmek, çalışanın iş güvenliğini sağlamakla uğraşmalı; bunlardan uzaklaştırılıyor ve kurum hekimliğine yöneltiliyor insanlar. Kurum hekimliği mantığı burada hiç gözetilmedi. Bir sorun da gelmedi. Şimdi buradaki puanlamalar faturaya girme esaslıdır. Kurum hekimi böyle bir işlem yapmıyorsa ortalamadan verilebilir, yapıyorsa performanstan verilebilir. Y.Ü.: Eğitim hastanelerinde uzman 0.9, devlet hastanelerinde 1, bu fark nereden kaynaklanıyor. S.A.: Eğitim hastanelerinde oluşturulan ortalama asistanlar dahil altında ve çok kişinin paylaştığı bir rakam. Artı o az rakamın paylaşılması söz konusu. Diğer tarafta ise, bu puan paylaşılmıyor. Paylaşılmadığı için performans üretenle yani klinisyenle bir denge sağlamış oluyorsunuz. Halbuki, klinikte üretilende, klinik ortalama puanında bir hiyerarşik sıralama gözetiyorsunuz. Dinamiği kendi içinde düşünmek lazım. Hemşire diyor ki ben nasıl 0.4 alırım hekim 1 alırken. 0.9 almalıyım Bu eleştiri gelirken bize, zaten onun maaşı yüksek diyor hemşire. Aslında paylaşılan maaş dengesi falan değil. Paylaşılan bir ortalama değer var. Bu yüklendiğiniz sorumluluğa, riske göre ayrı değerlerle çarpılarak kendiniz bir değer alıyorsunuz. Ortalama puanı kimse paylaşmıyor, ortalama puan bir gösterge. Eğitim hastanesini kendi mantığı içinde düşünüyorsanız, bu eskiden ikiydi; pilotta ikiydi. 0.9 olmasıyla 1 olması arasında parasal olarak bir fark olmadığını göreceksiniz. Formüldeki değişkenler önemlidir. Onlara da eğitim puanı koymuşum. Uyarılmışız pilotta, bizim tek fonksiyonumuz hasta bakmak değildir, eğitim fonksiyonumuz vardır diye. E.P.: Diyelim ki bir uzman servisinde görev yapıyor ve 1.2 ile çarpılıyor katsayısı, ama başasistan serviste çalışıyorsa 0.9 la çarpılıyor. Sonuçta burada servise bakan uzman, aynı zamanda poliklinik de yapıyor, böylece hem puanını artırıyor, hem de

20 serviste çalıştığı için 1.2 ile çarpılıyor katsayısı. Örneğin iki uzman var, bunlar poliklinik yapmıyorlar, sadece serviste çalışıyorlar o yüzden burada bir eşitsizlik oluyor. S.A.: Eşitsizlik yok orada. Bir yanlış anlamanız var. Eskiden de böyle bir uygulama vardı. Eski yönergede de yanık, yoğun bakım gibi yerlerde çalışanların puanı yanlış hatırlamıyorsam artı 20 idi. Bu sadece hekimler için. Bunu aynen taşıdık buraya. E.P.: Ama eğitim hastanelerinde böyle bir şey yok. S.A.: Ona bir bakalım, ama yaptığımız bunu aynen buraya taşımak. Oradaki 1 in 1.2 olmasının mantığı bu. Yalnız burada bir uyarı daha aldık. Eskiden bunlar yapılırken madde olarak verilmişti. Örneğin kardiyovasküler cerrahi ünitesindeki anjiyo bölümünde çalışan bir hemşirenin yoğun bakımda çalışan bir hemşireden daha az risk altında olmadığı konusunda. O zaman onu da hastaneye yetki olarak verdik. Ve yasada bile değişiklik yaptırdık. Yoğun bakım vs. gibi yerlerde tavan artırılabilir dedik. Buna gibi yerlerde dedik. Esneklik tanıyalım, yetkiyi yine hastaneye verelim, diye düşündük. E.P.: Eğitim konusunda, şeflere yüzde 30, uzmanlara yüzde 10, sonuçta bizler de yayın yapıyoruz ama onu ayırıyorum. Siz örnek verdiniz. Bir göz hekimi 10 bin puan alıyor, bir genel cerrah 2 bin puan alıyor. Ama bu genel cerrah çok daha fazla yayın yapan, çok bilimsel, ülke çapında yayınları çıkmış bir insan, ama ona verdiğiniz puan 2000 in yüzde 30 u. Yani bana öyle geliyor ki, hekimlerin bilimsel çalışmalarını değerlendirme eksik olmuş. S.A.: Bir kişi çok performans gösterecek az yayın yapacak -ki bu doğrudur-, öbürü az performans gösterecek çok yayın yapacak. Böyle bir dengesizlik olabilir. Bunun örnekleri eğitim hastanelerinde de çoktur. Üniversitelerde daha da çoktur. Dolayısıyla bu dengesizlik değil, denge sağlar. Ö.P.: Belki risk puanlama içine farklı bir şey katılabilir. Acilde travma hastasının hiç siz marjına bakmadan, cerrahisini yapan ya da dahili bir branşta bulaşıcı hasta riskiyle karşılaşan bir insanın aynı şartlarda olmadığını değerlendirip; zaten sadece ücreti kastetmiyorum. Maaş, emeklilik hakkı, emeklilikteki süre vs. açısından değerlendirilmesi de bir ölçüt gerektiriyor. S.A.: Ben ekleyeyim, sadece risk de değil, birçok daha değişken olmalı orada. Ama siz bir yerden bir şeyi ölçmeye başlayacaksınız. Ondan sonra bunun içine sürekli geliştirdikçe diğer faktörleri koyacaksınız, koymanız da gerekir. Özellikle kalite standartları belirlenirken bir yığın değişken vardır. Ama bunlar adım adım gelişecektir. Bir yönergeyle bunların hepsini bir çırpıda yaptığınızı iddia ederseniz bu gülünç olur. Ama bu, bunların yerleşmesi için bir adımdır. Bundan sonra gerçekten sağlıklı işletebilirse, sürecin denetimi sisteme eklenebilirse, arkasından çıktıların denetimi sağlanabilirse işte o zaman kaliteli bir sağlık hizmetine ulaşabilir. Aksi taktirde, sadece yaptık, en iyisi buydu diye bir iddiayla çıkarsak bu doğru değildir. M.S.: Bir hekim olarak, hekimlik alanında performansın ölçülebileceğine inanıyor musunuz?