Doç. Dr. Mustafa Kasım KARAHOCAGiL

Transkript

1 Doç. Dr. Mustafa Kasım KARAHOCAGiL

2 CDC. Antibiotic Resistance Threats In The US, 2013 Bütün dünya için yıkıcı bir tehdit oluşturan kabus bakteriler George Washington Üniversitesi nden Dr. Lance Prince; Kamu sağlığına yönelik, tarihte karşı karşıya olunan en büyük tehditlerden biri Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları Öğretim Üyesi Prof. Dr. Recep Öztürk: Asıl antibiyotiklere nasıl daha iyi direnç kazandırılır diye bakmak lazım

3 Dirençle mücadele etmek için dört çekirdek öneri; 1. Preventing infections and preventing the spread of resistance 2. Tracking resistant bacteria 3. Improving the use of today s antibiotics Bugünün antibiyotik kullanımının iyileştirilmesi 1. Promoting the development of new antibiotics and developing new diagnostic tests for resistant bacteria CDC. Antibiotic Resistance Threats In The US, 2013

4 Sadece üst solunum yolu infeksiyonları (ÜSYİ) tüm poliklinik hastalarının % 24.1 (Yetiş kinler yılda 2-4, çocuklar 6-8 defa ÜSYİ atağı) Çocukluk çağında hekim ziyaretlerinin yaklaşık %70 i ÜSYİ ne bağlı, Erişkinlere konulan ÜSYİ tanılarının % ında antibiyotik reçete edilmekte, Bir araştırmada ÜSYİ nedeniyle başvuran hastaların % 62 sine gereksiz antibiyotik kullanıldığı saptanmış Hoa NQ.Trop Med Int Health 2009;14(5): Fendrick AM et al. Arch Intern Med. 2003;163:487-94

5 Larinks altı bölge alt solunum yolları olarak kabul edilirse; Üst Solunum Yolu İnfeksiyonları (ÜSYİ) Akut tonsillofarenjit Rinit-Soğuk algınlığı-common cold Akut sinüzit-rinosinüzit Akut otitis media Akut epiglottit Alt Solunum Yolu İnfeksiyonları(ASYİ) Akut larenjit/akut trakeit/laringotrakeit Akut laringotrakeabronşit (Krup) Akut bronşit Kronik bronşit akut alevlenme Pnömoni

6 Tonsil ve farenksin eritem ve eksüdasyon ile karakterize akut enflamasyonu, Yapılan bir çalışmaya göre, birinci basa mak aile hekimleri en sık tonsillofarenjit tanısı ile reçete yazmakta, Tonsillofarenjit olgularının büyük bir bölümü (%60-70) solunum yolu virüsleri ile meydana gelir. Bakteriler içinde en sık etken A grubu beta hemolitik streptokok (AGBHS). AGBHS tonsillofarenjit çocuk hastalarda % oluşurken, erişkin hastalarda ise yaklaşık % 5-15

7

8 Tonsillofarenjitle birlikte ses kısıklığı, burun akıntısı, öksürük, konjunktivit, oral ülserler ve ishal olması viral etyolojiyi düşündürür Viral etkenlerin çoğunda ateş belirgin degildir. AGBHS tonsillofarenjitinde klinik tablo ani başlar. Üşüme-titreme, 38 C nin üzerinde ateş, baş ağrısı, boğaz ağrısı, yutma güçlüğü belirgin,

9 AGBHS tonsillofarenjitinde FM; Tonsillofarengial inflamasyon ve hiperemi Tonsiller üzerinde yamalı sarı-gri eksuda (%50) Hassas ön servikal lenf nodları Tonsil üzerinde eksüda; AGBHS için spesifik değildir. C ve G gru bu streptokok, Arcanobacterium haemolyticum, Y.enterocolitica, C. diphtheriae, F. tularensis, EBV, adenovirüs, HIV, kandida enfeksiyonlarında gözlenebilir.

10 Tonsillofarenjit tanısı çok kolay, ancak viral ve bakteriyel enfeksiyon ayırımı oldukca zordur. Lökositoz, sola kayma ve CRP artışı bakteriyel tonsillofarenjitler ile birliktedir. Viral enfeksiyon göstergeleri baskın olmayan olgularda, AGBHS ve viral tonsillofarenjit ayrımı için HATT yapılmalı, Testin spesifisitesi > %90, sensitivitesi değişken, HATT pozitif-negatif çıkması du rumunda; Erişkin hastalarda kültüre gerek yok. HATT negatif çıkarsa; çocuk ve adölesanlarda Amerikan rehberi AGBHS riski fazla olduğundan (%20-30) boğaz kültürü önermektedir. Shulman ST et al IDSA guideline. Clin Infect Dis Sep 9.

11 Boğaz kültürü AGBHS tonsillofarenjiti tanısında altın standart, ancak klinik olarak AGBHS düşünülüyorsa, Boğaz kültüründe rutin aranacak patojen AGBHS Anti streptokokal antikor(aso) titresi ölçülmesi rutin olarak önerilmemekte Streptokoksik tonsillofarenjit tanısında kullanılan ASO enfeksiyonun günlerinde pozitiflesir, bu nedenle ancak retrospektif tanıda yardımcıdır. ASO negatifleşmesi bir yıla kadar uzayabilir.

12 Viral ve bakteriyel tonsillofarenjiti ayrımında Modifiye Centor puanlama sistemi (Klinik Puanlama Sistemi) kull Bu skorlamada, puan 4 ve üzeri ise streptokokkal enfeksiyon olasılığı %51 53 Bu kriterlerin değeri çocuklarda daha düşüktür. MODİFİYE CENTOR KRİTERLERİ Kriter Puan Ateş > 38C 1 Öksürüğün olmaması 1 Ağrılı büyümüş ön servikal lenf bezi 1 Tonsillerde büyüme veya eksuda 1 Yaş Yaş Yaş >45-1

13

14 AGBHS ların neden olduğu tonsillofarenjitte tedavinin amaçları Non süpüratif (ARA ve GN) ve süpüratif komlikasyonların gelişimini önlemek Klinik iyileşmeyi hızlandırmak Şiddetli enfeksiyon geçiren, atesi 38.3 C nin üzerindeki hastalarda ve altta yatan romatizmal kalp hastalıgı olanlarda tedaviye hemen başlanabilir, Buna karsın penisilin tedavisine ilk 9 gün içinde başlanması ARA gelişmesini önlediği unutulmamalı, seçilmiş olgularda beklenebilir, Shulman ST et al IDSA guideline. Clin Infect Dis Sep 9.

15 AGBHS lerde penisilin direnci saptanmamış tır. Penisilin ARA önlediği gösterilen tek antibiyotik Bu yüzden penisilin grubu kull Shulman ST et al IDSA guideline. Clin Infect Dis Sep 9.

16 Oral penisilinlere uyum oranı düşüktür. Bu yüzden uyumsuzluk riski fazla ise PA tedavi tercih edilmeli, Sulfonamidler, trimetoprim-sülfametoksazol, kloramfenikol, aminoglikozidler, siprofloksasin ve tetrasiklin streptokok enfeksiyonlarının tedavisinde kullanılmamalıdır. AGBHS taşıyıcılık için tedavi özel durumlar dışında önerilmez Shulman ST et al IDSA guideline. Clin Infect Dis Sep 9.

17 En sık görülen ÜSYİ soğuk algınlığı, Nazal konjesyon ve mukus salgısında artışa neden olan, ön planda nazal pasaj, farenks ve paranazal sinüslerin tutulduğu bir infeksiyon tablosu, Kendini sınırlayan hafif bir enfeksiyondur, ancak; orta kulak, sinüsler ve trakeabronşiyal ağacın inflamasyonuna da yol açabilir. ABD de yılda yaklaşık; 21 milyon okul, 20 milyon iş günü kaybı 110 milyon poliklinik muayenesi 3 milyar doların üzerinde tedavi masrafı Adams PF et al. Vital Health Stat. 1999;1:59-66 Fendrick AM et al. Arch Intern Med. 2003;163:487-94

18 Etiyolojisinde yaklaşık 200 civarı virüs rol almakta, Rinovirüsler sonbahar başla rında, ilkbaharın ortası ve sonlarında, Koronovirüsler kış aylarında en sık etken SOĞUK ALGINLIĞI VİRÜSLERİ VİRÜS GRUBU ANTİJENİK TİP GÖRÜLME ORANI Rinovirüs >100 %40-50 İnfluenza 3 %25-30 Koronavirüs 5 %10-15 Adenovirüs 47 %5-10 Parainfluenza 5 %5 Respiratuvar sinsitiyal virüs (RSV) 2 %5 Human Metapneumovirüs 2 %5 Diğer virüsler (enterovirus, bocavirüs)

19 Nazal konjesyonun neden olduğu seröz bu run akıntısı veya burun tıkanıklığı semptomları baskın, Boğazda hafif orta derecede ağrı ve kaşıntı hissi, Hapşırık-aksırık belirgin, Öksürük %30 oranında ve burun semptomları başlangıcınsonrası görülür, Ateş nadirdir, ancak bazı etkenlerde görülebilir (İnfluenza, RSV ve adenovirus) FM farenks normal olabilir veya hafif bir hiperemi ve ödem görülür, eksuda gözlenmez. Ağrılı lenfadenopati yoktur.

20 Semptomlar 2-4 günde tepe yapar. Kendiliğinden 7-10 gün içinde geçer. Nadiren 3 haftaya uzar.

21 Titremeyle yükselen ateş, baş ağrısı, kuru öksürük, boğaz ağrısı, yaygın kas ağrılarıyla seyreden, üst solunum yollarını bazen de akciğerleri tutan sporadik olgular veya mevsimsel epidemiler Ateş en önemli fizik muayene bulgusudur, ilk 12 saatte C ye çıkabilir ve genelde 3-5 gün sürer. Farenkste çok belirgin olmayan ödem ve hiperemi vardır. Eksuda ve ağrılı servikal lenfadenopati yok Olguların 1/3 ü soğuk algınlığı tablosunu taklit edebilir.

22 Pek çok çalışmada antibiyotik tedavisinin hastalık süresini kısaltmadığı ve sekonder bakteriyel infeksiyon gelişimini engellemediği gösterilmiş Hekimler bu hastalara antibiyotik reçete ediyor Soğuk algınlığı tanısıyla %46 antibiyotik Bu antibiyotiklerin %51 geniş spektrumlu (2. ve 3. kuşak SS, kinolonlar) Bir çalışmada ABD de soğuk algınlığı için reçete edilen antibiyotiklerin; Tüm ayaktan reçete edilen antibiyotiklerin %10 unu oluşturmakta Gonzales R et al. Annals of Internal Medicine 2001;134(6): Steinman MA et al. JAMA. 2003;289(6): Linda F. et al JAMA. 1995;273(3):

23 Gonzales R et al. Annals of Internal Medicine 2001;134(6): CDC Principles of Appropriate Antibiotic Use Steinman MA et al. JAMA. 2003;289(6): Sarı-yeşil pürülan burun akıntısı viral enfeksiyonlarda da görülebilir. Bu yüzden bu bulgu antibiyotik kullanımı için yeterli bir kanıt degildir. Sadece paranazal sinüslerin ve orta kulağın bakteriyel enfeksiyon ile komplike olduğu olgular antimikrobiyal tedavi gerektirir. Tedavide semptomatik destek tedavisi verilmesi yeterli En iyi destek tedavisi bol sıvı tüketmek ve istirahat

24 Paranazal si nüs boşluklarını döşeyen mukozanın ve altındaki yapıların inflamasyonudur ve sıklıkla burun mukozasının inflamasyonu ile birlikte (rinosinüzit) Hastane dışında en sık tanısı konulan 10. hastalık ve sık antibiyotik yazılan hastalıklar içinde ise 5. sırada ABD de rinit-sinüzite ait şikayetler nedeniyle yılda 20 milyondan fazla başvuru yapılmakta Chow AW et al. Brook I et al. IDSA guideline. Clin Infect Dis Apr;54(8):

25 Akut sinüzit olguların çoğunda etkenler viraldir. Çoğu hastada antibiyotik tedavisine gerek duyulmaksızın kendiliğinden iyileşir. Bazen üzerine bakteriyel etkenler eklenir. En sık etkenler S. pneumoniae, H. influenzae, M.catarrhalis dir. Olguların 1/3 tinde birden fazla bakteri etken olarak karşımıza çıkar. Chow AW et al. Brook I et al. IDSA guideline. Clin Infect Dis Apr;54(8):

26 Akut sinüzit için en yaygın predispozan faktör soğuk algınlığıdır. Her soğuk algınlığında aynı zamanda viral rinosinüzit de gözlenir. Başlangıçta seröz vasıfta olan burun akıntısı giderek koyu laşabilir ve koyu yeşil hal alabilir. Bu durum bakteriyel enfeksiyonu göstermediği gibi antibiyotik tedavisi için yeterli kanıt değil, Genelde 7-10 günden sonra ÜSYİ ile birlikte viral rinosinüzit kendiliğinden iyileşir.

27 Bakteriyel sinüzit lehine bulgular; 1. Akut sinüzit tablosu başladıktan sonra 10 gün süre ile bulguların devam etmesi 2. Tipik viral ÜSYİ bulguları iyileşirken yeni ateş, baş ağrısı, burun akıntısı atağı 3. Ciddi semptom veya ciddi bulguların ( 39º C ateş) eşlik etmesi veya 4. Pürülan burun akıntısı veya 5. En az 3-4 gün süren fasial ağrı (Tek taraflı) Chow AW et al. Brook I et al. IDSA guideline. Clin Infect Dis Apr;54(8):

28 Akut sinüzit tanısı koyabilmek için aşağıdaki tabloda yer alan, 2 majör faktö rün veya 1 majör ve 2 minör faktörün varlığı ya da muayenede pürülan nazal akıntının görülme si gereklidir. A. SİNÜZİT TANISINDA MAJÖR VE MİNÖR FAKTÖRLER MAJÖR FAKTÖRLER Pürülan Posterior nazal akıntı Pürülan anterior nazal akıntı Yüzde ağrı veya basınç hissi Yüzde dolgunluk hissi Burun tıkanıklığı veya akıntısı Koku duyusuna azalma Ateş (akut rinosinüzitte) MİNÖR FAKTÖRLER Başağrısı Ağız kokusu Halsizlik Diş ağrısı Öksürük Kulakta tıkanıklık ya da basınç hissi Ateş (nonakut rinosinüzitte Chow AW et al. Brook I et al. IDSA guideline. Clin Infect Dis Apr;54(8):

29 Komplikasyon olmayan, hafif ağrısı olan ve ateş <38.3 C olan sosyal güvencesi olan rinosinüzit olgularında antibiyotik verilmeden izlem yapılabilir. Antibiyotik verilmeden izlenen hastalarda şikayetlerin 5-7 günde gerilememesi veya artması halinde antibiyotik tedavisine hemen başlanmalıdır. Sinüzit tedavisinde amaç; doku ödemini azaltmak, sinüs ostiumlarının açıklığını ve drenajı sağlamak olmalı, Bu yüzden ilk basamak tedavi de uygun antibiyotik yanında dekonjestanla başlamak gereklidir. Hastanın risk faktörlerinin varlığı (<2yaş, >65 yaş, hastanede yatış, komorbidite, immunsüpresyon) ve son bir ayda antibiyotik kullanım öyküsü tedavinin belirlenmesinde değerlidir.

30 Chow AW et al. Brook I et al. IDSA guideline. Clin Infect Dis Apr;54(8):

31 Akut sinuzitte tedavi süresi erişkinlerde 5-7 gün yeterli iken, Çocuklarda gün Ampisilin, amoksisilin, 2. ve 3. kuşak oral SS, Klaritromisin ve azitromisin gibi makrolidler ve TM- SMZ S. pneumoniae direnç nedeniyle tedavide önerilmez. Hastalarda 72 saatlik ampirik antimikrobiyal tedavi sonrası, klinik iyileşme olmazsa; dirençli mikroorganizma olasılığı, nonenfeksiyöz etyoloji ve yapısal anormallik açısından değerlendirilmelidir. Başlangıçta uygun antimikrobiyal tedaviye yanıt vermeyen, olgularda sinüs lavajı veya biyopsisi gibi invaziv yöntemler önerilmelidir. Kronik sinüzit tedavisinde akut hecmeler dışında antibiyotik tedavisinin etkisi yoktur. Chow AW et al. Brook I et al. IDSA guideline. Clin Infect Dis Apr;54(8):

32 Orta kulak boşluğu ve timpan zarının akut olarak başlayan süpüratif enflamasyonuna akut otitis me dia (AOM) denir. Hastalık ilk olarak 6-36 ay arasında pik yaparken, ikinci pik 4-6 yaş arasında görülür. Çocukların %85 i üç yaşına kadar en az bir kez OM atağı

33 En sık etyolojik faktör, östaki tüpünün obstrüksiyonuna yol açan viral bir ÜSYİ (viral ÜSYİ nin bir komp) Ardından orta kulağın mikrobiyal kolonizasyonu ile süpüratif enfeksiyon gelişir AOM ile en sık ilişkili olan viruslar RSV, influenza virusları, parainfluenza virusları, rinovirus ve adenovirustur. AOM da en sık etken bakteriyel etken S. pneumoniae dir. Bunu H. influenzae, M. Catarrhalis izler. Bunları M.pneumoniae ve C.trachomatis takip eder.

34 Üç tipi vardır: Akut ViraI (Effüzyonlu-Seröz-Sekretuvar) Otitis Media Viral enfeksiyonlar sonucu östaki tüpün de geçici tuba blokajına yol açar. Timpan kavitede oksijen absorpsiyonu ve negatif basınç oluşur. Bunun sonucunda orta kulakta transüda vasfında sıvı birikir. Akut bakteriyel (süpüratif-pürülan) otitis me dia ve Hiperemi devresi, Eksüdasyon devresi, Süpürasyon devresi, Koalesans ve Akut Mastoidit devresi, Komplikasyon devresi ve Rezolüsyon devresi. Akut nekrotizan otitis media

35 EOM enflamasyon belirgin değildir ve Gn. 7 gün içinde kendiliğinden iyileşir. Komplike olmamış EOM, AOM dan klinik olarak ateş, sistemik bulgular ve pürülan akıntının olmaması ile ayırt edilir. Ayırıcı tanıda en önemli yol gösterici tanı metodu otoskopik muayenedir. Otoskopik muayenede timpanik zarda renk degisikligi, opasifikasyon ve hareket azalması ile birlikte inflamasyonu isaret eden bulgular (kulak agrısı, timpanik zarda kızarıklık, eritem, bombelesme, dolgunluk) var ise AOM

36 Çoğu komplike olmayan AOM olgusu kendiliğinden düzelir. Bazı ülkelerde Genel duru mu iyi görünen AOM li çocukların 72 saat süreyle sadece asetominofen gibi antipretikler kullanılarak yakından izlenmesi, eger semptomlar devam ederse antibiyotik baslanması önerilmektedir. Özellikle <6 ay bebeklere, sistemik semptomları olan çocuklara, bileteral OM olan 3 yaş altı çocuklara veya kulak zarı perforasyonu saptanan olgulara beklenmeden tedavi edilmesi önerilmektedir. Ülkemiz koşullarında yakından izlemde yaşanabilecek sorunlar nedeniyle AOM tanısı konulan çocuklarda (EOM değil) antimikrobiyal tedavi hemen başlanabilir

37

38 Uygun antibakteriyel tedaviyle AOM lu çocukların çoğu saatte önemli oranda iyileşir. Ateş veya kulak ağrısının ısrar etmesi dirençli suşlara veya tedavi başarısızlığına işaret eder. Tedavi başarısızlığında dirençli suşlar düşünülmeli ve ikinci basamak alternatif antibiyotiklere geçilmelidir. Tedaviden sonra hastalar yaklaşık dört haf ta takip edilmeli, Uygun şekilde tedavi edilen otitis media olgularının çoğunda efüzyonun 2 ila 6 hafta, hat ta daha uzun sürebileceği unutulmamalı

39 En önemli basamak viral-bakteriyel etiyolojiyi belirlemeye dayanır. Solunum yolu enfeksiyonlarının coğu viral kökenlidir ve antibiyotik kullanılmasına kesinlikle gerek yoktur. Meta-analizlerde ÜSYİ de antibiyotik kullanılmasının hastalık süresini kısaltmadığı ve bakteriyel komplikasyonları önlemedigi gösterilmistir. Antibiyotik kullanım endikasyonu olduğunda, mevcut hastalığa neden olan etkenlere etkili, en dar spektrumlu, en az yan etkili ve en düşük maliyetli antibiyotik, uygun doz ve süre kullanılmalı, süre uzatılmamalıdır

40

41 Hasta; ateş, boğaz ağrısı ve yutma güçlüğü tablosu ile başvurur. Kruplu hastalardan farkı öksürük görülmez. Tanı, larengoskopi sırasında epiglotta hiperemi ve ödem saptanması ile konur Etken çocuk ve erişkinlerde çoğunlukla H.influenzae tip b, S. pyogenes, S. pneumoniae ve S. aureus tur. Epiglottitte; seftriakson, sefotaksim veya ampisilin/sulbaktam tedavisi başlanılmalı Amoksisilin H. influenzae daki direnç nedeniye kullanılmamalı

42 Larenks, trakea ve bronşlardan oluşan büyük hava yollarının enflamasyonu, En sık parainfluenza, influenza ve rinovirus olmak üzere pek çok solunum yolu virusu etkendir.. Akut larenjit- larengotrakeit ses kısıklığı ve havlar tarzda öksürükle karakterizedir. Tablo ilerleyip solunum sıkıntısına neden olabilir Krup sendromu, seste kabalaşma, havlar gibi öksürük, inspiratuvar stridor gibi klinik belirtilere neden olan bir enfeksiyondur. Viral kaynaklı olduğundan antibiyotik tedavisinin yeri yok, semptomatik destek tedavi