Prostat infeksiyonları alt üriner sistem semptomları üzerinde ne derece etkili?

Transkript

1 Prostat infeksiyonları alt üriner sistem semptomları üzerinde ne derece etkili? Dr. A. Erdem Canda Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Üroloji Kliniği Ankara

2 AÜSS ları altta yatan patolojinin ne olduğuna dair net bir fikir vermemektedir AÜSS ları 3 grup: 1. İşeme (voiding) 2. İşeme sonrası (post-micturation) 3. Depolama (storage) sıklıkla OAB olarak isimlendirilirler Roosen A, Chapple CR, Dmochowski RR, et al. Eur Urol Aug 4. [Epub ahead of print]

3 1. İşeme (voiding) * Düşük akım hızı (slow stream) * Çatallanma (splitting or spraying) * Kesik kesik idrar yapma (intermittency) * İdrar yapmaya başlarken duraksama (hesitancy) * Ikınarak idrar yapma (straining) * Terminal damlama (terminal dribble) 2. İşeme sonrası (post-micturation) * Mesaneyi tam boşaltamama hissi (sensation of incomplete emptying) * İşeme sonrası damlama (post-micturation dribble) 3. Depolama (storage) OAB * Sık idrara çıkma (urinary frequency) * Gece idrara kalkma (nocturia) * Ani idrar hissi (urgency) * Ani idrar hissi ile idrar kaçırma (urgency urinary incontinence)

4 * İşeme semptomları erkeklerde en çok görülen AÜSS larıdır. * Depolama semptomları cinsiyete spesifik değildir. * Yapılan deneysel çalışmaların sonuçları, AÜSS larının oluşumunda ve patogenezinde mesanenin temel organ olduğu yönündedir. Roosen A, Chapple CR, Dmochowski RR, et al. Eur Urol Aug 4. [Epub ahead of print]

5 AÜSS oluşumundaki 3 teori: 1. Ürotelyum ile ilişkili hipotez: Mesane ürotelyumu reseptör fonksiyonu, duyarlılığı ve nörotransmitter salınımında değişim olması Subürotelyal interstisyel hücre ağı ile ilişkisi İstemsiz mesane kontraksiyonları oluşumu 2. Miyojenik hipotez: Monosit ve interstisyel hücrelerle birlikte mesane düz kas hücrelerinin uyarılmasında değişiklik olması İstemsiz mesane kontraksiyonlarının oluşumu Roosen A, Chapple CR, Dmochowski RR, et al. Eur Urol Aug 4. [Epub ahead of print]

6 3. Nörojenik hipotez: Periferal ya da santral inhibisyonun azalması ile işeme refleksinin aktivasyonu İstemsiz mesane kontraksiyonlarının oluşumu İstemsiz mesane kontraksiyonlarının oluşumu AÜSS

7 Prostat infeksiyonları ve AÜSS?

8 AÜSS-BPH-PROSTATİT BPH: Klinik olarak mesane çıkım obstrüksiyonuna sekonder gelişen AÜSS ile karakterizedir Prostatit: Temel semptom perineal suprapubik ağrı ve/veya ejakülasyonla oluşan ağrı ve rahatsızlık hissidir Prostatit histolojik bir tanı olup prostatik inflamasyonla ilişkili olduğu düşünülen bir klinik sendromdur Prostatit-BPH/AÜSS ilişkisi son yıllarda gündeme gelmiştir

9 KRONİK PROSTATİT-BPH/AÜSS İLİŞKİSİ BPH Yaşlanan erkeklerde yaş % yaş % yaş % 90 Prostatit Genç erkeklerde < 50 yaş %11 prostatit benzeri semptom > 50 yaş % 8 BPH ya bağlı AÜSS ile prostatit benzeri semptomların sıklıkla birlikte

10 KRONİK PROSTATİT-BPH/AÜSS İLİŞKİSİ BPH lı hasta sayısı Frankel % 17 Collins %38.7 Prostatit benzeri semptom sıklığı Rosen Hafif AÜSS: % 5.2 Valencien % 24 Nickel % 18.6 Orta AÜSS: % 12.1 Şiddetli AÜSS: % 19 AÜSS şiddeti arttıkça prostatit benzeri semptomların sıklığı artmaktadır

11 Prostatit tanısı alan hastalarda BPH gelişme riski arasındaki longitudinal ilişki: Olmsted County Erkek Sağlığı Çalışması Erken yaşlarda prostatit tanısı-bph gelişme riski?? 1990 yılından bu yana takip edilen 2115 erkek Ortalama izlem 8.1 yıl BPH ya başlı tedavi görme veya AÜR riski Erken yaşlarda prostatit tanısı alanlarda BPH gelişme riski almayanlara göre 2.4 kat daha fazla

12 İNFEKSİYON VE İNFLAMASYONUN BPH PATOGENEZİNDEKİ ROLÜ BPH Patogezinde 2 temel komponent bulunmaktadır: 1. STATİK KOMPONENT: Prostat büyümesine sekonder DHT 2. DİNAMİK KOMPONENT: Düz kas tonusu artışı alfa-adr-recs İNFLAMASYON Üçüncü komponent??

13 İNFEKSİYON VE İNFLAMASYONUN BPH PATOGENEZİNDEKİ ROLÜ Cerrahi olarak rezeke edilen prostat dokularının histopatolojik incelemesinde prostatik inflamasyon bulgularına sıklıkla rastlanmaktadır n İnflamasyon Kohnen % 98 Nickel % 73 Di Silverio % 43 Bu olguların çoğunun asemptomatik inflamasyonları içerdiği gözlenmektedir

14 İNFEKSİYON VE İNFLAMASYONUN BPH PATOGENEZİNDEKİ ROLÜ Spesimenlerdeki inflamatuar infiltrasyonlar histopatolojik olarak incelendiğinde bunların; % 70 T lenfositler % 15 B lenfositler % 15 Makrofaj ve mast hücrelerinden meydana geldiği bildirilmiştir Bunlara ek olarak yaşlanmayla birlikte BPH nodüllerindeki T hücre infiltrasyon oranlarında belirgin artış olduğu gösterilmiştir

15 BPH DA GÖZLENEN KRONİK İMMÜN DİSREGÜLASYONUN NEDENLERİ İNFEKSİYON Kohnen 1979 Gorelick 1988 Bedalov 1994 BPH spesimen sayısı İzole edilen patojen 162 Gram (+) ve (-) bakteriler, %90 4 kültür 209 %21 + bakteriyel kültür 94 % 33 gram (+), % 31 gram (-), % 3 mantar Nickel % 44 + bakteriyel kültür Mickey 1977 Urisman % 48 olguda onkojenik RNA virüsü 96 RT-PCR ile % 9 retroviral DNA Birçok araştırmacı BPH spesimenlerinden bakteriyel ve viral kmponentleri izole etmiştir. Ancak prostattaki immün yanıtı oluşturan temel nedenin infeksiyöz orjinli olup olmadığı konusunda fikir birliği yoktur

16 BPH DA GÖZLENEN KRONİK İMMÜN DİSREGÜLASYONUN NEDENLERİ OTOİMMÜNİTE BPH daki inflamasyonun, oto-immünolojik bir komponenti olabileceği görüşü İmmünojen olan antijenlerin prostatın kendi sekresyonları Yaşlanmayla birlikte değişen hormonal denge prostatın lenfositik infiltrasyon eğilimini artırmaktar Beslenme Çevresel faktörler İdrar reflüsüne bağlı kimyasal travma Steroid hormonlar } prostatik inflamasyona neden olabilmektedir

17 İNFLAMASYON-KLİNİK BPH/AÜSS İLİŞKİSİ Halen devam etmekte olan REDUCE (Reduction by DUtasteride of prostat Cancer Events) çalışması AÜSS ile histolojik prostat inflamasyonu/prostatit arasındaki ilişkiyi araştıran en geniş kapsamlı çalışmadır Bu çalışmada prostat kanseri açısından risk taşıyan hastalarda, 5α-redüktaz inhibitörü olan dutasteridin, bu riski azaltıp azaltmadığı araştırılmaktadır yaşlarında PSA ng/ml IPSS < 25 Negatif prostat Bx } 8224 hasta Çalışmaya dahil edilme kriteri son 6 ayda alınmış olan, negatif prostat biyopsisi Biyopsideki inflamasyon bulguları ile AÜSS semptomlarının şiddeti karşılaştırılmıştır Eur Urol, 54: ,2008

18 İNFLAMASYON-KLİNİK BPH/AÜSS İLİŞKİSİ REDUCE ÇALIŞMASI Hastalara ait biyopsiler inflamasyon açısından değerlendirilerek derecelendirilmiştir 0 İnflamasyon yok 1 Hafif 2 Orta 3 Şiddetli Hastalar ayrıca IPSS skorlarına göre 6 gruba ayrılmıştır > 20 Bu elde edilen inflamasyon skorları ile IPSS ile saptanan AÜSS larının şiddeti karşılaştırılmıştır

19 İNFLAMASYON-KLİNİK BPH/AÜSS İLİŞKİSİ REDUCE ÇALIŞMASI 8224 hastanın % 15.4Ünde akut, % 77.6 ında kronik inflamasyon bulgularının olduğu gözlenmiştir Gözlenen inflamatuar sürecin çoğu hastada hafif ve kronik yapıda olduğu bulunmuştur İnflamasyonu olan ve olmayan hastaların IPSS skorları arasındaki farkların düşük ancak istatistiksel olarak anlamlı olduğu bulunmuştur

20 İNFLAMASYON-KLİNİK BPH/AÜSS İLİŞKİSİ REDUCE ÇALIŞMASI Ayrıca ortalama kronik inflamasyon skorları ile IPSS skorları arasında zayıf ancak istatistiksel olarak anlamlı derecede korelasyon olduğu tespit edilmiştir Regresyon analizinde ilerleyen yaş ve kronik inflamasyon skorlarının anlamlı ölçüde yüksek IPSS ile korele olduğu ortaya çıkmıştır Sonuç olarak, Histolojik prostatik inflamasyon ile AÜSS larının şiddetinin korelasyon gösterdiği rapor edilmiştir

21 İNFLAMASYONUN AÜSS VE BPH PROGRESYONU ÜZERİNE OLAN ETKİSİ MTOPS Çalışması (Medical Therapies Of Prostatic Symtoms) Histolojik olarak kronik prostat enflamasyonu olan BPH lı hastalarda hastalık progresyonunun ne sıklıkta geliştiği sorusuna yanıt, MTOPS çalışmasının sonuçları incelendiğinde ortaya konmuştur Bu çalışma medikal tedavilerin BPH progresyon riski üzerine olan etkisini araştıran ilk randomize prospektif plasebo kontrollü çalışmadır > 50 yaş, 3047 hasta Plasebo Finasterid Doksazosin Finasterid+Doksazosin Ortalama izlemin 4.5 yıl olduğu çalışmada klinik progresyon riski araştırılmıştır

22 İNFLAMASYONUN AÜSS VE BPH PROGRESYONU ÜZERİNE OLAN ETKİSİ Çalışmaya dahil edilen hastaların 1197 inden çalışma başlangıcında TRUS eşliğinde bx alınmış Biyopsilerdeki inflamasyon bulguları ile AÜSS progresyonu arasındaki ilişki araştırılmıştır Progresyon: - BPH ya bağlı cerrahi girişim gereksinimi - AÜR olarak tanımlanmıştır Olguların % 43 ünde (544/1197) prostatik inflamasyon olduğu bulunmuştur Roehrborn C, et al. J Urol 173:346, A1137, 2005

23 İNFLAMASYONUN AÜSS VE BPH PROGRESYONU ÜZERİNE OLAN ETKİSİ Tüm tedavi gruplarında histopatolojik inflamasyon saptanan hastalarda AÜSS/BPH progresyonu riskinin, inflamasyon u olmayanlara göre anlamlı derecede yüksek olduğu bulunmuştur Prostatik İnflamasyon VAR YOK P N 544 (%43) 653 (%57) PSA Anlamsız Prostat hacmi Anlamsız Progresyon %21 % BPH Cerrahi % 7.3 % 3.9 Anlamsız AÜR % Prostatik inflamasyonun AÜSS larındaki progresyonu öngörmede kullanılabilecek bir belirteç olduğu öne sürülmüştür

24 İntraprostatik inflamasyonun BPH patogenezinde ve hastalık progresyonunda bir rolü var mıdır? Benzer bir retrospektif çalışmada AÜR nedeniyle TUR-P yapılan hastalar ile sadece AÜSS nedeniyletur-p yapılan hastaların patoloji spesimenlerinde inflamasyon sıklıkları araştırılmıştır (n=374) AÜR AÜSS p n Yaş Doku (gr) İYE % 57 % Kataterizasyon % 70 % İnflamasyon % 70 % Sonuç olarak araştırmacılar AÜSS larının şiddeti ile histopatolojik inflamasyon bulgularının paralellik gösterdiğini vurgulamışlardır Mishra C, et al. BJU_Int 100:327-31, 2006

25 SONUÇLAR AÜSS ile başvuran hastaların yaklaşık % 20 sinde prostatit benzeri semptomlar gözlenmektedir BPH spesimenlerinde sıklıkla inflamatuar bulgular izlenmekte, özellikle bu dokularda lenfositik infiltrasyonlar ve proinflamatuar sitokinler izole edilmektedir Erken yaşlarda prostatit tanısı alan kişilerde BPH ve AÜSS gelişme riski yaklaşık 2.5 kat daha yüksektir Histopatolojik inflamasyon olan olgularda AÜSS daha şiddetli olmaktadır Histolojik olarak prostat inflamasyonu olan hastalarda, olmayanlara göre AÜSS larında progresyon riski daha yüksek olmaktadır

26 AÜSS TEDAVİSİNDE İNFLAMASYONUN HEDEF ALINMASI Özellikle son yıllarda gündeme gelen AÜSS ve infeksiyon/inflamasyon ilişkisi gelecekte en azından bazı hastalar için yeni tedavi yaklaşımlarının geliştirilmesine yol açabilecektir 1. Mikrobiyal ajanlara maruz kalınmasının engellenmesi, infeksiyonların özel aşılar ile önlenmesi 2. Antijen spesifik regülatör T hücreleri ile immün-intraprostatik yanıtın baskılanması 3. İnflamasyonu tetikleyen sitokinlerin bloke edilmesi 4. Erken dönemde inflamatuar süreci durdurabilen anjiyogenez inhibitörleri 5. Anti-inflamatuar tedaviler

27 Canda AE, Cross RL, Chapple CR. Pharmacology of the lower urinary tract and management of overactive bladder. JTGGA 2006;7(2):

28 Canda AE, Cinar MG, Turna B, Sahin MO. Pharmacologic targets on the female urethra. Urol Int 2008;80(4):

29 Canda AE, Cross RL, Chapple CR. Pharmacology of the lower urinary tract and management of overactive bladder. JTGGA 2006;7(2):

30 Canda AE, Cross RL, Chapple CR. Pharmacology of the lower urinary tract and management of overactive bladder. JTGGA 2006;7(2):

31 Canda AE, Cinar MG, Turna B, Sahin MO. Pharmacologic targets on the female urethra. Urol Int 2008;80(4):

32 Canda AE, Cinar MG, Turna B, Sahin MO. Pharmacologic targets on the female urethra. Urol Int 2008;80(4):

33 Canda AE, Cross RL, Chapple CR. Pharmacology of the lower urinary tract and management of overactive bladder. JTGGA 2006;7(2):

34 Turna B, Cinar MG, Canda AE, Orhan C, Tiftik NR, Nazli O, Buyukafsar K. Role of Rho-kinase in contractions of ureters from rabbits with unilateral ureteral obstruction. BJU Int Nov;100(5):

35 Canda AE, Cross RL, Chapple CR. Pharmacology of the lower urinary tract and management of overactive bladder. JTGGA 2006;7(2):

36

37 Canda AE, Cross RL, Chapple CR. Pharmacology of the lower urinary tract and management of overactive bladder. JTGGA 2006;7(2):

38 Canda AE, Cross RL, Chapple CR. Pharmacology of the lower urinary tract and management of overactive bladder. JTGGA 2006;7(2):

39 Canda AE, Chapple CR, Chess-Williams R. Pharmacologic responses in the mouse urinary bladder. Central European Journal of Medicine 2009;4(2):

40 Canda AE, Aktas S, Turna B, Cinar MG. Does diabetes affect the distribution of interstitial cells and neuronal tissue in the bladder, prostate and urethra of rabbits? Central European Journal of Medicine 2010, In Press.