Parkinson hastal demans n n klinik fenotipi

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Parkinson hastal demans n n klinik fenotipi"

Transkript

1 N_ /25/06 10:06 AM Page 1605 Parkinson hastal demans n n klinik fenotipi James E. Galvin, MD, MPH; Jori Pollack; ve John C. Morris, MD Özet Amaç: Alzheimer hastal (AH) ve Lewy cisimcikli demansla (DLB) karfl laflt r ld nda, Parkinson hastal demans n (PHD) en iyi karakterize eden klinik bulgular belirlemek ve PHD nin patolojik temelini saptamak. Yöntemler: Uzunlamas na bir çal flmaya dahil edilen ve otopsiye kadar standart protokollerle takip edilen 103 kifliyi (demanss z kontroller = 10, PH = 42, DLB = 20, AD = 31) inceledik. PHD özelliklerini, yay nlanm fl AH ve DLB ölçütlerini temel alarak karakterize ettik. statistiksel analiz χ 2 ve Fischer exact testi, Kaplan-Meier e rileri ve lojistik modelleriyle yap ld. Bulgular: Örne in, ortalama yafl 74 dü (53 91 yafl) ve ortalama 3.4 vizite gerçeklefltirildi (1 12 vizite). Uzunlamas na takip s ras nda PD olgular n n %83 ünde Klinik Demans Derecelendirme Ölçe i ne göre 0.5 ile tan mlanan demans geliflti. PHD yi AH den ay ran özellikler biliflsel dalgalanmalar (p = 0.001), görsel (p < 0.001) ve iflitsel (p = 0.006) halüsinasyonlar, depresyon (p = 0.003) ve uyku bozuklu uydu (p = 0.003). PHD nin bu özellikleri DLB de gözlenenlerle ayn yd. Patolojik PHD substratlar DLB (%38), AD (%32) ve tek bafl na nigral LB (%24) idi. Klinik PHD belirleyicileri ise görsel halüsinasyonlar (olas l k oran [OR] 21.3; %95 GA: ) ve erkek cinsiyetti (OR 9.6; %95 GA: ). Sonuçlar: Parkinson hastal demans (PHD) ile Lewy cisimcikli demans n (DLB) ortak klinik bulgular vard r; her iki antite de Alzheimer hastal ndan ay rt edilebilir. PH sürecinin herhangi bir döneminde PHD/DLB özelliklerinin ortaya ç kmas demans ve otopside LB nin varl n oldukça iyi ön görebilmektedir; özellikle PH de erkek cinsiyet ve görsel halüsinasyonlar demans öngörebilir. NEUROLOGY 2006;67: Parkinson hastal (PH) 60 yafl üstü her 100 kifliden 1 inde görülen bir nörodejeneratif hastal kt r. 1-3 PH öncelikle bir hareket bozuklu u olsa da, demans da tabloya efllik etmektedir. 4 Psikiyatrik Bozukluklar Tan ve statistik El Kitab nda (4. bas m; DSM-IV) PH demans (PHD), biliflsel ve motor yavafllama, yürütücü ifllev bozuklu u ve bozuk bellek eriflimini içeren biliflsel bozukluk olarak tan mlanmaktad r. 5 PHD ile Lewy cisimcikli demans (DLB) ve Alzheimer hastal (AH) aras ndaki iliflki, otopsiye kadar takibi yap lm fl karakteristik örneklerin olmamas nedeniyle s n rl d r. PH demans nda insidans tahminleri yaflla birlikte artmakta, yafl aras y lda %2.7 den yafl aras nda %13.7 ye ç kmaktad r 6-8 ve demans prevalans tahminleri de %20-40 aras ndad r PH, kontrol popülasyona göre demansta 2-6 katl k bir art fla yol açmaktad r. 12,13 PHD, hayat Bu makale ile ilgili ek material Neurology web sitesinde bulunabilir. Bu makalenin ba lant s n kurmak için adresine gidiniz ve 24 Ekim say s ndaki içindekiler listesini aç n z. kalitesi, 14 bak m evine yat r lma 15 ve sa kal m 16,17 üzerinde çok farkl etkiler yapmaktad r. Yafl, hastal k süresi, düflük e itim düzeyi, erkek cinsiyet ve aksiyal ekstrapiramidal sistem tutulumunun demansta risk faktörü oldu u bildirilmektedir. 18 Ayr bir PHD klinik fenotipi tan mlanm fl de ildir. Günümüzde DLB klinik ölçütleri ile PHD, zamansal gereksinim ile ayr lmaktad r, demans n parkinsonizmden en az 12 ay önce bafllam fl olmas gerekir, 19 ancak bu ölçütler DLB ve PHD aras ndaki fark tam olarak ortaya koyamamaktad r. Klinikopatolojik korelasyonlara yard mc olabilmek için yap lan ubikuitin ve α-sinuklein immünohistokimyas ile birlikte DLB tan s gittikçe daha fazla konulmaya bafllanm flt r. Bizim hipotezimiz klinik tan sal yöntemlerin PHD yi AH den ay rt edebilece i ve klinik PHD fenotipinin DLB ye benzedi i fleklindeydi. Yöntemler. Araflt rma kat l mc lar da bafllat lan bu ileriye dönük çal flmam za 3000 den fazla birey kat ld ve bunlar n 800 den fazlas - na postmortem inceleme yap ld Özel bir projeye, Washington Üniversitesi Hareket Bozuklu u Merkezi ne gelen 72 demanss z PH hastas dahil edildi, bunlardan 42 si otopsiye al nd. Bu kat l mc lar sa l kl demanss z ve demansl (öncelikle AH) kifliler gibi de erlendirildi. Bu çal fl- Nöroloji Bölümü (J.E.G., J.P., J.C.M.), Anatomi ve Nörobiyoloji (J.R.G.) ve Patoloji ve mmunuloji (J.C.M.) ve Alzheimer Hastal Araflt rma Merkezi, Washington Üniversitesi T p Fakültesi, St. Louis, MO. Ulusal Yafllanma Enstitüsü (K08 AG20764, P01 AG03991 ve P50 AG05681),Amerikan Yafllanma Araflt rmalar Federasyonu, Alan A.ve Edith L. Wolff Yard m Vak flar. Dr. Galvin, Yafllanma Araflt rmalar Busu nun,paul Beeson Hekimler Okulun daki al c s d r. Aç klama: Yazarlar ç kar çat flmas bilirmemektedirler. 17 Nisan 2006 da al nd. Son hali ile 5 Temmuz 2006 da kabul edildi. Adres bilgilerive yeniden bask istekleri için, Dr. J.E. Galvin, Alzheimer Disease Research Center, Washington University School of Medicine, 4488 Forest Park, Suite 130, St. Louis, MO 63108; Copyright 2006 by AAN Enterprises, Inc. 1605

2 N_ /25/06 10:06 AM Page NEUROLOGY 67 November (1 of 2 ) 2006 ma için otopsisi mevcut 103 kat l mc n n klinik kay tlar n gözden geçirdik (demanss z kontroller = 10, PH = 42, DLB = 20, AH = 31). Otopsisi yap lan tüm PH olgular seçildi. LB varl n n tespiti için, α-sinuklein boyas n n keflfinden sonras (circa 2000) yap lan tüm otopsiler aras ndan demanss z kontroller ve DLB ve AH olgular seçildi. Art, demans önemli ölçüde art rma potansiyeli oldu u düflünülen kortikal ve subkortikal infarktlar olan olgular (n = 255), önemli klinik bulgular n belirlenmesinde vasküler lezyonlar n sa layabilece i düflünülen kar flt r c etkileri engellemek üzere analize al nmad. Washington Üniversitesi nsan Çal flmalar Komitesi tüm ifllemlere onay verdi. Klinik veriler. Deneyimli klinisyenler (nörologlar, psikiyatristler ve geriatristler) kat l mc lara ve bilgi verebilecek bir yak n na (genelde efl veya yak n bir aile üyesi) demans hastal n düflündüren bulgular yakalayabilmek üzere ba ms z, yar yap land r lm fl görüflmeler uygulad. DSM-IV majör afektif bozukluk ölçütlerine dayal bir tarama anketi ile depresyon belirtileri de erlendirildi ve kat l mc ve tan d ayr ayr sorguland. Baz depresyon belirtileri (karars zl k, ilgi kayb, uyku veya ifltah kayb ) ayn zamanda demans n da bulgular oldu undan, klinisyen depresyon varl veya yoklu u yönündeki izleniminde klinik de erlendirmeden elde edilen tüm verileri göz önünde bulundurdu. Klinik de erlendirme protokolü günlük yaflam aktiviteleri performans, afazi bataryas, yap land rma ödevleri, efllik eden hastal a yönelik t bbi ve ilaç öyküsü ve detayl bir nörolojik muayeneyi içermekteydi. Ekstrapiramidal bulgular (EPS) tremor, bradikinezi, rijidite, postüral instabilite ve yürüyüfl bozuklu una göre kategorize edildi. Demans n var olup olmad n n belirlenmesi ve fliddetin evrelenmesi için Klinik Demans Derecelendirmesi (CDR) kullan ld. 25 Klinik de erlendirme protokolünden elde edilen tüm bilgilerle ve bireyin psikometrik performans hariç olmak üzere, CDR ile alt kategorinin (bellek, oriyentasyon, karar verme ve problem çözme ve toplumsal çal flmalar, ev iflleri ve hobilerin yürütülmesi ve kiflisel bak m) her birinde biliflsel performans puanland. Alt kategorinin her birinden elde edilen puanlarla genel CDR oluflturuldu. CDR de 0 puan demans olmad anlam na gelmektedir. CDR 0.5 çok hafif bir demans ve minimal bozuklu u olan baz olgularda belirgin olmayan demans temsil etmektedir. CDR 1, 2 veya 3 hafif, orta veya fliddetli demansa karfl l k gelmektedir. 26 Her bir kategori puan n n toplam (kutular n toplam [SB]) CDR de nicel art fl sa lamaktad r ve puan 0 (bozukluk yok) ile 18 (maksimum bozukluk) aras nda de iflmektedir. 21 Örne imizde CDR 0.5 çok hafif demans olarak kabul edildi, 26 demanss z (CDR 0) ve demansl (CDR 0.5) ayr m n n yap labilmesi için eflik olarak kabul edildi. Di er örneklerde CDR 0.5 hafif biliflsel bozukluk (MCI) tan s n n konulabilmesi için bir eflik olarak kabul edilmifltir. 27 Her iki durumda da CDR, önceki ifllevsellik düzeyindeki biliflsel yeteneklerde meydana gelen de iflikli in ortaya ç kar lmas ve al fl lm fl aktivitelerdeki eksiklikleri de erlendirmek üzere kullan labilir. CDR nin görüflmeciler aras güvenirli i ispatlanm fl 28 ve geçerlili i, otopside belirlenen nöropatolojik bulgularla korelasyonu sonras kabul edilmifltir. 23 CDR 2 veya üstünde demans geliflene ve olgular anlaml bir psikometrik veri sa layamayana kadar y ll k de erlendirmelere devam edildi. Bu noktadan itibaren, klinik ve biliflsel durum, hayat flartlar ndaki de ifliklikler ve ilaçlar n güncellenmesi amac yla y ll k telefon görüflmelerine geçildi. Tüm otopsisi yap lan kat l mc lar n ölümünden birkaç gün sonra, son görüflmeden sonra ölen kiflinin biliflsel ve fiziksel durumunu sorgulamak üzere bir tan d ile yap land r lm fl bir anket yap ld. 29 Otopsi verileri elde edilmeden önce son CDR ve tan y içeren bir ölüm belgesi haz rlayabilmek üzere eldeki tüm klinik veriler tekrar gözden geçirildi Klinik Ph 2 ve DLB 19 tan ölçütleri yay nlanm fl ölçütlere dayal yd. Bu çal flmada kullan lan klinik AH tan ölçütleri (bellekte ve en az bir biliflsel alanda bozukluk ile birlikte günlük aktivitelerde bozulma) DSM-IV tan m 5 ve Ulusal Nörolojik ve letiflim Bozukluklar Enstitüsü ve nme/alzheimer Hastal ve Ba l Bozukluklar Vakf 30 ölçütlerine göre muhtemel AH kategorisi ile uyumluydu. Birincil ve destekleyici DLB ölçütleri dahil demans sendromunu karakterize etti i düflünülen 42 klinik de iflkeni tetkik ettik (www.neurology.org Neurology Web sitesinde mevcut tablo E-1 de görülebilir). DLB ve PHD aras ndaki klinik ayr m yay nlanm fl ölçütlere göre yap ld. 19 E er EPS demanstan 12 aydan daha fazla süre önce ortaya ç kt ysa kat l mc PHD olarak s n fland r ld. E er demans ve EPS 12 ayl k periyodda birlikte gelifltiyse DLB düflünüldü. Bu çal flmada AH grubu ikiye ayr ld. Onüç olguda uzunlamas na süreç boyunca EPS geliflmedi. Onsekiz olguda ise demans n orta fliddete veya fliddetli evreye ulaflmas sonras EPS bulgular belirdi. Bu grubu PHD (EPS nin demans öncesi geliflti i kifliler) DLB den (EPS ve demans n birlikte geliflti i kifliler) ay rmak üzere EPS li AH terimi kullan ld. Bu grupta EPS demans gelifliminden y llar sonra, terminal evrede ortaya ç km flt. 31 Bu ayr m EPS ve demans n zamansal bafllang c n n klinik prezentasyonu etkileyip etkilemedi i ayr m n yapmam za izin verdi. Nöropatoloji. Tüm beyinler standart bir protokolle incelendi. 32 Nötral tamponlu %10 formalin içinde fiksasyon sonras 30 beyin bölgesinden doku bloklar al nd. Parafine gömülü doku bloklar ndan elde edilen (6 μm) kesitler hematoksilen-eosin, Gallyas ve modifiye Bielchowsky, gümüfl boyas ve immünohistokimyasal yöntemlerle boyand. 32 Histolojik AH ölçütleri, befl kortikal bölgenin her birinden 10 mm 2 lik mikroskopik alanlar n incelemesinde diffüz ve nöritik amiloid plaklar n say lmas n n yan s ra 32 Ulusal Yafllanma - Reagan Enstitüsü 33 nöropatolojik tahminlerine dayand r ld. Bu iki ölçüt seti orta ve yüksek AH olas l aç s ndan neredeyse tam bir uyum içindedir. Patolojik DLB tan s uzlafl ölçütlerine göre kondu. 19 Kesitler LB için α-sinuklein antikorlar ile tarand, Lewy iliflkili patoloji yar nicel bir derecelendirme ile yok, hafif, orta, fliddetli ve çok fliddetli olarak ayr ld. 19 Kesitler ayn zamanda kortikal ve subkortikal infarktlar ve kanamalar için de incelendi. E er postmortem incelemede demansa yol açt düflünülen bir infarkt saptan rsa, olgu analize dahil edilmedi. statistiksel analiz. Analizler SPSS v13.0 istatistik yaz l m yla (SPSS, Chicago, IL) gerçeklefltirildi. Demanss z tablodan (global CDR 0) demansa (global CDR 0.5) dönüflüm birincil sonlan m ölçütüydü. Bafllang çta iki grubun nicel de iflkenleri t testleri ve kovaryans analizi ile ve nominal de iflkenler de χ 2 ba ms zl k testi ile karfl laflt r ld. Demansa ba l klinik bulgular n varl bafllang çta ve y ll k de erlendirmelerde dikotomos de iflkenler olarak topland (1 = belirti var, 0 = belirti yok). Bu bulgular n frekans χ 2 ve Fischer exact testi ile karfl laflt r ld ve her bir bulgunun risk olas l k oranlar (OR) ve %95 GA tespit edildi. Bafllang ç klinik bulgular n n ön görü de eri, her bir ölçüm için log-rank testleri kullan larak Kaplan-Meier sa kal m e rileri ile tahmin edildi. PHD yi ön görebilme modelleri gelifltirebilmek üzere lojistik regresyon kullan ld. Bulgular. Örnek karakteristikleri. Giriflte, örne in yafl ortalamas 74 (53 91 yafl), e itim düzeyi 14.2 ± 3.6 y ld. Bu örnek, bizim 3000 in üzerinde olgu içeren kohortumuz (kohortun ortalama yafl = 76 [ yafl]) ile benzer e itim düzeyine sahipti ve biraz daha gençti. Örne in, %58.3 ü erkekti. Bu örnekte bizim kohortumuza göre daha fazla erkek bulunmaktayd, bu erkek üstünlü ü parkinson bozukluklar n n erkeklerde daha s k oldu u yönünde di- er araflt rmac lar n bildirileriyle 34 uyumluydu. Uzunlamas na takip s ras nda, 42 PH hastas n n 34 ünde (%82.9) global CDR skorunun 0.5 oldu u, en az ndan çok hafif demans geliflti. Örne in, ortalama ölüm yafl 76.9 ± 9.2 y ld (56 99). Son de erlendirmeden ölüme kadar geçen süre 9 aydan daha k sayd. Kat l mc lara ortalama 3.4 y ll k de erlendirme yap lm flt (1 16 y l). Tan kategorisine göre örnek karakteristikleri tablo 1 de görülebilir. Uzunlamas na çal flman n ilk muayenesinde bir PH ve 10 PHD olgusunun global CDR si 0.5 ti (tablo 1), demek ki daha ilk muayenede baz kat l mc lar n çok hafif bir bozuklu u zaten vard, ancak hiçbiri son viziteye kadar demans ölçütlerini doldurmad. Bu patern, ilk baflta MCI olup sonradan hafif AH geliflen hastalarla benzerlik göstermektedir. 27 PHD ve DLB aras nda MCI benzeri bir geçifl evresi olup olmad belirsizdir, ancak son bir bildirimde bu konu ifllenmeye bafllanm flt r. 35 Gruplar aras klinik bulgular n karfl laflt r lmas. Uzunlamas - na takip s ras nda demanss z kontrol olgular ve PH, PHD, DLB, AH ve AH/EPS olgular nda ortaya ç kan klinik bulgular n frekans tablo E-1 de sunulmufltur. Kontrollerle PH grubunun karfl laflt r lmas. PH hastalar nda daha s k nöroleptik duyarl l (χ 2 = 9, p = 0.003) ve miyoklonus (χ 2 = 4.5, p = 0.034) mevcuttu.

3 N_ /25/06 10:06 AM Page 1607 Tablo 1 lk ve son de erlendirmede örnek özellikleri Kontroller, n = 10 PH, n = 8 PHD, n = 34 DLB, n = 20 AH, n = 13 AH/EPS, n = 18 p Değeri Giriş yaşı, yıl Ölüm yaşı, yıl Cinsiyet, %E Değerlendirme sayısı %EPS bulguları Girişte CDR Girişte CDR-SB Son değerlendirmede CDR Son değerlendirmede CDR-SB 85.7 (6.9) 68.4 (6.1) 73.5 (8.2) 71.4 (8.5) 75.8 (9.9) 72.7 (10.6) (8.1) 70.9 (5.6) 76.7 (7.6) 73.8 (7.8) 77.0 (9.6) 77.0 (10.0) (2.0) 3.5 (2.0) 3.4 (2.6) 2.9 (1.9) 2.1 (1.6) 4.6 (3.6) NS (0) 0 (0.19) 0.5 (0.62) 0.95 (0.47) 1.1 (0.76) 1.3 (0.83) (1.3) 0.18 (0.25) 2.1 (2.8) 4.7 (2.9) 5.9 (4.9) 7.4 (5.1) (0) 0.06 (0.18) 1.5 (1.0) 2.2 (0.84) 2.0 (0.89) 2.3 (0.85) (0).35 (1.1) 7.3 (5.5) 12.1 (5.5) 10.3 (5.7) 13.9 (4.9) Değerlendirmeler ortalama (SS) cinsinden verilmiştir. PD = Parkinson hastalığı; PDD = Parkinson hastalığı demansı; DLB = Lewy cisimcikli demans; AD = Alzheimer hastalığı; EPS = Ekstrapiramidal bulgular; CDR = Klinik Demans Derecelendirne; SB = kutuların toplamı. PH grubu ile PHD grubu karfl laflt r lmas. PHD li bireylerde görsel (χ 2 = 10.86, p = 0.001) ve iflitsel (χ 2 = 4.81, p = 0.028) halüsinasyonlar, delüzyonlar (χ 2 = 4.81, p = 0.028) ve depresyon bulgular (χ 2 = 6.18, p = 0.013) görülme olas l daha yüksekti. Muayenede, PHD li bireylerde afazik belirtilere daha s k rastlanmaktayd (χ 2 = 6.96, p = 0.008) ve saat çizme testi daha bozuktu (χ 2 = 9.29, p = 0.002). PHD grubunun DLB grubu ile karfl laflt r lmas. Bu gruplar tüm klinik bulgularda benzerlik arz etmekteydi. PHD de postural instabilite daha s k iken (χ 2 = 4.65, p = 0.031), spastisite DLB de daha s k tespit edilmiflti (χ 2 = 4.23, p = 0.04). Seksüel dizinhibisyon (χ 2 = 3.87, p = 0.049), aleksi (χ 2 = 5.62, p = 0.018) ve isimlendirme problemleri (χ 2 = 4.8, p = 0.028) DLB de PHD ye göre daha s kt. AH grubunun AH/EPSgrubu ile karfl laflt r lmas. AH li kat - l mc lardan %58 inde hastal n daha sonraki evrelerinde EPS geliflti. EPS si olan ve olmayan AH olgular n karfl laflt rd k (χ 2 = 31, p < 0.001). lginci, AH/EPS grubunda AH grubuna göre erkek/kad n oran daha yüksekti (χ 2 = 4.95, p = 0.026). AH/EPS grubunda biliflsel dalgalanmayla (χ 2 = 7.27, p = 0.007), görsel halüsinasyonlarla (χ 2 = 4.93, p = 0.026), düflmelerle (χ 2 = 11.33, p = 0.001), depresyon bulgular yla (χ 2 = 4.34, p = 0.035), apati/motivasyonla (χ 2 = 4.74, p = 0.029) ve yorgunluk ve enerji kayb ile (χ 2 = 7.75, p = 0.005) daha s k karfl lafl ld. PHD grubu ile AH grubunun karfl laflt r lmas. PHD grubunda erkek üstünlü ü mevcuttu (χ 2 = 13.53, p < 0.001) ve EPS bulgu frekans daha yüksekti (χ 2 = 47, p < 0.001). Gruplar klinik bulgu say s aç s ndan da farkl yd. PHD grubunda daha s k biliflsel dalgalanma (χ 2 = 10.23, p = 0.001), görsel halüsinasyon (χ 2 = 12.49, p < 0.001), iflitsel halüsinasyon (χ 2 = 7.7, p = 0.006), düflmeler (χ 2 = 12.61, p < 0.001), depresyon (χ 2 = 9.12, p = 0.003) ve uyku bozukluklar (χ 2 = 9.12, p = 0.003) oldu u görüldü. PHD grubu ile AH/EPS grubunun karfl laflt r lmas. PHD grubunda genel EPS s kl ayn düzeyde olsa da istirahat tremoru (χ 2 = 9.86, p = 0.002) ve diflli çark rijiditesi (χ 2 = 4.61, p = 0.032) frekans aç s ndan ayr l yordu. PHD grubunda uyku bozukluklar daha s kt (χ 2 = 8.66, p = 0.003). AH/EPS grubunda emosyonel labilite (χ 2 = 5.06, p = 0.024) ve isimlendirme bozuklu u (χ 2 = 7.33, p = 0.007) olmas olas l daha yüksekti. DLB grubu ile AH grubunun karfl laflt r lmas. DLB grubunda erkek üstünlü ü mevcuttu (χ 2 = 16.49, p < 0.001) ve EPS bulgu frekans daha yüksekti (χ 2 = 28.15, p < 0.001). DLB grubunda daha s k görsel (χ 2 = 5.34, p = 0.016) ve iflitsel halüsinasyon (χ 2 = 7, p = 0.008), miyoklonus (χ 2 = 4.47, p = 0.034), depresyon (χ 2 = 5.39, p = 0.02) ve uyku bozukluklar (χ 2 = 4.53, p = 0.033) oldu u görüldü. DLB grubu ile AH/EPS grubunun karfl laflt r lmas. Son olarak DLB, AH/EPS ile karfl laflt r ld. DLB grubunda erkek üstünlü ü (χ 2 = 5.15, p = 0.023) ve muayenede daha s k bradikinezi (χ 2 = 4.53, p = 0.033) tespit edildi. Ay rt edici olmayan klinik bulgular. DLB uzlafl ölçütlerine göre üç demans grubunu (AH, DLB, PHD) birbirinden ay rabilece- ini düflündü ümüz, ancak bunu yapamayan birkaç bulgu mevcuttu. En beklenmeyeni düflme s kl yd, üç demans grubunda da ayn s kl kta düflme tespit ettik. Gruplar aras ayr mda etkili olamayan di er bulgular ise senkop, delüzyon, ajitasyon, anksiyete, miyoklonus ve saat çizme yetene iydi. Klinikopatolojik korelasyon. Yüzüç kat l mc n n otopsi raporlar karfl laflt r lm fl ve sonuçlar tablo 2 de verilmifltir. PHD de üç nöropatolojik bulgu mevcuttu. PHD olgular n n %38 i DLB ye ba l yd, %32 sinde ise nigral LB lerin oldu u AH patolojisi izlenmekteydi. lginci, 34 olgusunun sadece 8 inde (tümünde CDR 0.5) postmortem incelemede AH veya DLB ölçütlerini karfl lamaya yetecek miktarda amiloid veya sinuklein patolojisi olmaks z n nigral LB tespit edildi. PHD tan s konulan 2 olguda nigral nörofibriler yumaklar n oldu u AH patolojisi oldu u görüldü, LB patolojisi tespit edilmedi. Son dönemde yap lan baz yay nlarda EPS nin LB d fl patolojilere, özellikle de nörofibriler patolojiye ba l olabilece i ve PH den klinik olarak ay rt edebilmenin mümkün olamayabilece i iddia edilmektedir. 36 Demans n fliddeti ve nöropatolojik bulgular (χ 2 = 14.59, p = 0.26) aras nda bir iliflki yoktu. Yaflarken DLB tan s alm fl olgular n otopsilerinde, efllik eden AH patolojisi olsun olmas n DLB bulma olas l yüksekti (%95). Bu çal flmada, DLB grubu (n = 20) özellikle DLB/AH patolojisine sahip hastalar içermekteydi (n = 17), sadece üç hastada saf DLB patolojisi tespit edildi. Yaflarken EPS nin ön planda oldu u AH tan s alm fl kiflilerin %56 s nda nigral LB lere rastland. Geri kalan %44 lük grupta EPS nin olas nedeni nigral nörofibriler yumaklard. Son olarak, çok hafif demans olan bir kiflide (CDR 0.5) otopside tan konulmas n sa layabilecek kadar de- November (1 of 2 ) 2006 NEUROLOGY

4 N_ /25/06 10:06 AM Page 1608 Tablo 2 Klinikopatolojik korelasyon Klinik tanı Demanssız PH PHD DLB AH AH/EPS Patoloji yok Patolojik tanı Sadece nigral LB DLB AH mans iliflkili patoloji tespit edilemedi. Nöropatolojik kategoriler temelinde klinisyenlerin LB hastal klar (PH, PHD ve DLB) tan - s koyma duyarl l klar %86 ve özgüllükleri %94 düzeyindeydi. PHD için otopside demans patolojisi duyarl l %93 iken farkl PHD nedenlerini ay rt edebilme özgüllü ü sadece %43 idi. Klinik bulgular n öngörü de eri. Ard ndan, herhangi bir klinik muayenede belli klinik bulgular n varl na göre LB patolojisi riskine bakt k (tablo 3). Erkek cinsiyet (OR = 1.5) ile birlikte depresyon (OR = 1.81) ve uyku bozuklu u (OR = 1.98), yüksek LB riski ile zay f bir ba a sahipti. LB varl n en iyi öngörebilen bireysel bulgular iflitsel halüsinasyonlar (OR 11.76), görsel halüsinasyonlar (OR 8.93) ve biliflsel dalgalanmalard (OR 4.98). Bafllang ç klinik bulgular n n ön görü de eri Kaplan-Meier sa kal m e rileriyle tahmin edildi (tablo 3). EPS (log rank = 24.4, p < ), görsel halüsinasyonlar (log rank = 22.88, p < ) ve miyoklonus (log rank = 14.75, p < ) LB bozukluklar n n (PH, PHD, DLB veya AH/EPS) geliflimini en iyi ön görebilen bazal klinik bulgulard. PHD nin klinik belirleyicilerini incelemek üzere lojistik regresyon modellerini kulland k. Görsel halüsinasyonlar (OR 21.27, %95 GA: ) ve erkek cinsiyet (OR 9.62, %95 GA: ), olgular n %79.8 inde PHD yi ön görebildi. LB = Lewy cisimciği; EPS = ekstrapiramidal bulgular NEUROLOGY 67 November (1 of 2 ) 2006 AH + nigral LB LB = Lewy cisimciği; DLB = Lewy cisimcikli demans; AH = Alzheimer hastalığı; PH = Parkinson hastalığı; PHD = Parkinson hastalığı demansı; EPS = Ekstrapiramidal bulgular. Tablo 3 Klinik bulgular ve bazal de erlendirme ile otopside LB bulma riski Klinik belirleyici Erkek cinsiyet EPS yok Bilişsel dalgalanma Görsel halüsinasyon İşitsel halüsinasyon Nöroleptik duyarlılığı Miyoklonus Depresyon Uyku bozukluğu Herhangi bir dönemde mevcut Bazalde mevcut OR %95 GA Log rank p Değeri Tart flma. Bulgular m z PHD ye özgü klinik özelliklerin erkek cinsiyet, görsel ve iflitsel halüsinasyonlar, nöroleptik ilaçlara duyarl l k, kognisyonda dalgalanma, miyoklonus ve uyku bozuklu u oldu unu göstermektedir. Bu bulgular n ilk baflvuruda mevcut olmas veya PH süreci içinde ortaya ç k fl PHD yi ve otopside LB varl n ön görebilmektedir. Bir PH hastas nda demans n en güçlü belirleyicisi görsel halüsinasyonlard r. Görsel halüsinasyonlar dopaminerjik ajan tedavisine ba l geliflebiliyorsa da, son iki yay nda halüsinasyonlar n levodopan n keflfi öncesi de s k görülen bir flikayet oldu u iddia edilmektedir. 37,38 PH de görsel halüsinasyonlar demans riskini halüsinasyon yoklu una nispeten 20 kat art rmaktad r. Bu çal flmada PHD nin DLB ile ayn klinik bulgular paylaflt ve poliklinik flartlar nda AH den rahatl kla ayr labilece i gösterilmifltir. lginç olan, EPS geliflen AH olgular n n yar s ndan fazlas PHD ye benzemektedir ve otopside nigral LB tespit edilmektedir. Geri kalan EPS li AH hastalar nda sadece nigral yumaklar n oldu u AH patolojisi bulunmaktad r. Bu bulgu AH hastalar nda parkinsonizmin nigral nörofibriler yumaklar 39 veya ekstranigral patoloji 40 ile karakterize heterojen bir klinik ve patolojik prezentasyon oldu unu iddia eden önceki yay nlar desteklemektedir. PH de altta yatan biliflsel bozuklu un biyolojik substrat tart flmal d r, bunun nedeni önceki çal flmalardaki yöntemsel s n rlamalard r. 41 Yüzelliüç hastal k bir demans art PH klinikopatolojik çal flmas hariç, 42 ço u çal flmaya 50 den az demans hastas dahil edilmifltir. Sadece iki çal flmada ölüme yak n dönemde tarama amaçl mental durum testleri ile ileriye dönük biliflsel de erlendirme yap lm fl olsa da, 43,44 di er çal flmalarda 42 dosya taramas sonucu geriye dönük elde edilen bilgilere dayan lmaktad r. Birkaç çal flmada PH de subkortikal ve kortikal patolojinin biliflsel bozuklu a katk s sistematik olarak de erlendirilmifl, 42,45,46 ancak bu çal flmalar AS immün boyas olmadan önce yap lm flt r. Kortikal LB lerin tespiti için anti-as antikor kullan lan son iki PH art demans çal flmas nda demans tan s t bbi kay tlara dayal konulmufltur. 47,48 Çal flmam zda, PH nin nöropatolojik substrat n ortaya koyduk. Demanss z PH olarak çal flmaya al nan ve sonraki dönemde demans geliflen 34 kifliden %38 inde DLB ve %32 sinde AH gösterildi. Son dönemde yap lan bir PH çal flmas na dahil edilmifl 18 hastaya otopsi yap lm fl ve hiçbirinde Braak evre V-VI AH patolojisi tespit edilmemiflken, 11 bizim çal flmam zda bu say neredeyse 2 kat daha yüksekti. Örnekler aras nda co rafik ve etnik farkl l klar olabilir. Otuzdört PHD olgusunun 8 inde, AH veya DLB tan s konulmas na yetecek kadar kortikal amiloid, tau veya sinuklein olmaks z n nigral LB mevcuttu. Substantia nigra, locus ceruleus, raphe nükleus ve beyin sap kolinerjik nöronlar n tutan yo un beyin sap sinuklein patolojisi vard. lginç olan, her bir olgu sadece çok hafif klinik demans

5 N_ /25/06 10:06 AM Page 1609 formundayd (CDR 0.5). Bu olgu alt setinde kesin demans mekanizmas belirsizdir. Belki de bu grubun daha uzun yaflamas nedeniyle kortikal DLB veya AH patoloji efli i geçiliyor olabilir veya en hafif PHD formunda meydana gelen beyin sap sinuklein birikimi, son dönemde önerilen PH patoloji evreleme paradigmalar na 49 benzer bir paternde olabilir. Lateral substantia nigrada nöron kayb daha s k rijidite ve bradikineziye efllik etmektedir, buna karfl n medyal nöron kayb demansla koreledir. 43,50 Baz nadir demans olgular nda subkortikal nöron kayb ve LB patolojisi olmakta, medyal substantia nigra, ventral tegmental alan, locus ceruleus veya talamus gibi bölgelerde herhangi bir patoloji izlenmemektedir Biliflsel belirtilerin motor belirtilerle korele olmas na ra men levodopaya cevaps z olmas PHD de nondopaminerjik sistemlerin rol ald n göstermektedir. Asendan noradrenerjik, serotonerjik ve kolinerjik yolaklar n tutulumu biliflsel bozukluktan sorumlu tutulmaktad r, 55,56 ancak bu tür çal flmalar n büyük k sm sinuklein boyas n n keflfi öncesi yap lm flt r. PH nin klinikopatolojik korelasyonlar na yönelik yap lan ilk çal flmalardan birinde, hastadan 31 inde demans oldu u bildirilmifltir; bunlardan %55 inde kesin bir patolojik tan konulamamas demans n subkortikal bir patolojiye ba l olabilece ini düflündürmüfltür. Bu çal flmada biliflsel de erlendirme Mini Mental Durum Muayenesi ile s n rl d r. Bu bildiriler, sadece subkortikal patolojinin baz hastalarda biliflsel y k ma yol açabilece i bulgumuzu desteklemektedir. Demans evresi ve nöropatolojik bulgular aras nda bir iliflki yoktu, o halde üç patolojik fenotip de PHD ye yol açabilirdi. Demans geliflmeyen PH grubunda demansla iliflkili patoloji tespit edilmemiflti. Bu bulgular, PHD nin patolojik substrat n n kortikal LB, 47,48 AH patolojisi, 43,57,58 veya subkortikal patolojiye ba l olabilece ini iddia eden yazarlar n görüfllerini desteklemektedir. Bunun yan nda otopside AH patolojisi tespit edilen hastalar n tümünde demans geliflmemektedir. Bu çal flmada demans olmayan iki PH li kat l mc n n otopsilerinde AH patolojisi tespit edildi. Baz demanss z yafll larda lehte hiçbir klinik kan t olmaks z n otopside AH patolojisi tespit edilebilmektedir. 23 AH patolojisinin PHD fenotipi üzerindeki etkisi farkl yazarlar taraf ndan incelenmifltir. PH hastalar nda otopside (Ulusal Yafllanma Reagan Enstitüsü ölçütlerine göre) AH patolojisinin varl psikoz ve depresyon insidans n yükseltebilirken genel hastal k süresini etkiliyor gözükmemektedir. 59 Baz çal flmalarda DLB ve PHD nin ortak bir patolojik substrat paylaflt, 60 ancak nigral nöron kayb n n PHD de daha ön planda oldu u iddia edilmektedir. Burada PHD ye sadece subkortikal tutulumun efllik etti i patolojiden, di er çal flmalarda oldu- u gibi kortikal LB-AH patolojisine kadar uzanan bir patoloji yelpazesi oldu unu gördük. Çal flmam z n baz k s tlamalar mevcuttur. Birleflik Parkinson Hastal Derecelendirme Ölçe i gibi yap land r lm fl bir EPS de erlendirmesine 61 bafl vurulmad, bu nedenle bradikinezi, istirahat tremoru, diflli çark rijiditesi ve yürüyüfl anormalliklerini sadece var veya yok fleklinde s - n rlamak zorunda kald k. Örnek, toplum temelli de ildi ve bu nedenle bulgular m z epidemiyolojik verilerle do rudan karfl laflt ramad k, PHD insidans h z n da belirleyemedik. Uzunlamas na araflt rma çal flmam z n s n rlamalar ndan bir di eri kat l mc lara bir bak m hizmeti sunulmamas d r. Hareket, biliflsel veya davran fl bozuklu una yönelik ilaçlar birinci basamak doktorlar taraf ndan bafllanm fl ve bildirimler y ll k bazda yak nlar na sorularak elde edilmifltir. Geçmifli hat rlama hataya aç kt r, bu durum bizim ilaçlar n etkileri konusunda yorum yapmam z engellemektedir. Yine, her ne kadar erkek üstünlü ü d fl nda 3000 kiflilik örne imiz toplumu yeterince yans t yor olsa da, otopsiye getirilen olgular getirilmeyenlerden farkl olabilir. Di er gönüllü örneklerinde oldu u gibi, seçim tarafl l olabilir, sonuçlar bu nedenle genellefltirilemez. Son olarak, örne imiz ço unlukla beyaz rk kökenlidir, bu durumda bu sonuçlar n di er etnik kökenlere nas l genellefltirilebilece i bilinmemektedir. Uygun örne in, daha genifl St. Louis metropolitan bölgesinde ikamet eden benzer yafltaki popülasyonu yans tabilecek demografik özellikleri ve efl tan lar vard r. 23 Çal flmam z n kendine has yanlar ise çok say da kiflinin uzun bir takip periyodunda (ortalama 3.4 y l) takip edilmeleri, klinik hastal k bulgular n n ileriye dönük toplanmas, son de erlendirme ve ölüm aras nda k sa bir süre kalmas ve nöropatolojinin otopsiyle do rulanmas d r. Polikliniklerde CDR veya Birleflik Parkinson Hastal Derecelendirme Ölçe i gibi standart ölçeklerin uzun sürmesi veya e itim yetersizli i nedeniyle kullan lamamaktad r. Bu çal flmada rutin bir poliklinik vizitesinde yakalanabilecek hipotetik PHD bulgular n n PH hastalar nda demans riskiyle ve otopside LB ile uyumlu olup olmad da incelendi. Klinik PHD görüflmesi ile tespit edilen klinik bulgular n DLB den ay rt edilemez oldu u ve PHD olgular n n büyük k sm n n DLB patolojisi ile ayn oldu u bulgusunun önemli anlamlar vard r. Çal flmam zda EPS belirtilerinin demansla zamansal iliflkisinin klinik fenotipi de ifltirip de ifltirmedi i de erlendirilmifltir. Örne i üç gruba ay rd k: demanstan 12 aydan daha uzun süre önce EPS geliflenler, EPS ve demans n 12 ayl k sürede birlikte geliflti i kifliler ve demans n EPS den uzun süre önce ortaya ç kt, EPS nin sadece terminal dönemde geliflti i kifliler. Analizler bu üç grubun da ayn klinik ve patolojik özellikleri paylaflt n göstermektedir. Esas nda gruplar aras nda herhangi bir klinik fenotip fark yoktur ve LB varl, motor ve biliflsel belirtiler aras nda nas l bir zamansal iliflki olursa olsun, yay nlanm fl ölçütlerle belirlenenen 19 özel bir fenotip yaratt görülmektedir. November (1 of 2 ) 2006 NEUROLOGY

6 N_ /25/06 10:06 AM Page 1610 Teflekkür Yazarlar, Dr. Daniel W. McKeel, Jr. a ve Washington Üniversitesi Alzheimer Hastal Araflt rma Merkezi Nöropatoloji Birimi ne, nöropatoloji s n fland rmalar ndaki uzman deste i için teflekkürlerini sunarlar. Ayr ca klinik de erlendirmeleri için Klinik Merkeze teflekkürlerini sunarlar. Kaynaklar 1610 NEUROLOGY 67 November (1 of 2 ) Galvin JE, Lee VM, Trojanowski JQ. Synucleinopathies: clinical and pathological implications. Arch Neurol 2001;58: Hughes AJ, Daniel SE, Blankson S, Lees AJ. A clinicopathologic study of 100 cases of Parkinson s disease. Arch Neurol 1993;50: Poewe WH, Wenning GK. The natural history of Parkinson s disease. Ann Neurol 1998;44:S1 S9. 4. Aarsland D, Andersen K, Larsen JP, Lolk A, Kragh-Sorensen P. Prevalence and characteristics of dementia in Parkinson disease; an 8-year prospective study. Arch Neurol 2003;60: American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Press, Mayeux R, Chen J, Mirabello E, et al. An estimate of the incidence of dementia in idiopathic Parkinson s disease. Neurology 1990;40: Biggins CA, Boyd JL, Harrop FM, et al. A controlled, longitudinal-study of dementia in Parkinson s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992;55: Aarsland D, Andersen K, Larsen JP, et al. Risk of dementia in Parkinson s disease a community-based, prospective study. Neurology 2001; 56: Aarsland D, Zaccai J, Brayne C. A systematic review of prevalence studies of dementia in Parkinson s disease. Mov Disord 2005;20: Javin CC, Aarsland D, Larsen JP. Cognitive predictors of dementia in Parkinson s disease: a community-based, longitudinal study. J Geriatr Psychiatry Neurol 2005;18: Aarsland D, Perry R, Brown A, Larsen JP, Ballard C. Neuropathology of dementia in Parkinson s disease: a prospective, community-based study. Ann Neurol 2005;58: Breteler MMB, degroot RRM, vanromunde LKJ, Hofman A. Risk of dementia in patients with Parkinson s disease, epilepsy, and severe head trauma: a register-based follow-up study. Am J Epidemiol 1995;142: Rajput AH, Offord KP, Beard CM, Kurland LT. A case-control study of smoking habits, dementia, and other illnesses in idiopathic Parkinson s disease. Neurology 1987;37: Schrag A, Jahanshahi M, Quinn N. What contributes to quality of life in patients with Parkinson s disease? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 69: Aarsland D, Larsen JP, Tandberg E, Laake K. Predictors of nursing home placement in Parkinson s disease: a population-based, prospective study. J Am Geriatr Soc 2000;48: Louis ED, Marder K, Cote L, Tang M, Mayeux R. Mortality from Parkinson disease. Arch Neurol 1997;54: Rippon GA, Marder KS. Dementia in Parkinson s disease. Adv Neurol 2005;96: Levy G, Tang MX, Cote LJ, et al. Motor impairment in PD: relationship to incident dementia and age. Neurology 2000;55: McKeith IG, Dickson DW, Lowe J, et al. Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies: Third Report of the DLB Consortium. Neurology 2005;65: Berg L, Hughes CP, Coben LA, Danziger WL, Martin RL, Knesevich J. Mild senile dementia of Alzheimer type: research diagnostic criteria, recruitment, and description of a study population. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1982;45: Berg L, Miller JP, Baty J, Rubin EH, Morris JC, Figiel G. Mild senile dementia of the Alzheimer type. 4. Evaluation of intervention. Ann Neurol 1992;31: Rubin EH, Storandt M, Miller JP, et al. A prospective study of cognitive function and onset of dementia in cognitively healthy elders. Arch Neurol 1998;55: Galvin JE, Powlishta KK, Wilkins K, et al. Predictors of preclinical Alzheimer disease and dementia: a clinicopathologic study. Arch Neurol 2005; 62: Carr DB, Gray S, Baty J, Morris JC. The value of informant vs. individuals complaints of memory impairment in early dementia. Neurology 2000;55: Morris JC. The Clinical Dementia Rating (CDR): current version and scoring rules. Neurology 1993;43: Morris JC, Storandt M, Miller JP, et al. Mild cognitive impairment represents early-stage Alzheimer disease. Arch Neurol 2001;58: Petersen RC, Doody R, Kurz A, et al. Current concepts in mild cognitive impairment. Arch Neurol 2001;58: Rockwood K, Strang D, MacKnight C, Downer R, Morris JC. Interrater reliability of the Clinical Dementia Rating in a multicenter trial. J Am Geriatr Soc 2000;48: Davis PB, White H, Price JL, McKeel D, Robins LN. Retrospective postmortem dementia assessment. Validation of a new clinical interview to assist neuropathologic study. Arch Neurol 1991;48: McKhann G, Drachman D, Folstein M, Katzman R, Price D, Stadlan EM. Clinical diagnosis of Alzheimer s disease: report of the NINCDSADRDA Work Group under the auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer s Disease. Neurology 1984; 34: Levy G. Dementia in Parkinson s disease challenges the gold standard. Ann Neurol 2005;58: McKeel DW Jr., Ball MJ, Price JL, et al. Interlaboratory histopathologic assessment of Alzheimer s neuropathology: different methodologies yield comparable diagnostic results. Alzheimer Dis 1993;7: National Institute on Aging, Reagan Institute Working Group on Diagnostic Criteria for the Neuropathological Assessment of Alzheimer s Disease. Consensus Recommendations for the Postmortem Diagnosis of Alzheimer s Disease. Neurobiol Aging 1997;18(suppl 4):S1 S Rosenberg CK, Cumming TJ, Saunders AM, Widico C, McIntyre LM, Hullette CM. Dementia with Lewy bodies and Alzheimer s disease. Acta Neuropathol 2001;102: Janvin CC, Larsen JP, Aarsland D, Hugdahl K. Subtypes of mild cognitive impairment in Parkinson s disease: progression to dementia. Mov Disord 2006 May 23; Epub ahead of print. 36. Langston JW. The Parkinson s complex: parkinsonism is just the tip of the iceberg. Ann Neurol 2006;59: Williams DR, Lees AJ. Visual hallucinations in the diagnosis of idiopathic Parkinson s disease: a retrospective autopsy study. Lancet Neurol 2005;4: Fenelon G, Goetz CG, Keranberg A. Hallucinations in Parkinson s disease in the prelevodopa era. Neurology 2006;66: Burns JM, Galvin JE, Roe CM, Morris JC, McKeel DW. The pathology of the substantia nigra in Alzheimer disease with extrapyramidal signs. Neurology 2005;64: Morris JC, Drazner M, Fulling K, Grant EA, Goldring J. Clinical and pathological aspects of parkinsonism in Alzheimer s disease. A role for extranigral factors? Arch Neurol 1989;46: Apaydin H, Ahlskog JE, Parisi JE, Boeve BF, Dickson DW. Parkinson disease neuropathology later-developing dementia and loss of the levodopa response. Arch Neurol 2002;59: Jellinger K. The association of incident dementia with mortality in PD. Neurology 2003;61: Bancher C, Braak H, Fischer P, Jellinger KA. Neuropathological staging of Alzheimer lesions and intellectual status in Alzheimer s and Parkinson s disease patients. Neurosci Lett 1993;162: Churchyard A, Lees AJ. The relationship between dementia and direct involvement of the hippocampus and amygdala in Parkinson s disease. Neurology 1997;49: Yoshimura M. Pathological basis for dementia in elderly patients with idiopathic Parkinson s disease. Eur Neurol 1988;28: Jellinger K. Neuropathological substrates of Alzheimer s disease and Parkinson s disease. J Neural Transm 1987; Hurtig HI, Trojanowski JQ, Galvin J, et al. Alpha-synuclein cortical Lewy bodies correlate with dementia in Parkinson s disease. Neurology 2000;54: Haroutunian V, Serby M, Purohit DP, et al.. Contribution of Lewy body inclusions to dementia in patients with and without Alzheimer disease neuropathological conditions. Arch Neurol 2000;57:

7 N_ /25/06 10:06 AM Page Braak H, Del Tredici K, Ru b U, et al. Staging of brain pathology related to sporadic Parkinson s disease. Neurobiol Aging 2003;24: Rinne JO. Neuronal loss in the substantia nigra in patients with Alzheimer s disease and Parkinson s disease in relation to extrapyramidal symptoms and dementia. Prog Clin Biol Res 1989;317: Emre M. Dementia associated with Parkinson s disease Lancet Neurol 2003;2: Rub U, Del Tredici K, Schultz C, et al. Parkinson s disease: the thalamic components of the limbic loop are severely impaired by alphasynuclein immunopositive inclusion body pathology. Neurobiol Aging 2002;23: Torack RM, Morris JC. The association of ventral tegmental area histopathology with adult dementia. Arch Neurol 1988;45: Heilig CH, Knopman DS, Mastri AR, Frey II WH. Dementia without Alzheimer pathology. Neurology 1985;35: Scatton B, Javoy-Agid F, Rouquier L, Dubois B, Agid Y. Reduction of cortical dopamine, noradrenaline, serotonin and their metabolites in Parkinson s disease. Brain Res 1983;275: Perry EK, Irving D, Kerwin JM, et al. Cholinergic transmitter and neurotrophic activities in Lewy body dementia: similarity to Parkinson s and distinction from Alzheimer disease. Alzheimer Dis 1993;7: Jendroska K. The relationship of Alzheimer-type pathology to dementia in Parkinson s disease. J Neural Transm (Suppl) 1997; Papapetropoulos S, Lieberman A, Gonzales J, Mash DC. Can Alzheimer s type pathology influence the clinical phenotype of Parkinson s disease. Acta Neurol Scand 2005;111: Guo L, Itaya M, Takanashi M, Mizuno Y, Mori H. Relationship between Parkinson s disease with dementia and dementia with Lewy bodies. Parkinsonism 2005;11: Mori H. Pathological substrate of dementia in Parkinson s disease its relation to DLB and DLBD. Parkinsonism 2005;11:S41 S Fahn S, Elton RL, UPDRS Development committee. The Unified Parkinson s Disease Rating Scale. In: Fahn S, Marsden CD, Calne DB, Goldstein M, eds. Recent developments in Parkinson s disease, vol 2. Florham Park, NJ: Macmillan Healthcare Information, 1987: November (1 of 2 ) 2006 NEUROLOGY

Nörolojik Hastalıklarda Depresyon ve Sitokinler

Nörolojik Hastalıklarda Depresyon ve Sitokinler 46.ULUSAL PSİKİYATRİ KONGRESİ, 2010 Nörolojik Hastalıklarda Depresyon ve Sitokinler Dr.Canan Yücesan Ankara Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Akış Sitokinler ve depresyon Duygudurum bozukluklarının

Detaylı

Veri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün

Veri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün Veri Toplama Yöntemleri Prof.Dr.Besti Üstün 1 VERİ (DATA) Belirli amaçlar için toplanan bilgilere veri denir. Araştırmacının belirlediği probleme en uygun çözümü bulabilmesi uygun veri toplama yöntemi

Detaylı

YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK

YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK GİRİŞ Yaygın anksiyete bozukluğu ( YAB ) birçok konuyla, örneğin parasal, güvenlik, sağlık,

Detaylı

Tarifname PARKĠNSON HASTALIĞININ SEMPTOMATĠK TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON

Tarifname PARKĠNSON HASTALIĞININ SEMPTOMATĠK TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON 1 Tarifname PARKĠNSON HASTALIĞININ SEMPTOMATĠK TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON Teknik Alan Buluş, parkinson hastalığının semptomatik tedavisine yönelik oluşturulmuş bir formülasyon ile ilgilidir. Tekniğin

Detaylı

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Hmfl. Sevgili GÜREL Emekli, Ac badem Sa l k Grubu Ac badem Hastanesi, Merkezi Sterilizasyon Ünitesi, STANBUL e-posta: sgurkan@asg.com.tr H

Detaylı

KORELASYON VE REGRESYON ANALİZİ

KORELASYON VE REGRESYON ANALİZİ KORELASON VE REGRESON ANALİZİ rd. Doç. Dr. S. Kenan KÖSE İki ya da daha çok değişken arasında ilişki olup olmadığını, ilişki varsa yönünü ve gücünü inceleyen korelasyon analizi ile değişkenlerden birisi

Detaylı

BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9

BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9 BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9 Attila Hancıoğlu ve İlknur Yüksel Alyanak Sağlık programlarının izlenmesi, değerlendirilmesi ve ileriye yönelik politikaların belirlenmesi açısından neonatal, post-neonatal

Detaylı

Parkinson Hastal nda Depresyon S kl ve Yaflam Kalitesini Etkileyen Faktörler

Parkinson Hastal nda Depresyon S kl ve Yaflam Kalitesini Etkileyen Faktörler Orijinal Araflt rma / Original Article 49 Parkinson Hastal nda Depresyon S kl ve Yaflam Kalitesini Etkileyen Faktörler Factors Affecting on Depression and Quality of Life Patients with Parkinson s Disease

Detaylı

ONKOLOJİDE SIK KULLANILAN İSTATİSTİKSEL YÖNTEMLER VE SAĞKALIM EĞRİLERİ

ONKOLOJİDE SIK KULLANILAN İSTATİSTİKSEL YÖNTEMLER VE SAĞKALIM EĞRİLERİ ONKOLOJİDE SIK KULLANILAN İSTATİSTİKSEL YÖNTEMLER VE SAĞKALIM EĞRİLERİ HESAPLAMA VE DEĞERLENDİRME YÖNTEMLERİ Prof. Dr. M. Özşahin Radyasyon Onkolojisi Bölümü, Lozan Üniversitesi Hastanesi, İsviçre mahmut.ozsahin@chuv.ch

Detaylı

Parkinson Hastalar nda Psikiyatrik Bozukluklar n Araflt r lmas

Parkinson Hastalar nda Psikiyatrik Bozukluklar n Araflt r lmas Parkinson Hastalar nda Psikiyatrik Bozukluklar n Araflt r lmas Asl Sarandöl**, S. Sayg n Eker*, E. Yusuf Sivrio lu**, Güven Özkaya****, Sevda Erer*****, Mehmet Zarifo lu******, Selçuk K rl *** * Uluda

Detaylı

2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL

2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL 2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL NOT: Düzeltmeler bold (koyu renk) olarak yaz lm flt r. YANLIfi DO RU 1. Ünite 1, Sayfa 3 3. DÜNYA HAYVAN POPULASYONU

Detaylı

4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI

4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI 4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI Resul KURT* I. G R fi Ülkemizde 4447 say l Kanunla, emeklilikte köklü reformlar yap lm fl, ancak 4447 say l yasan n emeklilikte kademeli

Detaylı

PSİKİYATRİK BOZUKLUKLARIN EPİDEMİYOLOJİSİ*

PSİKİYATRİK BOZUKLUKLARIN EPİDEMİYOLOJİSİ* İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri 25 TÜRKİYE DE SIK KARŞILAŞILAN PSİKİYATRİK HASTALIKLAR Sempozyum Dizisi No:62 Mart 2008 S:25-30 PSİKİYATRİK BOZUKLUKLARIN EPİDEMİYOLOJİSİ*

Detaylı

Sizinle araştırmalar bir adım daha ileriye gidecek. Hastalara ait veri ve tahlillerin kullanılması hakkında bilgiler

Sizinle araştırmalar bir adım daha ileriye gidecek. Hastalara ait veri ve tahlillerin kullanılması hakkında bilgiler Sizinle araştırmalar bir adım daha ileriye gidecek Hastalara ait veri ve tahlillerin kullanılması hakkında bilgiler Sayın hast, Hastalıkların teşhisi ve tedavisinde son on yılda çok büyük gelişmeler kaydedildi.

Detaylı

Hart Walker, gövde deste i ve dengeli tekerlek sistemi sayesinde, geliflim düzeyi uygun olan çocuklar n, eller serbest flekilde yürümesini sa lar.

Hart Walker, gövde deste i ve dengeli tekerlek sistemi sayesinde, geliflim düzeyi uygun olan çocuklar n, eller serbest flekilde yürümesini sa lar. Cerebral palsi gibi hareket ve postüral kontrol bozukluklar na yol açan hastal klar olan çocuklar, hastal klar n n derecesine ba l olarak yürüme güçlü ü çekmekte veya hiç yürüyememektedir. Hart Walker,

Detaylı

ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler

ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler Metin TUNÇ Seçici Olun ISI' n editoryal çal flanlar her y l yaklafl k olarak 2,000 dergiyi de erlendirmeye tabi tutmaktad r. Fakat de erlendirilen

Detaylı

Parkinson hastal nda afl r gündüz uykululu u laçlara m ba l, hastal a m?

Parkinson hastal nda afl r gündüz uykululu u laçlara m ba l, hastal a m? N_360-365 11/10/06 9:54 AM Page 360 Parkinson hastal nda afl r gündüz uykululu u laçlara m ba l, hastal a m? M.D. Gjerstad, MD; G. Alves MD; T. Wentzel-Larsen, MSc; D. Aarsland MD, PhD; ve J.P. Larsen

Detaylı

Sağlık Bakanlığından Muaf Hekimin Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Kurumu

Sağlık Bakanlığından Muaf Hekimin Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Kurumu Sağlık Bakanlığından Muaf Hekimin Ünvanı - Adı Soyadı Dr. Asım Armağan Aydın Bildiriyi Sunacak Kişi Ünvanı - Adı Soyadı Dr. Asım Armağan Aydın Bildiriyi Sunacak Kişi Kurumu antalya EAH Çalışmaya Katılan

Detaylı

Dünyada ve Türkiye de Güncel Verilerle HIV/AIDS. Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araflt rma Merkezi (HATAM)

Dünyada ve Türkiye de Güncel Verilerle HIV/AIDS. Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araflt rma Merkezi (HATAM) Dünyada ve Türkiye de Güncel Verilerle /AIDS Dr. Aygen Tümer Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araflt rma Merkezi (HATAM) Dünyada /AIDS Dünya Sa l k Örgütü (DSÖ)/UNAIDS taraf ndan Aral k 2010 tarihinde

Detaylı

Süreç Verimliliğinde Araç ve Yöntemler

Süreç Verimliliğinde Araç ve Yöntemler Süreç Verimliliğinde Araç ve Yöntemler Dr. Hişam Alahdab Anadolu Sağlık Departman Merkezi Tıbbi Direktör Yardımcısı Tarih Sunum Planı Sağlıkta verimliliğin her düzeydeki önemi Verimsizliğin sebepleri Verimliğiliği

Detaylı

Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Değerlendirme Notu Sayfa1

Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Değerlendirme Notu Sayfa1 Sağlık Reformunun Sonuçları İtibariyle Değerlendirilmesi 26-03 - 2009 Tuncay TEKSÖZ Dr. Yalçın KAYA Kerem HELVACIOĞLU Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Türkiye 2004 yılından itibaren sağlık

Detaylı

Araştırma Notu 15/177

Araştırma Notu 15/177 Araştırma Notu 15/177 02 Mart 2015 YOKSUL İLE ZENGİN ARASINDAKİ ENFLASYON FARKI REKOR SEVİYEDE Seyfettin Gürsel *, Ayşenur Acar ** Yönetici özeti Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK) tarafından yapılan enflasyon

Detaylı

Aile flirketleri, kararlar nda daha subjektif

Aile flirketleri, kararlar nda daha subjektif Dr. Yeflim Toduk Akifl Aile flirketleri, kararlar nda daha subjektif flirket birleflmeleri ve sat nalmalar, türkiye deki küçük iflletmelerden, dev flirketlere kadar her birinin gündeminde olmaya devam

Detaylı

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir.

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENFOMA LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENF SİSTEMİ NEDİR? Lenf sistemi vücuttaki akkan dolaşım sistemidir. Lenf yolu damarlarındaki bağışıklık hücreleri,

Detaylı

TÜRK DÜNYASI TRANSPLANTASYON DERNE

TÜRK DÜNYASI TRANSPLANTASYON DERNE Prof. Haberal dan Yeni Bir Uluslararas At l m: TÜRK DÜNYASI TRANSPLANTASYON DERNE Dünyan n dört bir yan ndan yüzlerce biliminsan Prof. Dr. Mehmet Haberal taraf ndan kurulan Türk Dünyas Transplantasyon

Detaylı

PAN K AGORAFOB ÖLÇE (PAÖ)

PAN K AGORAFOB ÖLÇE (PAÖ) PAN K AGORAFOB ÖLÇE (PAÖ) Özgün ad : Panic & Agoraphobia Scale Bandelow B, Hajak G, Holzrichter S, Kunert HJ, Rüther E: Assesing the efficacy of treatments for panic disorder and agoraphobia. I. Methodological

Detaylı

BEZMİÂLEM. Horlama ve Uyku. Apne Sendromu VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ. Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı.

BEZMİÂLEM. Horlama ve Uyku. Apne Sendromu VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ. Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı. Horlama ve Uyku Apne Sendromu BEZMİÂLEM VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Uyku Polikliniği rtibat : 0212 453 17 00 GH-02 V;01/2010 Horlama ve Uyku Apne Sendromu

Detaylı

1 OCAK 31 ARALIK 2009 ARASI ODAMIZ FUAR TEŞVİKLERİNİN ANALİZİ

1 OCAK 31 ARALIK 2009 ARASI ODAMIZ FUAR TEŞVİKLERİNİN ANALİZİ 1 OCAK 31 ARALIK 2009 ARASI ODAMIZ FUAR TEŞVİKLERİNİN ANALİZİ 1. GİRİŞ Odamızca, 2009 yılında 63 fuara katılan 435 üyemize 423 bin TL yurtiçi fuar teşviki ödenmiştir. Ödenen teşvik rakamı, 2008 yılına

Detaylı

SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar

SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar Hmfl. Özlem SANDIKCI SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi, nfeksiyon Kontrol Hemfliresi,

Detaylı

Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit

Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit www.printo.it/pediatric-rheumatology/tr/intro Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit 2016 un türevi 1. ROMATİZMAL ATEŞ NEDİR? 1.1 Nedir? Romatizmal ateş, streptokok adı

Detaylı

Tekrar ve Düzeltmenin Erişiye Etkisi Fusun G. Alacapınar

Tekrar ve Düzeltmenin Erişiye Etkisi Fusun G. Alacapınar Journal of Language and Linguistic Studies Vol.2, No.2, October 2006 Tekrar ve Düzeltmenin Erişiye Etkisi Fusun G. Alacapınar Öz Problem durumu:tekrar, düzeltme ile başarı ve erişi arasında anlamlı bir

Detaylı

TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*)

TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*) TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*) Amaç ve Kapsam Madde 1- Bu Yönetmelik, Türkiye Bilimsel

Detaylı

Nevrotik iştahsızlık; Yeme bozukluğu; Anoreksi;

Nevrotik iştahsızlık; Yeme bozukluğu; Anoreksi; ANOREKSİYA NERVOSA Nevrotik iştahsızlık; Yeme bozukluğu; Anoreksi; Anoreksi bir yeme bozukluğudur. Kişilerin aşırı kilolu olduklarına yönelik takıntıları sonucu ortaya çıkan iştahsızlık ve egzersiz yapma

Detaylı

ÇALIŞAN SAĞLIĞI BİRİMİ İŞLEYİŞİ Hastanesi

ÇALIŞAN SAĞLIĞI BİRİMİ İŞLEYİŞİ Hastanesi KİHG/İŞL-005 19.08.2009 07.08.2012 2 1/8 GÜNCELLEME BİLGİLERİ Güncelleme Tarihi Güncelleme No Açıklama 11.11.2009 1 Belge içeriğinde ve belge numarasında değişiklik yapılması 07.08.2012 2 Komite, başlık,

Detaylı

LABORATUVARIN DÖNER SERMAYE EK ÖDEME SİSTEMİNE ETKİSİ. Prof. Dr. Mehmet Tarakçıoğlu Gaziantep Üniversitesi

LABORATUVARIN DÖNER SERMAYE EK ÖDEME SİSTEMİNE ETKİSİ. Prof. Dr. Mehmet Tarakçıoğlu Gaziantep Üniversitesi LABORATUVARIN DÖNER SERMAYE EK ÖDEME SİSTEMİNE ETKİSİ Prof. Dr. Mehmet Tarakçıoğlu Gaziantep Üniversitesi Bir etkinliğin sonucunda elde edilen çıktıyı nicel ve/veya nitel olarak belirleyen bir kavramdır.

Detaylı

İKİNCİ BÖLÜM EKONOMİYE GÜVEN VE BEKLENTİLER ANKETİ

İKİNCİ BÖLÜM EKONOMİYE GÜVEN VE BEKLENTİLER ANKETİ İKİNCİ BÖLÜM EKONOMİYE GÜVEN VE BEKLENTİLER ANKETİ 120 kinci Bölüm - Ekonomiye Güven ve Beklentiler Anketi 1. ARAfiTIRMANIN AMACI ve YÖNTEM Ekonomiye Güven ve Beklentiler Anketi, tüketici enflasyonu, iflsizlik

Detaylı

YÖKAKADEMİK (Yükseköğretim Akademik Arama Sistemi)

YÖKAKADEMİK (Yükseköğretim Akademik Arama Sistemi) YÖKAKADEMİK (Yükseköğretim Akademik Arama Sistemi) YÖKAKADEMİK (Yükseköğretim Akademik Arama), Türk yükseköğretiminde görev yapan akademisyenlere ait kişisel akademik bilgilerin ve bilimsel / akademik

Detaylı

Tarifname. MADDE BAĞIMLILIĞININ TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK OLUġTURULMUġ BĠR FORMÜLASYON

Tarifname. MADDE BAĞIMLILIĞININ TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK OLUġTURULMUġ BĠR FORMÜLASYON 1 Tarifname MADDE BAĞIMLILIĞININ TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK OLUġTURULMUġ BĠR Teknik Alan FORMÜLASYON Buluş, madde bağımlılığının tedavisine yönelik oluşturulmuş bir formülasyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen

Detaylı

SÜREÇ YÖNETİMİ VE SÜREÇ İYİLEŞTİRME H.Ömer Gülseren > ogulseren@gmail.com

SÜREÇ YÖNETİMİ VE SÜREÇ İYİLEŞTİRME H.Ömer Gülseren > ogulseren@gmail.com SÜREÇ YÖNETİMİ VE SÜREÇ İYİLEŞTİRME H.Ömer Gülseren > ogulseren@gmail.com Giriş Yönetim alanında yaşanan değişim, süreç yönetimi anlayışını ön plana çıkarmıştır. Süreç yönetimi; insan ve madde kaynaklarını

Detaylı

Doç. Dr. Mehmet Durdu KARSLI Sakarya Üniversitesi E itim fakültesi Doç. Dr. I k ifa ÜSTÜNER Akdeniz Üniversitesi E itim Fakültesi

Doç. Dr. Mehmet Durdu KARSLI Sakarya Üniversitesi E itim fakültesi Doç. Dr. I k ifa ÜSTÜNER Akdeniz Üniversitesi E itim Fakültesi ÜN VERS TEYE G R SINAV S STEM NDEK SON DE KL E L K N Ö RENC LER N ALGILARI Doç. Dr. Mehmet Durdu KARSLI Sakarya Üniversitesi E itim fakültesi Doç. Dr. I k ifa ÜSTÜNER Akdeniz Üniversitesi E itim Fakültesi

Detaylı

P-1 Anatomik Boyun Yast Büyük. P-2 Anatomik Boyun Yast Küçük. Anatomik Yast klar. P-3 Anatomik Boyun Yast Çocuk

P-1 Anatomik Boyun Yast Büyük. P-2 Anatomik Boyun Yast Küçük. Anatomik Yast klar. P-3 Anatomik Boyun Yast Çocuk P-1 Anatomik Boyun Yast Büyük Sürekli elastik ve fleklini koruyabilen poliüretan köpükten üretilen yast k özel tasarlanan ergonomik flekliyle omuz ve boyun bölgesinin gevflemesini sa lar. Fermuarl, kolayl

Detaylı

dan flman teslim ald evraklar inceledikten sonra nsan Kaynaklar Müdürlü ü/birimine gönderir.

dan flman teslim ald evraklar inceledikten sonra nsan Kaynaklar Müdürlü ü/birimine gönderir. TÜB TAK BAfiKANLIK, MERKEZ VE ENST TÜLERDE ÇALIfiIRKEN YÜKSEK L SANS VE DOKTORA Ö REN M YAPANLARA UYGULANACAK ESASLAR (*) Amaç ve Kapsam Madde 1- Bu Esaslar n amac ; Türkiye Bilimsel ve Teknolojik Araflt

Detaylı

ÖZET. GİRİŞ Sa l k hizmetlerinin yayg nlaflmas

ÖZET. GİRİŞ Sa l k hizmetlerinin yayg nlaflmas T RAKYA ÜN VERS TES TIP FAKÜLTES PS K YATR SERV S NDE YATIRILARAK TEDAV ED LEN GER ATR K HASTALARIN SOSYODEMOGRAF K ÖZELL KLER, TANI ve TEDAV DA ILIMLARI GİRİŞ Sa l k hizmetlerinin yayg nlaflmas ve t ptaki

Detaylı

Beynimizi Nas l De ifltiriyor? Çeviri: DEN Z BENER

Beynimizi Nas l De ifltiriyor? Çeviri: DEN Z BENER Beynimizi Nas l De ifltiriyor? Çeviri: DEN Z BENER nternet, her fleyi de ifltirdi Hat rlamak ve zihnimizi kullanmak konusunda, geleneksel yöntemlerimizden h zla uzaklafl yoruz. Be endi imiz bir yeme in tarifini,

Detaylı

DÜNYADAN HABERLER NİSAN

DÜNYADAN HABERLER NİSAN DÜNYADAN HABERLER NİSAN 2012 Türk Eczacıları Birliği tarafından hazırlanmıştır. WillyBrandt Sok. no:9 06690 Çankaya Ankara İçindekiler: İspanya da Artık Emekliler de Katılım Payı Ödeyecek İrlanda da Jenerik

Detaylı

EKONOMİ POLİTİKALARI GENEL BAŞKAN YARDIMCILIĞI Şubat 2014, No: 85

EKONOMİ POLİTİKALARI GENEL BAŞKAN YARDIMCILIĞI Şubat 2014, No: 85 EKONOMİ POLİTİKALARI GENEL BAŞKAN YARDIMCILIĞI Şubat 2014, No: 85 i Bu sayıda; 2013 Cari Açık Verileri; 2013 Aralık Sanayi Üretimi; 2014 Ocak İşsizlik Ödemesi; S&P Görünüm Değişikliği kararı değerlendirilmiştir.

Detaylı

VOB- MKB 30-100 ENDEKS FARKI VADEL filem SÖZLEfiMES

VOB- MKB 30-100 ENDEKS FARKI VADEL filem SÖZLEfiMES VOB- MKB 30-100 ENDEKS FARKI VOB- MKB 30-100 ENDEKS FARKI VADEL filem SÖZLEfiMES VOB- MKB 30-100 ENDEKS FARKI VADEL filem SÖZLEfiMES Copyright Vadeli fllem ve Opsiyon Borsas A.fi. Aral k 2010 çindekiler

Detaylı

ENERJĠ DAĞITIMI-I. Dersin Kredisi 4 + 0 + 0

ENERJĠ DAĞITIMI-I. Dersin Kredisi 4 + 0 + 0 ENERJĠ DAĞITIMI-I Dersin Kredisi 4 + 0 + 0 Açma-Kapama Cihazları Elektrik enerjisinin açılması, ayrılması, kesilmesi veya kapatılması işlevlerini yapan cihazlardır. Alçak Gerilim Ayırıcı Nitelikli Orta

Detaylı

Yakıt Özelliklerinin Doğrulanması. Teknik Rapor. No.: 942/7193278-00

Yakıt Özelliklerinin Doğrulanması. Teknik Rapor. No.: 942/7193278-00 Müşteri : Kozyatağı Mahallesi Sarı Kanarya Sok. No: 14 K2 Plaza Kat: 11 Kadıköy 34742 İstanbul Türkiye Konu : Seçilen Yakıt Özelliklerin Belirlenmesi için Dizel Yakıtlara İlişkin Testlerin, Doğrulanması

Detaylı

Girifl Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) Ecz. Neslihan Güleno lu

Girifl Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) Ecz. Neslihan Güleno lu G R fi Girifl Bu kitapç k Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) taraf ndan, befleri t bbi ürünlerin güvenlili inin izlenmesi ve de erlendirilmesi hakk

Detaylı

ORHAN YILMAZ (*) B- 3095 SAYILI YASADA YAPILAN DE fi KL KLER:

ORHAN YILMAZ (*) B- 3095 SAYILI YASADA YAPILAN DE fi KL KLER: YASAL TEMERRÜT FA Z ORHAN YILMAZ (*) A- G R fi: Bilindi i üzere, gerek yasal kapital faizi ve gerekse yasal temerrüt faizi yönünden uygulanmas gereken hükümler, 19.12.1984 gün ve 18610 say l Resmi Gazete

Detaylı

OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir.

OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir. OYUNCA IN ADI Akl nda Tut YAfi GRUBU 4-6 yafl OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir. GENEL KURALLAR Çocuklar n görsel belle inin

Detaylı

YENİ ÇALIŞMALAR IŞIĞINDA PROFİLAKSİ

YENİ ÇALIŞMALAR IŞIĞINDA PROFİLAKSİ YENİ ÇALIŞMALAR IŞIĞINDA PROFİLAKSİ Dr Nur Kır İstanbul Tıp Fakültesi 1. RETİNA GÜNLERİ İSTANBUL 2013 AREDS I Çalışması (2001) Amaç: Farklı evrelerdeki YBMD hastalarında yüksek doz antioksidan ve minerallerin

Detaylı

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Deomed Medikal Yay nc l k Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Birinci bask Deomed, 2009. 62

Detaylı

BİYOEŞDEĞERLİK ÇALIŞMALARINDA KLİNİK PROBLEMLERİN BİR KAÇ ÖZEL OLGUYLA KISA DEĞERLENDİRİLMESİ Prof.Dr.Aydin Erenmemişoğlu

BİYOEŞDEĞERLİK ÇALIŞMALARINDA KLİNİK PROBLEMLERİN BİR KAÇ ÖZEL OLGUYLA KISA DEĞERLENDİRİLMESİ Prof.Dr.Aydin Erenmemişoğlu BİYOEŞDEĞERLİK ÇALIŞMALARINDA KLİNİK PROBLEMLERİN BİR KAÇ ÖZEL OLGUYLA KISA DEĞERLENDİRİLMESİ Prof.Dr.Aydin Erenmemişoğlu 3.Klinik Farmakoloji Sempozyumu-TRABZON 24.10.2007 Klinik ilaç araştırmalarına

Detaylı

Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9. Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi

Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9. Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi K lavuz Notlar Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9 Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi 1.0 Girifl 1.1 ndirgenmifl nakit ak fl ( NA)

Detaylı

Kurumsal Yönetim ve Kredi Derecelendirme Hizmetleri A.Ş. Kurumsal Yönetim Derecelendirmesi

Kurumsal Yönetim ve Kredi Derecelendirme Hizmetleri A.Ş. Kurumsal Yönetim Derecelendirmesi Kurumsal Yönetim ve Kredi Derecelendirme Hizmetleri A.Ş. Kurumsal Yönetim Derecelendirmesi 28 Aralık 2012 İÇİNDEKİLER Ara Dönem Revizyon Notları........ 3 Derecelendirme Metodolojisi........ 5 Notların

Detaylı

ÖZGEÇMİŞ VE ESERLER LİSTESİ

ÖZGEÇMİŞ VE ESERLER LİSTESİ ÖZGEÇMİŞ VE ESERLER LİSTESİ ÖZGEÇMİŞ Adı Soyadı: Fevzi Serkan ÖZDEMİR Doğum Tarihi: 06 Ekim 1981 Öğrenim Durumu: Derece Bölüm/Program Üniversite Yıl Lisans İktisat Anadolu Üniversitesi 2003 Y. Lisans Muhasebe

Detaylı

YÖNTEM 1.1. ÖRNEKLEM. 1.1.1. Örneklem plan. 1.1.2. l seçim ölçütleri

YÖNTEM 1.1. ÖRNEKLEM. 1.1.1. Örneklem plan. 1.1.2. l seçim ölçütleri BÖLÜM 1 YÖNTEM Bu çal flma 11, 13 ve 15 yafllar ndaki gençlerin sa l k durumlar ve sa l k davran fllar n saptamay hedefleyen, kesitsel tan mlay c ve çok uluslu Health Behavior in School Aged Children,

Detaylı

leriye dönük bir kohortta klinik inmenin demans riski üzerindeki etkileri

leriye dönük bir kohortta klinik inmenin demans riski üzerindeki etkileri N_6-69 /5/6 :8 AM Page 6 leriye dönük bir kohortta klinik inmenin demans riski üzerindeki etkileri A. Gamaldo, BA; A. Moghekar, MD; S. Kilada, BA; S.M. Resnick, PhD; A.B. Zonderman, PhD ve R. O Brien,

Detaylı

Fizik I (Fizik ve Ölçme) - Ders sorumlusu: Yrd.Doç.Dr.Hilmi Ku çu

Fizik I (Fizik ve Ölçme) - Ders sorumlusu: Yrd.Doç.Dr.Hilmi Ku çu Fizik I (Fizik ve Ölçme) - Ders sorumlusu: Yrd.Doç.Dr.Hilmi Ku çu Bu bölümde; Fizik ve Fizi in Yöntemleri, Fiziksel Nicelikler, Standartlar ve Birimler, Uluslararas Birim Sistemi (SI), Uzunluk, Kütle ve

Detaylı

Proje Yönetiminde Toplumsal Cinsiyet. Türkiye- EuropeAid/126747/D/SV/TR_Alina Maric, Hifab 1

Proje Yönetiminde Toplumsal Cinsiyet. Türkiye- EuropeAid/126747/D/SV/TR_Alina Maric, Hifab 1 Proje Yönetiminde Toplumsal Cinsiyet Türkiye- EuropeAid/126747/D/SV/TR_Alina Maric, Hifab 1 18 Aral k 1979 da Birle mi Milletler Genel cinsiyet ayr mc l n yasaklayan ve kad n haklar n güvence alt na alan

Detaylı

Suç Duyurusu: Dilovası = Sanayi = Hava Kirliliği = Akciğer Kanseri? / Onur Hamzaoğlu

Suç Duyurusu: Dilovası = Sanayi = Hava Kirliliği = Akciğer Kanseri? / Onur Hamzaoğlu Suç Duyurusu: Dilovası = Sanayi = Hava Kirliliği = Akciğer Kanseri? / Onur Hamzaoğlu Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) Uluslararası Kanser Araştırmaları Ajansı(UKAA), 17 Ekim 2013 tarihinde, hava kirliliğinin

Detaylı

GALATA YATIRIM A.Ş. Halka Arz Fiyat Tespit Raporu DEĞERLENDİRME RAPORU SAN-EL MÜHENDİSLİK ELEKTRİK TAAHHÜT SANAYİ VE TİCARET A.Ş.

GALATA YATIRIM A.Ş. Halka Arz Fiyat Tespit Raporu DEĞERLENDİRME RAPORU SAN-EL MÜHENDİSLİK ELEKTRİK TAAHHÜT SANAYİ VE TİCARET A.Ş. 22-11-2013 Fiyat Tespit Raporu DEĞERLENDİRME RAPORU İş bu rapor, Galata Yatırım A.Ş. tarafından, Sermaye Piyasası Kurulu nun 12/02/2013 tarihli ve 5/145 sayılı kararında yer alan; payları ilk kez halka

Detaylı

İÇİNDEKİLER. 1 Projenin Amacı... 1. 2 Giriş... 1. 3 Yöntem... 1. 4 Sonuçlar ve Tartışma... 6. 5 Kaynakça... 7

İÇİNDEKİLER. 1 Projenin Amacı... 1. 2 Giriş... 1. 3 Yöntem... 1. 4 Sonuçlar ve Tartışma... 6. 5 Kaynakça... 7 İÇİNDEKİLER 1 Projenin Amacı... 1 2 Giriş... 1 3 Yöntem... 1 4 Sonuçlar ve Tartışma... 6 5 Kaynakça... 7 FARKLI ORTAMLARDA HANGİ RENK IŞIĞIN DAHA FAZLA SOĞURULDUĞUNUN ARAŞTIRILMASI Projenin Amacı : Atmosfer

Detaylı

KOOPERAT F GENEL KURUL TOPLANTISINA KATILMA VE OY HAKKI BULUNAN K MSELER

KOOPERAT F GENEL KURUL TOPLANTISINA KATILMA VE OY HAKKI BULUNAN K MSELER KOOPERAT F GENEL KURUL TOPLANTISINA KATILMA VE OY HAKKI BULUNAN K MSELER Merdan ÇALIfiKAN* I. G R fi 1163 say l Kooperatifler Kanunu na göre kooperatiflerin zaruri 3 organ bulunmaktad r. Bunlardan en yetkili

Detaylı

www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar

www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar Kazand ran Güç Mercedes-Benz orijinal ya lar arac n z üreten uzmanlar taraf ndan, gelifltirilmifltir. Mercedes-Benz in dilinden en iyi Mercedes-Benz

Detaylı

Progresif supranükleer palsi nin klinik ve laboratuar özellikleri: beş olgu nun retrospektif analizi

Progresif supranükleer palsi nin klinik ve laboratuar özellikleri: beş olgu nun retrospektif analizi ARAŞTIRMA Gülhane Tıp Derg 2012; 54: 293-297 Gülhane Askeri Tıp Akademisi 2012 doi:10.5455/gulhane.15719 Progresif supranükleer palsi nin klinik ve laboratuar özellikleri: beş olgu nun retrospektif analizi

Detaylı

T.C. KAFKAS ÜNİVERSİTESİ EĞİTİM FAKÜLTESİ LİSANS EĞİTİM-ÖĞRETİM VE SINAV UYGULAMA ESASLARI

T.C. KAFKAS ÜNİVERSİTESİ EĞİTİM FAKÜLTESİ LİSANS EĞİTİM-ÖĞRETİM VE SINAV UYGULAMA ESASLARI T.C. KAFKAS ÜNİVERSİTESİ EĞİTİM FAKÜLTESİ LİSANS EĞİTİM-ÖĞRETİM VE SINAV UYGULAMA ESASLARI Dayanak MADDE 1- (1) Bu esaslar 20 Mayıs 2008 tarih ve 26881 sayılı Resmi Gazete de yayımlanan Kafkas Üniversitesi

Detaylı

DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog

DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog KONYA KARAMAN BÖLGESİ BOŞANMA ANALİZİ 22.07.2014 Tarihsel sürece bakıldığında kalkınma,

Detaylı

DÜNYA KROM VE FERROKROM PİYASALARINDAKİ GELİŞMELER

DÜNYA KROM VE FERROKROM PİYASALARINDAKİ GELİŞMELER DÜNYA KROM VE FERROKROM PİYASALARINDAKİ GELİŞMELER Dünyada üretilen krom cevherinin % 90 ının metalurji sanayinde ferrokrom üretiminde, üretilen ferrokromun da yaklaşık % 90 ının paslanmaz çelik sektöründe

Detaylı

1.3. NİTEL ARAŞTIRMA YÖNTEMLERİ... 2 1.1. GİRİŞ... 2 1.2. NİTEL ARAŞTIRMALARDA GEÇERLİK VE GÜVENİRLİK SORUNLARI... 2

1.3. NİTEL ARAŞTIRMA YÖNTEMLERİ... 2 1.1. GİRİŞ... 2 1.2. NİTEL ARAŞTIRMALARDA GEÇERLİK VE GÜVENİRLİK SORUNLARI... 2 İÇİNDEKİLER 1. NİTEL ARAŞTIRMA YÖNTEMLERİ... 2 1.1. GİRİŞ... 2 1.2. NİTEL ARAŞTIRMALARDA GEÇERLİK VE GÜVENİRLİK SORUNLARI... 2 1.3. NİTEL ARAŞTIRMA YÖNTEMLERİ... 2 1.3.1. ÖRNEK OLAY (DURUM ÇALIŞMASI) YÖNTEMİ...

Detaylı

Gündem 05.10.2015. Türkiye 7,50% İngiltere 0,50% Amerika 0,25% İsviçre -0,75% Euro Bölgesi 0,05% Japonya < 0.10%

Gündem 05.10.2015. Türkiye 7,50% İngiltere 0,50% Amerika 0,25% İsviçre -0,75% Euro Bölgesi 0,05% Japonya < 0.10% Parite EURUSD GBPUSD USDJPY USDTRY Altın Brent Açılış 1,1191 1,5129 119,923 3,0266 1113,65 47,94 Yüksek 1,1318 1,5237 120,406 3,0371 1141,40 48,47 Düşük 1,1151 1,5128 118,690 2,9874 1104,80 46,91 Kapanış

Detaylı

GEKA NİHAİ RAPOR TEKNİK BÖLÜM. 1. Açıklama

GEKA NİHAİ RAPOR TEKNİK BÖLÜM. 1. Açıklama GEKA NİHAİ RAPOR TEKNİK BÖLÜM 1. Açıklama 1.1.Proje Ortaklarının Adları: Uzman Klinik Psikolog Özge Yaren YAVUZ ERDAN, Uzman Klinik Psikolog Elvan DEMİRBAĞ, Uzman Klinik Psikolog Nilay KONDUZ 1.2.Nihai

Detaylı

Deliryum Alzheimer hastal nda biliflsel y k m h zland r r

Deliryum Alzheimer hastal nda biliflsel y k m h zland r r 07_231-236 (1570-1575) 7/9/09 3:04 AM Page 231 Deliryum Alzheimer hastal nda biliflsel y k m h zland r r T.G. Fong, MD, PhD R.N. Jones, ScD P. Shi, PhD E.R. Marcantonio, MD, SM L. Yap, PhD J.L. Rudolph,

Detaylı

EOZİNOFİLİK ÖZOFAJİT ANTALYA 2016 DR YÜKSEL ATEŞ BAYINDIR HASTANESİ ANKARA

EOZİNOFİLİK ÖZOFAJİT ANTALYA 2016 DR YÜKSEL ATEŞ BAYINDIR HASTANESİ ANKARA EOZİNOFİLİK ÖZOFAJİT ANTALYA 2016 DR YÜKSEL ATEŞ BAYINDIR HASTANESİ ANKARA 1. vaka S.P ERKEK 1982 DOĞUMLU YUTMA GÜÇLÜĞÜ ŞİKAYETİ MEVCUT DIŞ MERKEZDE YAPILAN ÖGD SONUCU SQUAMOZ HÜCRELİ CA TANISI ALMIŞ TEKRARLANAN

Detaylı

Kocaeli Üniversitesi ktisadi ve dari Bilimler Fakültesi Ö retim Üyesi. 4. Bas

Kocaeli Üniversitesi ktisadi ve dari Bilimler Fakültesi Ö retim Üyesi. 4. Bas 1 Prof. Dr. Yunus Kishal Kocaeli Üniversitesi ktisadi ve dari Bilimler Fakültesi Ö retim Üyesi Tekdüzen Hesap Sistemi ve Çözümlü Muhasebe Problemleri 4. Bas Tekdüzen Muhasebe Sistemi Uygulama Tebli leri

Detaylı

İSTANBUL KEMERBURGAZ ÜNİVERSİTESİ BURS YÖNERGESİ. BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar

İSTANBUL KEMERBURGAZ ÜNİVERSİTESİ BURS YÖNERGESİ. BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar İSTANBUL KEMERBURGAZ ÜNİVERSİTESİ BURS YÖNERGESİ BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Amaç: Madde 1. (1) Bu yönergenin amacı, İstanbul Kemerburgaz Üniversitesinin önlisans, lisans ve lisansüstü

Detaylı

HASTA VE ÇALIŞAN GÜVENLĐĞĐ RĐSK DEĞERLENDĐRME PROSEDÜRÜ

HASTA VE ÇALIŞAN GÜVENLĐĞĐ RĐSK DEĞERLENDĐRME PROSEDÜRÜ Sayfa No: / 5. AMAÇ: Bu Prosedürün amacı Sakarya Yenikent Devlet Hastanesinde yapılan faaliyetlerde "Hasta ve Çalışan Güvenliği" açısından oluşabilecek tehlikeleri tanımlayarak, bu tanımlamalar neticesinde

Detaylı

Yay n No : 1700 flletme-ekonomi Dizisi : 196. 1. Bask Ocak 2007 - STANBUL

Yay n No : 1700 flletme-ekonomi Dizisi : 196. 1. Bask Ocak 2007 - STANBUL I Doç.Dr. Faz l GÜLER T E M E L STAT ST K II Yay n No : 1700 flletme-ekonomi Dizisi : 196 1. Bask Ocak 2007 - STANBUL ISBN 978-975 - 295-594 - 3 Copyright Bu kitab n bu bas s n n Türkiye deki yay n haklar

Detaylı

İş Sağlığı İş Sağlığı nedir? Çağdaş İş Sağlığı anlayışı nedir?

İş Sağlığı İş Sağlığı nedir?    Çağdaş İş Sağlığı anlayışı nedir? İş Sağlığı İş sağlığı denilince, üretimi ve işyerini içine alan bir kavram düşünülmelidir. İşyerinde sağlıklı bir çalışma ortamı yoksa işçilerin sağlığından söz edilemez. İş Sağlığı nedir? Bütün çalışanların

Detaylı

Kurumsal Yönetim ve Kredi Derecelendirme Hizmetleri A.Ş. Kurumsal Yönetim Derecelendirmesi

Kurumsal Yönetim ve Kredi Derecelendirme Hizmetleri A.Ş. Kurumsal Yönetim Derecelendirmesi Kurumsal Yönetim ve Kredi Derecelendirme Hizmetleri A.Ş. Kurumsal Yönetim Derecelendirmesi 30 Temmuz 2012 ĐÇĐNDEKĐLER Dönem Revizyon Notları........ 3 Derecelendirme Metodolojisi........ 5 Notların Anlamı.........

Detaylı

ELLE SÜT SAĞIM FAALİYETİNİN KADINLARIN HAYATINDAKİ YERİ ARAŞTIRMA SONUÇLARI ANALİZ RAPORU

ELLE SÜT SAĞIM FAALİYETİNİN KADINLARIN HAYATINDAKİ YERİ ARAŞTIRMA SONUÇLARI ANALİZ RAPORU ELLE SÜT SAĞIM FAALİYETİNİN KADINLARIN HAYATINDAKİ YERİ ARAŞTIRMA SONUÇLARI ANALİZ RAPORU Hazırlayan Sosyolog Kenan TURAN Veteriner Hekimi Volkan İSKENDER Ağustos-Eylül 2015 İÇİNDEKİLER Araştırma Konusu

Detaylı

stanbul Kültür Üniversitesi, Türkiye

stanbul Kültür Üniversitesi, Türkiye 215 ROMANYA LE BULGAR STAN IN AB YE EKONOM K ENTEGRASYONU Yrd. Doç. Dr. Mesut EREN stanbul Kültür Üniversitesi, Türkiye 1. Girifl Avrupa Birli i nin 5. ve son genifllemesi 2004 y l nda 10 Orta ve Do u

Detaylı

MALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z

MALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z MALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z Nisan 2010 ISBN 978-9944-60-631-8 1. Bask, 1000 Adet Nisan 2010 stanbul stanbul Sanayi Odas Yay nlar No: 2010/5 Araflt rma fiubesi Meflrutiyet

Detaylı

Lewy Cisimcikli Demans: Olgu Sunumu. Dr. Sermin Kesebir, Dr. Demet Gülpek, Dr. Nuri Do an Atalay, Dr. Erhan Bayraktar 1 OLGU

Lewy Cisimcikli Demans: Olgu Sunumu. Dr. Sermin Kesebir, Dr. Demet Gülpek, Dr. Nuri Do an Atalay, Dr. Erhan Bayraktar 1 OLGU Olgu Sunumlar /Case reports Lewy Cisimcikli Demans: Olgu Sunumu Lewy Cisimcikli Demans: Olgu Sunumu Dr. Sermin Kesebir, Dr. Demet Gülpek, Dr. Nuri Do an Atalay, Dr. Erhan Bayraktar 1 ÖZET: LEWY C S MC

Detaylı

İSTATİSTİK GENEL MÜDÜRLÜĞÜ

İSTATİSTİK GENEL MÜDÜRLÜĞÜ KONUT FİYAT ENDEKSİ Ocak 2016 İSTATİSTİK GENEL MÜDÜRLÜĞÜ REEL SEKTÖR VERİLERİ MÜDÜRLÜĞÜ 28 Mart 2016 Türkiye Cumhuriyet Merkez Bankası, Türkiye konut piyasasındaki fiyat değişimlerini takip etmek amacıyla,

Detaylı

Tarifname SARKOPENİ NİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON

Tarifname SARKOPENİ NİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON 1 Tarifname SARKOPENİ NİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON Teknik Alan Buluş, sarkopeni nin tedavisine yönelik oluşturulmuş bir kompozisyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen Durumu Günümüzde sarkopeni,

Detaylı

Mak-204. Üretim Yöntemleri II. Vida ve Genel Özellikleri Kılavuz Çekme Pafta Çekme Rayba Çekme

Mak-204. Üretim Yöntemleri II. Vida ve Genel Özellikleri Kılavuz Çekme Pafta Çekme Rayba Çekme Mak-204 Üretim Yöntemleri II Vida ve Genel Özellikleri Kılavuz Çekme Pafta Çekme Rayba Çekme Kubilay ASLANTAŞ Afyon Kocatepe Üniversitesi Teknik Eğitim Fakültesi Makine Eğt. Bölümü Üretim Yöntemleri 1

Detaylı

PS K YATR DE KULLANILAN KL N K ÖLÇEKLER

PS K YATR DE KULLANILAN KL N K ÖLÇEKLER PS K YATR DE KULLANILAN KL N K ÖLÇEKLER Editörler Prof. Dr. Ömer Aydemir - Prof. Dr. Ertuğrul Köroğlu in De erli Türk Hekimlerine Arma an d r. HYB Bas m Yay n 226 PS KOLOJ VE PS K YATR D Z S 36 PS K YATR

Detaylı

Deprem Yönetmeliklerindeki Burulma Düzensizliği Koşulları

Deprem Yönetmeliklerindeki Burulma Düzensizliği Koşulları Deprem Yönetmeliklerindeki Burulma Düzensizliği Koşulları Prof. Dr. Günay Özmen İTÜ İnşaat Fakültesi (Emekli), İstanbul gunayozmen@hotmail.com 1. Giriş Çağdaş deprem yönetmeliklerinde, en çok göz önüne

Detaylı

BALIK YAĞI MI BALIK MI?

BALIK YAĞI MI BALIK MI? BALIK YAĞI MI BALIK MI? Son yıllarda balık yağı ile ilgili kalp damar hastalıklarından tutun da romatizma, şizofreni, AIDS gibi hastalıklarda balık yağının kullanılmasının yararları üzerine çok sayıda

Detaylı

Ulakbim Ulusal Veri Tabanlar

Ulakbim Ulusal Veri Tabanlar Ulakbim Ulusal Veri Tabanlar EBSCOhost E itimi support.ebsco.com EBSCO nun Ocak ay nda tüm EKUAL konsorsiyumu üyelerine sundu u ULAKB M Ulusal Veri Taban (UVT) tan na ho geldiniz. Bu e itimde, EBSCOhost

Detaylı

2014 1. Çeyrek Sonuçları TÜRK TELEKOM GRUBU 2014 1. ÇEYREK OPERASYONEL VE FİNANSAL SONUÇLARINI AÇIKLADI

2014 1. Çeyrek Sonuçları TÜRK TELEKOM GRUBU 2014 1. ÇEYREK OPERASYONEL VE FİNANSAL SONUÇLARINI AÇIKLADI TÜRK TELEKOM GRUBU 2014 1. ÇEYREK OPERASYONEL VE FİNANSAL SONUÇLARINI AÇIKLADI Basın Bülteni 1 Mayıs 2014 Güçlü İlk Çeyrek Sonuçları ile 2014 Yılına Sağlam Başladık Türkiye nin öncü iletişim ve yakınsama

Detaylı

VOB-DOLAR/ONS ALTIN. VOB-DOLAR/ONS ALTIN VADEL filem SÖZLEfiMES

VOB-DOLAR/ONS ALTIN. VOB-DOLAR/ONS ALTIN VADEL filem SÖZLEfiMES VOB-DOLAR/ONS ALTIN VOB-DOLAR/ONS ALTIN VADEL filem SÖZLEfiMES Copyright Vadeli fllem ve Opsiyon Borsas A.fi. Aral k 2010 VOB-DOLAR/ONS ALTIN VADEL filem SÖZLEfiMES V A D E L fi L E M V E O P S Y O

Detaylı

T.C AĞRI İBRAHİM ÇEÇEN ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK YÜKSEKOKULU HEMŞİRELİK BÖLÜMÜ DÖNEM İÇİ UYGULAMA YÖNERGESİ BİRİNCİ BÖLÜM. Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar

T.C AĞRI İBRAHİM ÇEÇEN ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK YÜKSEKOKULU HEMŞİRELİK BÖLÜMÜ DÖNEM İÇİ UYGULAMA YÖNERGESİ BİRİNCİ BÖLÜM. Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar T.C AĞRI İBRAHİM ÇEÇEN ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK YÜKSEKOKULU HEMŞİRELİK BÖLÜMÜ DÖNEM İÇİ UYGULAMA YÖNERGESİ BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Amaç MADDE 1- (1)Yönergenin Amacı, Ağrı İbrahim Çeçen

Detaylı

Balkanlar da Refah: Kısa Rapor

Balkanlar da Refah: Kısa Rapor The study underlying the results published in this paper was conducted as part of research financed under the Research and Technology Innovation Fund (KTIA_AIK_12-1-2013-0043) called Adaptation and ICT-supported

Detaylı

HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR

HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR Hepatit C nedir? Hepatit C virüsünün neden olduğu karaciğer hastalığıdır. Hepatit C hastalığı olarak bilinir ve %70 kronikleşir, siroz, karaciğer yetmezliği, karaciğer kanseri

Detaylı

Nüfus Planlaması Hizmetlerini Yürütecek Personelin Eğitimi. Görev, Yetki ve Sorumlulukları Hakkında Yönetmelik

Nüfus Planlaması Hizmetlerini Yürütecek Personelin Eğitimi. Görev, Yetki ve Sorumlulukları Hakkında Yönetmelik Nüfus Planlaması Hizmetlerini Yürütecek Personelin Eğitimi. Görev, Yetki ve Sorumlulukları Hakkında Yönetmelik Tarih:10 Eylül 1983 Sayısı : 507 10 Eylül 1983 Tarih ve 18161 Sayılı Resmi Gazetede yayınlanmıştır.

Detaylı