ERİŞKİN HUMERUS ALT UÇ PARÇALI KIRIKLARINDA ANATOMİK PLAK İLE TEDAVİ VE SONUÇLAR

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI OKMEYDANI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ KLİNİĞİ DOÇ.DR. OKAN YALAMAN KLİNİK ŞEFİ ERİŞKİN HUMERUS ALT UÇ PARÇALI KIRIKLARINDA ANATOMİK PLAK İLE TEDAVİ VE SONUÇLAR (Uzmanlık tezi) Dr.İSMET BİLGİ İSTANBUL

2 TEŞEKKÜR Hastanemize ve eğitimimize katkılarından dolayı, başhekimimiz sayın Doç.Dr.Adem AKÇAKAYA ya, engin bilgi birikimi ve tecrübelerini aktararak yetişmem için çaba gösteren klinik şefimiz sayın Doç. Dr. Okan YALAMAN a, rotasyonlarda eğitimime katkıda bulunan Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klinik şefi sayın Uzm.Dr.Hayri ÖZGÜZEL e, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klinik Şefi sayın Doç.Dr. Aysel ALTAN a, 3. Cerrahi Klinik Şefi sayın Op.Dr. Kazım SARI ya, tezimin hazırlığında desteğini eksik etmeyen Op.Dr.Müjdat ADAŞ a kliniğimiz doktorlarından Op.Dr.Mehmet GÖKMEN e, Doç.Dr.E.İrfan GÖKÇAY a, Doç.Dr.Cihangir YURDOĞLU na, Op.Dr. M. Reşat YILMAZ a, Op.Dr.Ayhan ÖZGÜNDÜZ e, Op.Dr.Rıfat KOCABAŞ a, Op. Dr. M. Uğur ÖZBAYDAR a, Op.Dr.Mehmet Op.Dr.Selçuk ALTUN a, ÖRSEL e, anestezi kliniği Op.Dr.Murat TONBUL a, uzmanlarından Dr.Zekeriya ERVATAN a teşekkür ederim. Birlikte çalıştığım asistan arkadaşlarım Dr. Cengiz Doğan, Dr.A.Çağrı Tekin, Dr.İlker Keriş, Dr.Ömer Özel, Dr.Egemen Altan, Dr.Osman Orman, Dr. Kerem Sürmeli ve Dr.Cihan Deniz Öğmen e, ayrıca ameliyathane ve servisimizin tüm hemşire ve personeline hep yanımızda oldukları için teşekkür ederim. Yaşamım boyunca her zaman yanımda olan sevgili aileme ve canım eşim Esra BİLGİ ye, oğlum KEREM e sonsuz sevgilerimle teşekkür ederim. Dr.İsmet BİLGİ 2

3 İÇİNDEKİLER 1.GİRİŞ 1 2.GENEL BİLGİLER ANATOMİ Kapsül ve ligamentler Kaslar Antekübital fossa Dirsek biyomekaniği Cerrahi anatomi Kırık etyolojisi ve insidansı Klinik değerlendirme Radyolojik 17 değerlendirme 2.5.Sınıflandırma Tedavi Konservatif tedavi Cerrahi tedavi Cerrahi yaklaşım Açık redüksiyon ve internal tespit Postoperatif rehabilitasyon Komplikasyonlar Fonksiyonların değerlendirilmesi GEREÇ VE YÖNTEMLER Cerrahi tedavi Ameliyat sonrası rehabilitasyon BULGULAR 4.1. Olgu örnekleri TARTIŞMA SONUÇ ÖZET VE ANAHTAR SÖZCÜKLER 63 8.KAYNAKLAR 65 3

4 1.GİRİŞ Dirsek eklemi günlük yaşam fonksiyonlarının yerine getirilmesinde önemli fonksiyonları olan bir yapıdır. Bu eklemi ilgilendiren kırıklar uygun tedavi edilmediği takdirde üst ekstremite de ciddi rahatsızlıklar ve fonksiyon kayıpları görülür. dirseği ilgilendiren kırıklar sonrası oluşabilecek kalıcı deformiteler el işlevlerinde de kayba yol açabilir. Humerus alt uç kırıklarıyla ilgili ilk bilgiler Hipokrat tarafından yazılmakla birlikte 1700 lü yıllara kadar bu konuda fazla yayın yoktur. Bu bölgenin yaralanmaları ile ilgili ilk orijinal çalışma Desault tarafından 1811 yılında yapılmıştır. Yazar bu çalışmada, humerus alt uç kırıklarının tedavisinin zorluğunu, tedavi sonuçlarının tatmin edici olmadığını vurgulamıştır da Belçikalı cerrah Albin Lambotte bu kırıkların tedavisinde sıkı internal tespitin önemini ve bunun sağlanabileceği cerrahi teknikleri tarif etmiştir. Humerus alt uç anatomisinin kompleks oluşu, cerrahi teknikteki güçlükler nedeniyle 1960 yılı öncesi pek çok otör humerus alt uç kırıklarında konservatif tedaviyi tercih etmiştir. Watson jones (1943) cerrahi tedavi ile anatomik redüksiyonun sağlanmasına karşın, fonksiyonel sonucun iyi olmadığını, buna karşın konservatif olarak tedavi edilenlerde uygun anatomi sağlanmadığı halde dirsek hareketlerinin çok daha iyi olduğunu söylemiştir yılında Riseborough ve Radin, eklem yüzeyinin parçalı kırıklarında cerrahi tedavi yapılmamasını önermişlerdir. Uzun süreler konservatif tedavi yöntemleri pek çok otör tarafından tercih edilmiştir. Bu dönemde eldeki yetersiz internal tespit materyalleri ile yapılmış instabil kırık tespitleri sonrasında elde edilen kötü sonuçlar cerrahi tedaviye karşı olumsuz yaklaşıma neden olmuştur. 4

5 Son yıllarda dirsek anatomisi ile cerrahi yaklaşımların daha iyi anlaşılması ve tespit materyallerinin gelişmesi sonucu cerrahi tedavi literatürde artan sıklıkla önerilmektedir. Tedavide amaç anatomik restorasyon, maksimum hareket açıklığı, ağrısız, stabil dirsek eklemi elde etmek olmalıdır. Bu nedenle tedavi yaklaşımı da açık cerrahi anatomik restorasyon, rijit internal tespit ile erken harekete başlanılması olarak değişime uğramıştır. Bu çalışmada kliniğimizde humerus alt uç parçalı kırığı olan 20 hastanın, yılları arasında açık redüksiyon ve internal fiksasyon sonrası fonksiyonel sonuçları değerlendirildi. 2. GENEL BİLGİLER 2.1. ANATOMİ Humerus alt ucu ile radius ve ulna üst uçlarının oluşturduğu dirsek eklemi ulnohumeral (ginglimus tipi), radiohumeral (sfenoid tipi) ve proksimal radioulnar (trokoid tipi) eklemlerin tek bir sinovyal boşlukta birleşmesinden oluşan karmaşık bir eklemdir.(şekil 1) Humerus distali mediolateral planda birbirine diverjan olarak seyreden medial ve lateral kolon olarak ikiye ayrılır.(şekil 2) Bu kolonların eklem içinde kalan bölümleri kondil, dışındaki bölümlerine epikondil denir. Medial kolon humerus cisminin uzun ekseni ile öne 'lik bir açı yaparak distale iner ve trokleanın eklem yüzeyinin bir cm proksimalinde sonlanır. Lateral kolon ise distal uca kadar 5

6 ilerler. Medial epikondil daha büyüktür ve ön kol fleksör- pronator grup kasları yapışma yeridir. Medikal epikondilin posterior yüzeyi düzdür ve buradan ulnar sinir geçer. Medial epikondilin 5cm kadar superiorunda humerusun ön iç yüzünde suprakondiler proçes vardır. Suprakondiler proçes ve epikondil arsında fibröz bir bant mevcuttur. Bu bandın arkasında median sinir ve brakial arter geçer. Suprakondiler proçes pronator teres ve korokobrakialis kasının yapışma yeridir. Lateral kolon humerus diafizinin uzun ekseniyle yaklaşık öne doğru 20 lik bir açı ile distalde kapitellumu oluşturur. Kapitellum öne ve aşağıya doğru yönelir ve dışbükey yüzü radius başının iç bükey yüzü ile eklem yapar (artikularis humeroradialis).1 Her iki kolon arasında, medial kondilin üzerinde bulunan makara şeklindeki eklem yüzeyine troklea denir. Trokleanın medial ve lateral kenarında belirgin iki eklem yüzeyi vardır. iki eklem yüzeyi arasında troklear sulkus olup ulnar sigmoid çentik (semilunar notch) ile eklemleşir.2 Troklear oluk oblik yönelimdedir. Troklear eksen humerus uzun ekseni ile lik bir valgus açısı yapar. Troklear eksen medial-lateral epikondiler eksene göre 3-8 dış rotasyondadır.1,3,4,5(şekil 3a-3b) Trokleanın bu valgus pozisyonu dirsek taşıma açısını oluşturur. Her bir kondilin eklem yüzeyi rotasyon akslarının merkezleri distal humerustan geçen aynı horizontal hat üzerinde bulunur. Dirsek fleksiyonekstansiyonu birincil olarak ulnotroklear eklemde yapılsa da bu hatta oluşan değişiklik hareket kısıtlılığına neden olur. Trokleanın medial ve lateral kenarları dirsek ekleminin intrinsik stabilitesini sağlar. 6

7 Anterior Lateral Posterior Medial Şekil 1: Dirsek eklemini oluşturan kemik yapılar 7

8 Şekil 2: Medial ve lateral kolon ilişkisinin şematik gösterimi Şekil 3a: Humerus distali anatomik açıları 8

9 Şekil 3b: Humerus distali anatomik açıları Trokleanın lateral eklem yüzeyi ile kapitellum arasında kapitotrokleal sulkus yer alır, her iki kondili birbirinden ayırır. Kondillerin ön yüzünde korokoid fossa ve radial fossa,arka yüzde olekranon fossası yer alır. Ulna proksimalini, korokoid proçes ve olekranon oluşturur. Eklem yüzü büyük sigmoid çentik olarak adlandırılır. Burada eklem yüzeyinde hyalin kartilaj büyük sigmoid fossada devamlılık göstermez ve burası fibröz yağlı doku ile kaplıdır. Büyük sigmoid çentiğin distal ve lateralinde radius başı ile eklem yapan insisura radialis vardır. Radius başı ile boynu eklem içi yaplardır. Radius başının 3cm kadar distalinde biseps kasının yapıştığı tuberositas radii vardır. 9

10 2.1.1Kapsül ve Ligamentler Eklem kapsülü, arkada olekranonun hemen üzerinde humerusa, önde koronoid fossaya, aşağıda semilunar çentiğin hemen altında ulnaya ve radius boynuna yapışır. Kapsül üç eklemi de içine alır. Eklem kapsülü fibröz bir yapıdadır ve eklemi tamamen çevrelemektedir. Kapsül önde gergin arkada gevşektir. Ekstansiyonda eklem kapsülünün arka tarafında, fleksiyonda ön tarafında plikalar oluşur. (Şekil 4a-4b) Plikaların eklem kapsülünün içine girmesini kapsüle önde yapışan brakialis kası, arkada yapışan ankoneus kası engeller. Kapsülün medial ve lateral kenarları kollateral ligamentler tarafından desteklenmiştir. Dirsek tam ekstansiyonda iken kapsülün varus- valgus stabilitesine önemli katkısı vardır. Kapsül en geniş kapastesine iken ulaşır. Bu yüzden dirsek içi yaralanmalarda ve hemartoz durumunda hasta dirseğe fleksiyonda tutma eğiliminde olur ve ankilozlar da sıklıkla bu derecede karşımıza çıkar.5 Medial kollateral ligament (MCL), tepesi iç epikondil olan üçgen şeklinde bir banttır, üç bileşenden meydana gelir. 1-Anterior oblik bant: Medial epikondilden başlar ulnanın anteromedialine yapışır. 2-Posterior oblik bant: Medial epikondilden başlar olekranonun medialine yapışır. 3-Transvers bant: Olekranon ile ulnanın anteromedial yüzü arasında uzanır. 10

11 Lateral ligament kompleksi (LCL), tepesi dış epikondil olan yelpaze şeklinde olup dört ayrı bileşenden meydana gelir. 1- Radial kollateral ligament: Lateral epikondilden başlar annüler ligamentin üst kenarına yapışır. 2- Annüler ligament: Ulnanın proksimalinde yer alan radial çentiğin ön ve arka yüzleri arasında uzanır ve radius başını sarar. 3- Lateral ulnar kollateral ligament: Lateral epikondilden başlar ulnanın lateralinde yer alan supinator çıkıntıya tutunur. 4- Aksesuar lateral kollateral ligament: Supinator çıkıntı ile annüler ligamentin anterior kenarı arasında uzanır.1,3,5,6,7 (Şekil 4a-4b). 11

12 Şekil 4a: Dirsek eklem kapsülünün ve bağlarının önden ve arkadan görünümü Şekil 4b: Dirsek eklem kapsülünün ve bağlarının medial ve lateralden görünümü 12

13 Kaslar Kol anteriorundaki M.Biceps Brachii radial tüberküle yapışır fleksiyon ve supinasyon hareketini yaptırır, ulna korakoid çıkıntısının hemen distaline yapışan M.Brachialis dirseğe fleksiyon yaptırır. Her iki kas musculacutaneal sinirden innerve olurlar. M. Brakioradialis lateral suprakondiler kenar ile radial syloide yapışır, dirsek fleksiyonuna yardımcıdır. Posteriorda aponevroz uzantısı ile birlikte yapışan M.Triceps Brachii dirseğin ekstensörü olup radial sinirden innerve olur. Medial kısım humerusun radial sinir spiral oluğunun altından başlar. Lateral kısım spiral oluğun üzerindedir. Uzun baş ise skapula da infraglenoid tüberküle yapışır. Bu kas biartiküle özelliktedir Medial bölümden başlayan kaslar; M.Palmaris Longus, M.Pronator Teres, M.Fleksor Carpi Radialis, M.Fleksor Digitorum Süperfisialis, M.Fleksor Carpi Ulnaris olup bu kaslar parmak ve elbilek fleksörleri ile önkolun pronatorlarıdır. Median ve ulnar sinirlerden innerve olurlar. Lateral bölümden başlayan kaslar; M.Brachioradialis, M.Ekstensor Carpi Radialis Longus, M.Ekstensor Carpi Radialis Brevis, M.Ekstensor Digitorum Communis, M.Ekstensor Carpi Ulnaris, M.Supinatorius olup bu kaslar parmak ve elbilek ekstensorleri ile önkolun supinatörleridir.(şekil 5a-5b) Radial sinirden innerve olurlar. 13

14 M.biceps brachii M.triceps brachii,caput lat. M.brachialis Septum inter musculare M.triceps brachii,caput med. M.brachioradialis M.triceps brahii,tendo M.ekstensör carpi radialis longus Olecranon M.anconeus Epicondilus lat. M.fleksör carpi ulnaris M.ekst. carpi radialis brevis M.brachioradialis,Tendo M.ekst. carpi radi. longus,tendo M.ekst. carpi radi. brevis,tendon M.eks. digitorum M.abd. pollicis longus Şekil 5a: Dirsek çevresi kasları dıştan (radial) görünüş (sobotta) 14

15 M.triceps brachii,caput laterale M.brachialis Septum intermusculare brachii laterale M.brachioradialis M.triceps brachii,caput med M.triceps brachii,tendo M.brachioradialis Olekranon Epikondilus lateralis M.anconeus M.ekst. carpi radialis brevis M.fleks. carpi ulnaris Fascia antebrachii M.ekst. digitorum M.ekst.carpi ulnaris Şekil 5b: Dirsek çevresi kasları arka-dış taraftan görünüş (sobotta) 15

16 2.1.3.Antekübital Fossa İç kenarını M.Pronotor teres, dış kenarını M.Brachioradialis, üst kenarını epikondillerden geçen hayali horizontal çizgi, döşemesini M.Brachialis ve M.Supinatorius, tavanını deri ve fasia yaptığı V şeklinde ki bölgedir. Fossanın içinden Brakial arter biseps tendonunun medialinden geçerken radial ve ulnar dallara ayrılır. Median sinir daha derinde ve medialde olup, fleksor digitorum profundusun önünde seyreder. Radial sinir eklem seviyesinin 3-4cm proksimalinde ikiye ayrılır. Posterior interosseos sinir radius başının 1.5cm aşağısına kadar ilerler ve supinator kasın arasından radius cismine doğru uzanır. Dirsek seviyesindeki yaralanmalarda bu sinirin yaralanma riski vardır. Duyu dalı brakioradial kasın arkasından radial arter boyunca ilerler. Radial sinir iki ana dala ayrılmadan önce brakioradialis kasına ve ekstensör karpi radialise dal verdiği için çoğu kez bu kasların fonksiyonları zarar görmez Dirsek Biyomekaniği İki kolon arasındaki makara şeklindeki troklea ile ulnanın büyük sigmoid çentiği eklemleşir. Bu artikulasyon dirsek ekleminin santral aksını oluşturur. Eksen kapitellum ve trokleanın ortasından geçer. Ön kolun rotasyonel aksının merkezini radiokapitellar eklem oluşturur. Rotasyonda ulna sabit olup radius ulna etrafında döner.4,8 Humerus alt ucunu bir üçgene benzeterek değerlendirilmesi kırık mekaniğinin incelenmesinde temel teşkil eder. Bu üçgenin herhengi bir duvarı kırıldığında bütün sistem zayıflayacaktır. 16

17 Kapitello-radial eklemi farklı ele almak için bazı nedenler vardır. Radiokapitellar eklem ön kola rotasyon yaptırır ve fleksiyon ekstensiyondan bağımsızdır. Dirsek eklemi artrodoze edildikten sonra ön kolun tam rotasyonu mümkündür. Radius başı eksize edildiğinde dirsek fleksiyon ve eksizyonu etkilenmez.4 Humeral alt ucun 300 anterior rotasyonu, sigmoid çentik açısının 300 posterior rotasyonu ile olan uyumu dirseğe 1500 hareket arkında statik stabilizasyon sağlar.5 Dinamik stabiliteyi arkada triseps kası önde biseps ve brakialis kası sağlar. Kollateral ligamanlarda bunlara ön-arka planda destek olurlar. Olekranon proçesin %50 ye kadar kayıplarında instabilite görülmez.4,5,9 Valgus streste dirseğin primer stabilizatörü olarak medial kolleteral ligamana destek olur. Varus stresleri daha iyi tolere edilir. Lateral kollateral ligaman ve ankoneus kası dinamik ve statik stabilite sağlar. Günlük hayatta dirsek aktivitesinin % 90 ı derece arasındaki fleksiyon-ekstensiyon hareketi ve 50 şer derece supinasyon-pronasyon hareketi ile sağlanır.3,5 2.3.Cerrahi Anatomi Medial kolon humerus şaftı ile 45 derece açı oluşturur, 2/3 proksimali kortikal kemikten oluşmuştur. 1/3 distali medial epikondildir ve kansellöz kemikten oluşmuştur. Medial epikondilin inferior internal tespit için uygun değildir. Ulnar sinir anteriora transpoze edilerek tüm medial kolon posterioru tespit için kullanılabilir. Lateral kolon humerus şaftıyla 20 derece açıyla ayrılır. Posterioru düzdür ve bu özellik nedeniyle burası plak yerleştirmek için idealdir. Lateral kolonda cerrahi tespit için sınır kapitellum kıkırdak başlangıcıdır. 17

18 Tespit materyali gönderirken önde korakoid fossa ile arkada olekranon fossasından geçilmemelidir. 2.4.Kırık Etyolojisi ve İnsidansı Erişkin distal humerus kırıkları seyrek görülür. Tüm vücut kırıklarının % 7 'sini dirsek çevresi kırıkları oluştururken tüm dirsek kırıklarının % 30 'u humerus alt uç kırıklarıdır.11 Edinburg distal humerus kırıklarının insidansını 5,7 kırık / 100,000 nüfus/yıl olarak bildirmiştir. İnsidans yaş ve cinsiyete bağlı olarak bimodal dağılım göstermektedir. Erkeklerde zirve insidans yaş arası iken, kadınlarda 80 yaş üzerindedir.12 Eklem içi kırıklar proksimal ulnanın trokleaya çarpması ile oluşur. Bu kırıklar yüksek enerjili travmalar ile olur. Kemik kalitesi, travmanın şiddeti ve makaslama kuvvetlerinin büyüklüğü kırık parçalanma derecesini belirler. Her iki kolon kırıkları distal humerusun en çok görülen kırıklarıdır. Bu yaralanmada her iki kolon hem birbirinden, hem de proksimal humeral cisimden ayrılmaktadır. Sıklığı % 5-60 değişen oranlarda bildirilmektedir.13 Tek kolon kırıkları nadirdir. Distal humerus kırıklarının % 3 4 'ünü oluşturur. Lateral kolon kırıkları daha sıktır. Bu kırıklar sıklıkla medial veya lateral kolondan başlayıp inter kolumnar mesafeyi geçerek ekleme uzanırlar. Ayrılan fragman tutulan kolonun distalini ve trokleanın buna uyan kısmını içerir. Milch e göre kırık abduksiyon veya adduksiyon zorlamasıyla meydana gelmektedir. Milch bu kırıkları troklea lateral duvarının humerus ile bağlantılı olduğu Tip 1 ve troklea lateral duvarının da ayrılmış olduğu Tip 2 olarak ikiye ayrılır.2 Tip 2 kırığı fraktür dislokasyon olarak da ele alınabilir. Çünkü ayrılan parça ile birlikte radius, ulna da deplase olur. (Şekil 6) 18

19 Şekil 6: Kondil kırıklarında troklea lateral yarısıda kırılmış ise radius ve ulna kırılan kondille birlikte deplase olur. Her iki kolon kırıkları humerusun en çok görülen ve en zor tedavi edilen kırıklarıdır. Bu yaralanmada her iki kolon birbirinden, hemde proksimal humeral şafttan olacak şekilde distal humeral üçgenin bütün komponentleri ayrılmaktadır. Sıklığı %5 ile %62 arasında değişen oranlar bildirilmektedir.4,13 Kırık oluşumunda ulnanın troklear oluğa impaksiyonu önemlidir. Dirsek ekstensiyonda iken direkt travma sonucu olekranonun posteriordan anteriora uyguladığı kuvvet kondilleri ayırabilir veya suprakondiler kırık oluşturabilir.4 Kapitellum kırıkları çok nadirdir. Dirsek kırıklarının % l ini, humerus alt uç kırıklarının % 6'sini oluşturur.13,14 Kadınlarda daha sık gözlenir. Kapitellum veya trokleanın izole kırıkları ekstansiyondaki dirseğin makaslama kuvvetleri ile zorlanmasıyla oluşur.15,16,17,18 19

20 Klinik değerlendirme: Dirsekte şekil bozukluğu, şişlik, şiddetli ağrı ile birlikte kol boyunda kısalık görülebilir. Hasta kırık olan ekstremiteyi eliyle desteklemiştir. Dirsek çevresi yumuşak dokuların inspeksiyonu, palpasyonu ve tam bir nörovasküler muayene yapılmalıdır. Cilt hasarı ve kesisi araştırılmalıdır Radyolojik değerlendirme: Travmaya uğramış bir dirseğin değerlendirilmesinde uygun direk radyografik inceleme çok önemlidir. Standart ön-arka ve yan grafiler genelde yeterlidir (şekil 7) Distal humerus ve radiokapitellar eklemin görüntülenmesinde lateral grafi en önemli görüntüleme yöntemidir. AP grafide travmaya uğramış dirsek genellikle fleksiyonda tutulduğu için diğer kemiklerle superpozisyon oluşturabilir. Radius başının hareket derecesinden bağımsız olarak bütün çekimlerde kapitelluma yönelmesi gerekmektedir. Direkt grafide "Fat -pad" belirtisi dirsekte bir yaralanma olduğuna işaret eder. Distal humerusun anteriorunda normalde görülmeyen bu radyolusen alan olekranon fossasindaki yağ dokusunun hemartroz sonucu anteriora doğru yer değiştirmesi nedeniyle ortaya çıkar.(şekil 8) Eğer dirsek ekstansiyona getirilirse trisepsin gevşemesinden dolayı daha kolay görülebilir. Kırık sınıflandırması ve kırık parça sayısının belirlenmesinde zorluk varsa, oblik grafiler, anestezi altında çekilecek traksiyon grafileri veya 3mm kesitlerle çekilen bilgisayarlı tomografiden yararlanılabilir. İzole koronal plan kırıklarında bilgisayarlı tomografi daha ayrıntılı bilgi vermekte ve cerrahi kesi konusunda (lateral veya posterior) yol göstermektedir.16 Ligament ve yumuşak doku yaralanmalarının araştırılmasında MRI değerli bir görüntüleme yöntemidir. 20

21 Pratikte bu kırıkların tam şekline ve parça sayısına cerrahi sırasında karar verilebileceğinden cerrahi öncesi tüm olasılıklara göre hazırlık yapılmalıdır. Şekil 7: Standart ön arka ve lateral grafilerde görülen yapılar. 21

22 Şekil 8: Anterior fat-pad 2.5. Sınıflandırma Klinik sınıflandırmada kullanılacak sistem klinik uygulaması kolay, iletişim sağlamada anlaşılır, tedavi seçiminde yol gösterici, prognoz hakkında fikir verebilir, tedavi sonuçlarını değerlendirmede ve kırığın tüm tiplerinde kullanılabilir olmalıdır. Humerus alt ucunun karmaşık anatomisi ve tedavisinin zorluğu nedeniyle birçok sınıflama tariflenmiştir. Risenborought ve Radin humerus alt ucunu dörde ayırmıştır. Ayrılma, rotasyon ve parçalanma kriterlerini kullanır.(şekil 9) Suprakondiler ve transkondiler kırıkları içermeyişi cerrahi yaklaşımda gerçek hasarı yansıtmayışı bu sınıflamanın dezavantajıdır. 22

23 Tip1: Deplasmanın yok Tip2:Troklea ve kapitellum ayrışmış,frontal planda rotasyon yok Tip3:Troklea ve kapitelumda hem ayrışma, hem rotasyon var. Tip4:Tip3 ün eklem içine uzanan aşırı deplasman gösteren tipi Şekil 9: Risenborought ve Radin sıflaması Mehne ve Matta nın sınıflandırması humerus distal eklemi ilgilendiren kırıkları şekillerine göre sınıfladırır. Bu sınıflamada; alçak T şekilli, yüksek T şekilli, H şekilli, Y şekilli, medial lambda, lateral lambda olmak üzere 6 grup vardır. (şekil 10) 23

24 Şekil 10: Mehne ve Matta sınıflaması Müller sınıflaması humerus distalini 4 e ayıran basit bir sınıflamadır. (Şekil 11) Bu sınıflamada Tip 3 ve Tip 4 kırıklar eklem ilgilendiren kırıklardır. 24

25 Şekil 11: Müller sınıflaması A-Eklem dışı kırıklar A1-Apofiz avülsiyonu 1-lateral epikondil AO/ASIF (Association for the Study of Internal 2-medialFixation) epikondil sınıflaması direkt olarak 3-medialepikondil eklem içine girmiş tedaviyi yönlendirmedeki başarısı nedeniyle günümüzde A2-Basit metafizyal sık kullanılmaktadır. Bu 1-oblik kırık hattı aşağıya - içe doğru sınıflandırma eklem dışı, kısmen eklem içi ve tam eklem içi -dışa olarak üç ana gruba 2-oblik kırık hattı aşağıya doğru 3-transvers ayırdıktan sonra, parçalanma kriterine göre alt gruplarıparçalı oluşturur.19(tablo 1) A3-Metafizyal 1-metafizyal kırık ve ayrışmamış parça 2-metafizyal kırık ve ayrışmamış komplike parça 3-komplike metafizyal kırık B-Eklemi Kısmi İlgilendiren B1-lateral sagital 1-kapitellum 2-transtroklear 3-parçalı transtroklear B2-Medial sagital 1-transtroklear basit (milch 1) 2-troklear groove uzanan 3-transtroklear parçalı B3-frontal plan 1-kapitellum 2-troklea 3-kapitellum ve troklea C-Komplet Eklem İçi C1-basit metafizyal 1-minimal deplasman 2-belirgin deplasman 3-T tipi kırıklar C2-basit eklem yüzü ve parçalımetafizyal 1-metafizyal kırık ve ayrışmamış parça 2-metafizyal kırık ve ayrışmış parça 3-metafizyal komplike kırık C3 Eklem yüzünün çok parçalı kırığı 25 1-metafizyal basit kırık 2-metafizyal kırık ve ayrışmamış parça 3-metafizyal parçalı kırık

26 Tablo 1 : AO/ ASIF sınıflaması 2.6.Tedavi: Konservatif tedavi: Günümüzde konservatif tedavi yöntemleri, ayrışmamış kırıklarda, yaşlı osteoporotik hastalarda ve genel durumu cerrahi girişime uygun olmayan hastalarda kullanılmaktadır. Konservatif tedavi seçenekleri arasında kapalı redüksiyon ve alçı tespiti, olekranondan iskelet traksiyonu yan (side arm) veya baş üstü (over-head) traksiyon ile reduksiyon ve tespit veya kemik torbası (bag of bones) tekniği bulunmaktadır; 26

27 Kapalı redüksiyon ve alçı tespiti: Kırık reduksiyonu sonrası dirsek 90 fleksiyonda, önkol nötral rotasyonda 4 6 haftalık tespit uygulanır. İskelet traksiyonu tekniği: Olekranondan K teli ile iskelet traksiyonu ile yandan (side arm) veya baş üstünden (over head) traksiyon uygulanır. 3-4 haftalık traksiyon sonunda alçılama ve breyslemeye geçilir. (Şekil 12a-b) a Şekil 12a: Side-arm traksiyonu b Şekil 12b: Over-head traksiyonu Kemik torbası (bag of bones) tekniği: İlk kez 1937 yılında Eastwood tarafından tarif edilip 1971' de Brown ve Morgan tarafından popülerize edilmiştir.20,21 Dirsek fleksiyonda 2 hafta immobilizasyon sonrası 1-2 hafta içerisinde yavaşça ekstansiyona getirilerek fleksiyon 90 ye indirilir ve bu derecede ağrıya dayanabildiği kadar aktif hareketlere başlanır. 27

28 2.6.2.Cerrahi Cerrahi Yaklaşım Humerus alt uç kırıklarının internal tespitinde seçilecek giriş yolu, yeterli görüş sağlamalı, nörovasküler yapılarından uzak olmalı, gerektiğinde genişletilebilmeli ve erken rehabilitasyona izin vermelidir. Dirsek bölgesi kırıklarının cerrahi tedavisi için medial, lateral ve posterior insizyonlar tanımlanmıştır.18,22 Medial yaklaşım: Bu yaklaşımda medial kolon, medial epikondil, troklea, ulnar sinir iyi görüntülenebilir. Lateral kolonun görülememesi, ulnar sinir, median sinir, brakial arterin cerrahi sahayı çaprazlaması dezavantajlarıdır.13(şekil 13)Bryan ve Morey in tarif ettikleri olekranonu sağlam bırakarak ve trisepsi medialden laterale kaldırarak yapılan ekspojür total dirsek artroplastisi için tavsiye edilmiş yoldur.13,23,24 Lateral Yaklaşım: Bu yaklaşımda trisepsi olekranonun lateralindan kaldırarak lateral kolon, kapitelum, radius başı, radial sinir iyi görülebilir. Medial kolonun görülmemesi dezavantajıdır.13 (Şekil 14) 28

29 Şekil 13:Medial yaklaşım Şekil 14:Lateral yaklaşım 29

30 Posterior yaklaşım: Humerus alt uç krıklarında her iki kolon için uygun görüş sağlaması açısından en iyi yaklaşımdır.4,5,10,13,23,24,25 Ekleme en hakim olunan giriş transolekranon yaklaşımdır. Bu yaklaşıma alternatifler; Bryan ve Morrey in medial-lateral triseps ayırma (triseps sparing) yaklaşımı, Campell in triseps kesme (triseps splitting) yaklaşımı ve O Driscoll un triseps-reflecting anconeus pedicle (TRAP) yaklaşımlarıdır.24,29,30,31 Wilkinson ve arkadaşları kadavra üzerinde triseps splitting, triseps sparing ve transolekranon yaklaşımlarının eklem yüzeyine ulaşabilme oranları açısından karşılaştırmıştır. Bu üç yaklaşımda ulaşabildikleri eklem yüzeyi oranları sırasıyla %35, %46, ve %57 dir. 32 Transolekranon tekniği: Olekranon osteotomisi ile yapılan ekspojür posterior orta hat üzerinden olekranonun 10cm proksimal ve 5cm distale uzanan kesi sonrası ulnar sinir kubital tünelde bulunarak askıya alınır. Olekranon tipinden 2cm uzaklıkta osteotomi yapılır. Osteotomiler; oblik osteotomi (Müller), düz eklem içi osteotomi (Mac Ausland) veya tepesi distalde kalan V şekilde Chevron osteotomisi olarak yapılabilir.(şekil 15) Osteotomiden sonra triseps, olekranon ile birlikte proksimale kaldırılır. İntrinsik stabilite, redüksiyon kolaylığı ve kaynamama sorununun daha az olması nedeniyle Chevron tipi osteotomi önerilmektedir.6,13,22 Eklem yüzünün çok iyi görülmesine izin veren bu yöntemin dezavantajları; olekranon osteotomi tespitlerinde yetmezlik ve osteotominin kaynamamasıdır. 30

31 Şekil 15: Transolekranon yaklaşım Triseps ayırma (triseps sparing) tekniği: Trisepsin olekranon yapışma yeri korunacak şekilde medial, lateral veya her iki taraftan kaldırılarak görüş sağlanır. Olekranon osteotomi komplikasyonlarından kaçınılmasını sağlayan bu yöntemin dezavantajları; olekranon osteotomisi kadar iyi görüş sağlayamaması ve rehabilitasyon esnasında triseps rüptür riskidir.33 ( şekil 16) Şekil 16:Triseps sparing yaklaşımı 31

32 Triseps kesme (triseps splitting) tekniği: Triseps kası aponevrozunun orta hattan uzunlamasına ikiye ayırarak veya aponevrozdan ters V flep ayırarak distal humerus görüntülenebilir. Olekranon osteotomi komplikasyonlarından kaçınılmasını sağlayan bu yöntemin dezavantajları; eklem yüzeyinin tam olarak görülememesi, dikilen tendonun dikişlerinin kopması ve trisepste kontraktür oluşabilmesidir.32 Trisepsi ankoneusla birlikte ayırma (triseps-reflecting anconeus pedicle -TRAP) tekniği: Triseps tendonu ankoneusla birlikte olekranon yapışma yerinden sıyrılarak kaldırılır. Rehabilitasyon esnasında triseps rüptür riski vardır. (Şekil 17) Şekil 17: Triseps-reflecting anconeus pedicle (TRAP) ve posterior triseps splitting yaklaşımları 32

33 Açık Redüksiyon ve internal Tespit İdeal olarak cerrahi tedavi mümkün olan en kısa sürede yapılmalıdır. Geçen süre içerisinde atelleme veya over head traksiyon uygulanabilir. Kullanılabilecek farklı cerrahi teknikler olsa da redüksiyonun AO/ASIF grubunun önerdiği prensiplerle yapılması en kolay olanıdır.34 Bu prensipler sırasıyla; trokleanın normal genişliğinin ve uzunluğunun korunarak eklem kıkırdak yüzeyinin tamamının (ön ve arka) rekonstrükte edilmesi ve K telleriyle tespiti, bu eklem kıkırdak segmentinin yine K telleri ile her 2 kolona geçici olarak tespiti, her iki kolona göre şekillendirilmiş plakların yerleştirilmesi, tespit materyallerinin artiküler yüzeye ve anatomik fossalara zarar vermeyecek şekilde uygulanması ve erken harekete başlanabilecek şekilde stabil osteosentezdir. (Şekil 18) Şekil 18: AO/ASIF grubunun önerdiği redüksiyon tekniği 33

34 Troklea ve eklem yüzeyinin rekonstrüksiyonunda eğer kemik kaybı varsa otogreft kullanılarak greftlenmelidir. Stabilitede ve eklem ekseni için troklea medial bölüm rekonstrüksiyonu, troklea lateral bölümü ve kapitellum rekonstrüksiyonundan önceliklidir. Ulnar sinir irritasyonundan kaçınılabilmesi için troklea tespitinde kullanılan vida medialden laterale doğru konulmalıdır. Konulan vida çektirme vidası şeklinde trokleanın merkez bölümüne konulmalıdır. Ancak kemik kaybı greftlenmişse normal vida şeklinde konulmalıdır.13,35,36 Trokleanın koronal planda anteriorunda bulunan kırık fragmanları plaklardan veya her iki kolondan gönderilen serbest vidalar ile tespit edilemiyorsa başsız vidalar ile kıkırdak yüzeyden tespit edilmelidir. Eklem yüzeyi rekonstrükte edildikten sonra, metafizer bölüme tespit edilir. Bu işlem için anatomiye uygun şekillendirilmiş 2 plak birbirine 90 açı oluşturacak şekilde (lateralde posterior yüze, medialde medial yüze) kullanılabilir.37,38,39 Çok parçalanma gösteren kırıklarda, sagital planda birbirine paralel yerleşim gösteren (lateralde lateral yüze, medialde medial yüze) 2 plak stabilitesinin daha iyi olduğu gösterilmiştir.35,11 Her bir plaktan proksimalde en az 3 vida konulmalı, distal fragmana mümkün olduğunca çok vida göndererek yeterli tutunma sağlanmalıdır. Kırık hattının fossa olekrani veya distalinden geçtiği alçak seviyeli kondiler kırıklarda medial plak epikondil altına inecek ve epikondili saracak şekilde biçimlendirilmeli veya laterale üçüncü plak yerleştirilmelidir.13,20,22,35 Kullanılacak plak büyüklüğü ve tipi tartışmalıdır. Çoğunlukla 3,5 mm dinamik kompresyon plakları (DCP) veya rekonstrüksiyon plakları kullanılmaktadır. 1/3 semitubüler plakların zayıf olmaları nedeniyle tespit yetmezliğine neden olabilirler.34 O'Driscoll 2,7mm plak-vida kullanarak distaldeki fragmana daha fazla vida gönderilerek stabilitenin arttırılmasını önermektedir.40,41 34

35 Osteoporotik kemik varlığında, anatomik redüksiyonun yapılamadığı durumlarda kilitli plak-vida sistemleri klasik plaklara üstünlük sağlamaktadır.42,43(şekil 19) Açık kırıklarda, instabil kırıklı-çıkıklarda ve seçilmiş olgularda eksternal fiksatörler de kullanılabilir.44,45 Özellikle yaşlı, osteoporotik, aşırı parçalanması olup rekonstrükte edilme olasılığı olmayan, işlev beklentisi kısıtlı ve eşlik eden romatolojik hastalıkları olan seçilmiş olgularda total dirsek artroplastisinin bir seçenek olduğu da unutulmamalıdır.46,47 Şekil 19: İnternal tespit kilitli paralel anatomik plaklar ile fiksasyon 35

36 2.7.Postoperatif Rehabilitasyon Cerrahi sonrası yumuşak doku durumu ve tespitin stabilitesine göre mümkün olan en kısa sürede kontrollü harekete başlanılır. Ameliyat sonrası ilk birkaç gün semifleksiyonda istirahat ateli uygulanır. Hastalar tam ekstansiyonu zor kazandığı ve kazanılanı zor koruduğu için istirahatta ekstansiyonda brace uygulanır, bunun için dirsekten menteşeli-kilitli breys kullanımı idealdir. Breyse el bileği dahil edilmemeli ön kolun supinasyon-pronasyonunu engellememesine dikkat edilmelidir. Dirsekte kontrollü erken harekete başlamak fonksiyonel hareket genişliği elde etmek için gereklidir. Aktif-asistif hareketlere hemen başlanılır. Dirseğe aktif ekstansiyon 3. haftadan itibaren başlanabilir. Dirsek fleksiyonunda özellikle ilk 3 haftada maksimum kazanç elde edilir. Tedavinin hiçbir döneminde masaj ve pasif germe yapılmamalıdır. 8. haftadan sonra kırık kaynamasına göre kas güçlendirme ve dirence karşı hareketlere başlanılır.5,13,23,25,26,34, Komplikasyonlar Hareket kısıtlılığı: Humerus alt uç kırıkları sonrası en sık karşımıza çıkan problemdir. Nedenleri; gecikmiş cerrahi, yetersiz eklem redüksiyonu, vidaların eklem yüzeyine veya anatomik fossalara geçmesi, travmanın şiddetine veya kötü cerrahi tekniğe bağlı gelişmiş olan periartiküler fibroz, uzamış immobilizasyon ve yetersiz rehabilitasyon, infeksiyon, hareket kısıtlılığı nedenleri arasındadır. Kaynamama: Görülme sıklığı % 1-11 dir. Sıklıkla olekranon osteotomisinde veya kondillerin şafta adaptasyonunda problem olan olgularda görülür. Yüksek enerjili, açık ve çok parçalı kırıklar, kemik defekti, enfeksiyon, yetersiz tespit ve erken agresif fizik tedavi ile ilişkilidir. Ağrı ve hareket kaybı mevcut olup bunlara sıklıkla ulnar sinir nöropatisi de eşlik edebilir.5,13,49,50,51 Tedavide amaç, hareketi ve fonksiyonu tekrar kazanacak şekilde kemik kaynamasını sağlamaktır. 36

37 Yeniden açık redüksiyon, internal tespit ve otojen greftleme yapılabileceği gibi, bazı olgularda eksternal fiksatörler veya total dirsek artroplastisi gibi seçenekler de kullanılabilir. Ulnar sinir sorunları: Bu seviyedeki kırıklarda her üç sinir de risk altında olmakla birlikte en sık unlar sinir lezyonuyla karşılaşılır. %3-8 oranında görülür. Sıklıkla geçici ve inkomplettir. Ulnar sinir cerrahi sırasında fleksör karpi ulnaris kas ve fasyasının yetersiz gevşetilmesi sonucu cerrahi sırasında yaralanabilir veya ameliyat sonrası uzun hareketsizlik durumunda gelişen fibrozis ve aşırı kallus dokusu tarafından hasara uğratılabilir. Bu sorun ulnar sinirin gevşetilmesi veya öne alınmasıyla çözümlenebilir.22,23,52 Heterotopik ossifikasyon: Bu komplikasyonun görülme sıklığı %4 tür. Şiddetli travma, açık kırık varlığı, eşlik eden kafa travması, kötü cerrahi teknikle ilişkilidir.22,28 Heterotrofik ossifikasyon fonksiyonel bozukluk yaratmıyorsa eksizyon gerektirmez. Eksizyon için ossifikasyon matür hale gelmiş olmalıdır. Bu esnada düzeltici osteotomi, implant çıkartma gibi ek cerrahi girişimlerden kaçınılmalıdır.53 Cerrahi sonrası erken hareket, indometazin ve düşük doz radyoterapi proflaksi için yararlıdır. Diğer komplikasyonlar: İmplant yetmezliği % 5, enfeksiyon % 3 10 ve implanta bağlı ağrı % 7-15 oranlarında görülebilir.39,54, Fonksiyonların değerlendirilmesi: Tedavi sonucunun çok iyi kabul edilebilmesi için dirsek stabil, ağrısız, normale yakın hareket genişliğine sahip ve tüm günlük aktivitelerin yapılabilmesine izin veriyor olmalıdır. Mayo dirsek performans skorlaması; ağrı, stabilite, hareket ve gündelik fonksiyonların değerlendirilmesine olanak tanımaktadır. (Tablo 2 ) 37

38 Tablo 2: Mayo dirsek performansı skorlama sistemi 38

39 3. GEREÇ VE YÖNTEMLER Sağlık Bakanlığı Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji kliniğinde Şubat Ağustos 2008 tarihleri arasında AO sınıflandırmasına göre tip C erişkin distal humerus parçalı kırığı tanısıyla cerrahi tedavi uygulanan, en az 8 ay izleme süresi olan 20 hasta, retrospektif olarak değerlendirildi. Hasta dosyaları retrospektif incelenerek hastaların yaşı, cinsiyetleri, yaralanma şekli ve tarihi, kırığın AO/ASIF sınıflandırmasına göre tipi, hastanın ek patolojileri, Gustillo-Anderson açık kırık sınıflamasına göre tipi, cerrahi öncesi geçen süre, kullanılan cerrahi yaklaşım ve teknik, kırık tespit yöntemi, ameliyat sonrası takipte neler yapıldığı, komplikasyonlar, rehabilitasyon şekilleri değerlendirildi. Hastaların poliklinik kontrollerinde ön-arka ve yan grafiler ile radyolojik değerlendirmeleri,gonyometrik olarak dirsek eklemi hareket açıklığı ölçümü, Mayo Dirsek Performans Skorlama sistemi kullanılarak dirsek işlevleri değerlendirildi. 3.1 Cerrahi tedavi Acile başvuran hastaların ilk müdahaleleri yapılıp, hayati fonksiyonu olan organların değerlendirmeleri ilgili branşlarca yapıldıktan sonra,dirsek muayeneleri yapıldı.dirsekte patolojik hareket olup olmadığı, kanama kontrolü, nabazanların muayenesi, nörolojik muayene yapıldı. Kırık bölgesinde açık yara olup olmadığı, varsa tipi not edildi. Açık yarası olan vakalara antibiyotik tedavisi ve tetanoz profilaksisi hemen uygulanıp kırığın alçı atelle geçici tespiti sağlandı. Tüm vakalara direk grafilerle birlikte üç planlı (aksiyel,koronal,sagital) BT çekildi. 35

40 Hastaların ameliyat hazırlıklarında rutin olarak hemogram, ayrıntılı biyokimya, kan grubu, PT, PTT, INR, HBsAg, anti-hbs, antihiv, anti-hcv tahlilleri yapıldı ve EKG, PA akciğer grafileri çekildi. 35 yaşüstü tüm hastalara dahiliye konsültasyonu istendi. Ameliyat öncesi tüm vakalarda 2 ünite eritrosit süspansiyonu hazır bulundurularak ameliyata girildi. Hastaların hepsinde ameliyat genel anestezi altında prone pozisyonda ve turnike kontrolünde, dirsek 90 derece fleksiyonda yapıldı. Turnike şişirilmeden 1gr. sefazolin ile profilaksi sağlandı. Cerrahi saha yıkanıp temizlendi ve kurulandıktan sonra antiseptik solüsyonla boyandı. İnsizyon yapılmadan önce steril kalemle olekranon 10cm proksimaline ve 5 cm distaline kadar, olekranon tipinde kubital tünel üzerine eğim yapan orta hat insizyonu çizildi ve daha sonra cilt insizyonu yapıldı(şekil 20a). Ulnar sinir disseke edilerek proksimalden ve distalden gevşetilip askıya alındı(şekil 20b). Triseps yapışma yeri tespit edildikten sonra daha geniş bir kemik temas sağlaması, rotasyonel stabiliteye katkısı, anatomik redüksiyonun daha kolay yapılabilmesi nedeniyle olekranon oluğunun orta seviyesinden tepesi distalde V tipi Chevron osteotomisi yapıldı(şekil 20c). Osteotomiye kesici motorla başlandı ve keskin osteotomla tamamlanıp olekranon osteotomize edildikten sonra eklem kapsülü medial ve lateralden kesilerek triseps ve olekranon ıslak gaza sarılarak proksimale alındı(şekil 20d). Eklem içi yıkandı ve küçük fragmanlar debride edildi. Daha sonra repozisyon ve internal fiksasyona geçildi. Eklemin anatomik restorasyonu için ana parçalar biraraya getirilerek K telleri ile geçici tespit sağlandı(şekil 20e). Hazırlanan anatomik plaklar olması gereken yerlerine yerleştirilerek 3.5mm kilitli ya da kilitsiz vidalar ile kırık tespiti sağlandı(şekil 20f). Eklem redüksiyonu sonrası olekranon osteotomisinin tespiti; K telleri ve gergi bandı yöntemi ile yapıldı (Şekil 20g). Tespit sonrası mutlaka dirsek hareketlerine bakıldı. Turnike açılıp hemostaz sağlandı. Aspiratif dren konulup yumuşak dokular ve cilt kapatıldı. 36

41 Şekil 20a Şekil 20c Şekil 20b Şekil 20d 37

42 Şekil 20e şekil 20f Şekil 20g 38

43 3.2.Cerrahi tedavi sonrası rehabilitasyon: Hastaya dirsek ekstansiyonda uzun kol alçı atel uygulandı. Ekstansiyonda uzun kol alçı atel yapmamızın nedeni, postoperatif dönemde dirsek ekstansiyonunun kazanılmasının fleksiyona göre daha zor olmasındandır. Antibiyotik tedavisi olarak sefazolin sodyum (3gr/gün iv) verildi. İlk 3 hafta 5 hastaya heterotopik ossifikasyon profilaksisi için indometazin uygulandı. Ameliyattan 48 saat sonra dren çıkarıldı, hemen aktif ve aktif asistif dirsek hareketlerine başlandı günden sonra açı ayarlı dirsekliğe geçildi. 12.haftadan itibaren dirence karşı egzersizler önerildi. Hastanın normal günlük aktiviteleri ve işine dönmesine radyolojik kaynamanın gözlendiği 35. aylar arasında izin verildi. 4.BULGULAR Vakalarımızın 8 i erkek (%40), 12 si kadın (%60) olup yaş ortalaması 44.3 idi. (17-69 yaş) Bu kırıkların 4 ü (%20) açık olup, bunlarda Gustillo-Anderson a göre hepsi tip1 idi. Kırık nedenleri; 4 ü (%20) Basit düşme, 9 u (%45)trafik kazası, 7 si (%35) yüksekten düşme olarak saptandı.(grafik 1) Basit düşme ; 4; 20% Trafik kazası; 9; 45% Basit düşme Yüksekten düşme Trafik kazası Yüksekten düşme; 7; 35% 39

44 Grafik 1: Kırığa neden olan etyolojik faktörlerin yüzdeleri Kırık sınıflandırılması AO/ASIF humerus distal uç sınıflandırılmasına göre yapıldı. Kırıkların hepsi tipc kırıktı. Hastalarımızın ameliyat öncesi değerlendirilmesinde dirseğe yönelik tetkikte rutin ön-arka, yan grafiler çekildi. Tüm hastalara rutin olarak üç anatomik düzlemde BT tetkiki yapıldı ve özellikle koronal düzlemde çekilen BT kırık şekli hakkında ayrıntılı bilgi vermektedir. Ameliyat öncesi değerlendirmede, 20 hastanın 6 sında (%30) eşlik eden yaralanma saptandı. Eşlik eden yaralanmalar; 1 hastada el bilek, iliak kanat ve orbita kırığı, 1 hastada aynı taraf distal radius, skaphoid kırığı, 1 hastada aynı taraf tuberkulum majus kırığı, 1 hastada klavikula kırığı, 1 hastada skafolunat elbileği kırığı, bir hastada ramus pubis superior- inferior ve el bileği kırığı idi. Hastalar travmadan ortalama (2-7gün) 4. gün sonra ameliyat edildiler. 5 hasta (%25) travma sonrası 48 saat içinde, 4 hasta (%20) travma sonrası 72 saat içinde, 11 hasta (%55) ise travma sonrası 7. gün içinde ameliyat edildi. Hastaların tümünde (%100) posterior insizyonla yaklaşım kullanıldı. Dirsek eklemine yaklaşım ise olekranon chevron tipi osteotomi ile yapıldı. Olekranon kırığı 40

45 olan bir hastaya anatomik, kilitli olekranon plağı uygulandı Tüm vakalara paralel kilitli anatomik plaklar ile osteosentez yapıldı. Vakaların sonuçlarının değerlendirilmesi Mayo dirsek performans skorlama sistemine göre yapıldı. Buna göre sonuçlar; 6 (%30) olgu çok iyi, 10( %50) olgu iyi, 2 (%10) olgu orta, 2 (%10) olgu da kötü olarak tespit edildi. (Grafik 2) Grafik 2:Fonksiyonel sonuçların dağılımı orta 10% kötü 10% çok iyi 30% çok iyi iyi orta kötü iyi 50% Olguların izlenme süreleri ortalama olarak 26 aydı ( 8-52 ay). Ameliyat sonrası erken dönemde 2 ( %10) hastada yüzeyel yara yeri enfeksiyonu, 2 (%10) hastada geçici ulnar sinir sorunu gelişti. Enfeksiyonlar antibiyoterapiye yanıt verdi.. 41

46 VAKALARIN GENEL DÖKÜMANI YAŞ CİNS TAKİP AÇIK TARAF SÜRESİ KIRIK 18 K 24 ay 2 22 E 16 ay K K E 26 ay 24 ay 27 ay 6 52 E 33 ay 7 60 K 38 ay Sağ 8 42 K 22 ay Sol E K 32 ay 18 ay Sağ Sağ K 39 ay K E K E K K K E E 41 ay 52 ay 43 ay 18 ay 8 ay 8 ay 14 ay 23 ay 29 ay Sağ Sağ Sol Sol Sağ Tip1 Tip 1 Tip 1 FLEKS EKST. SONUÇ PATOLOJİ DERE- DERECE 1 Tip 1 EK Sağ Sağ Sağ Sağ Sağ Sol Sağ Sol Sağ Sol Sağ CESİ Sağ distal radius,,sağ 110 iliak kanat Sağ distal radius,sağ 100 skafoid,sol skapula Sol tuberkulum 130 majus kırığı 120 Sol proksimal 90 ulna, soldistal radius kırığı Sağ klavikula 100 kırığı KAYBI 10 İyi 20 İyi İyi Çok iyi Kötü 10 Çok iyi 0 Çok iyi 40 Kötü Çok iyi Orta 30 İyi İyi Çok iyi İyi Orta İyi Çok iyi İyi İyi İyi 4.1.OLGU ÖRNEKLERİ 42

47 OLGU 1: 18 yaşında bayan hasta. Yüksekten düşme nedeniyle acil servise getirilen hastada sağ distal humerus AO tip C3 kapalı kırık, sağ el bilek distal radius intraartiküler parçalı kırık, sağ iliak kanat kırığı tespit edildi. İlk müdahalesi yapılan hasta hayati fonksiyonları düzeldikten ve hemodinamik açıdan stabil hale geldikten sonra travmadan sonraki 4. günde opere edildi. Posterior insizyonla girildi,ulnar sinir disseke edildi ve transolekranon yaklaşımla kırık ortaya konuldu. İnterkondiler kırık 2 adet anatomik paralel distal humerus plağı ile olekranon osteotomisi ise K teli ve gergi bandı ile tespit edildi. Ulnar sinir anteriora transfer edildi. Distal radius kırığı 1 adet anatomik distal radius plağı ile tespit edildi. Postoperatif 4. gün kontrollü dirsek hareketleri başlandı. 24 aylık izlem sonrası dirsek fleksiyonu 110, ekstansiyonu -10 derece idi. Mayo dirsek performansı değerlendirmesine göre sonuç iyi olarak değerlendirildi. (Şekil21:a,b,c,d,e,f,g,h) 43

48 a- bşekil21 a-b:hastanın ameliyat öncesi direk grafileri (AP-LAT.) c- dşekil 21 c-d: Hastanın erken ameliyat sorası grafileri( AP-LAT.) 44

49 e- f- Şekil 21e-f : Hastanın ameliyat sonrası 24. ay grafileri (AP-LAT.) 45

50 g- hşekil21 g-h: Hastanın 24.ay hareket açıklığının değerlendirilmesi OLGU 2: 60 yaşında bayan hasta, düşme nedeniyle acil servise getirildi. Sağ humerus alt uç AO tip C3 kırık saptandı. 6.gününde opere edilen hastaya posterior insizyonla girildi. Ulnar sinir disseke edildi.chevron tipi osteotomi ile olekranon osteotomisi yapıldı.kırık redükte edilip 2 adet anatomik plak ile olekranon osteotomisi ise 2 adet K teli ve gergi bandı ile tespit edildi.ulnar sinir anteriora transfer edildi. Hastanın 38 ay takibi yapıldı. Fleksiyon 120 derece,ekstansiyon 0 derece saptandı. Mayo dirsek performans kriterlerine göre sonuç çok iyi olarak değerlendirildi. (Şekil 22:a-b-c-d-e-f-g-h) 46

51 a- bşekil 22a-b: Ameliyat öncesi direk grafiler( AP-LAT.) 47

52 c- dşekil 22c-d: Hastanın erken ameliyat sonrası grafileri (AP- LAT.) 48

53 e- f- Şekil 22e-f: Hastanın ameliyat sonrası 38. ay direk grafileri (AP LAT) 49

54 g- hşekil 22g-h: Hastanın hareket açıklığının değerlendirilmesi OLGU 3: 42 yaşında bayan hasta düşme nedeniyle acil servise getirildi. Sol dirsek humerus alt uç AO tip C kırık ve sol proksimal ulna, sol distal radius kırığı saptandı. Hasta 5. gününde opere edildi. Posterior insizyonla girildi. Ulnar sinir disseke edildikten sonra ulna proksimali kırık hattından açılarak humerus alt uca ulaşıldı.kırık redükte edilerek 2 adet paralel anatomik plak ve 1 adet anatomik olekranon plağı ile fiksasyon sağlandı.ulnar sinir anteriora transfer edildi. 22 ay takip edilen hastanın dirsek fleksiyonu 90, ekstansiyonu -40 derece saptandı. Mayo dirsek performans kriterlerine göre sonuç kötü olarak değerlendirildi. (Şekil 23:a-b-c-d-e-f) 50

55 a- b- Şekil 23 a-b: Hastanın ameliyat öncesi grafileri (AP-LAT.) 51

56 c- dşekil 23c-d: Hastanın erken ameliyat sonrası grafileri (AP- LAT.) 52

57 e- f- Şekil 23 e-f :Hastanın ameliyat sonrası 22. ay grafileri (AP- LAT.) OLGU 4: 44 yaşında bayan hasta araç içi trafik kazası nedeniyle acil servise getirildi. Sağ humerus alt uç AO tip C3 kırık saptandı.hasta 5.günde opere edildi. Posterior 53

58 insizyonla girildi. Ulnar sinir disseke edildi. Olekranona Chevron tipi osteotomi uygulandı. Kırık fragmanlar redükte edilip 2 adet paralel anatomik plak ile fiksasyon sağlandı. Ameliyat sonrası 4. gün atel çıkarılıp harekete başlandı. 24. ayda olekranon tespit materyalleri irritasyon yarattığı için çıkarıldı.hasta 43 ay takip edildi. Dirsek fleksiyonu 110 derece, ekstansiyon -10 derece saptandı. Mayo dirsek performans değerlendirmesine göre sonuç iyi olarak değerlendirildi. (Şekil 24: a-b-c-d-e-f) a- b- 54

59 Şekil 24 a-b: Hastanın ameliyat öncesi grafileri (AP-LAT.) c- d- Şekil 24 c-d: Hastanın erken ameliyat sonrası grafileri( AP-OBLİK) 55

60 e- fşekil 24 e-f: Hastanın ameliyat sonrası 43. ay grafileri (AP- LAT.) OLGU 5: 48 yaşında bayan hasta araç dışı trafik kazası ifadesi ile acil servise getirildi. Hastanın sağ dirseğinde grade 1 açık humerus alt uç parçalı AO tip C3 kırık tespit edildi. Hasta 3.gününde opere edildi. Posterior insizyonla girildi. Ulnar sinir disseke edildi. Chevron tipi olekranon osteotomisi yapıldı. Kırık hattı redükte edilip 2 adet paralel anatomik plak ile fiksasyon sağlandı. Olekranon osteotomisi gergi bandı yöntemi ile fikse edildi. Hasta 14 ay takip edildi. Dirsek fleksiyonu 100 derece, 56

61 ekstansiyonu -10 derece saptandı. Mayo dirsek performans kriterlerine göre sonuç iyi olarak değerlendirildi.(şekil 25:a-b-c-d-e-f-g-h) a- b- Şekil25a-b: Hastanın ameliyat öncesi grafilerinin değerlendirilmesi(ap-lat) 57

62 c- dşekil 25c-d: Hastanın erken ameliyat sonrası grafileri ( AP-LAT) e- fşekil 25e-f: Hastanın ameliyat sonrası 14.ay grafileri (AP LAT) 58

63 g- hşekil 25g-h: Hastanın ameliyat sonrası 14.ay dirsek hareket açıklığının değerlendirilmesi 5. TARTIŞMA Humerus alt uç kırıkları, özellikle parçalı tipleri tedavisi zor olan kırıklardır. Kırık sonrası tatminkar ve ağrısız dirsek işlevinin sağlanması, eklem yüzeyinin anatomik restorasyonu ve kırık parçalarının stabil tespiti, aynı zamanda erken eklem hareketine başlanması ile olasıdır. Bu bölge kırıklarına cerrahi tedavi mi yoksa bag of bones yani kemik torbası taktiği ile yapılan konservatif tedavi mi yapalım tartışmaları uzun yıllar sürmüştür. Son 20 yıldır, dirsek anatomisini, cerrahi yaklaşımların ve küçük kırık fragmanlarının stabil tespit tekniklerinin daha iyi anlaşılması ile cerrahi tedavi literatürde artan sıklıkla önerilmektedir Morrey e göre; üst ekstremitenin çoğu günlük etkinliği gerçekleştirebilmesi için dirseğin en az 100 derecelik bir fleksiyon59

64 ekstansiyon genişliği ve normal bir önkol rotasyonu olmalıdır.70 Bu hedefin humerus distal uç kırıkları sonrasında elde edilebilmesi, sadece cerrahi tedavi ile sağlanan stabil internal tespit ve erken rehabilitasyon ile olasıdır. Distal humerus kırıkları arasında eklemi ilgilendiren tip C kırıklar en sorunlu grubu oluşturmaktadır. Tip C kırıklarda öncelikli önerilen tedavi cerrahidir. Kırık kompleks hale geldikçe fonksiyonel sonuçların kötüleştiği bildirilmiştir.22,,28,58 Kliniğimizde eklemi ilgilendiren parçalı ayrışmış kırıklarda öncelikle cerrahi tedaviyi tercih ediyoruz. Humerus distal uç eklem içi kırıklara değişik insizyonlarla ulaşabilmek mümkünken, günümüzde posteriordan yapılan yaklaşımlar en sık kullanılanlardır. Posteriordan yapılan en sık girişim, transolekranon yaklaşım olarak da bilinen olekranon osteotomisi yapılarak humerus distal eklem yüzeyine ulaşan yaklaşımdır. Yazarlar da en sık bu yaklaşımı tercih etmektedir. Bu yaklaşım, humerus distal eklem yüzeyini görünür hale getirmesi, hatta parmak palpasyonu ile eklem yüzeyinin anterioruna ulaşıp koronal planda olan kırık komponentlerinin de tespitine izin vermesi açısından avantajlıdır.42,43,46 Transolekranon posterior yaklaşımlarla tedavi oldukça taraftar bulmuştur.38,59,60 Farklı olekranon osteotomi türleri tanımlanmıştır. Müller in eklemdışı insersiyon osteotomisi yetersiz görüş sağlar. Transvers osteotomide bildirilen kaynamama oranı %3-10 dur. Tepe noktası distalde olan Chevron osteotomisi; intrinsik stabilite, geniş spongioz temas alanı, redüksiyon kolaylığı ve düşük kaynanama oranı (%1-10) nedeniyle daha fazla tercih edilmektedir.6,13,22, Hastalarımızın hepsinde Chevron olekranon osteotomi tekniği kullanılmış olup, osteotominin tespiti için K teli-gergi bandı tekniği uygulanmıştır. Olekranon osteotomisinin tespitinde kullanılan implanta bağlı ağrı nedeniyle implant çıkarma oranı % arasında oldukça yüksektir.23,28,61 Posterior yaklaşımda ulnar sinirin askıya alınıp korunması gerekir. Ulnar sinirin anteriora transferi tartışmalıdır. Sinirde kontüzyon veya sıkışmaya neden olabilecek 60