Malign Göğüs Duvarı Tümörleri ve Cerrahi Tedavisi Malign Göğüs Duvarı Tümörleri

Transkript

1 ORIGINAL ARTICLE Malign Göğüs Duvarı Tümörleri ve Cerrahi Tedavisi Malign Göğüs Duvarı Tümörleri Malignant Chest Wall Tumors and Their Surgical Treatment Malignant Chest Wall Tumors B. Altuntas 1, Y. Aydin 1, A. B. Ulas 1, C. Daharli 1, A. Eroglu 1 Received: 23 February 2015 / Accepted: 19 April 2015 / Published online: 15 June 2015 Copyright 2015 by AKONDER Özet Amaç: Göğüs duvarının malign tümörleri primer ya da metastatik kaynaklı olup, anatomik olarak göğüs duvarının herhangi bir bölgesinden kaynaklanabilir. Preoperatif ayrıntılı değerlendirme sonrasında yapılan yeterli cerrahi, bu tümörlerde esas tedaviyi oluşturmaktadır. Biz bu çalışmada, malign göğüs duvarı tümörü nedeniyle tedavi ettiğimiz bir grup hastayı sunmayı amaçladık. Metotlar: Kliniğimizde yılları arasında, malign göğüs duvarı nedeniyle tedavi ettiğimiz 24 hastanın hastane kayıtları yaş, cinsiyet, şikayet, radyolojik bulgu, histopatolojik tanı, lokalizasyon, uygulanan tedavi, postoperatif yatış süresi ve komplikasyonlarına göre retrospektif olarak incelendi. Bulgular: Hastaların 17 si erkek, yedisi kadındı ve ortalama yaş 50.3 yıldı (11-73 yıl). Hastaların en sık başvuru şikayetleri göğüs ağrısı (n=18) ve ele gelen şişlikti (n=14). En sık görülen histopatolojik tipler kondrosarkom (n=6) ve malign mezenkimal tümördü (n=4). En sık uygulanan tedavi yöntemi geniş göğüs duvarı rezeksiyonu ve sandeviç mesh uygulamasıydı. Postoperatif ortalama yatış süresi 8.9 gündü (1-24 gün). Adjuvan kemoterapi dokuz hastaya, radyoterapi ise dört hastaya verildi. Ameliyat sonrası bir hastada uzun süre devam eden seroma ve bir hastada yara yeri enfeksiyonu görüldü. Hiçbir vakada mortalite gözlenmedi. Sonuç: Malign göğüs duvarı tümörlerinin tedavisinde göğüs duvarı rezeksiyonu ve rekonstrüksiyonu iyi bir seçenektir ve bu yöntem seçilmiş hastalarda düşük komplikasyon oranlarıyla uygulanabilir. Anahtar kelimeler: Göğüs duvarı, kodrosarkom, göğüs ağrısı Abstract Objective: Malignant tumors of the chest wall are primary or metastatic origin and can originate from any anatomic region of the chest wall. Preoperative detailed evaluation subsequent ly adequate surgery is principal treatment in these tumors. In this study, we aimed to present a group of patient who we treated because of malignant chest wall tumor. Materials and Methods:Between years, the records of 24 patients who we treated because of malignant chest wall tumor were evaluated according to age, gender, complaint, radiological findings, histopathologic diagnosis, location, performed treatment, postoperative hospitalization duration and complications. Results: Seventeen of patients were male, seven were female and the average age was 50.3 years (11-73 years). The most common complaints of patients were chest pain (n=18) and palpable mass (n=14). The most common histological types were chondrosarcoma (n = 6) and malignant mesenchymal tumor (n = 4). The most common treatment method was wide chest wall resection and sandwich mesh application. The mean postoperative hospital stay was 8.9 days (1-24 days). Adjuvant chemotherapy and chemoradiotherapy were given to nine and four patients, respectively. In one patient, seroma continuing a long time was seen, and if in a patient, wound infection occured after surgery. Conclusion: Chest wall resection and reconstruction is a good option in the treatment of malignant tumor of the chest wall and this method can be applied with low complication rates in selected patients. Keywords: Thoracic wall, chondrosarcoma, chest pain 4 Atatürk University, Medicine Faculty, Department of Chest Surgery, Erzurum draltuntas@hotmail.com 51

2 Giriş Göğüs duvarının malign tümörleri primer ya da metastatik kaynaklı olup, anatomik olarak kas, kemik, eklem ve ciltten kaynaklanabilirler (1). Primer malign göğüs duvarı tümörleri benign olanların aksine daha fazla semptomatik olma eğilimine sahiptirler ve bu tümörler genellikle hızlı büyüyen palpable kitleler şeklinde semptom verirler (2). Malign göğüs duvarı tümörleri mezenkimal, epitelyal, hematojen ve metastatik kaynaklı olabilirler (3). Göğüs duvarı tümörleri, tüm torasik tümörlerin yaklaşık %5 ini oluşturmakta olup, bu tümörlerin de yaklaşık %50 si malign özelliklere sahiptir (4). En sık görülen primer göğüs duvarı tümörü kondrosarkom olmakla beraber, metastatik tümörlerin oranı %50 civarındadır (3). Preoperatif ayrıntılı değerlendirme sonrasında yapılan yeterli cerrahi, bu tümörlerde esas tedaviyi oluşturmaktadır. Biz bu çalışmada, malign göğüs duvarı tümörü nedeniyle tedavi ettiğimiz bir grup hastayı sunmayı amaçladık. B. Altuntas et al. Resim yaşında bayan hastanın toraks tomografisinde kostakondrol bölgeden kaynaklanan ve kotta destrüksiyona neden olan kondrosarkom tanılı kitle lezyonu. Resim yaşında erkek hastanın toraks tomografisinde sternumda destrüksiyona neden olan kitle lezyonu. Histopatolojik tanısı snoviyal sarkom metastazıydı. Materyal ve Metotlar Kliniğimizde yılları arasında, malign göğüs duvarı tümörü nedeniyle tedavi ettiğimiz 24 hastanın hastane kayıtları yaş, cinsiyet, şikayet, radyolojik bulgu, histopatolojik tanı, lokalizasyon, uygulanan tedavi, postoperatif yatış süresi ve komplikasyonlarına göre retrospektif olarak incelendi. Preoperatif dönemde hastalara tanısal ve evreleme amaçlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme ve PET çekildi (Resim 1-2). Ameliyat öncesi dönemde hastalara tanı amaçlı eksizyonel ve insizyonel biyopsi ya da trucut biyopsi yapıldı. Cerrahiye uygun hastalara total kitle eksizyonu, parsiyel göğüs duvarı rezeksiyonu sonrası prolen mesh ya da sandeviç mesh konulması veya sadece parsiyel göğüs duvarı rezeksiyon yapıldı. Cerrahiye uygun olmayan ya da ameliyat olmak istemeyen hastalara ise yalnızca insizyonel biyopsi yapılarak kemoterapi veya kemoradyoterapi amacıyla onkoloji kliniğine devredildi. Postoperatif histopatolojik inceleme s onucuna göre adjuvan tedavi verildi Cerrahi teknik Kaburgaların etkilendiği ve geniş göğüs duvarı rezeksiyonu planlanan hastalarda tümörün lokalizasyonu tam olarak tesbit edildikten sonra, 52

3 Malignant Chest Wall Tumors kitlenin tam üzerine gelecek şekilde insizyon yapıldı. Kitleye ulaşıldıktan sonra tümörün kaynaklandığı kemik yapı tam olarak tesbit edildi. Tümörün üst ve altındaki sağlıklı kemik yapılar tesbit edildikten sonra, kostatom yardımıyla lateral kısımlarda 4 cm lik güvenlik sınırı bırakılacak şekilde ve üst ve alt sağlıklı birer kotu da kapsayacak şekilde en-bloc rezeksiyon yapıldı. Ardından defektin büyüklüğüne göre prolen mesh seçildi. Metilmetaklart hazırlanıp prolen meshin iki katmanı arasına yerleştirildi. Metilmetaklartın sertleşmesi beklenirken prolen meshin ısıdan etkilenmemesi için serum fizyolojik döküldü. Sandeviç mesh hazırlandıktan sonra, toraksa göğüs tüpü yerleştirildi ve sandeviç mesh prolen sütürlerle defektin kenarına dikildi (Resim 3-5). Sternumu tutan lezyonlarda ise, etkilenen sternum segmenti ve laterallerde her iki kostal yapılardan yeterli güvenlik sınırı kalacak şekilde çok sayıda kotu içine alan rezeksiyon yapıldı ve ardından sandeviç mesh kondu. Yumuşak doku tümörleri çıkarılırken kot invazyonu varlığında etkilenen kota parsiyel rezeksiyon yapıldı. Kemik invazyonu olamayan vakalarda sağlıklı yumuşak dokuyu kapsayacak şekilde rezeksiyon uygulandı. Resim yaşında erkek hasta, sağ hemitoraksta kondrosarkom nedeniyle geniş göğüs duvarı rezeksiyonu ve sandeviç mesh uygulaması yapıldı. Resim 3 Silk Road Med J 2015; 3(2): Resim 4 Resim 5 Sonuçlar Hastaların 17 si erkek, yedisi kadındı ve ortalama yaş 50.3 yıldı (11-73 yıl). Hastaların başvuru şikayetleri sırasıyla göğüs ağrısı (n=18), ele gelen şişlik (n=14), sırt ağrısı (n=5), bel ağrısı (n=2) ve nefes darlığıydı (n=2). Histopatolojik tanılar sırasıyla kondrosarkom (n=6), malign mezenkimal tümör (n=4), non-hodgkin lenfoma (Large B-cell) (n=3), Ewing sarkomu (n=2), yassı hücreli karsinom (n=2), malign soliter fibröz tümör (n=1), osteosarkom (n=1), renal clear cell karsinom metastazı (n=1), troid foliküler karsinom metastazı (n=1), snoviyal sarkom metastazı (n=1), malign fibröz histiyositom (n=1) ve soliter plazmositomdu (n=1). Üç hastada tümör sternumda, 12 hastada sağ hemitoraksta ve dokuz hastada sol hemitoraksta lokalizeydi. Kemik yapıların etkilendiği ye di hastada geniş göğüs duvarı rezeksiyonu ve sandeviç mesh, dört 53

4 hastada ise geniş göğüs duvarı rezeksiyonu ve prolen mesh uygulaması yapıldı. Yumuşak doku kaynaklı tümörü olan beş hastada total eksizyon uygulandı. Ameliyatı kabul etmeyen ve rezeksiyona uygun olmayan üç hastaya insizyonel biyopsi yapıldı. İki hastada total kitle eksizyonu ve parsiyel kot rezeksiyonu, bir hastada parsiyel kot rezeksiyonu, bir hastada T7-11 laminektomi ve geniş göğüs duvarı rezeksiyonu sonrası sandeviç mesh uygulaması, bir hastada da sağ hemitoraksta göğüs duvarı rezeksiyonu ve üst lob wedge rezeksiyonu yapıldı. Postoperatif ortalama yatış süresi 8.9 gündü (1-24 gün). Adjuvan kemoterapi dokuz hastaya, radyoterapi ise dört hastaya verildi. Ameliyat sonrası bir hastada uzun süre devam eden seroma ve bir hastada yara yeri enfeksiyonu görüldü. Hiçbir vakada mortalite gözlenmedi. Tartışma Malign göğüs duvarı tümörleri nadir görülen tümörlerdir ve genellikle başlangıç semptomu ele gelen bir şişliğin eşlik ettiği ağrı şikâyetidir. Bu tümörler göğüs duvarının herhangi bir bölgesinden kaynaklanabilirler (5). Tüm malign göğüs duvarı tümörleri içerisinde, primer kaynaklı olanları %50 oranında görülür (3). Göğüs duvarının diğer malign tümörleri ise metastazlar ve komşuluk yoluyla invazyon şeklinde görülmektedir. Malign göğüs duvarı tümörlerinin tanısında direk grafiler, tomografi, manyetik rezonans görüntüleme, kemik sintigrafisi ve PET- CT yaygın olarak kullanılmaktadır (6,7,8). Günümüzde cerrahiye hazırlanan hastalarda, konvansiyonel metastaz taraması yerine daha çok PET-CT kullanılmaktadır. Bu yöntem primer B. Altuntas et al. lezyon hakkında bilgi vermekle beraber aynı zamanda metastaz taraması yapmaktadır. Bununla beraber, metastatik göğüs duvarı tümöründen şüphelenilen olgularda primer tümörün aktivitesi hakkında da bilgi edinmek mümkündür (9). Tomografi ve manyetik rezonans incelemede, tümörün histopatolojik tanısına göre spesifik radyolojik bulgular görülebilmektedir. Bununla birlikte kesin tanı biyopsi sonrası histopatolojik incelemeyle konmaktadır. Doku incelemesi için alınacak örnekler insizyonel ve eksizyonel biyopsi ile alınabilmekle beraber, tomografi ya da ultrasonografi eşliğinde yapılan tru-cut biyopsilerle de tanı konabilmektedir (10). Cerrahi planlanan hastalarda preoperatif doku tanısı önemlidir. Tümörün primer mi yoksa metastatik mi olduğu bu yöntemle öğrenilebilir. Böylece elde edilen sonuçlara göre tedavi planlanması yapılabilir. Seçilecek biyopsi yöntemi hastalığın lokal yayılımında etkili olabilir. Bazı yazarla sadece eksizyonel biyopsiyi önermekte ve insizyonel biyopsi ile ince iğne biyopsilerinin, tümörün lokal yayılımında etkili olacağına inanmaktadırlar (11). Malign göğüs duvarı tümörlerinin primer tedavisi cerrahidir. Primer kaynaklı tümörlerde sağlıklı kemik yapıyı da kapsayacak şekilde ve en az 4 cm lik güvenlik sınırı kalacak tarzda yapılacak olan geniş rezeksiyonlar önerilmektedir (12). Rezeksiyon sonrası oluşan defekti kapatmak için ise bazı yöntemler tanımlanmıştır. Bunlar sentetik mesh ve metilmetaklart kombinasyonu, metal implantlar, kas flebleri ve tek başına sentetik meshlerdir (13,14,15). Kullanılan mesh türleri de değişiklik göstermektedir. Bazı meshler absorbable olabildiği gibi bazıları da non-absorbabldır. Bununla birlikte kompozit meshlerde mevcuttur. Son zamanlarda titanyum plakların kullanımı artmaya başlamıştır. Fakat bu plakların yüksek maliyetli olması nedeniyle kullanımı henüz tam 54

5 Malignant Chest Wall Tumors Silk Road Med J 2015; 3(2): anlamıyla yaygınlaşmamıştır. Sentetik materyallerin dezavantajı enfeksiyon riskinin olmasıdır. Bu açıdan bakıldığında kas flebler i daha avantajlı gibi görünebilir. Bununla birlikte cerrahın bu konudaki tecrübesi de hangi materyalin kullanılacağı konusunda önemli bir etkendir. Biz prolen mesh ve metilmetaklartın kullanımının hem kolay hem daha ucuz olduğunu düşündüğümüz için hastalarımızda genel olarak bunları kullandık. Metastatik göğüs duvarı tümörlerinde yapılacak geniş rezeksiyon önce si ayrıntılı değerlendirme yapılmalıdır. Eğer tek bir metastatik lezyon varsa, negatif cerrahi sınırlarla lezyon çıkarılabilecekse ve primer tümör kontrol altındaysa geniş rezeksiyon yapılabilir (16). Göğüs duvarında ülserasyon veya kanamanın olduğu durumlarda palyatif cerrahi yapıl malıdır (12). Akciğer kanserinin göğüs duvarına invazyonu olan hastalarda seçilecek tedavi yöntemi anatomik akciğer rezeksiyonuyla beraber göğüs duvarı rezeksiyonudur. Böyle durumlarda yine üstten ve alttan birer sağlıklı kot da rezeksiyon alanına dahil edilmeli ve güvenlik sınırı 2 cm den az olmamalıdır (12). Bununla beraber yeterli akciğer kapasitesine sahip olmayan hastalarda nonanatomik akciğer rezeksiyonu ve göğüs duvarı rezeksiyonu da bir seçenektir. Sonuç olarak; malign göğüs duvarı tümörlerinin tedavisinde göğüs duvarı rezeksiyonu ve rekonstrüksiyonu iyi bir seçenektir ve bu yöntem seçilmiş hastalarda düşük komplikasyon oranlarıyla uygulanabilir. Cerrahi öncesi metastaz taraması ve histopatolojik tanıyı da kapsayan ayrıntılı bir değerlendirme yapılmalı ve uygun hastalarda cerrahi mutlaka ön planda tutulmalıdır. Referanslar 1. Nam SJ, Kim S, Lim BJ, Yoon CS, Kim TH, Suh JS, et al. Imaging of Primary Chest Wall Tumors with Radiologic-Pathologic Correlation. RadioGraphics 2011; 31: Tateishi U, Gladish GW, Kusumoto M, Hasegawa T, Tsuchiya R, Moriyama N, et al. Chest wall tumors: radiologic findings and pathologic correlation: part 2. Malignant tumors. Radiographics 2003; 23: Souzaa FF, de Angeloa M, O Reganb K, Jagganathanb J, Krajewskib K, Ramaiyab N. Malignantprimary chest wall neoplasms: a pictorial review of imaging findings. Clinical Imaging 2013;37: David EA, Marshall MB. Review of Chest Wall Tumors: A Diagnostic, Therapeutic, and Reconstructive Challenge. SEMINARS IN PLASTIC SURGERY 2011;25: Roccaa M, Salonea M, Gallettib S, Balladellic A, Vaneld D, Briccolia A. The role of imaging for the surgeon in primary malignant bone tumors of the chest wall. European Journal of Radiology 2013;82: Xia T, Guan Y, Chen Y, Li J. Askin tumor: CT and FDG-PET/CT imaging findings and follow-up. Medicine (Baltimore). 2014;93(6):e Kaplan T, Gunal N, Gulbahar G, Kocer B, Han S, Eryazgan MA, et al. Painful Chest Wall Swellings: Tietze Syndrome or Chest Wall Tumor? Thorac cardiovasc Surg DOI: /s Toge K, Koyama Y, Tatsuta K, Hasegawa M, Sakata E, Kobayashi T, et al. A case of a large liposarcoma of the chest. Gan To Kagaku Ryoho. 2014;41(8): Jiang L, Gao Y, Sheng S, Xu M, Lu L, Lu H. A first described chest wall metastasis from colon cancer demonstrated with (18)F-FDG PET/CT. Hell J Nucl Med. 2011;14(3): Soyer T, Karnak I, Ciftci AO, Senocak ME, Tanyel FC, Büyükpamukçu N. The results of surgical treatment of chest wall tumors in childhood. Pediatr Surg Int Feb;22(2): Cangır AK, Şahin E, Kutlay H, Özdemir N, Güngör A, Kavukçu Ş, et al. Primer Malign Toraks Duvarı Tümörü 37 Olgunun Retrospektif Analizi. 55

6 B. Altuntas et al. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2001; 49(3): Chudacek J, Bohanes T, Szkorupa M, Klein J, Stasek M, Zalesak B, et al. Strategies of treatment of chest wall tumors and our experience. Rozhl Chir 2015;94: Adli Azam MR, Raja Amin RM. Huge Chest Wall Tumour Resection and Reconstruction using Titanium Mesh. Malays J Med Sci. 2015;22(1): Hummelink K, IJsseldijk MA, Bosch AM, Ten Broek RP, van Engelenburg KC. Resection of a bony tumour of the chest wall with direct reconstruction using a sandwich technique: a standard technique for closure of large chest wall defects. J Surg Case Rep doi: /jscr/rjv Abubakar U, Legbo JN, Opara AC, Sahabi SM, Ray B, Abubakar Y. Excision of a giant anterior chest wall neurofibroma and chest wall reconstruction with methlymethacrylate and vertical rectus abdominis musculocutaneous flap: case report. Niger J Med. 2014;23(4): Pfannschmidt J, Geisbüsch P, Muley T, Hoffmann H, Dienemann H. Surgical resection of secondary chest wall tumors. Thorac Cardiovascular Surg 2005;53: