Araştırmalar / Original Articles

Transkript

1 ISSN Araştırmalar / Original Articles Abdominal Tüberküloz Olgularımızın Klinik ve Radyolojik Bulguları Clinical and Radiologic Findings in Cases with Abdominal Tuberculosis Yeliz Dadalı 1, İlke Bursalı 1, Şerife Nilgün Kalaç 2, Sema Canbakan 2, Ümit Çalıkoğlu 1 1 Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji, Ankara 2 Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları, Ankara Geliş Tarihi: 7 Haziran 2013 Kabul Tarihi: 1 Temmuz 2013 Özet Amaç: Abdominal tüberkülozun dört farklı formu olan; gastrointestinal, peritoneal, nodal ve visseral organ (karaciğer) tutulumlu dokuz olguyu sunmayı amaçladık. Gereç ve Yöntem: Mart 2010-Mart 2012 tarihleri arasında hastanemizde abdominal tüberküloz tanısı konan dokuz hastanın dosyaları retrospektif olarak incelendi. Demografik özellikler, laboratuvar kayıtları, radyolojik, endoskopik ve cerrahi bulgular ile uygulanılan tedaviler değerlendirildi. Bulgular: Dokuz hastaya abdominal tüberküloz tanısı kondu. Bu hastaların sekizi kadın, biri erkek olup, ortalama yaş 34 (21-57) yıl idi. Hastaların klinik semptomları karın ağrısı (%100), karında hassasiyet ve kilo kaybı (%66), ateş (%44), karında şişlik ve halsizlik (%33), bulantı kusma (%22) idi. Hastalarımızın 4 ünde (%44) gastrointestinal, 5 inde (%55) peritoneal, 6 sında (%66) nodal tutulum ve 1 inde (%11) visseral organ tutulumu (karaciğer) saptandı. Aside dirençli basil (ARB) pozitifliği 2 (%22) hastada saptandı. Alınan biyopsilerde 5 (%55) hastada kazeifikasyon nekrozu bulunmaktaydı. Kazeifikasyon nekrozu içermeyen 1 (%11) hastada plevral sıvıda, 1 (%11) hastada gaitada basil pozitif bulundu. Bir (%11) hastada akciğerdeki infiltrasyonlar nedeniyle ve 1 (%11) hastada ise tedaviden tanıya abdominal tüberküloz tanısı konuldu. Olguların tümü antitüberküloz tedavi ile tamamıyla iyileşti. Sonuç: Abdominal tüberküloz spesifik olmayan semptomatolojisi ile karmaşık bir hastalıktır. Ülkemiz gibi, tüberkülozun yaygın olduğu bölgelerde, tüm lenfadenopatilerin ve asitin ayırıcı tanısında tüberküloz da unutulmamalıdır. Anahtar sözcükler: abdominal tüberküloz, peritonit, kazeifikasyon İletişim adresi: Yeliz Dadalı Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji, Ankara Tel.: ; Faks: ; yelizdadali@gmail.com Abstract Aim: In this study our aim is to present nine cases with four different forms of abdominal tuberculosis which are gastrointestinal, peritoneal, nodal and visceral. Materials and Methods: Files of nine patients diagnosed as abdominal tuberculosis in our hospital between March 2010-March 2012 were reviewed retrospectively. Patients demographic features, laboratory, radiological, endoscopic and surgical findings with applied treatments were evaluated. Results: Nine patients were diagnosed as abdominal tuberculosis. While eight of them were female one of them was male with average age 34 (21-57) years. The clinical symptoms of patients were abdominal pain (100%), abdominal tenderness and weight loss (66%), fever (44%), abdominal distention and fatique (33%) nausea and vomiting (22%). When the ratio of abdominal involvement sites were reviewed, it was revealed that four patients (44%) gastrointestinal, five patients (55%) peritoneal, six patients (66%) nodal and one patient (11%) had visceral (liver) involvement. ARB positivity was found in two patients (22%). Biopsies taken from the patients were revealed that five patients (55%) had caseification necrosis. In one patient (11%) without caseification necrosis basil was positive in plevral fluid and in one (11%) other patient without caseificaition necrosis basil was positive in fecal material. In one patient (11%) abdominal tuberculosis was diagnosed by lung infiltrations and in an other patient (11%) by treatment. All of the cases recovered completed with antituberculosis treatment. Conclusion: Abdominal tuberculosis is a complex disease with nonspesific symptoms. In the regions like our country where tuberculosis is common abdominal tuberculosis must be considered in the differential diagnosis of all lymphadenopathies and intraabdominal fluid. Keywords: abdominal tuberculosis, peritonitis, caseification Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tüm hakları saklıdır, tamamen ve kısmen tıpkıbasımı yasaktır

2 Giriş Tüberküloz tüm dünyada önemli bir sağlık problemi olmaya devam etmektedir. Pulmoner tutulumun yanı sıra ekstrapulmoner tutulum da, gelişmekte olan ülkelerde görüldüğü gibi gelişmiş ülkelerde de görülebilmektedir. Ekstrapulmoner tüberküloz, tüberküloz olgularının %15-20 sini oluşturmaktadır. [1] Ülkemizde ekstrapulmoner tüberkülozun tüm tüberküloz olgularının %35,4 ü olduğu bildirilmiştir. [2] Abdominal tüberkülozun etkeni Mycobacterium tuberculosis ve Mycobacterium bovis tir. Abdominal tüberküloz aktif akciğer tüberkülozlu hastanın basil pozitif balgamını yutması, akciğerdeki odaktan hematojen yolla yayılan mikroorganizmanın abdominal organlara yerleşmesi ya da civar organlardaki lezyonlardan komşuluk yoluyla yayımla karşımıza çıkmaktadır. Mycobacterium bovis ile enfekte hayvanların sütünün içilmesi de diğer bir bulaş yoludur. Ancak pastörizasyon ile bu bulaş oldukça azalmıştır. [3] Doğada Mycobacterium bovis rezervuarı sadece inekler olmayıp başlıca porsuk olmak üzere bazı yabani hayvanlar olduğu ve bunların inekler arasında hastalığı yaygınlaştırdığı düşünülmektedir. Bu hayvanlara yönelik yapılan çalışmalar enfeksiyon yayılımı açısından fark göstermemektedir. Tüm dünyada esas rezervin inekler olduğu kabul edilmekte ve iyileştirici çalışmaların bu hayvanlar üzerinde yapılması uygun bulunmaktadır. [4] Gastrointestinal sistem, periton, mezenterik lenf nodları veya visseral organları içeren abdominal tüberküloz ise ekstrapulmoner tüberküloz olgularının %4,2 si kadardır. [1,5] Abdominal tüberküloz genellikle tüberküloz peritonit veya mezenterik lenfadenit şeklinde görülmesine rağmen, gastrointestinal traktusta dilden anüse kadar hemen her yeri tutabilmektedir. [6] Bu makalede kliniğimizde takip edilen 9 abdominal tüberkülozlu olguyu benzer makaleler ile tartışarak sunmayı amaçladık. Gereç ve Yöntem Mart 2010 ile Mart 2012 tarihleri arasında hastanemizde abdominal tüberküloz tanısı alan 9 hasta çalışmaya alındı. Hastaların dosyalarından retrospektif olarak klinik bulguları, laboratuvar incelemeleri, radyolojik bulguları, eşlik eden hastalıkları, tanı konulma yöntemleri ve tedavileri incelendi. Hastalarda pulmoner tüberküloz olup olmadığı araştırıldı. PPD testi, akciğer grafisi/bilgisayarlı tomografisi (BT), batın BT ile ultrasonografi (US) bilgileri, baryumlu kolon grafisi değerlendirildi. Gastrointestinal tüberkülozu bulunan hastaların endoskopi, kolonoskopi sonuçları ile hastalara uygulanan laparoskopi bulguları kaydedildi. Abdominal tüberküloz tanısında hangi yöntemden yararlanıldığı not edildi. Bu yöntemler ARB gösterilmesi, patolojik değerlendirmede özellikle kazeifikasyon içeren granülomun görülmesi ve basilin saptanması, bazı olgularda klinik ve radyolojik şüphe dahilinde tedaviden tanıya gidilmesidir. Abdominal tüberküloz olgularımız visseral organ tüberkülozu, gastrointestinal tüberküloz, peritoneal tüberküloz ve nodal tüberküloz olarak ele alındı. Ayrıca bu hastalarımızda pulmoner tüberküloz ve diğer ekstrapulmoner tüberküloz bulgularının da olup olmadığı kaydedildi. Bulgular Mart 2010 ile Mart 2012 tarihleri arasında hastanemiz tüberküloz servisinde abdominal tüberküloz tanısı alan 9 hastanın 8 i kadın, 1 i erkek yaş ortalaması 34 (21-57) yıl idi. Olguların 1 inde (%11) kronik böbrek yetmezliği eşlik etmekteydi. Hastaların en sık klinik semptomları Tablo 1 de gösterilmiştir. Hastaların 4 ünde (%44) gastrointestinal tutulum saptanırken, 5 inde (%55) peritoneal ve 6 sında (%66) nodal tutulum ile 1 inde (%11) visseral organ (karaciğer) tutulumu saptandı. Gastrointestinal tutulum gösteren 4 hastanın 1 inde ileoçekal bölgede, 1 inde kalın barsaklarda, 1 inde ileoçekal bölge ve kalın barsaklarda, 1 inde midede lezyon vardı. Peritoneal tutulum gösteren hastaların 3 ünde (%60) genital tüberküloz mevcuttu. Abdominal lenf nodu tüberkülozu olan hastaların 3 ünde (%50) mediastinal lenfadenopatiler de eşlik etmekteydi ve bunlardan 1 inde de (%16) supraklavikular bölgede lenfadenopati mevcuttu. Hastaların hepsinde PPD pozitif olup 4 ünde (%44) akciğerde patolojik değişiklikler izlendi. İki olguda akciğerde infiltrasyon ve mediastinal lenfadenopati birlikteliği, 1 olguda plevral sıvı ile infiltrasyon birlikteliği, 1 olguda plevral sıvı ve mediastinal lenfadenopati birlikteliği saptandı. Sadece plevral sıvı ve infiltrasyon olan olgulardan 1 inde plevral sıvıda ARB pozitif iken diğer olguların hepsinde ARB negatifti. Yedi (%77) hastadan laparoskopi eşliğinde, 1 (%11) hastadan endoskopi ve 1 (%11) hastadan kolonoskopi eşliğinde biyopsi alındı. Biyopsilerin hiçbirisinde basil üretilemedi. Hastalardan alınan biyopsilerin hepsinde granülomatöz iltihap gelmiş olup, 5 (%55) hastada kazeifikasyon nekrozu eşlik etmekteydi. Kazeifikasyon nekrozu içermeyen 1 (%11) hastada plevral ponksiyondan, 1 (%11) hastada gaitadan bakılan basil pozitif bulundu. Diğer 2 hastada ise akciğerde infiltrasyonlar bulunması ve 1 hastada nodal tutulumu açıklayacak başka bir patoloji bulunamadığından abdominal tüberküloz tanısı konuldu. Karaciğer tüberkülozlu olgumuzda plevral ponksiyondan ARB pozitif gelmesi ve tedavi sonrası takiplerinde karaciğerdeki lezyonların kaybolması nedeniyle karaciğer tüberkülozu tanısı kondu. En sık laparoskopik bulgular asit, peritoneal implantlar ve adezyonlar idi. Olgularımızın Tablo 1 Hastaların semptomları Semptom Sayı % Karın ağrısı Karında hassasiyet 6 66 Kilo kaybı 6 66 Ateş 4 44 Karında şişlik 3 33 Halsizlik 3 33 Bulantı kusma 2 22 Clinical and radiologic findings in cases with abdominal tuberculosis Y. Dadalı et al. 15

3 tutulum bölgeleri ve tanı koyma yöntemleri Tablo 2 de gösterilmiştir. Hastaların batın BT ve US bulgularından 5 inde (%55) asit mevcut olup, bu hastaların 3 ünde (%60) septasyonlar izlenmiştir. Beş (%55) hastada omental ve peritoneal kalınlaşmalar mevcut olup 6 (%66) hastada batın içerisinde lenfadenopatiler izlenmiştir. Yine US bulgularından 1 (%11) hastada karaciğerde lezyonlar ve 1 (%11) hastada kolon duvarında kalınlaşma mevcuttu. Üç (%33) hastada pelvik bölgede adneksiyal lojlarda kistik-solid lezyonlar saptandı. Hastaların tamamına dörtlü antitüberküloz tedavi başlanmıştır. Altı (%66) hastada tedavi 6 aya tamamlanmıştır. Üc (%33) hastada tedavi sırasında karaciğer enzimlerinde yükselme saptandığından tedavi kesilmiş, takipte bu hastalardan karaciğer fonksiyonları normale dönen bir hastaya tedavi tekrar başlanmış olup, 6 aya tamamlanmıştır. İki (%22) hastada yeniden karaciğer enzimlerinde yükselme tespit edildiğinden tedaviye hepatotoksik olmayan ilaçlarla (streptomisin, etambutol ve kinolon ile) devam edilmiş ve 1 yıla tamamlanmıştır. Tartışma Abdominal tüberküloz tüm dünyada sıklığı giderek artan bir ekstrapulmoner tüberküloz tipidir. Tüberküloz gelişmiş ülkelerde HIV gibi immün sistemi baskılayan virüs infeksiyonlarına veya sistemik kemoterapiye bağlı olarak görülmektedir. [7,8] Ülkemizde de gelişmiş olan ülkelere benzer biçimde yıllar içerisinde daha fazla oranlarda görülmektedir. [2] Ülkemizde yapılan bir çalışmada, ekstrapulmoner tüberküloz olgularında kadın erkek oranının eşit olup, en fazla oranın da (%27,7) yaş grubunda toplandığı ve ortalama görülme yaşının 35,6 olduğu bildirilmiştir. [9] Ekstrapulmoner tüberkülozlar arasında sadece abdominal tüberküloz olgularından oluşan bizim serimizde olgularımızın 8 i kadın 1 i erkek olup, yaş ortalaması 34 (21-57) yıl idi. Klinik bulgular farklılık göstermekle birlikte 34 olguluk bir çalışmada %94,1 oranında karın ağrısı, %91,2 oranında karında hassasiyet, %88,2 oranında iştahsızlık ve %76,5 oranında asit saptanmıştır. [10] Bizim hastalarımızın en sık klinik semptomları karın ağrısı (%100), karında hassasiyet ve kilo kaybı (%66), ateş (%44), karında şişlik ve halsizlik (%33), bulantı kusma (%22) şeklindeydi. Hiçbir hastada diyare saptanmadı. Tüberkülozun halen en sık prezentasyonu pulmoner tüberküloz olmakla birlikte, olguların yaklaşık %15-20 sinde ekstrapulmoner tutulum da saptanabilmektedir. Ülkemizde ekstrapulmoner tüberkülozun tüm tüberküloz olgularının %35,4 ü olduğu bildirilmiştir. Bir çalışmada PPD sensitivitesi ekstrapulmoner tüberküloz olgularında %62 olarak bildirilmiştir. [11] Abdominal tüberkülozlu hastalarda PPD pozitiftir. [2,11] Bizim olgularımızın da tümünde PPD pozitif idi. Hastalarımızın 4 ünde (%44) pulmoner değişiklikler izleniyordu ancak bu olguların tümünde balgam ARB leri negatif geldi. Abdominal tüberküloz gastrointestinal, peritoneal, nodal ve visseral organ tutulumu şeklinde seyredebilmektedir. [12] Hastalarımızın 4 ünde (%44) gastrointestinal tutulum Tablo 2 Olguların tutulum bölgeleri ve tanı yöntemleri ARB (+) Akciğer Tbc Genital Tbc Laparoskopi Endoskopi Kolonoskopi Kazeifikasyon Nekrozu Olgular Karaciğer Tbc GİS Tbc Periton Tbc Mazenterik LAP Tbc 1 (1) (1) (1) (2) (1) (2) (1) (2) (2) (2) (1) plevral sıvı 2 (2) (1) (2) (1) (2) (2) (2) (1) (2) (1) (2) 3 (2) (1) (2) (2) (2) (2) (2) (2) (1) (2) (1) gaita 4 (2) (1) (1) (1) (1) (2) (1) (2) (2) (1) (2) 5 (2) (2) (2) (1) (1) (2) (1) (2) (2) (2) (2) 6 (2) (2) (2) (1) (2) (2) (1) (2) (2) (2) (2) 7 (2) (2) (1) (1) (2) (1) (1) (2) (2) (1) (2) 8 (2) (2) (1) (1) (1) (1) (1) (2) (2) (1) (2) 9 (2) (2) (1) (2) (2) (1) (1) (2) (2) (1) (2) GİS: gastrointestinal; LAP: lenfoadenopati 16 Abdominal tüberküloz olgularımızın klinik ve radyolojik bulguları Y Dadalı ve ark.

4 saptanırken, 5 inde (%55) peritoneal ve 6 sında (%66) nodal tutulum ile 1 inde (%11) visseral organ (karaciğer) tutulumu saptandı. Abdominal tüberküloz olgularının %66-76 sını gastrointestinal tüberküloz oluşturmakta olup, bu gruptan en sık ileoçekal bölge tutulmaktadır. [13] İntestinal tüberkülozun en sık olarak ileoçekal bölgeyi (%85-90) tutmasının nedeni burada lenfoid dokunun, yani Peyer plaklarının fazla olmasıdır. Ayrıca artmış fizyolojik staz, sıvı ve elektrolit absorpsiyonunun hızının fazla olması ve minimal sindirim aktivitesi diğer etkenlerdir. [14] Gastrointestinal tutulum gösteren hastaların 2 sinde (%50) ileoçekal bölgede, 2 sinde (%50) kolonda, 1 (%25) hastada midede ve 1 (%25) hastada ince barsakta lezyonlar saptandı. Peritoneal tutulum gösteren hastaların 3 ünde (%60) genital tüberküloz mevcuttu. İntestinal tutulumu olan tüberküloz olgularında endoskopik ve/veya kolonoskopik olarak inceleme yapılması, saptanan lezyonlardan çok sayıda biyopsi alınması önemlidir. [15] Gastrointestinal tüberkülozun makroskopik görünümü üçe ayrılır. Bir çalışmaya göre olguların %60 ında ülseratif lezyonlar, %10 unda hipertrofik lezyonlar ve %30 unda ülserohipertrofik lezyonlar görülmüştür. [16] Mide tüberkülozu en sık antral ve periplorik bölgeyi tutar. [17] Bir olgumuz mide tüberkülozu olup, endoskopide insusurada 4 adet ülseratif alan mevcuttu ve alınan biyopsi sonucu kazeifikasyon nekrozu içeren granülomlar geldi. Kolonoskopide mukoza hiperemik, kaldırım taşı manzarasında, barsak uzun eksenine dik yüzeyel ülserasyonlar görülebilir. Bu ülserlerin fibrozisle iyileşmesiyle striktür ve stenozlar gelişir. Hipertrofik lezyonlar polip veya kitleyi taklit edebilir. [10] Kolonoskopi yapılan 1 olgumuzda terminal ileumda düzensizlikler ve ülseratif görünümler ile transvers kolon düzeyinde mukozada hiperemi ve eşlik eden ülseratif görünümler tespit edildi. Tüberküloz peritonit, abdominal tüberkülozun sık gözlenen bir formu olup sıklıkla diğer gastrointestinal tüberküloz formları ile birlikte gözlenir. Tüberküloz olgularının yaklaşık %1 ini oluşturur. [18] Tüberküloz peritonit genellikle aktif pulmoner tüberkülozdan kan yoluyla yayılma ile gelişir. Tüberküloz peritonit nadiren tüberküloz basillerinin barsak veya fallopian tüpleri gibi komşu organlardan direkt yayılımı sonrası ortaya çıkar. [4] Bizim 5 tüberküloz peritonit hastamızın 2 sinde gastrointestinal tüberküloz ile birliktelik saptandı. Üç hastada mezenterik lenf nodu ve 3 hastada genital organ tutulumu mevcuttu. Hastaların hepsinde ARB negatif olarak gelmiş olup 2 hastada akciğerde tüberkülozu düşündüren infiltrasyonlar mevcuttu. Peritoneal tutulum gösteren tüberküloz olgularında ise incelemeye asit örneklemesi ile başlanmalı, serum asit albümin gradienti (SAAG), hücre sayımı, tiplendirmesi, asit adenozin deaminaz (ADA) ölçümleri yapılmalıdır. Peritoneal tüberkülozda tipik olarak SAAG <1,1, dominant hücre lenfosit ve asit ADA >30 U/L dir. Tanıya ulaşılamayan olgularda US veya BT ile periton biyopsisi yapılması düşünülmelidir. Benzer biçimde nodal tüberkülozdan şüphe edilen olgularda da BT ile biyopsi gündeme gelebilmektedir. Hâlâ basili göstermek mümkün olmamışsa laparoskopik inceleme kaçınılmazdır. [19,20] Bizim peritoneal tüberküloz tanısı alan olgularımızın tümü dış merkezde laparoskopi ve endoskopi/kolonoskopi ile tanı aldığı için asit incelemelerinin sonuçlarına ulaşılamamıştır. Peritoneal görüntü %85-90 olguda olası tanıyı koydurur. Visseral ve parietal peritonda çok sayıda beyazımtırak <5 mm çapta tüberküller, periton yaprakları ile organlar arasında adezyonlar ve batında asit görülür. [15] Laparoskopi yapılan hastaların 5 inde (%71) asit, 4 ünde (%57) peritoneal implantlar ve 3 ünde (%42) adezyonlar saptanmıştır. Lenf nodu tüberkülozu, ekstrapulmoner tüberkülozun plevra tüberkülozundan sonra en sık izlenen formudur. Lenf bezi drenajına uygun olarak sıklıkla baş-boyun bölgesi lenf bezleri hastalığa yakalanırlar. [10] Bizim abdominal tüberküloz olgularımızdan 6 sında mezenterik lenf nodu tüberkülozu mevcut olup bunların 5 i kadın 1 i erkekti. Abdominal lenf nodu tüberkülozu olan hastaların 3 ünde (%50) mediastinal lenfadenopatiler de eşlik etmekteydi ve bunlardan 1 inde de (%16) supraklavikular bölgede lenfadenopati mevcuttu. Abdominal lenfadenopatilerin belirlenmesinde US ve BT nin önemli yeri vardır. [10] Tüberküloz lenfadenopatileri, BT de sıklıkla periferik daha yoğun dansite ile çevresel kontrastlanma gösterirken iç kısım nekroza sekonder daha düşük dansitelidir. US de ise daha çok hipoekoik karakterdedir. Bizim 1 olgumuzda paraçölyak alanda US incelemede hipoekoik lenfadenopatiler izlenmekteydi. Diğer olgularımızda batın BT de bir kısmı çevresel kontrastlanma gösteren lenfadenopatiler mevcuttu. Tanıda histopatolojik olarak kazeifiye granülomların görülmesi patognomoniktir. Kazeifikasyon özellikle mukozal lezyonlarda her zaman görülmez. Olguların 1/3 ünde kesitlerde EZN boyasıyla ARB görülebilir. Tutulan dokunun kültüründe tüberküloz basili üretilebilir. [16,21] Tüberküloz basili kültürü spesifiktir ancak 4-6 hafta sonra sonuçlanması dezavantajıdır. Biyopsi örneğinin PCR ile incelenmesi duyarlı Resim 1: Omental ve peritoneal kalınlaşmalar ve asit. Clinical and radiologic findings in cases with abdominal tuberculosis Y. Dadalı et al. 17

5 Resim 2: Paraçölyak alanda lenfadenopati. ve güvenilir bir yöntemdir. [12] Aktif pulmoner tüberkülozlu hastaların klinik ve radyolojik özellikleri gastrointestinal tutulumu düşündürüyorsa olası tanı konur. Tüberküloz prevalansının ülkemiz gibi yüksek olduğu yerlerde şüpheli durumlarda antitüberküloz tedavi ile tedaviden tanıya gidilebilir. [10] Bizim hastalarımızdan alınan biyopsilerin hepsinde granülomatöz iltihap gelmiş olup, 5 (%55) hastada kazeifikasyon nekrozu eşlik etmekteydi. Hastalarımızın hiçbirinde doku histopatolojik örneklerinde ARB gösterilemedi. Nonkazeifiye granülomların ayırıcı tanısında Crohn hastalığı, sarkoidoz, idiyopatik granülomatöz gastrit, histoplazmoz, anisakiyazis, ksantogranülomatöz gastrit, otoimmün vaskülit ve çevresel maruziyet (berilyum, silika, rezerpin) düşünülmelidir. Kas tabakası genellikle tutulmaz. [21] Bizim kazeifikasyon nekrozu içermeyen 1 (%11) olgumuzda plevral ponksiyondan, 1 inde de (%11) gaitadan bakılan basil pozitif bulundu. Bir (%11) hasta akciğerdeki infiltrasyonlar nedeniyle tanı aldı. Bir (%11) hastada ise diğer olası hastalıklara yönelik tetkikler negatif gelince tedaviden tanıya yöntemiyle abdominal tüberküloz tanısı kondu. Karaciğer tüberkülozu olgumuzda plevral ponksiyondan ARB pozitif gelmesi, barsak ve periton biyopsilerinde nonkazeifiye granülomların olması ve tedavi sonrası takiplerinde karaciğerdeki lezyonların kaybolması nedeniyle karaciğer tüberkülozu tanısı konmuştur. Abdominal tüberküloz tanısını düşündüren görüntüleme bulguları; baryum incelemesinde özellikle ileoçekal valv bölgesine uyan düzeyde daralma, BT de asit, omental kalınlaşma, abdominal lenfadenopatiler ve barsak duvarında kalınlaşmadır. Hastalarımızın batın BT ve US incelemelerinin 5 inde (%55) asit mevcut olup, bu hastaların 3 ünde (%60) septasyonlar izlenmiştir. Beş (%55) hastada omental ve peritoneal kalınlaşmalar ve 6 (%66) hastada batın içerisinde lenfadenopatiler izlenmiştir (Resim 1, 2). Bir (%11) hastada karaciğerde lezyonlar ve 1 (%11) hastada kolon duvarında kalınlaşma mevcuttu (Resim 3, 4). Üç (%33) hastada pelvik bölgede adneksiyal lojlarda kistik-solid lezyonlar saptandı (Resim Resim 3: Karaciğerde çevresel opaklaşma gösteren hipodens lezyon. 5). Bir (%11) olguda baryumlu grafide terminal ileum ve ileoçekal valv düzeyinde düzensizlikler, distorsiyon, ülserasyon ile uyumlu olabilecek dolum fazlalığı saptanmıştır (Resim 6). Klasik tedavi seçeneği dörtlü antitüberküloz ilaçların (etambutol, rifampisin, izoniazid ve prazinamid) kullanılmasıdır. Farklı yayınlarda farklı tedavi süreleri bildirilse de tedavinin en az 9 ay olması konusunda çoğu yazar ortak görüştedir. [19] Bu ilaçlar yüksek etkinlik ve kabul edilebilir yan etkilerinden dolayı birinci-sıra ilaçlar olarak kabul edilmektedir. Birinci sıra ilaçları tolere edemeyen hastalarda ve dirençli olgularda ayrıca ikinci sıra antitüberküloz ilaçları (para-aminosalisilik asit, sikloserin, etionamid, kapreomisin, kanamisin, tiasetazon, siprofloksasin, ve/veya ofloksasin gerekebilir. Ancak bunlarda etkinlik daha düşük ve toksisite daha fazladır. Tedaviye erken başlanırsa abdominal tüberkülozlu %90 olguda tedavi başarılı Resim 4: İnen kolon düzeyinde lümende daralma, duvar yapısında kalınlaşma. 18 Abdominal tüberküloz olgularımızın klinik ve radyolojik bulguları Y Dadalı ve ark.

6 Resim 5: Sol adneksiyel lojda kistik lezyon. olmaktadır. Hastalar iyi beslenmelidir. Oluşan intestinal fistüller medikal tedaviye cevap vermektedir. Ancak hipertrofik formdaki kitle lezyonları striktür ve tam obstrüksiyona yol açtıklarında cerrahi tedavi gerektirmektedir. [10] Hastaların tamamına dörtlü antitüberküloz tedavi başlanmıştır. Altı (%66) hastada tedavi 6 aya tamamlanmıştır. Üç (%33) hastada tedavi sırasında karaciğer enzimlerinde yükselme saptandığından tedavi kesilmiş, takipte bu hastalardan karaciğer fonksiyonları normale dönen bir hastaya tedavi tekrar başlanmış olup, 6 aya tamamlanmıştır. İki (%22) hastada yeniden karaciğer enzimlerinde yükselme tespit edildiğinden tedaviye hepatotoksik olmayan ikinci grup ilaçlarla (streptomisin, etambutol ve kinolon ile) devam edilmiş ve 1 yıla tamamlanmıştır. Abdominal tüberkülozun tipik olmayan semptomatolojisi, basili göstermenin güçlüğü ve tanısal metodların farklı sensitiviteleri nedeniyle tanı konması güçlük gösteren bir hastalıktır. Tanı konabilmesi için öncelikle şüphelenmek, hastanın özgeçmişini ve aile öyküsünü daha ayrıntılı sorgulamak ve tanı yöntemlerinin birkaçını art arda kullanmak gerekebilmektedir. Çoğu zaman tedaviden tanıya ulaşılabilir. Ülkemiz gibi, tüberkülozun yaygın olduğu bölgelerde, tüm lenfadenopatilerin ve asitin ayırıcı tanısında tüberküloz da unutulmamalıdır. Kaynaklar 1. Iseman MD, Extrapulmonary tuberculosis. In: A clinician s guide to tuberculosis ed 2000: Philadelphia, Lippincott Williams Wilkins: TC Sağlık Bakanlığı Verem Savaşı Dairesi Başkanlığı. Türkiye'de Verem Savaşı 2011 Raporu. Ankara, Rasheed S, Zinicola R, Watson D, et al. Intra-abdominal and gastrointestinal tuberculosis. Colorectal Disease 2007;9: Niaz K, Ashraf M, Intestinal Tuberkulosis: diagnostic dilemma. Profesionel Med J 2010; 17: Availableonline at index.html Resim 6: İleoçekal bölgede düzensizlikler, distorsiyon. 6. Rezeig MA, Fashir BM, Al-Suhaibani H, et al Pancreatic tuberculosis mimicking pancreatic carcinoma. Four case reports and review of the literature. Dig Dis Sci 1998;43: Raviglione MC, Snider DE Jr, Kochi A. Global epidemiology of tuberculosis: morbidity and mortality of a worldwide epidemic. JAMA 1995;273: World Health Organization. Global Tuberculosis Control Available at: < _full.pdf> 9. Demiralay R. Akciğer ve akciğer dışı organ tüberkülozunun klinik ve epidemiyolojik özelliklerinin karşılaştırılması. Tuberkuloz ve Toraks 2002;50: Chou CH, Ho MW, Ho CM, et al. Abdominal tuberculosis in adult: 10-year experience in a teaching hospital in central Taiwan. J Microbiol Immunol Infect 2010;43: Ak O, Dabak G, Ozer S et al. The evaluation of the Quantiferon-TB Gold test in pulmonary and extra pulmonary tuberculosis. Jpn J Infect Dis 2009;62: Talwar BS, Talwar R, Chowdhary B, Prasad P. Abdominal tuberculosis in children: an Indian experience. J Trop Pediatr 2000;46: Sheer TA, Coyle WJ. Gastrointestinal tuberculosis. Curr Gastroenterol Rep 2003;5: Lewis S, Field S. Intestinal and Peritoneal Tuberculosis. In: Rom WN, Garay S eds: Tuberculosis Little Brown and Company, Boston, 1996: Ergün M, Tunç B, Ülker A, Şaşmaz N. Doktorlar için bir klinik zorluk: Abdominal tüberküloz 24 olgunun derlemesi. Endoskopi dergisi 2012;20: A Zhou ZY, Luo HS. Differential diagnosis between Crohn's disease and intestinal tuberculosis in China. Int J Clin Pract 60:2002; Aston NO. Abdominal tuberculosis. World J Surg 1997;21: Julien TMY. Miscellaneous diseases of the peritoneum &mesentery. In: Friedman SL, McQuaid KR, Grendell JH, eds. Current Diagnosis & Treatment in Gastroenterology 2nd ed. New York: McGraw-Hill Companies; 2003: Sanai FM, Bzeizi KI. Systematic review: tuberculous peritonitis presenting features, diagnostic strategies and treatment. Aliment Pharmacol Ther 2005;22: Dulger C, Adali E, Avcu S, Kurdoglu Z. Large mesenteric cyst mimicking tuberculous ascites. Case Report Med. 2010;2010: Kalac N, Sahin S, Gözü A, et al. Very rare presentation of extrapulmonary tuberculosis: primary gastric tuberculosis. Tuberculosis and Thorax 2010;58: Clinical and radiologic findings in cases with abdominal tuberculosis Y. Dadalı et al. 19