VESTİBÜLER BOZUKLUKLAR VE REHABİLİTASYONU

Transkript

1 Romatizma, Cilt: 19, Sayı: 1, VESTİBÜLER BOZUKLUKLAR VE REHABİLİTASYONU Arzu Susin 1, Zeliha Ünlü 1 ÖZET Vestibüler rehabilitasyonun periferik vestibüler hastalıklarda ve vertigoya neden olan diğer hastalıklarda da etkili olabildiğine dair kanıtlar artmaktadır. Bu hastalarda baş ve göz egzersizleriyle, dengeye yönelik egzersizler fonksiyonel iyileşmeye yardımcı olmaktadır. Periferik vestibüler hastalığı olan kişilerde fonksiyonel düzelme oldukça iyi olmaktadır. Buna karşın santral nedenlere bağlı vertigoda ise rehabilitasyon programıyla fonksiyonlarda önemli düzelmeler sağlanmakta ancak tamamen iyileşme nadiren olmaktadır. Anahtar kelimeler: Vestibüler bozukluk, vestibüler rehabilitasyon SUMMARY VESTIBULER DISORDERS AND VESTIBULER REHABILITATION There s a growing evidence about the efficiency of the vestibuler rehabilitation in the patients with peripheral vestibuler disorders and other conditions causing vertigo. Therapeutic exercises for the head and eyes and balance exercises help the functional recovery in these patients. Functional recovery is much more better in the patients with peripheral vestibuler disorders. However there is noticeable functional recovery in the patients with vertigo due to central etiology albeit complete recovery is rare. Key words: Vestibuler disorders, vestibuler rehabilitation GİRİŞ Vestibüler rehabilitasyon, vestibüler patolojiye bağlı dengesizlik, baş dönmesi ve sersemlik semptomlarının tedavisi amacıyla belli bir egzersiz programının uygulanmasıdır. Bu programla hasta eğitimi, dengeyi düzeltme, hareketle oluşan semptomları iyileştirme, genel koşulları düzenlemek ve yetersizliği azaltmak amaçlanır. Vestibuler Sistemin Anatomisi ve Fizyolojisi Vestibüler sistem bir denge organıdır. Denge başlıca vizüel sistem, vestibüler sistem ve proprioseptif sistem tarafından sağlanır. Santral sinir sistemi, ilgili periferik organlardan gelen bilgileri çözer, birleştirir ve sonra gerekli reflekslerle dengeyi sağlar (1). Vestibüler sistem, periferik ve santral olmak üzere 2 bölümde incelenebilir. Periferik bölümü vestibüler sinir, vestibüler ganglion ve vestibüler apareyden oluşur. Santral bölüm ise 4 tane vestibüler nükleus, ikincil nöronları ve bunların santral bağlantılarından oluşur. Vestibüler aparey, temporal kemiğin pars petrozusunda yer alır. Kemik ve membranöz labirent olmak üzere iki kısımdan oluşur. Membranöz labirent fonksiyonel olan bölümüdür. Kemik labirent içerisinde bulunur ve içi endolenf sıvısı ile doludur. Duktus koklearis üç semisirküler kanal, utrikulus ve sakkulustan oluşur. Utrikulus ve sakkulusun içinde çapı 2 mm kadar olan makula adı verilen küçük bir duyusal alan bulunur. Utrikulustaki makula, alt yüzde horizontal düzlem üzerinde; sakkulustaki makula ise medial çeperde, düşey plandadır. Makulalar, içinde statokonia (otolit) adı verilen birçok kalsiyum karbonat kristallerinin gömülü bulunduğu bir jelatin tabakası ile örtülüdür. 1 Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD.

2 62 VESTİBULER BOZUKLUKLAR VE REHABİLİTASYONU Makulada bulunan binlerce tüy hücresinden jelatinöz tabakanın içine silyalar uzanır. Bu tüy hücreleri vestibüler sinirin duysal aksonlarıyla sinaps yaparlar. Semisirküler kanallar anterior, posterior ve horizontal semisirküler kanal olmak üzere 3 adettir. Bu kanallar, her 3 planı temsil edecek şekilde birbirleriyle dik açı oluşturan düzlemler üzerinde bulunurlar. Kanalların içi endolenf adı verilen visköz bir sıvı ile doludur. Herbir kanalın ucunda ampülla denilen bir genişleme bulunur. Kanallardaki sıvının akışı ampülladaki duyu organını uyarır. Ampüllalarda krista ampüllaris denilen küçük çıkıntılar bulunur. Kristanın tepesi kupula denilen jelatinöz bir maddeyle örtülüdür. Krista ampüllaris boyunca yerleşmiş tüy hücrelerinin silyası kupulaya doğru uzanır. Bu hücrelere bağlı duysal sinir lifleri vestibüler sinire katılırlar (2). Vestibüler sinir, 8. kranial sinir olan nervus vestibulocochlearis in denge ile ilgili olan dalıdır. İç kulak yolunun derinindeki vestibüler gangliyon hücrelerinden çıkar. Periferik uzantısının üst ve alt olmak üzere iki dalı vardır. Üst dalı makula utrikuli ye, süperior vertikal ve horizontal kanallara; alt dalı sakkül ve posterior vertikal kanala gider. Merkezi uzantılar ise medulla ve ponsta bulunan 4. vestibüler çekirdekte sonlanırlar (3). Semisirküler kanallardaki reseptörler rotatuar hareketlere (angüler akselerasyon - açısal hızlanma ve deselerasyon-yavaşlama) verdikleri cevapla endolenfatik sıvının hareketine ve his epitelindeki silyaların dönmesine neden olurlar. Utrikulus yerçekimine ve özellikle horizontal plandaki lineer akselerasyona (doğrusal hızlanmaya) cevap verir. Sakkuluslar ise tireşim tarzındaki uyarılarla ön-arka plandaki doğrusal hızlanmaya cevap verir. Vestibüler sinir liflerinin çoğu çıkan ve inen yollarla vestibüler çekirdeklerde sonlanırlar. Vestibüler refleksler: Superior, medial ve daha az olmak üzere lateral ve inferior vestibüler çekirdeklerden çıkan lifler, medial longitüdinal fasikül içinde seyrederler. Lifler, ekstraoküler kasları innerve eden somatik motor çekirdeklerle sinaps yaparlar (3). Bu yolla, vestibüler refleksler optik sisteme ait bazı reflekslerle birlikte baş ve gövde hareket ederken, gözlerin sabit cisimler üzerinde fiske olmasını sağlar. Buna Vestibülo oküler refleks (VOR) denir. Gözler retinadaki imajı sabitleyebilmek için başın aksi yönünde ve aynı hızla hareket ederler. Bu olay denge için gereklidir. Gain (kazanç), göz hareketlerinin hızı / baş hareketlerinin hızı şeklinde tanımlanır ve normalde 1 dir. Vestibüler lezyonlarda bu oran değişebilmektedir (1). Vestibüler çekirdeklerden lateral ve medial vestibülospinal traktus olarak 2 adet vestibülospinal yol çıkar. Lateral vestibülospinal traktus medulla spinaliste sakral seviyeye, medial vestibülospinal traktus ise servikal seviyeye uzanır. Bu yollarda inen stimuluslar gövdeyle ekstremitelerin ekstansör kaslarının tonusünü güçlendirerek yerçekimine karşı ayakta durmayı sağlarlar. Vücudun hareketleriyle birlikte düşmenin önlenmesi, başın dengeli hareketi ve postüral stabilitenin korunması için, dengeleyici vücut hareketlerini organize eden bir refleks meydana getirirler. Buna vestibülospinal refleks (VSR) adı verilir. Bu refleksin vücudun ve başın dik konumunu koruyucu bir işlevi vardır (3). Vestibüler sistemin bir diğer refleksi vestibülokolik refleks (VKR) dir. Bu refleksde, bir kişi başı serbest bırakılarak hiç beklenmedik bir sırada bir yöne doğru döndürülürse baş ilk pozisyonunu muhafaza etmek ister. Vestibüler sistem semisirküler kanallardan kalkan ve ense

3 Susin ve ark. 63 kaslarına uzanan bir refleksle başı eski pozisyonuna getirir. Amaç VOR ile aynı yani retinadaki imajı sabitlemektir. Sonuç olarak dengeyi oluşturan kompleks sistem içinde vestibüler sistemin en az 3 görevi olduğu bilinmektedir: 1) Vestibüler sistem baş hareketlerine duyarlıdır. Baş hareketlerini ve başın pozisyon değişikliklerini santral sinir sistemine aktarır. Dengenin sağlanması için biyolojik sinyaller haline getirir. 2) Baş hareketleri sırasında düz bakışı stabil hale getirir yani objeleri retinada aynı noktada sabitler. 3) Ekstansör iskelet kaslarının tonusünde etkili olur (1). Vestibüler Rehabilitasyon Periferik vestibüler bozukluğa bağlı dengesizlik ve dizines semptomlarının tedavisinde egzersiz programının kullanılmasıdır. Vestibüler rehabilitasyonun amaçları; hasta eğitimi, dengeyi düzeltme, hareketle oluşan semptomların iyileştirilmesi, genel koşulları düzenleme ve yetersizliği azaltmak olarak özetlenebilir. Bununla beraber her baş dönmesi veya vestibüler bozukluğu olan hasta vestibüler rehabilitasyon için uygun aday değildir. Vestibüler rehabilitasyonun uygun olduğu durumlar; benign paroksismal pozisyonel vertigo (BPPV), dekompanze unilateral veya bilateral vestibüler kayıp, postravmatik vertigo, yaşlılardaki multifaktöriyal dengesizlik ve anormal VOR in objektif olarak açığa çıktığı durumlardır (5). Vestibüler rehabilitasyon vestibüler olayın akut fazı ve düzensiz değişim gösteren Meniere Hastalığı nda kontrendikedir. Ayrıca, santral vestibüler lezyonlarda, görsel veya proprioseptif problemlerde rehabilitasyondan faydalanım daha az olmaktadır. Psikolojik durum veya ikincil kazancı olan hastalarda ise tedaviye cevap alınamamaktadır (5). Unilateral Vestibüler Kayıp: Etiyolojide virus veya inflamatuvar değişiklikler, vasküler olaylar ve travma rol oynayabilir. Ani başlangıçlı unilateral vestibüler parezisi olan hastalarda genellikle şiddetli vertigo ve bulantı yakınmaları vardır. Yavaş fazı lezyon tarafına doğru olan spontan nistagmus, postüral dengesizlik mevcuttur. Periferik lezyonların 9. ve 10. kraniyal sinir çekirdeklerini de irrite etmesi sonucu bulantı, kusma, ishal, taşikardi, terleme ve ölüm hissi de görülebilir (4). Bu kişilerde VOR in kazancında düşme olduğundan hastalar başlarını yavaşça döndürürler. Gerek vertigo gerekse nistagmus birkaç günde giderek azalır. Ancak postüral dengesizlik ve dizines ilk şiddetli tablo atlatıldıktan sonra devam eder. Gençlerde 3 hafta içerisinde gerilerken 65 yaşın üstünde hastalar ömür boyu dengesiz kalabilirler (4). Giderek gelişen tek taraflı vestibüler bozukluklarda önemli belirtiler ortaya çıkmaz. Çünkü santral sinir sistemi göz ve baş hareketleri arasındaki uyumsuzluğu dengelemek için yeterli zamanı bulur. Bu tip hastalarda dengesizlik ve hareketlerden rahatsızlık ön plandadır (6). Bilateral Vestibüler Kayıp: Etiyolojide en sık aminoglikozidler ve kemoterapi ilaçları suçlanmaktadır. Ancak unilateral kayıptan sonra spontan olarak veya otoimmun bir olayın sonucunda da meydana gelebilir (4). Labirentten beyin sapına aktarılan tonik aktivitede simetrik olarak azalma olur. Vestibüler sistemin duyarlılığı azalmış, VOR un kazancı düşmüştür. Baş hareketlerinin hızına gözler uyamaz ve baş hareketleri sırasında

4 64 VESTİBULER BOZUKLUKLAR VE REHABİLİTASYONU çevredeki eşyalar retinada sabit kalamaz, hareket ediyormuş gibi görünürler. Hastanın görüşü bulanır ve eşyaların çevrelerinde hareket ettiklerini, zeminin kaydığını söylerler. Baş hareketleriyle ortaya çıkan bu bulguya oscillopcia adı verilir. Hasta baş dönmesinden çok oscillopcia dan yakınır. Karanlıkta yürümede zorluk vardır. Eğer her iki labirent arasında lezyonların derecesi bakımından fark varsa hasta baş dönmesinden de yakınır.giderek gelişen iki taraflı vestibüler bozukluklarda ortaya çıkan belirtiler siliktir. Ancak baş hareketleri ile oscillopcia nın ortaya çıkması tipiktir. Bu durum kompanzasyon mekanizması ile ancak hızlı baş hareketleri sırasında ortaya çıkar (6). Unilateral veya bilateral vestibuler kayıp rehabilitasyonunda elde edilmek istenilen ana hedef VOR u ve vestibülospinal refleksleri hastanın yeni durumuna adapte etmek olmalıdır (6). Böylece fonksiyonel denge ve hareketlerini, genel fiziksel kondüsyon ve aktivite seviyelerini geliştirmek, yürüme süresince ve yürümeyle ilgili diğer aktiviteler sırasında hastaların güvenliklerini sağlamak ve hastaların semptomlarını azaltmak amaçlanır (4). VESTİBÜLER KAYIPTA REHABİLİTASYON Cawthorne-Cooksey Egzersizleri: Unilateral vestibüler kaybı olan hastalar için geliştirilmiştir. Vestibüler sistemi uyarmak ya da çalıştırmak üzere hazırlanmıştır. Bu egzersizler, giderek karmaşıklaşan ardışık hareketlerden, baş hareketlerinden, göz ve baş hareketlerinin koordinasyonunu gerektiren görevlerden ve tüm vücut hareketlerinden oluşur. A) Yatakta yapılan egzersizler: 1) Göz hareketleri (önce yavaş, sonra hızlı olarak yapılır) Aşağı-yukarı bakış Sağa-sola bakış Yüze doğru parmaklar yaklaştırılırken parmaklara odaklanma 2) Baş hareketleri (önce yavaş, sonra hızlı, gözler açık ve kapalı olarak yapılır) Başı öne ve arkaya hareket ettirme Başı sağa ve sola hareket ettirme B) Oturarak yapılan egzersizler: 1) Göz hareketleri 2) Baş hareketleri 3) Omuz elevasyonu ve rotasyonu 4) Öne eğilme ve yerden bir eşya alma C) Ayakta dururken yapılan egzersizler: 1) A1, A2 ve B3 teki hareketler 2) Oturur pozisyonda ayağa kalkma, sonra tekrar oturma. 3) 2. egzersizi gözler kapalı olarak tekrarlama. 4) Küçük bir topu göz hizasından aşağıda elden ele atma 5) Göz seviyesinden yukarıda küçük bir topu elden ele atma. D) Hareket halinde yapılan egzersizler: 1) Daire etrafında dönerken büyük bir topu dairenin ortasında duran birine atma 2) Odanın içinde önce gözler açık, sonra kapalı yürüme 3) Eğimli bir yüzeyde önce gözler açık sonra gözler kapalı yürüme 4) Gözler açık ve kapalıyken merdiven inip çıkma 5) Bovling veya basketbol gibi eğilme ve uzanma aktivitelerini sağlayan hedefli oyunlar

5 Susin ve ark. 65 oynamak (4). Denge Adaptasyon Egzersizleri: Vestibüler kayıplı hastalarda vestibüler adaptasyonu başlatmak için kısa periyotlu egzersizler uygulanmaktadır. Bu egzersizler VOR i arttırmak için kullanılmaktadır. Baş hareket ettiği sürece VOR kazancı karanlıkta bile artabilmektedir. Bu grup egzersizler x1 ve x2 viewing egzersizleridir (Şekil 1 ve 2). Bunlar bakış egzersizleridir. Vizüel fiksasyonu sağlamayı ve baş hareketleri ile göz hareketleri arasındaki hız farkını azaltmayı hedef alır. Şekil 1 ve 2. (x1 ve x2 wiewing egzersizleri) -x1 Viewing Egzersizi: Vestibüler stimülasyon egzersizi de denilir. Hasta gözlerini bir cisme fikse eder. Daha sonra baş bir tarafa doğru hareket ettirilir ve gözlerini bu harften ayırmaması istenir. Baş hareketleri her iki yöne mümkün olduğunca en hızlı şekilde yapılmalıdır. Egzersiz sürekli olarak 1-2 dk devam etmelidir. Vertikal doğrultuda da yapılmalıdır. Hızın ölçüsü bulantı ve kusmanın ortaya çıkmasıdır. Adaptasyonun hızı hareketin sıklığı ve süresine bağlı olarak artar. Başlangıçta bu egzersizler oturarak yapılır. Hasta iyileştikçe ayakta da yapılmaya başlanır. -x2 Viewing Egzersizi: Hasta yine bakışlarını bir cisme fikse eder. Hasta başını bir tarafa hareket ettirir ve cisim aksi yöne hareket ettirilir. 1-2 dk durmaksızın yapılmalıdır. Yukarı ve aşağı baş hareketleri ile de tekrarlanmalıdır. Daha sonra pano veya mecmua gibi daha büyük bir hedef seçilerek yapılır. Eğer hasta ayakta durabiliyorsa bu egzersizler ayakta da tekrarlanır (6). Egzersiz programına postüral dengeyi sağlayan hareketlerle devam edilir. Bu hareketler progresif vestibüler fonksiyon bozuklukları ve kayıpları için uygulanmaktadır. Bunun için önce tek tek sonra giderek daha karmaşık hareketler seçilir. Böylece dengenin sağlanmasında gerekli olan enformasyon organları arasında (vestibüler, vizüel ve somatosensöriyal) etkileşimin normale dönmesi hedeflenir. Görme için gözler açık olarak bir noktaya fiksasyon, hareketli noktalara fiksasyon ve bütün görme alanını kaplayan hareketli objelere fiksasyon yaptırılır. Vestibüler fonksiyonlar için değişik baş hareketleri ve başın rotasyonları seçilir. Başlangıçta hastaya gerekli güveni verebilmek ve düşmeyi önlemek için yardım şarttır. İlk olarak hareketler duvar dibinde ve hastanın bir ya da iki eli duvara dayalı şekilde yapılır. Ayakta durma düzlemi giderek küçültme, kolları yana ve öne uzatmak ve göğüse çapraz bir biçimde toplama ve egzersizleri bu şekilde yaptırmak önemlidir. Hastadan ayakları yakın bir şekilde yürüme, ayak parmaklar ve topuk üzerinde yürüme, ayaklar birbirine bitişik ve hatta birbirinin önüne atarak yürüme ve bunların baş 30 0 öne ve arkaya eğik durumda yapılması istenir. Daha sonra bu hareketler gözler kısa süreli kapalıyken yaptırılır. Derin duyu için önce katı

6 66 VESTİBULER BOZUKLUKLAR VE REHABİLİTASYONU sonra yumuşak yüzeyler seçilir. Daha sonra aynı egzersizler sünger bir zemin üzerinde tekrarlanır. Yürürken dönüşler denenir (Şekil 3). Daha sonra hasta sokakta yürütülür, kalabalıkla birlikte yürütülür, süpermarkette yürütülür ve daha ileri evrelerde tenis ve golf gibi sporları yapması da önerilir (6). Şekil 3. Postüral denge egzersizleri Tam vestibüler kayıplı hastalarda görsel ve somatosensorial bilgileri kullanarak postüral stabiliteyi geliştirme, dengenin stres altında olduğu durumlarda kompansatuar mekanizmalarla dengeyi arttırmaya da çalışılır. Hastalara gece yataklarından kalkmak zorunda olduklarında ışıkları açmaları, yataktan kalkmadan önce gözlerini karanlığa alıştırmayı öğrenmek için yataklarının kenarında oturmaları önerilmektedir. Bazı hastalara baston gibi yardımcı aletler gerekebilir (4). Bu hastalarda rezidüel vestibüler fonksiyonun bulunup bulunmadığı önemlidir. Rezidüel vestibüler fonksiyon tespit edilirse vestibüler adaptasyon egzersizleri, vestibüler fonksiyonu arttırmaya yönelik olur. Eğer rezidüel vestibüler fonksiyon saptanmamışsa egzersizler sabit bakış ve postüral stabiliteyi geliştirmek için visuel ve somatosensoriyal sinyallere yönelik olmalıdır. Akut unilateral vestibüler defisitli hastalarda başlangıç döneminde vertigo, bulantı ve kusma yakınmaları çok yaygın görülür. Baş hareketleri semptomları artırır. Bu dönemde istem dışı cevapları baskılamak için medikal tedavi verilebilir ve intravenöz sıvı replasmanı yapılabilir. Birkaç gün sonra ise optimum görsel katkılarla (perdelerin açık olması, odanın ışıklı olması vs) hasta desteklenmelidir. Vertigo ve bulantı yakınmaları 1-3 gün sonra azalır. Hastalar olabildiğince erken (2-3 gün sonra), hafif baş hareketlerini kullanarak egzersizlere başlamalıdırlar. Kusma olursa egzersizlere son verilebilir. Hastada gelişme izlendiğinde, birkaç gün veya 1 hafta içinde egzersiz programı genişletilmeye başlanır. Postüral stabilitedeki iyileşme daha yavaş ilerleyerek ortaya çıkar. Vestibüler kaybın ortaya çıkmasından sonra 1-2 gün içinde hastanın yataktan kalkması desteklenmelidir. Birkaç gün yardımlı ambulasyon sağlanabilir. Çoğu hasta 4-5. günde gözleri kapalı ayakları üzerinde durabilir. Yürüyüş ilk hafta ataksik olabilir ancak daha sonra çoğu hasta bağımsız ve güvenli olarak yürüyebilir. Bilateral vestibüler parezili hastalarda düzelme, unilateral vestibüler parezili hastalara göre daha yavaştır. Düzelme 2 yıl boyunca devam edebilir (4). Vestibüler Kayıplı Hastalarda Tedavinin Etkinliği ve İyileşmeye Etkili Faktörler: Son zamanlarda insanlar üzerinde yapılan kontrollü çalışmalar vestibüler rehabilitasyon tekniklerinin unilateral veya bilateral vestibüler kayıplı hastalarda yararlı olduğunu göstermiştir. Akut unilateral vestibüler bozukluğu olan ve santral kompanzasyon mekanizması gelişme-

7 Susin ve ark. 67 miş, biri labirent destrüksiyonlu 3 hastada vestibüler rehabilitasyon egzersizlerinin vestibüler ataksinin iyileşmesinde etkili olduğu gösterilmiştir (7). Horak ve ark yaptığı bir çalışmada Unilateral vestibüler hipofonksiyonlu ve BPPV lu hastalarda, vestibüler egzersizler ile vestibüler sistemi baskılayıcı ilaç tedavisi karşılaştırılmıştır. Her iki tedavide de subjektif yakınmalarda azalma olurken egzersizler ilaveten postüral stabiliteyi de geliştirmiştir (8). Krebs ve ark. yaptığı bir çalışmada da bilateral vestibüler kayıplı hastalarda vestibüler rehabilitasyon egzersizleriyle klasik izometrik egzersizler karşılaştırılmış, tedavi sonrasında vestibüler rahabilitasyon egzersizleri uygulanan grubun yürürken, merdiven çıkarken postüral stabilitelerini daha iyi sağladıkları ve yürüme hızlarında artma olduğu gözlenmiştir (9). Yaşın iyileşme üzerine etkili bir faktör olduğu, genç hastalarda daha hızlı ve daha fazla düzelme saptandığı ileri sürülmekle birlikte yapılan bazı çalışmalarda iyileşmenin yaştan bağımsız olabileceği gösterilmiştir. Periferik vestibüler bozukluğu olan kronik vertigolu hastalarla yapılan bir çalışmada vertigoda azalma saptanmış ve iyileşmenin yaş ve cinsiyetten bağımsız olduğu bildirilmiştir (10). Semptomları hareketle artan unilateral vestibüler kayıplı hastaların başlangıçtaki yetersizlikleri kısmen daha azdır ve bunlar daha iyi düzelme gösterir. Çoğu hasta normal aktivitelerine geri dönebilmektedir. Tek taraflı akut vestibüler kayıpta rehabilitasyona ne kadar erken başlanırsa postüral dengesizlik, VOR ve dizinesin daha çabuk ve kolay iyileştiği saptanmıştır. Miks periferik ve santral lezyonlu hastalarda ise tedavinin etkili olabilmesi için daha uzun zaman gerekmektedir. Vizüel, somatosensorial ve servikal problemler gibi başka sorunların da tabloya eşlik etmesi iyileşmeyi etkilemektedir. Bilateral vestibüler parezide üst solunum yolu enfeksiyonları, yorgunluk veya kemoterapi gibi nedenler düzelmeyi kötüleştirebilir (4). Son yıllarda vestibüler rehabilitasyon alanında da kompüterize programlar yardımıyla gerçekleştirilen feedback yöntemleri denenmektedir. Periferik ve santral vestibüler bozukluğu olan hastalarda yapılan bir çalışmada, vestibüler rehabilitasyon görsel feedback yoluyla uygulanmıştır. Periferik vestibüler bozukluğu olan hastaların %83,3 ünde santral vestibüler bozukluğu olanların ise %18 inde semptomlar tamamen geçmiştir. Periferik vestibüler bozukluğu olan hastaların rehabilitasyona cevabı daha iyi olurken, feedback yöntemi santral bozukluğu olan olgularda da oldukça etkin bulunmuştur (11). Kronik Dengesizlikte Vestibüler Rehabilitasyon Meniere hastalığı gibi epizodik vestibüler bozukluk hariç, kronik vestibüler disfonksiyonda kural olarak inatçı vertigo veya kusma görülmez. Vestibüler rehabilitasyon programına ilk olarak, unilateral vestibüler kayıpta akut dönem boyunca uygulanan adaptasyon egzersizleriyle başlanabilir. Egzersizlere yavaş yavaş başlamak gerekebilir. Giderek daha kompleks egzersizlere geçilir. Yürüme egzersizleri çok yararlıdır. Dengeyi zorlayan bir seri egzersiz ve desteğin yavaş yavaş azaltılması yararlı olacaktır. Genellikle 6 hf içinde iyileşme görülür, ancak daha uzun süredir vestibüler parezisi olanlarda bu süre daha uzundur (4). BENİGN PAROKSİSMAL POZİSYONEL VERTİGO (BPPV) DA REHABİLİTASYON BPPV periferik vestibüler sistemde posterior

8 68 VESTİBULER BOZUKLUKLAR VE REHABİLİTASYONU semisirküler kanalın benign bir hastalığıdır. Baş hareketleriyle provake olan kısa süreli, rotatuar nistagmus ve baş dönmesi ile karakterizedir. Bütün baş dönmesi vakalarının %25 ini oluşturur. BPPV, 2 farklı teori ile açıklanmaktadır: 1- Kupulotiasis: Dejenere olmuş debrisler utrikul ile karşılıklı gelen posterior semisirküler kanalın ampullası üzerine yapışırlar ve yerçekimine duyarlılığını arttırırlar. Kupuladaki endolenfe göre artan yoğunluk baş hareket ettiğinde posterior kanalın kupulasında normal olmayan sapmalar meydana getirir. 2- Kanalitiasis: Otolitlere ait debrisin başın durumu ile ilgili olarak posterior kanal içine girerek uyarıcı etki göstermesi sonucu ortaya çıktığı ileri sürülmektedir (5). BPPV da Klinik Baş hareketleri sırasında, kısa süreli oldukça şiddetli baş dönmeleri olur. Baş dönmeleri, yatağa uzanma, yatakta dönme, yataktan kalkma, öne doğru eğilme ve yukarıya bakma gibi yerçekimine karşı yapılan baş hareketleriyle ortaya çıkar. Genellikle baş dönmesi, kişi hasta kulağı altta kalacak şekilde yan yattığı durumlarda en belirgindir. Ani hareketten birkaç saniye sonra gecikmeli olarak ortaya çıkar, çok ani başlar, şiddetlidir ve beraberinde bulantı olabilir. Baş dönmesi genellikle sn kadar sürer (6). BPPV'nun klinik varyantları horizontal ve anterior semisirküler kanal kaynaklı pozisyonel vertigodur. BPPV da Tanı Anamnez ve fizik muayene ile konur. Hastanın vertigo ve nistagmusu Hallpike-Dix manevrası ile belirlenir. Bu manevrada örn. sağ kulak için, hasta oturur durumda başı 45 0 sağ tarafa döndürülür. Daha sonra hasta hızla yatırılır. Posterior semisirküler kanalın doğrultusunu horizontal plana dik konuma getirmek için başı 30 0 masadan sarkar durumda ve 45 0 sağa dönük olarak bir süre beklenir. Hastanın rotatuar nistagmusu ve vertigo bulgusu takip edilir. Sonra başlangıçtaki oturur duruma geri döndürülür. Hallpike-Dix manevrası ile ortaya çıkan nistagmusun özellikleri; sn gibi latent bir süre geçtikten sonra başlar, rotatuar tiptedir, geçicidir ve 30 sn den az sürer, baş aksi yöne çevrildiğinde yön değiştirir ve aynı pozisyon yenilendiği zaman yavaşlar ve süresi azalır (6). BPPV da Tedavi Yaklaşımları Geliştirilen tedavi yaklaşımları, posterior kanalın kupulasına yerleşmiş debrisin, tekrarlayan ve vertigoyu provoke eden hareketlerle bu bölgeden uzaklaştırılabileceği fikri üzerine kurulmuştur. Alternatif bir tedavi yöntemi de hastanın başını bir dizi pozisyonlar serisinden geçirerek debrisi posterior kanaldan uzaklaştırmaya çalışmaktır (4). Brandt-Daroff Habitüasyon Egzersizleri: hastanın günde birkaç kez tekrarlayan biçimde provoke edici pozisyonlara getirilmesi gerekmektedir. Oturur pozisyondaki hasta vertigo ve nistagmus yaratan pozisyona getirilir. Vertigo şiddeti sıklıkla hastanın provoke edici pozisyona ne kadar hızlı getirildiğine direkt olarak bağlıdır. Hasta bu pozisyonda vertigo durduktan 30 sn sonrasına kadar tutulur ve ardından oturtulur. Hastayı oturur pozisyona getirmek de vertigoya yol açar, ancak bu rebound effect daha az şiddetli ve daha kısa sürelidir. Nistagmus eğer tekrar meydana gelirse zıt yöne doğru olacaktır. Hasta dik pozisyonda 30 sn tutulduktan sonra sonra diğer tarafa doğru ayna görüntüsü pozisyonuna hızla getirilir ve burada 30 sn tutulduktan sonra tekrar oturtulur. Hasta vertigosuz ardışık 2 gün

9 Susin ve ark. 69 geçirene kadar tüm manevra seansını günde 3 kez tekrar eder (Şekil 4). Hasta bu egzersizler sırasında ortaya çıkan vertigo ve bulantıya dayanmalıdır. Bu etkinin görülebileceği ve geçici olduğu konusunda hastalar uyarılmalıdır. Bu şikayetler sıklıkla hasta provoke edici pozisyondan çıktığında ya da vertigo azaldığında hızla kaybolur. İlaveten bir süre için tekrarların azaltılması gibi egzersizler modifiye edilebilir. Bazen egzersizlere başlamadan yarım saat önce medikasyona ihtiyaç duyulabilir. Bu işlem sırasında terapist baş ve boynun vücut üzerinde doğrusallığını sağlamalıdır. Yüz daha sonra aşağıya yatağa doğru açılandırılır. Eğer hastada bu 2. pozisyonda vertigo başlamazsa baş ani bir şekilde 1 ya da 2 kez düşük amplitüdlü hareketlerle sallanır (Şekil 5). Bunun amacı da olasılıkla debrisin serbestleştirilmesidir. Hasta bu pozisyonda birkaç dk tutulur ve daha sonra yavaşça oturur pozisyona alınır. Şekil 5. Serbestleştirme manevrası Şekil 4. Brand-Daroff egzersizleri Bu egzersizlerin vertigo ve nistagmusa etki mekanizması net değildir. Debrisin posterior kanal kupulasından ayrılıp, artık baş hareketleri sırasında kupulayı etkilemeyeceği bir pozisyona geldiği ileri sürülmüştür. Diğer bir olasılık da, desensitizasyon gelişerek sinir sisteminin posterior kanal sinyallerine yanıtının azalmasıdır (4). Serbestleştirme Manevrası: Bu tedavi, debrisin kupulaya yapıştığı teorisi üzerine kurulmuştur. Öncelikle provoke edici pozisyon belirlenir. Tutulan taraf belirlendikten sonra hasta hızla o yana yatar pozisyonda ve başı posterior kanal düzlemine gelmiş halde 2-3 dk bekletilir. Hasta oturur pozisyona getirilip bu sefer karşı taraf yan yatar pozisyona getirilir. 48 saat boyunca başını yatarken bile vertikal pozisyonda korumalı ve 1 hafta boyunca provoke edici pozisyonlardan kaçınmalıdır. İlk 48 saat için başını vertikal tutmaya yardımcı olarak yumuşak servikal kollar verilebilir. Brandt ve Daroff tarafından önerilen egzersizlerin aksine serbestleştirme manevrası sıklıkla tek bir tedavi gerektirmektedir. Tahminen bu manevra sırasında debrisin kupuladan ayrılmasıyla tedavi başarılı olmaktadır (4). Canalith Repozisyon Manevrası (Epley Manevrası): Bu tedavi yaklaşımı, debrisin semisirküler kanalın içindeki endolenf içerisinde, semisirküler kanalın uzun kolu boyunca yüzdüğü teorisine dayanmaktadır. Başın tekrarlayan biçimde presipitan pozisyonlara getirilmesinin debrisin posteior kanalın dışına çıkmasına yol açacağı ve bunun da yanıtı azaltacağı hipotezi ileri sürülmüştür.

10 70 VESTİBULER BOZUKLUKLAR VE REHABİLİTASYONU Bu düşünce geliştirilerek spesifik bir sıralamayla yapılan baş hareketlerinin debrisin posterior kanaldan çıkıp ortak krus yoluyla vestibül içerisine girmesini sağladığı gösterilmiştir. Bu tedavinin birkaç modifikasyonu kullanılmış olup çoğunda hareketlerin zamanlaması açısından farklılık mevcuttur. İlk olarak hasta semptomları provake eden Hallpike-Dix pozisyonuna alınır ve bu pozisyonda birkaç dk tutulur. Daha sonra baş, boyun ekstansiyonda tutulurak Hallpike-Dike pozisyonunun zıttına çevrilir. Hasta daha sonra başı yere doğru 45 0 döndürülerek karşıt yan yatar pozisyona getirilir. Bu pozisyonda birkaç dk bırakılıp ardından yavaşça oturtulur. 48 saat boyunca dik pozisyonda kalması sağlanmalı, öne eğilmesi, yukarıya aşağıya bakması ya da uzanması engellenmelidir. 5 günlük sürede de hastanın etkilenen saha üzerine yatması engellenmelidir (Şekil 6-7). Ayrıca tedavi sırasında mastoid üzerine vibrasyon uygulamanın debris hareketini kolaylaştırdığını ileri sürenler vardır. Vibrasyona karşıt olanlar ise vibrasyon sonucunda daha fazla debrisin utrikülden serbestleşip posterior kanala girebileceğini düşünmektedirler. İki tip tedavi yönteminde de tedavi sonuçları benzerdir (4). Semont Manevrası: Bu manevraya da hasta oturma pozisyonundayken başlanır. Sonra etkilenen tarafa hızlı bir şekilde yatırılır. Baş 45 0 yukarıya dönük durumdadır. Bu pozisyonda 4 dakika kalır. Manevraya diğer tarafa baş 45 0 aşağı gelecek gelecek şekilde yatırılarak devam edilir. Bu ikinci pozisyonda da hasta 4 dakika kalır. Daha sonra hasta yavaşça oturma pozsiyonuna getirilir (Şekil 8). Yeniden nistagmus oluşmaması için hasta 10 dakika hareket etmeden bekletilir. Bu tekniğin debrisleri kupuladan ayırdığı ve %92 başarı sağladığı Semont Şekil 6-7. Epley manevrası tarafından belirtilmiştir. Manevra uygulandıktan sonra Epley ve serbestleştirme manevrasında olduğu gibi iki gün süreyle başın dik pozisyonda kalması sağlanmalıdır (5). Şekil 8. Semont manevrası BPPV da Tedavinin Etkinliği: Yapılan çalışmalar, BPPV li hastalarda rehabilitasyonun vertigonun remisyonunu kolaylaştırdığını göstermiştir. Yapılan randomize, kontrollü bir çalışmada, Semont manevrasının tedavi sonrası birinci ayda, tedavi edilenlerin %92,5 inde, kontrol grubunun ise %37,5 inde başarılı olduğu görülmüştür.

11 Susin ve ark. 71 Ayrıca tedavi sonrası 6 ayda relaps oranı tedavi grubunda anlamlı derecede daha az bulunmuştur (12). Canalith reposiotioning manevrasının etkinliğini araştıran bir çalışmada ise BPPV lu hastalarda tedaviyle %75,9 oranında iyileşme yanısıra tedavi grubunda ilaç gereksinimi daha az bulunmuştur (13). Yapılan bir başka çalışmada da serbestleştirme manevrasıyla tedavi edilen 25 BPPV lu hastanın %44 ünde rekürrens olmadan tedaviye tam yanıt alınmış, %24 ünde de tedaviye kısmi cevap alınmıştır (14). 106 BPPV lu hastada birinci haftada Semont manevrasıyla %74, Epley (Canalith repositioning) manevrasıyla %71 oranında iyileşme sağlanmıştır. Aynı çalışmada Brand-Daroff egzersizi uygulanan grupta ise bu oran %24 olarak bulunmuştur. Tedavi sonrası 3. ayda iyileşme oranları sırasıyla %93, %77 ve %62 olarak bildirilmiştir. Semont manevrasıyla tedavi edilenlerde, Epley manevrasıyla tedavi edilenlerden daha az oranda relaps görülmüştür (15). Canalith repozisyon manevrasının nadir bir komplikasyonu, posterior kanal BPPV sinin anterior ya da horizontal kanal BPPV sine dönüşmesidir. Bu durum muhtemelen serbestçe yüzmekte olan debrislerin bir kanaldan diğerine geçmesi sonucunda gerçekleşmektedir. Canalith manevrasına yanıt vermeyen hastalarda nistagmusun yönünün dikkatli bir şekilde tayin edilmesiyle hangi kanalda sorun olduğu tanımlanabilir. Nistagmusun yönünde meydana gelen bir değişiklik debrisin posterior yada anterior kanala girdiğini gösterir. Özellikle uzun süreli BPPV hastaları, vertigoyu provoke eden pozisyonları uygularken anksiyete gösterebilirler. Bu tip hastaların serbestleştirme ya da Canalith manevralarıyla tedavi edilmeleri daha uygun olur. Çünkü bu yöntemlerde hastalar vertigoyu yalnızca bir yada iki kere yaşarlar (4). Vestibüler Rehabilitasyonun Uygulandığı Diğer Hastalıklar Vestibüler rehabilitasyon, periferik vestibüler hastalıklar dışında servikal vertigoda, kafa travması sonrası gelişen dizinesde ve migrenle ilişkili vertigo tedavisinde de kullanılmaktadır. Servikal Vertigoda Vestibüler Rehabilitasyon: Servikal bölgenin beyine giden büyük arterler için geçiş yolu olması ve servikal sempatik pleksus nedeniyle, buradaki bozukluklarda vertigo olabilir. Servikal sebeplere bağlı vertigoda 2 durumda söz konusudur. Bunlardan birincisi vertebra, disk ve boyun yumuşak dokularının neden olduğu vestibülopatidir (16, 17). Diğeri de vertebral ve basiler arterlerden kaynaklanan vertigodur (18). Bazen bu iki olay karışır ve ayırt etmek olanaksız olur. Ünlü ve ark.(17) servikal spondiloartrozdaki vertebro basiller yetmezlik sendromunda, servikal kas spazmı-semptom ilişkisine dikkat çekmişler ve uygulanan boyunluk tedavisinin kas spazmını rahatlatarak tedavide etkili olabileceğini belirtmişlerdir. Sadece boyun ağrısı ve dizines semptomları olan hastalarda yapılan randomize kontrollü bir çalışmada, analjezik amaçla uygulanan fizik tedavinin boyun ağrısında rahatlama kadar dizines semptomlarında da azalma yaptığı bildirilmiştir (19). Whiplash yaralanması sonrası en yaygın semptomlarda biriside dizines tır. Whiplash yaralanması ve dizines olan kişilerde vestibüler rehabilitasyon ve diğer fizik tedavi yöntemleri tedavide yararlı olabilmektedir (20). Kafa Travmalı Olgularda Vestibüler Rehabilitasyon: Temporal kemik kırığı veya intrakraniyel kanaması olmayan ve 2 saatten

12 72 VESTİBULER BOZUKLUKLAR VE REHABİLİTASYONU daha az bilinç kaybı olan, orta derecede kafa travmalı hastaların %78 inde vertigo olabilir ve olguların %20 sinde 6 ay devam edebilir. Kafa travması, vestibüler apareyde de önemli bir hasara neden olabilir. Kranial kırığı olan bir olguda BPPV geliştiği bildirilmiştir. Gurr ve arkadaşları (21) tarafından kafa travması sonrası vertigolu 18 hastanın hepsinde de uygulanan rehabilitasyon programı etkin bulunmuştur. Migrende Vestibüler Rehabilitasyon: Vestibüler rehabilitasyonun, migrenle ilişkili vestibülopati ve migren öyküsü olan vestibüler disfonksiyonlu bireylerde de uygulanması konusunda araştırmalar yapılmaktadır. Whitney ve ark. (22) migrenle ilişkili vestibülopatili ve migrenli hastalarda 4 aylık klasik fizik tedavi egzersiz programı sonunda düşme oranlarında %78 azalma ve diğer parametrelerde de düzelme saptamışlardır. KAYNAKLAR 1. Akyıldız N. Kulak Hastalıkları ve Mikrocerrahisi. Cilt I. Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi, 1998: Gökhan N, Çavuşoğlu H. Tıbbi Fizyoloji (Guyton A.C). Cilt II. İstanbul: Nobel Tıp Kitapevleri, 1986: Zileli T, Baysal Aİ. Klinik Nöroanatomi ve Nörofizyoloji (Winans SS, Gilman S). Ankara: Hacettepe Üniversitesi Yayınları, 1985: Lazar RB. Principles of Neurologic Rehabilitation. McGrow-Hill Companies, 1998: Akyol U, Koç C. Vertigo. Ankara: Güneş Kitabevi, 2003: Akyıldız N. Kulak Hastalıkları ve Mikrocerrahisi. Cilt II. Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi, 2002: Tokumasu K, Fujino A, Noguchi H. Prolonged dysequilibrium in three cases with vestibular neuronitis: efficacy of vestibular rehabilitation. Acta Otolaryngol Suppl 1993; 503: Horak FB, Jones-Rycewicz C, Black FO et al. Effects of vestibular rehabilitation on dizziness and imbalance. Otolaryngol Head Neck Surg 1992; 106: Krebs DE, Gill-Body KM, Riley PO et al. Double-blind, placebo-controlled trial of rehabilitation for bilateral vestibular hypofunction: preliminary report. Otolaryngol Head Neck Surg 1993; 109: Cohen HS, Kimball KT. Increased independence and decreased vertigo after vestibular rehabilitation. Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 128: Üneri A. Görsel geri besleme ile vestibüler rehabilitasyon. Türk Otolarengoloji Arşivi 2002; 40: Salvinelli F, Casale M, Trivelli M et al. Benign paroxysmal positional vertigo: a comparative prospective study on the efficacy of Semont's maneuver and no treatment strategy. Clin Ter 2003; 154: Yimtae K, Srirompotong S, Srirompotong S et al. A randomized trial of the canalith repositioning procedure. Laryngoscope 2003; 113: Harvey SA, Hain TC, Adamiec LC. Modified liberatory maneuver: effective treatment for benign paroxysmal positional vertigo. Laryngoscope 1994; 104: Soto Varela A, Bartual Magro J, Santos Perez S et al. Benign paroxysmal vertigo: a comparative prospective study of the efficacy of Brandt and Daroff exercises, Semont and Epley maneuver. Rev Laryngol Otol Rhinol 2001; 122: Cerrahoğlu L, Ünlü Z, Cerrahoğlu M ve ark. Vertigoda Servikal Spondilartroz ve Vertebral Arter Kan Akımı Volümü İlişkisi. Türkiye Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Dergisi 2001; 47: Ünlü Z, Cerrahoğlu L, Aslan A. Efficacy of Collar Treatment for Patients with Cervical Spondylatrosis Complaining of Vertigo. J Phys Ther Sci 2001; 13: Şenocak F. Kulak Burun Boğaz da Semptom ve Sendromlar. İstanbul, 1993: Karlberg M, Magnusson M, Malstrom EM et al. Postural and symptomatic improvoment after physiotherapy in patients with dizziness of suspected cervical origin. Arch Phys Med Rehabil 1996; 77: Whitney SL, Rossi MM. Efficacy of vestibular rehabilitation. Otolaryngologic Clinics of North America 2000; 33: Gurr B, Moffat N. Psychological consequences of vertigo and the effectiveness of vestibular rehabilitation for brain injury patients. Brain Inj 2001; 15: Whitney SL, Wrisley DM, Brown KE et al. Physical therapy for migraine-related vestibulopathy and vestibular dysfunction with history of migraine. Laryngoscope 2000 ;110: