Vücut Kütle İndeksinin Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo Rekürrensi Üzerine Etkisi

Transkript

1 OTOSCOPE 2004; 1:5-10 PROSPEKTİF ÇALIŞMA Vücut Kütle İndeksinin Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo Rekürrensi Üzerine Etkisi Op.Dr. Erkhan GENÇ, Doç.Dr. Teoman DAL, Doç.Dr. N. Tan ERGİN ÖZET Amaç: Bu çalışma ile vücut kütle indeksinin, benign paroksismal pozisyonel vertigo (BPPV) hastalarında rekürrens üzerine etkisi araştırılmıştır. Yöntem: BPPV nedeniyle yapılan Dix-Hallpike testi pozitif bulunan hastalar sırasıyla randomize ve prospektif olarak çalışmaya dahil edildiler. Tedavi için modifiye Epley manevrası uygulandı ve tedavi sonrası tüm hastalara aynı eğitim verildi. İlk tedaviden 72 saat sonra hastalar tekrar değerlendirildi. Dix-Hallpike testi pozitif olan veya vertigo hissi olan hastalar rekürrens olarak kabul edildi. Tüm rekürrensler ilk seferde olduğu gibi tedavi ve takip edildi. Bulgular: Vücut kütle indeksinin belli bir rakamın üzerinde olmasının BPPV rekürrensleri ile ilişkili olduğu bulundu. Rekürrensler sistemik hastalıklarla ilişkili değildi. Ancak, vücut kütle indeksi ile pozitif korrelasyon göstererek arttığı görüldü. Sonuç: Hastaların vücut kütle indeksleri arttıkça, kanalit repozisyon manevraları daha az etkin olarak yapılabilir, bu da daha fazla rekürrense neden olur. Otolitlerin daha iyi görünmesini sağlayan yeni görüntüleme yöntemleri ve hastaya pozisyon vermeyi sağlayan yeni araçlar, BPPV deki tedavi başarı oranlarını arttıracaktır. Anahtar Kelimeler BPPV Modifiye Epley manevrası Vertigo Vücut kütle indeksi Vertigo rekürrensi Key Words Benign paroxysmal positional vertigo Modified Epley manoeuvre Vertigo Body mass index Vertigo recurrence Vehbi Koç Vakfı Amerikan Hastanesi, Nişantaşı, İSTANBUL The Effect of Body Mass Index on the Recurrence of Benign Paroxysmal Positional Vertigo Objectives: The study aims to detect whether the body mass indexes of patients had any effect on the recurrence of benign paroxysmal positional vertigo. Methods: The patients were sequentially assigned to the study in randomised and prospective way in case they had a positive Dix-Hallpike test for benign paroxysmal positional vertigo. Modified Epley maneuver was used for treatment and all the patients were advised the same posttreatment instructions. The patients were re-evaluated 72 hours after the initial treatment and those who had positive Dix-Hallpike test or vertigo sensation during the test were recorded as recurrence. All the recurrences were treated as mentioned before and the same advices and reevaluation methods were used for them. Results: It was found that the increase in body mass index over a certain value is associated with recurrence of the benign paroxysmal positional vertigo. The recurrences are not related with systemic diseases but they increase in positive correlation with the body mass index. Conclusion: As the body mass index of patients increase, the canalith repositioning manoeuvres are performed less efficiently and properly, which results with more number of recurrences in benign paroxysmal positional vertigo. Any imaging technique with clearer visualisation of the otoliths and any additional devices used for positioning the patient effectively and easily may increase the success rates for benign paroxysmal positional vertigo treatments. - Bu makale, 27. Ulusal KBB-BBC Kongresi nde sunulmuştur. Makalenin geliş tarihi: Makalenin kabul tarihi:

2 GENÇ E, DAL T, ERGİN NT. GİRİŞ Benign paroksismal pozisyonel vertigo, vertigonun en sık görülen ve tedavi edilen formudur. 1 Hastalığın ilk teorik tanımını 1921 yılında Barany yapmıştır. Dix ve Hallpike ise hastalık için olan provokatif manevrayı tariflemiştir yılında Schuknecht ağır vertigolu hastaların temporal kemiklerini inceledikten sonra, vertigonun bir çeşit debris tarafından oluşturulabileceğini, bu debrislerin iç kulak vestibüler sisteminde baskın olan semisirkü ler kanal kristasına basınç oluşturarak vertigo oluşturduğunu söylemiştir. 3 Bugün, Schuknecht in kupulolithiasis teorisinden farklı olarak, en kabul gören teori olan kanalolithiasis teorisi, hastalığın nedeninin utrikular makuladan kopan parçalar ve bu parçaların semisirküler kanallar, özellikle posterior kanal, içerisindeki endolenfteki hareketinin yol açtığı anormal hareket duygusu olduğunu ifa de etmektedir. 4 Partiküllerin belirli bir semisirküler kanaldan serbestleştirilmesi esasına dayanan ve yüksek başarı oranları ile uygulanan değişik kanalit repozisyon manevraları BPPV tedavisinde en çok kabul gören tedavi metodudur. 5-7 İngilizce lite ratürde kanalit repozisyon manevralarının başarı, başarısızlık ve rekürrens oranları sırasıyla % , %2-9.7 ve % olarak rapor edilmiştir Bu yüksek başarı oranlarına rağ men, ya pılan histopatolojik çalışmalar ve fizik kanunları ışığında, kanalit repozisyon manevralarının etkinliği sorgulanmakta ve rekürensler için bazı açıklayıcı teoriler geliştirilmektedir. 9 BPPV nin her tipinde kana lit repozisyon manevraları, ince hareketler ile yapıldığından, başarılı bir manevra yapmak ve partikülleri kanaldan serbestlemek için, hastayı doğru olarak hareket ettirmek gerekir. Etkin bir maevranın birincil şartı hastanın kendisine söylenen hareketleri doğru ve hakkıyla yapabilmesidir. Dolayısıyla, hastaların hareket kabi liyeti önemlidir, bazı çalışmalar kısıtlı hareket edebilen hastalarda manevraların etkinliğinin de sınırlı olduğunu göstermiştir. 15 Kanalit repozisyon manevraları sırasında hastaların hareketini zorlaştıran faktörlerden birisi hastanın artmış vücut ağırlığıdır. Bu çalışma ile günümüzde önemli bir sorun haline gelen kilo artışının BPPV rekürrensleri üzerine etkisi araştırılmıştır. MATERYAL VE METOD Bu prosektif, randomize çalışmaya Kasım 2002 ve Temmuz 2003 tarihleri arasında dengesizlik şikayeti ile başvuran 62 hastanın tümü dahil edilmiştir. Hastaların hikayesi ve semptomları kaydedilmiş ve her hastaya tam bir kulak burun boğaz muayenesi yapılmıştır. Spontan nistagmusu olan hastalarda fizik muayeneye serebellar testler, kranial sinir muayenesi ve diğer nörolojik muayeneler de dahil edilmiştir. Tinnitus, işitme azlığı, kulaklarda dolgunluk, diplakuzi ve rekrütman olan hastalara odyolojik muayene ve akustik immitans uygulandı. Dix-Hallpike testinde Frenzel gözlüğü yardımıyla BPPV ye tipik jeotropik, horizontal ve rotatuar nistagmusun görülmesi ile BPPV tanısı koyuldu. BPPV benzeri hikaye vermesine rağmen Dix-Hallpike testi bilateral pozitif olan veya testi negatif olan hastalara horizontal semisir küler kanal BPPV tanısı için roll-test yapıldı. Tanısında şüpheye düşülen vakalarda nistagmusun kaydedilmesi için elektronörografi (ENG) elektordları kullanıldı. Literatürde önerildiği gibi, Dix-Hallpike testi pozitif olan hastalarda başka bir tanısal test uygulanmadı.13 Dix- Hallpike testi negatif olan hastalara tam bir ENG testi uygulandı. Odyolojik test, akustik imitans veya ENG de problemi olan, santral sinir sistem patolojisi düşündürecek nörolojik bulguları olan veya spontan nistagmusu olan hastalar çalışmadan çıkarıldı. Bunun dışında kalan 37 (%59.67) hastaya Modifiye Epley manevrası yapıldı. Modifiye Epley manevrasında hareketler literatürde tarif edildiği gibi sağ veya sol taraf için yapıldı. 5 Buna ek olarak, her hareket sonrası hastanın bulantı hissi geçene kadar beklenerek, hareketler arası mola verildi. Tedavi sonrası hastalara BPPV şartları adı verilen koşullara uymaları istendi: 1) Her hastanın baş horizontalden 45 0 yukarıda olacak şekilde 20 dakika süreyle dinlenmesi istendi. 2) 72 saat süreyle baş yatay düzlemle 45 0 açı yapacak şekilde yatmaları istendi. 3) Etkilenmiş kulak üzerine yatmalarına izin verilmedi. 6 OTOSCOPE 2004;1:5-10

3 VÜCUT KÜTLE İNDEKSİNİN BENİGN PAROKSİSMAL POZİSYONEL VERTİGO REKÜRRENSİ ÜZERİNE ETKİSİ Tablo 1. Hastaların genel özellikleri Sayı (n) Ortalama yaş Rekürrens (n) Toplam rekürrens (n) Ek hastalık (n) (Grup 1)* (Grup 2)* TOPLAM (*) Grup 1 düşük kilolu ve normal hastaları içerir (VKİ 29.9), Grup 2 de ise aşırı kilolu ve obez hastalar yer almaktadır (VKİ 30.0). Tablo 2. Hastaların VKİ, ortalama rekürrens ve toplam rekürrense göre dağılımı 18.5> < TOTAL Hasta sayısı Ortalama rekürrens Rekürrens vakalarının sayısı Obez grupta (VKİ 30.0) hastaların %40 ında rekürrens görülmüş ve bu grup diğer gruplardan daha fazla rekürrens göstermiştir. 4) Başı gövde ile birlikte hareket ettirmeleri önerildi. 5) Ani baş hareketleri yapmamaları söylendi. 6) Raftaki bir nesneye uzanırken veya yerden bir şey alacakları zaman, nesneyi gözleriyle takip etmeleri ve yalnızca diz lerini kırarak onlara ulaşmaları istendi. Tedaviden 72 saat sonra her hasta Dix-Hallpike testi ile tekrar değerlendirildi. Takip dönemi öncesi ve sırasında hastalara hiçbir ilaç önerilmedi. Takip süreleri 8 ile 36 ay arasında değişiyordu. Vücut kütle indeksi (VKİ), uluslar arası yaşa göre düzeltilmiş formüle göre kg/m 2 olarak hesaplandı. Hastaların VKİ değerleri 18.5 ten az ise düşük kilolu, arasında ise normal, arasında ise fazla kilolu, 30.0 un üzerin de ise obez olarak değerlendirildi. 16 Her kategoriye düşen hasta sayısının az olması nedeniy le düşük kilolu ve normal hastalar (VKİ si 24.9 ve altında olanlar) ve fazla kilolu ve obez hastalar (VKİ si 25.0 ve üzerinde olanlar) sırasıyla Grup 1 ve Grup 2 adı verilen iki ayrı gruba ayrıldılar. Hastaların son durumu telefon görüşmeleri ile kontrol edildi. Hastaların ayrıca sağlık problemleri olup olmadığı not edildi. İstatistiksel test olarak Chi-kare testi kullanıldı, hastaların sayısı az olduğundan anlamlılık oranı (α) olarak kabul edildi. Tablo 3. Grup 1 ve Grup 2 hastalarında hasta dağılımı, ortalama rekürrens ve rekürrens sayıları VKİ TOTAL Hasta sayısı Rekürrens ortalaması Rekürrens sayısı BULGULAR Hastaların 27 si (%73) kadın, 10 u (%27) erkek idi. Hastaların ortalama yaşı idi. Hastalarda 15 (%40.54) sağ, 22 (%59.46) sol BPPV belirlendi. Ortalama takip süresi 4.3 ay idi. Top lam 6 (%17.14) hastada rekürrens tespit edildi (Tablo 1). İki hastada (%5.41) bilateral BPPV tespit edildi. Bu iki hastada bir taraf için manevra yapıldıktan sonra, rekürrens kabul edilerek diğer taraf için de manevra yapılmıştır. Hastaların 3 ünde (%8.11) bir kez, 2 sinde (%5.41) iki kez, 1 inde (%2.7) üç kez rekürrens görüldü. Çalışmaya katılan hastaların 35 inin (%92.1) boy ve kiloları ölçülebildi. Bu hastaların ortalama boyu cm ve ortalama kilosu 72.2 idi. Hastaların ortalama VKİ si 25.89, rekürrens eden 6 hastanın ortalama VKİ si ise idi. Rekürrens sayıları OTOSCOPE 2004;1:5-10 7

4 GENÇ E, DAL T, ERGİN NT. VKİ lerine göre değerlendirildiğinde 18.5 un altında VKİ si olan tek hastada rekürrens yoktu. VKİ si 18.5 ve 24.9 arasında olan hastalardan sadece birinde (%6.7) rekürrens görüldü ve 29.9 arasında VKİ olan grupta 3 (%21.4) ve 30 un üzerinde olan grupta 2 (%40) rekürrens görüldü (Tablo 2). Bu rakamlar iki gruba bölündüğünde Grup 1 de 1 (%6.3), Grup 2 de 5 (%26.3) olguda rekürrens görüldü (Tablo 3). Manevra sonrası iki hastada (%5.4) yoğun vertigo, hipotansiyon, terleme ve kusma gibi komplikasyonlar görüldü. Bu hastalara daha önce bahsedilen BPPV önerilerinde bulunularak istirahat önerildi. Bu hastaların hiçbirinde rekürrens izlenmedi. Toplam 20 (%54.1) hastada ek sağlık problemleri olduğu görüldü. Bazı hastalarda birden faz la sağlık problemi mevcuttu. Bu ek problemler arasında hipertansiyon ve servikal vertebra problemleri en sık görülenlerdi. Bu hastalıklar 6 (%16.2) hastada BPPV ile birlikte görüldü. Üç hastada (%8.1) yüksek kan yağı ve kolesterol problemleri, 3 (%8.1) hastada hematolojik problemler, 2 (%5.4) hastada koroner arter hastalığı, 2 (%5.4) hastada diabetes mellitus, 1 (%2.7) hastada romatoid artrit, hipoglisemi, ürogenital ve psikiyatrik hastalıklar belirlen di. Rekürrensler arasında ek sağlık problemi olan hasta sayısı 4 (%66.7) idi. Bunlardan üçünde (%50) hipertansiyon, birer tanesinde (%16.7) ise diabetes mellitus, romatoid artrit, koroner arter hastalığı ve servial vertebra problemleri mevcuttu. Rekürrens olan ve olmayan gruplar VKİ ve ek sağlık problemlerine göre karşılaştırıdığında; rekürrens sayısı ile VKİ arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunurken (α=0.025; p<α) rekürrens ile ek sağlık problemleri arasında ilişki bulunamamıştır (α=0.025; p>α). TARTIŞMA Vertigonun en hızlı tedavi edilebilen nedeni BPPV dir. Yapılan manevralardan on dakika sonra hastalar kendini daha iyi hisseder ve yaklaşık yirmi dakika sonra belirtileri tamamen geçer. Bu kadar etkin bir tedavi ile sonuçlar başarılı olmazsa hem hastanın hem de doktorun beklentileri karşılanmamış olur. BPPV tedavisi ile eş zamanlı rekürrensler sık görülmez. Çalışmamızda görülen 6 (%17.14) rekürrens sayısı, literatür ile uyumlu (% ) idi. 5,8,12,14 Ortalama takip süremiz yalnızca 4.3 ay idi. Rekürrenslerin artan takip süresi ile daha fazla görüldüğü ve her yıl hastaların yaklaşık %15 inin rekürrens göstereceği bildirilmektedir. 12,14 Rekürense neden olan birçok faktör içerisinde manevranın etkili yapılmamış olması, tedavi sonrası önerilere uyulmaması, eşlik eden sistemik hastalıklar, posterior semisirkuler kanala yeni oluşan veya daha önce buradan kopmuş olan otolitlerin girmesi sayılabilir. Ayrıca, Buckingham ın belirttiği gibi, kanalit repozisyon manevraları, otolitleri utrikular makuladaki orijinal yerlerine yerleştirmez. 9 Horizontal ve superior yarımdaire kanalları utrikül makulasına yakın yerleşimli olduğundan otolitlerin yarımdaire kanalı içerisine tekrar girmesi büyük bir olasılıktır. BPPV deki yüksek sayıdaki rekürrense yol açan bu nedenleri ortadan kaldırmak için, Sato, etkin bir alternan kulağın aşağıda olduğu bir habi tuasyon tedavisi önermiştir. 15 Bizim çalışmamızda 2 (%5.41) hastada bilateral BPPV mevcuttu. Bu hastaların ikisi de rekürrens grubunda olduğundan, bir taraf için yapılan manevranın diğer tarafın durumun kötüleştirdiği düşünülebilir. Bu görüş, otolitlerin BPPV patogenezindeki aktif rolünü desteklemektedir. Bir taraftaki BPPV rekürrensini tedavi ederken, karşı tarafta neden ilkinden bağımsız bir BPPV veya başka bir hastalık oluşmadığını anlamak büyük bir atılım olacaktır. Günümüzde BPPV tedavisinde kullanılan değişik manevralar mevcuttur. Kanalit repozisyon manevraları adı verilen Epley manevrası ve modifikasyonları, posterior ve superior BPPV tedavisinde etkilidirler. 10 Çalışmamızdaki 37 hastanın tamamında posterior kanal BPPV belirlenmiştir. Diğer bazı büyük çalışmalarda da yalnızca posterior semisirküler kanal tutulumu bildirilmiştir. 13 Büyük ihtimalle, bu çalışmada hasta sayısı kısıtlı olduğundan, rapor edildiği gibi %5-8 oranında olan horizontal kanal BPPV ve %1-2 oranında olan superior kanal BPPV, hiçbir hastada görülmemiştir. Bu kanallara ait değişik bazı kanalit repozisyon manevraları tanımlanmakla beraber, modifiye Epley manevrası bu kanallara ait BPPV için de önerilmektedir OTOSCOPE 2004;1:5-10

5 VÜCUT KÜTLE İNDEKSİNİN BENİGN PAROKSİSMAL POZİSYONEL VERTİGO REKÜRRENSİ ÜZERİNE ETKİSİ ŞEKİL 1. VKİ ve rekürrenslerin grafik değerlendirmesi. Vücut kütle indeksi arttıkça rekürrensler de artar ve rekürrens ortalaması (düz çizgi) bir eğim kazanır. Grafikte, VKİ 30 u dik olarak kesen sanal bir çizgi çizildiğinde, bu çizginin sağında kalan alanda 4 adet rekürrens mevcuttur. Bu 4 rekürrens arasında birden fazla olanlar da mevcuttur ve bu da toplam 8 rekürrense denk düşmektedir. BPPV yi oluşturan faktörler arasında kafa travması, viral infeksiyonlar, kulak infeksiyonları, kronik otitis media, stapes cerrahisi, uzun süreli yatak istirahati sayılabilmekle birlikte, hastaların yarısından fazlasında hastalık için bir neden bulunamamaktadır. 17 Hastalarımızın yarısından fazlasında ek sağlık problemleri mevcuttu. Biz, ek sağlık problemleri ile BPPV arasında istatistiksel olarak anlamlı bir bağlantı bulamamakla birlikte, teorik olarak sistemik hastalıkların BPPV patogenezindeki mekanizmalarının normal populasyonla da karşılaştırılarak daha büyük seri lerle ortaya koyulabileceğini düşünüyoruz. Uzun süreli yatak istirahati, yani immobilite, BPPV nedenleri arasında düşünüldüğünden, bu çalışma hastaların mobilitesi ile ilgili ek öngörüler getirmektedir. Ek sağlık problemleri rekürrensleri etkilememek le birlikte, VKİ nin rekürrensleri etkilediği belirlenmiştir. Grup 1 de (düşük kilolu ve normal) yalnızca 1 (%6.7) hastada rekürrens görülürken, Grup 2 de (yüksek kilolu ve obez) 5 (%35.7) hastada görülmüştür. Bu durum hastaların immobilitesine bağlı olabilir (Şekil 1). Şekil 1 daha detaylandırıldığında, VKİ 30 un üze rinde olan hastalarda birden fazla sayıda rekürrens görülmüştür. Obez hastalarda (VKİ>30) kanalit repozisyon manevraları da daha başarısız olmaktadır. VKİ 30 un üzerinde olan hastaların birisinde (%25) bir kez, ikisinde (%50) iki kez, birisinde (%25) üç kez rekürrens görülmüştür. Bu rekürrenslerin VKİ ile paralel olarak artmasının yanı sıra, rekürenslerin VKİ artışı ile daha zor tedavi edildiğini de göstermektedir. Yüksek VKİ, personelin hastanın vücudu ve baş pozisyonunu doğru olarak yönlendirmesine engel olabilir. Ayrıca, başka bazı yayınlar engellilerde artmış BPPV rekürrenslerinden bahsetmektedir, bu da tedavi için yeni bazı alternatiflerin daha uygun olabileceğini düşündürmektedir. 15 Teknolojiye dayalı görüntüleme yöntemlerindeki gelişmeler dikkate alındığında, vestibül ve semisirküler kanallara yönelik daha detaylı görüntüleme yöntemleri bu organlara ait patolo- OTOSCOPE 2004;1:5-10 9

6 GENÇ E, DAL T, ERGİN NT. jileri daha iyi anlamamıza olanak sağlayacaktır. Bu tip bir görüntüleme ile ayırıcı tanı hakkında daha kesin bilgilerimiz olabilir ve tedavi için daha uygun manevralar yapılabilir. Rekürrens ve başarısızlıkları azaltmak için manevralar büyük platformlar üzerinde yapılabilir. Bilgisayar destekli bir sistem ile platformlar hastadan aldıkları verilere göre pozisyon değiştirebilir. Bu, her hasta için BPPV tedavisini de kişiselleştirecektir. Bu teknolojiye rağmen, BPPV rekürensleri ve tedavi başarısızlıkları yüksek olursa, BPPV nin nasıl oluştuğu konusundaki bilgimizi sorgulamamız gerekir. için kritik öneme sahiptir. Teorik olarak kilolu olmak hareketi güçleştirmektedir. Bu çalışmada, VKİ nin 30 dan fazla olması, BPPV rekürrenslerini arttırmasının yanı sıra, rekürrens tedavilerini de güçleştirdiği bulunmuştur. BPPV rekürrenslerinde ek sağlık problemlerinin etkili olmadığı görüldü. BPPV de rekürrenslerin önlenmesi ve tedavi başarısızlığının azaltılması için daha detaylı ve teknoloji tabanlı görüntüleme yöntemleri ve bunlara bağlanan, hasta verilerinin aktarıldığı platformların geliştirilmesi gerekmektedir. SONUÇ BPPV, vertigonun sık görülen bir nedenidir. Baş ve gövde hareketlerini içeren değişik manevralar tedavide kullanılabilir. Hastanın kolay mobilize ve uygun şekilde oriente olması, tedavi başarısı İletişim Adresi: Erkhan GENÇ Gözde Sokak Engin-B Apt. 30/ Ulus, İstanbul / Türkiye Tel : (pbx) Faks : erkhangenc@hotmail.com 1. Tusa RJ. Benign paroxysmal positional vertigo. Curr Neurol Neurosci Rep. 2001; 1(5): Dix MR, Hallpike C. The pathology, symptomology and diagnosis of certain common disorders of the vestibular system. Proc R Soc Med 1952; 45: Schukneth HF. Cupulolithiasis. Arch Otolaryngol 1969; 90(6): Parnes LS, McClure JA. Posterior semicircular canal occlusion in the normal hearing ear. Otolaryngol Head Neck Surg 1991; 104(1): Epley JM. The canalith repositioning procedure for treatment of benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg 1992; 107: Semont A, Freyss G, Vitte E. Curing BPPV with a liberatory manoeuvre. Adv Otorhinolaryngol 1988; 42: Parnes LS, Price-Jones G. Particle repositioning manoeuvre for benign paroxysmal positional vertigo. Ann Otol Rhinol Laryngol 1993; 102: Monobe H, Sugasawa K, Murofushi T. The outcome of the canalith repositioning procedure for benign paroxysmal positional vertigo: Are there any characteristic features of treatment failure cases? Acta Otolaryngol 2001; Suppl 545: Buckingham RA. Anatomical and theoretical observations on otolith repositioning for benign paroxysmal positionla vertigo. Laryngoscope 1999; 109: KAYNAKLAR 10. Sato S, Ohashi T, Koizuka I. Physical therapy for benign paroxysmal positional vertigo patients with movement disability. Auris Nasus Larynx 2003; 30: S53-S Bray GA, Gray DS. Obesity, Part I, Pathogenesis. West J. Med. 1988: 149: Korres S, Balatsouras DG, Kaberos A, Economou C, Kandiloros D, Ferekidis E. Occurrence of semicircular involvement in benign paroxysmal positional vertigo. Otology & Neurotology 2002; 23: Atacan E, Sennaroğlu L, Genç A, Kaya S. Benign paroxysmal positional vertigo after stapedectomy. Laryngoscope 2001; 111: Macias JD, Lambert KM, Massingale S, Ellensohn A, Fritz JA. Variables affecting treatment in benign paroxysmal positional vertigo. Laryngoscope. 2000; 110(11): Beynon GJ, Baguley DM, da Cruz MJ. Recurrence of symptoms following treatment of posterior semicircular canal benign positional paroxysmal vertigo with a particle-repositioning manoeuvre. J Otolaryngol. 2000; 29(1): Dal T, Ozluoglu LN, Ergin NT. The canalith-repositioning manoeuvre in patients with benign positional vertigo. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2000; 257(3): Nunez RA, Cass SP, Furman JM. Short- and long-term outcomes of canalith repositioning for benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000; 122(5): OTOSCOPE 2004;1:5-10